□ 답 변 □
먼저 본 연구에 관심을 보여 주셔서 감사합니다.
질문 내용 중 첫째는, 정맥류 출혈이 있었던 군에서 대조 군에 비해 평균 혈류량이 낮을 것으로 생각되는데 본 연구 는 상반된 결과를 보였다고 지적하였습니다. 질의자가 인 용한대로 본 연구 결과와 다른 결과를 보고한 경우도 있지 만, 간경변증 환자는 정상인에 비해 간문맥 평균유속은 낮 으나, 일반적으로 평균 혈류량은 증가된 경향을 보입니 다.1,2 평균유속이 낮은 데도 평균 혈류량이 증가된 경향을 보이는 이유는 평균 혈류량을 다음과 같이 산출하기 때문 입니다. 평균 혈류량(mL/min) = π×(문맥 직경/2)2×평균 유속×60. 즉 평균 혈류량의 증감에는 평균유속의 변화보 다는 직경의 변화가 더 큰 영향을 미칩니다. 간경변증이 심 화될수록 간문맥 직경은 커져 Bolondi 등3은 문맥압 항진증 의 초음파 진단 기준으로 간문맥 직경이 1.3 cm 이상을 보 고한 바 있습니다. 이와 같이 문맥압 항진증이 있는 간경변 증 환자는 간문맥 직경이 커져 평균유속은 낮을 지라도 산 출되는 혈류량은 정상인에 비해 높거나 비슷할 수 있으며, 마찬가지로 본 연구에서도 문맥압 항진증이 심한 정맥류 출혈이 있었던 환자 군에서 출혈이 없었던 환자 군에 비해 혈류량이 많았던 이유로 판단됩니다.
두 번째로, 본 연구에서 간경변증의 원인이 한국의 분포 와는 달리 알코올이 많았고, 음주 여부가 간문맥 혈역학에 영향을 미칠 것으로 추정된다고 질의하였습니다. 먼저 본 연구에서 알코올이 간경변증의 원인으로 제일 많았던 이유 는 본원의 지역적 특성 때문으로, 실제로 본원에서는 바이 러스성보다는 알코올성 간경변증이 더 많은 분포를 차지합 니다. 그리고 알코올성과 바이러스성 간경변증 사이에 간 문맥 혈역학의 차이를 보고한 문헌은 확인 할 수가 없었습 니다. 참고로 알코올성 간경변증 환자에서 알코올 섭취가 정맥류 출혈의 위험인자인지 알아보기 위해 에탄올을 정맥 주사하기 전과 후에 간정맥 압력 변화(hepatic vein pressure gradient)를 측정한 결과 에탄올 정주가 간문맥압을 높이지 않는다는 보고가 있었습니다.4
세 번째는 대조 군에 정맥류가 없었던 환자의 포함에 대 한 질의였습니다. 본 연구의 취지에는 도플러 초음파 지표
값들과 정맥류 출혈 유무와의 관련성뿐만 아니라 문맥압 항진증을 반영하는 정맥류 크기와의 연관성을 알아보고자 함이 포함되어 있었습니다. 본 논문에는 언급되어 있지 않 으나 도플러 초음파 지표 값들 중 정맥류 크기에 따른 분류 에서 각 군 간에 유의한 차이를 나타낸 지표는 비장의 크기 와 비장정맥의 직경이었습니다. 이런 목적으로 내시경 검 사에서 전개 단계(evolving state)이거나 정맥류가 없다고 할 수 있는 9명이 대조 군에 포함되었고, 본 논문의 제목과 는 일치하지 않는 부분이라 할 수 있겠습니다. 네 번째로, 도플러 측정의 시점에 대한 질의였습니다. 약물 투여는 배 제된 상태에서 혈역학적으로 안정된 상태에서 시행하였습 니다.
본 연구에서 단일 변량분석으로는 출혈유무와 연관 있는 도플러 지표들이 여러 가지 존재하였습니다. 특히 비장의 혈역학적 지표들은 양 군 간에 현격한 차이를 보여 연구자 의 흥미를 충분히 끌 수 있었습니다. 그러나 출혈이라는 한 가지 현상에 대해서는 여러 가지 변수들이 작용하기 때문 에 다 변량분석을 시행하여야 하며, 이 결과 출혈과 연관지 을 수 있는 한 두 가지의 특정 지표는 찾을 수 없었습니다.
외국의 보고5에서처럼 각각의 도플러 지표 측정값에 점수 를 부여한 후 합산하여 굳이 출혈군의 특징을 밝혀낼 수는 있을지라도, 너무 복잡하여 현실적으로 임상에서는 적용하 기가 어려울 것 같습니다. 앞으로 국내에서도 도플러 초음 파로 측정 가능한 지표들과 실제 간정맥 압력변화와의 연 관성을 밝힌 후, 약물 투여의 효과 판정과 같은 임상 적용 에 도플러 초음파 검사가 활용되기를 기대합니다.
참 고 문 헌
1. Sabbá C, Ferraioli G, Genecin P, et al. Evaluation of postprandial hyperemia in superior mesenteric artery and portal vein in healthy and cirrhotic humans: an operator-blind echo-doppler study. Hepatology 1991;13:
714-718.
2. 김원호, 김형길, 이상주 등. 간 문맥의 “Congestion
답 변
도플러 초음파 검사는 정맥류 출혈의 위험성을 판정하는데 유용한가?
연세대학교 원주의과대학 내과학교실
백 순 구
4 대한소화기학회지:제37권 제1호 2001
Index". 대한초음파의학회지 1989;8:60-65.
3. Bolondi L, Gandolfi L, Arienti V, et al. Ultrasonography in the diagnosis of portal hypertension: diminished response of portal vessels to respiration. Radiology 1982;142:167-172.
4. Ready JB, Hossack KF, Rector WG. The effect of ethanol administration on portal pressure and gastro- esophageal collateral blood flow in patients with alcoholic cirrhosis. Hepatology 1990;11:674-677.
5. Schmassmann A, Zuber M, Livers M, Jäger K, Jenzer HR, Fehr HF, Recurrent bleeding after variceal hemorrhage: predictive value of portal venous duplex sonography. AJR 1993;160:41-47.
