대한소화기학회지 2002;39:93 - 100
서 론
Helicobacter py lori (이하 H. py lori로 약함)는 만성 활동 성 위염 및 소화성 궤양 재발의 가장 중요한 원인으로 밝 혀졌으며,1- 3 H. py lori 감염의 성공적인 치료는 소화성 궤 양의 치유를 유도하며4 궤양의 재발을 억제하는 것으로 알
H e licobac te r p y lori 양성인 소화성 궤양 환자에서 Clar ithr omy cin을 포함한 단일 삼제요법 후의 재감염률과 임상상
서울대학교 의과대학 내과학교실 , 간연구소
이종열・김 원・곽금연・박수철・예병덕・이상협・김상균・김주성・정현채・송인성
R e i n f e c t i o n R a t e a n d Cl i n i c a l Ma n if e s ta ti o n o f H e l ic o ba c ter p y lor i-p o s i ti v e P e p t i c U l c e r D i s e a s e a f t e r T ri p l e T h e ra p y Co n ta i n i n g Cla ri th ro m y c i n
J o n g Y e u l L e e , M .D ., Wo n K i m , M .D ., G e u m Y o u n Gw a k , M .D ., S u C h e o l P a rk , M .D ., B y o n g D u k Y e , M .D ., S a n g H y u b L e e , M .D ., S a n g G y u n K i m , M .D .,
J o o S u n g K i m , M .D ., H y u n C h a e J u n g , M .D ., a n d In S u n g S o n g , M .D .
Dep artment of Internal Medicine, Liver Research institute, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea
Background/Aims: Since the exact data on the reinfection rate of Helicobacter pylori are sparse, this study was performed to determine the reinfection rate and clinical manifestation of the patients with H. pylori-positive peptic ulcer disease after successful eradication by triple therapy containing clarithromycin. Methods: One hundred forty-one patients with H. pylori-positive peptic ulcer disease received triple therapy regimen. Four weeks after completion of medication, biopsy and CLO tests were performed to detect H. pylori. The H. pylori-negative patients were followed up every six month. The patients who were H. pylori-positive during the follow-up period received quadruple therapy.
Results: After triple therapy, eradication was achieved in 125 patients (88.7 %). Ninety-eight patients of the eradicated group were followed up. Thirty-one patients were proved to be H. pylori-positive. The recrudescence rate was 18.3%
and the reinfection rate was 9.5 % per year. Thirty patients who were not eradicated or reinfected received quadruple therapy. The eradication rate of quadruple therapy was 82.6% (19/23). Conclusions: In patients with H. pylori-positive peptic ulcer disease, the annual reinfection rate following successful eradication is 9.5 % per year in Korea. The quadruple therapy should be considered as retreatment regimen because the efficacy is more than 80 %. (Korean J Gastroenterol 2002 ;39 :93-100)
Key Words: Helicobacter pylori, Peptic ulcer, Eradication rate, Reinfection, Clarithromycin
접수 : 2001년 10월 6일, 승인 : 2001년 10월 22일 연락처: 정현채, 110-744, 서울시 종로구 연건동 28번지
서울대학교 의과대학 내과학교실 Tel: (02) 740-8112, Fax: (02) 743-6701 E-mail: hyunchae @plaza.snu.ac.kr
대한소화기학회지 :제39권 제2호, 2002
려져 있어5 ,6 궤양 환자의 치료에 중요한 요소로 인정받고 있다. 현재 H. pylori의 박멸치료에 가장 널리 이용되고 있는 방법은 proton pump inhibitor (PPI)에 두 가지 항균제를 병용 하는 삼제요법으로 항균제에는 clarithromycin에 amoxicillin이 나 metronidazole을 병합하는 것이 많이 이용되고 있다. 서구 에서는 1주일 내지 2주일의 삼제요법으로 약 90% 가량의 H. py lori 박멸치료 성공률이 보고되고 있으며,7 국내에 보 고된 H. pylori 박멸요법을 분석한 결과 1주일간의 삼제요법 으로 치료시 박멸률이 90.0% (95% 신뢰구간: 85.2-93.1%)라고 보고한 연구가 있다.8
반면에 성공적인 박멸치료 후 H. pylori의 재감염률에 대해서는 아직 논란이 많다. 국외에서는 연간 0.36%에서
35.5%까지 다양하게 보고되고 있으며,9 - 12 국내에서는 각각 2.6%,13 4.4%,14 12.8%15의 H. pylori의 재감염률을 보고한 연 구들이 있다. 그러나 국내에 보고된 재감염에 대한 연구들 은 추적관찰 기간이 1년 이내이거나, H. pylori 양성 진단 시 대한 H. pylori 연구회 국내 합의 도출16기준에 부합하 지 않았거나, 박멸치료시 단일 요법이 아닌 여러 제균요법 의 조합인 경우도 있었다 .
이에 본 연구에서는 H. pylori 양성인 소화성 궤양 환자 에서 clarithromycin을 포함하는 단일 삼제요법 후 성공적 인 박멸이 확인된 환자에서 대한 H. pylori 연구회의 합의 도출에서 제시한 기준에 따라 추적관찰시 H. pylori 재감 염률과 임상상을 알아보고자 하였고, 더불어 재감염 환자 Fig. 1. Flow Diagram of Helicobacter pylori-positive Peptic Ulcer Disease after Triple Therapy. After triple therapy, eradication was achieved in 125 patients (88.7%). Thirty-one patients were proved to be H. pylori-positive (31.6%).
9 4
Treatment
이종열 외 9인. Helicobacter pylori 양성인 소화성 궤양 환자에서 삼제요법 후 재감염률과 임상상
를 대상으로 사제요법으로 재치료를 한 후 H. pylori 박멸 효과를 알아보고자 하였다.
대상 및 방법
1. 대상
1996년 10월부터 2000년 7월까지 서울대학교병원에서 상부위장관 내시경검사에서 H. pylori 양성인 소화성 궤양 으로 진단된 후 clarithromycin을 포함하는 동일한 삼제요 법으로 치료를 받은 환자 179명을 대상으로 연구를 시행하 였다. 소화성 궤양은 상부위장관 내시경검사에서 위 또는 십이지장의 점막근층 이상의 심부조직 결손으로 하였으며 미란성 병변은 포함하지 않았다. 대상 환자들은 삼제요법으 로 H. pylori 박멸치료를 하였고 박멸치료 완료 4주 이후에 H. pylori 박멸 성공여부 및 궤양 치유를 판정하였다. 179 명의 환자 중 38명(21.2%)의 환자에서 박멸여부를 확인할 수 없었는데, 그 이유는 32명(17.9%)의 환자가 삼제요법 약제는 가져갔으나 박멸 성공 여부 및 궤양 치유 판정검 사 과정에 응하지 않았고, 5명의 환자는 박멸 성공 여부에 대한 자료를 얻을 수 없었고, 1명의 환자는 삼제요법 후 시행한 내시경검사에서 조기위암으로 진단되어서 탈락하 여, 최종 연구 대상 환자는 141명(78.8%)이었다. 이후 정기 적으로 상부위장관 내시경검사를 통하여 궤양의 재발 및 H.
pylori 재감염 여부를 판정하였다. 추적관찰 중 H. pylori 박 멸에 실패하거나 재감염된 환자를 대상으로 사제 병합요법 을 시행하고 위와 같은 방법으로 궤양 재발 및 H. pylori 재감염 여부를 판정하였다(Fig. 1).
2 . 방법
1) H. py lori 양성의 기준
대상 환자들은 상부위장관 내시경검사에서 소화성 궤양 진단시 전정부에서 조직검체 한 조각을 채취하여 급속 요 소분해효소검사(rapid urease test, CLO 검사)를 시행하고, 정상으로 보이는 전정부와 체부에서 각각 2개씩 검체를 채취하여 조직검사를 시행하였다. 조직검사시 위양성을 줄 이기 위해 전정부와 체부에서 검체를 얻을 때 각각 다른 생검 겸자를 이용하였다. 조직검사 및 CLO 검사 중 어느 하나라도 양성이 나오면 H. pylori 양성으로 판정하였다.
삼제요법 시행 후 4주 이후에 위의 방법을 통해 궤양의 치유 및 박멸 여부를 판정하였으며, 이후 6개월 간격으로 상기 검사를 시행하여 궤양의 재발 및 H. pylori 재감염 여부를 알아보았다.
조직검체는 hematoxylin & eosin 염색과 Wright-Giemsa 염색 또는 Warthin-Starry 은염색을 시행하여 H. pylori 유 무를 판독하였다. CLO 검사는 상품화된 CLO 검사 배지에
내시경검사시 채취한 전정부 위조직 1조각을 넣은 후 24 시간까지 확인하여 빨간색으로 변색되었을 때 양성으로 판정하였다. 조직검사와 CLO 검사에 모두 음성인 경우에 박멸이 성공적으로 이루어진 것으로 판단하였고, 두 가지 검사 중 어느 한 가지라도 양성인 경우에는 H. pylori 양 성으로 판정하였다.
2 ) H. py lo ri 박멸요법
대상 환자들은 clarithromycin (C) 500 mg과 amoxicillin (A) 750 mg을 하루에 세 번씩, omeprazole (O) 20 mg을 하루에 두 번씩 1주간 복용하는 삼제요법(OAC)으로 치료받았다. 이 후 omeprazole 또는 nizatidine을 추가로 3주간 더 투여하였다.
이러한 삼제요법으로 H. pylori 제균에 실패한 경우나, 추적관찰 중에 재발한 경우에 bismuth 제제, proton pump inhibitor (PPI)와 함께 두 가지의 항균제를 포함한 사제요법 을 시행하였다. 사제요법은 2 to 1 allocation으로 두 군으 로 나누어 제1군(OBTM)은 omeprazole 20 mg bid (O), tripo- tassium dicitrate bismuthate 120 mg qid (B), tetracycline 500 mg qid (T), metronidazole 500 mg tid (M)를 7일간 복용하 였고, 제2군(OBTC)은 omeprazole 20 mg bid (O), tripotassium dicitrate bismuthate 120 mg qid (B), tetracycline 500 mg qid (T), clarithromycin 500 mg tid (C)를 7일간 복용하도록 하였다. 이차 제균요법의 완료 4주 이후에 위와 같은 방법 으로 H. pylori 박멸 여부를 확인하였고, 이후 6개월마다 H. pylori의 양성 여부를 확인하였다.
3 ) 궤양 치유 및 재발 평가
삼제요법 후 추적 상부위장관 내시경검사에서 궤양 병 변이 반흔기(scar stage)로 관찰된 경우를 치유로 판정하였 다. 치유 판정 이후 시행한 상부위장관 내시경검사에서 활 동기(active stage)나 치유기(healing stage)의 궤양 병변이 관 찰될 때 재발로 판정하였다. 궤양의 재발이 있을 때 병변 이 초기 진단 당시와 같은 위치에 생기는가와 재발 당시 의 증상 유무를 평가하였다.
4 ) 통계 분석 방법
각 군과의 특성 및 결과를 비교하기 위해 SPSSwin version 10.0을 이용하여 chi-square test 및 Fisher s exact test를 시행하였고 유의수준은 0.05로 하였다.
결 과
1 . 대상 환자의 특성
H. pylori 양성인 소화성 궤양으로 진단된 후 clarithro- mycin을 포함하는 단일 삼제요법으로 치료를 받은 후 박 9 5
The Korean Journal of Gastroenterology : Vol. 39. No. 2. 2002
멸 여부 판정이 가능하였던 환자는 총 141명으로, 그 중 남자는 93명, 여자는 48명이었으며(남:여, 1.94:1), 평균 연 령은 남자는 51.7세(16-70세), 여자는 52.4세(33-75)로 남녀 사이에 유의한 차이는 없었다. 십이지장궤양 환자는 83예, 위궤양 환자는 40예, 십이지장궤양과 위궤양이 동시에 관 찰되었던 환자는 18예였다. 흡연자는 69 (48.9%)예였고, 소화 성 궤양의 과거력을 가진 환자는 59 (41.8%)예였다(Table 1).
2 . 삼제요법 후 H. py lo ri 박멸률과 궤양 치유율
삼제요법 후 4주 이후에 상기 방법으로 평가한 박멸률 은 88.7% (125/ 141)이었고, 궤양 치유율은 97.2% (137/ 141)였 다. H. pylori 박멸률과 궤양 치유율은 성별, 과거 궤양의 병력, 흡연 여부에 따른 통계학적으로 유의한 차이는 없었 다. 궤양이 치유되지 않은 4명의 환자 중 3명은 H. pylori 의 박멸에 성공한 군이고 나머지 1명은 박멸에 실패한 군 이었다.
궤양 진단 당시에는 80.1% (113/ 141)의 환자가 궤양으로
인한 것으로 추정되는 소화기 증상을 호소하였으나, 삼제 요법 후에는 10.6% (15/ 141)의 환자만이 상기 증상을 호소 하여 치료 후 유의한 감소가 있었다. 진단 당시 증상이 있 었던 113명의 환자 중 99명이 치료 후 증상이 소실되었으 며(87.6%), 진단 당시 증상이 없었던 환자 중 1명이 치료 후 심와부 동통을 호소하였다.
3 . H. py lori 재감염률 (re infe ct ion rat e )과 임상상 단일 삼제요법(OAC) 후 H. pylori 박멸에 성공한 125명 의 환자 중 27명의 환자가 추적 내시경검사에 응하지 않 아 제외되고, 상부위장관 내시경검사를 정기적으로 시행한 98명의 환자를 대상으로 위와 같은 H. pylori 양성 판정 방법을 이용하여 재감염률을 조사하였다. 환자의 H. pylori 박멸 판정 후 추적관찰 기간은 평균 18개월(4-44개월)이었 고, 총 98명의 환자 중 31명의 환자에서 추적관찰 중 H.
pylori 재감염이 확인되었다(31.6%). 재감염군과 재감염되 지 않은 군 사이에 성별, 과거 궤양의 병력, 흡연 여부에 따른 유의한 차이는 없었다. 6, 12, 18, 24, 30, 36, 42, 48 개월까지 추적관찰을 시행한 환자의 수는 98, 91, 63, 44, 26, 11, 6, 1명이었고 H. pylori 양성인 환자의 수는 각각 5, 12, 5, 6, 2, 0, 1, 0명으로 H. pylori 양성률은 각각의 6개월 단위마다 5/98 (5.1%), 12/91 (13.2%), 5/63 (7.9%), 6/44 (13.6%), 2/26 (7.7%), 0/ 11 (0%), 1/6 (16.7%), 0/ 1 (0%)이었다(Table 2).
1년 이내 H. pylori 양성으로 판정받은 환자는 17명으로 6 개월과 12개월의 양성률을 누적한 재활성화율(recrude- scence rate)은 18.3%이었다. 총 환자의 patient year는 147로 재발현율(reappearance rate)은 21.1% (31/ 147 patient year)이 었다. 따라서 재활성화율을 제외한 연간 재감염률은 9.5%
(14/ 147 patient year)로 산출되었다.
재감염군의 19.4% (6/31)에서 재감염 후 궤양의 재발이 확인되었고, 재감염되지 않은 군의 4.5% (3/67)에서 궤양의 재발이 확인되어 재감염군에서 궤양 재발이 유의하게 증 가하였다(p<0.05). 재감염군의 궤양의 재발이 있었던 6명 Table 1. Clinical Characteristics of Patients
Patients (n=141) Sex
Male Female Age (yr)*
Male (range) Female (range) Smoker
Previous ulcer history Ulcers
BGU DU BGU + DU
93 (66.0%) 48 (34.0%) 52.0 ± 11.8 51.7 (16-70) 52.4 (33-75) 69 (48.9%) 59 (41.8%) 40 (28.4%) 83 (58.9%) 18 (12.7%) BGU, benign gastric ulcer; DU, duodenal ulcer .
* Mean ± SD.
Table 2. Clinical Reappearance of H. pylori Following Successful Eradication of H. pylori
Follow-up period (mo) No. of patients No. of reappearance (%) 0 ＜ ≤ 6
6 ＜ ≤ 12 12 ＜ ≤ 18 18 ＜ ≤ 24 24 ＜ ≤ 30 30 ＜ ≤ 36 36 ＜ ≤ 42 42 ＜ ≤ 48
Total
98 91 63 44 26 11 6 1 98
5 12 5 6 2 0 1 0 31
(5.1) (13.2) (7.9) (13.6) (7.7) (0.0) (16.7) (0.0) (31.6) 9 6
Lee, et al. Reinfection and Clinical Manifestation of H. pylori-positive Peptic Ulcer after Eradication
중 5명은 궤양의 재발이 초진단시와 같은 위치에서 발생 하였고, 나머지 1명은 초진단시에는 위궤양이었으나 재발 당시에는 십이지장 궤양으로 나타났다. 재감염이 확인된 31명 중 8명이 재감염시 소화기 증상을 호소하였다 (25.8%).
4 . 사제요법 후 H. py lori 박멸률
삼제요법에서 박멸이 되지 않은 16명의 환자 중 8명과 박멸이 되어 추적관찰 중에 재감염이 된 31명의 환자 중 22 명을 포함한 총 30명의 환자를 대상으로 2 to 1 allocation으 로 두 군으로 나누어 사제요법을 시행하였다. 제1군(OBTM) 에 포함된 환자는 20명이었고, 제2군(OBTC)에 포함된 환자 는 10명이었다. 대상 환자 중에서 7명을 제외한 23명의 환 자에서 치료 4주 이후에 H. pylori 박멸여부 판정이 가능 하였고, 박멸이 확인된 환자가 19명이고 박멸되지 않은 환 자는 4명으로 박멸률은 82.6% (19/23)이었다. 1군(OBTM)의 박멸률은 81.3% (13/ 16), 2군(OBTC)의 박멸률은 85.7% (6/7) 로 두 군 사이에 통계학적으로 유의한 차이는 없었다. 박 멸이 확인된 19명의 환자 중 13명이 이후 추적관찰을 하 였고, 추적관찰 기간은 평균 19개월(8-27개월)이고, 2명에 서 H. pylori의 재감염을 확인할 수 있었다(15.4%).
고 찰
소화성 궤양은 위와 십이지장에 발생하는 만성적 궤양 질환으로 인구의 약 10%가 일생 중 경험하게 되는 흔한 질환이다. H. pylori가 이러한 소화성 궤양의 발생 및 재발 의 주요한 인자로 밝혀지면서, 과거의 위산 분비억제제와 함께 H. pylori 박멸이 궤양의 치료 및 재발 방지를 위해 필요하다고 인식되고 있고,1,2 , 17 - 19
현재 많은 종류의 박멸치 료가 시행되고 있다. 본 연구에서 대한 H. pylori 연구회 국내 합의 도출에서 추천한 clarithromycin을 포함한 단일 삼제요법을 1주 투여한 결과, 치료 4주 이후 박멸률이 88.7%로, 국내에서 보고된 1주일간의 삼제요법의 박멸률 (85.2- 93.1%)과 다르지 않았다.8 H. pylori의 박멸률을 성 별, 흡연 여부, 과거의 궤양 병력 유무에 따라 비교하였을 때 통계학적으로 유의한 차이는 없었다. 본 연구에서는 대 한 H. pylori 연구회 국내 합의 도출16에서 추천한 대로 위 전정부와 체부에서 각각 조직생검을 하여 CLO 검사 및 Wright-Giemsa 염색 또는 Warthin-Starry 은염색을 시행하여 H. pylori 양성 여부를 판정하였다. 그 이유는 H. pylori는 전체 위점막에 균등하게 분포하지 않기 때문에 박멸 여부 를 알기 위해서는 다수의 조직생검이 필요하고, 치료 후 약제의 영향으로 H. pylori가 위 체부로 이행하는 경향이 있기 때문에 체부에서도 반드시 조직생검을 하여야 하며,
H. pylori 검출을 위한 조직 염색을 hematoxylin & eosin 방 법만 사용한 경우 H. pylori에 대한 민감도가 낮기 때문에 정확한 검출을 위해서는 Giemsa 염색이나 Warthin-Starry 염색을 병행해야 하기 때문이다.2 0
추적관찰시 상부위장관 내시경검사에서 이전의 궤양 병 변이 반흔으로 관찰되었을 때 궤양의 치유로 판정하였고, 이 기준에 따른 궤양 치유율은 97.2% (137/ 141)였고, 성별, 흡연 여부, 과거 궤양 병력의 유무에 따라 비교하였을 때 통계학적으로 유의한 차이는 없었다. 흡연은 궤양을 유발 시키고 궤양의 치유를 지연시키며 재발률을 증가시킨다고 알려져 있지만,2 1,2 2 본 연구 결과에서는 흡연 유무에 따른 궤양 치유율의 통계학적으로 유의한 차이는 보이지 않았다.
성공적인 박멸치료 후 H. pylori 재감염률은 국외에서는 연간 0.36%에서 35.5%까지 다양하게 보고되고 있으며,9 - 12 국내의 한 연구에서는 H. pylori 박멸을 확인하고 1개월에 서 12개월까지 요소호기검사로 추적관찰 결과 1개월 후의 요소호기 검사에서는 10.7%에서 H. pylori 양성으로 나타 났지만 9개월이 지나서는 2.6%에 불과하여 10.7%가 재발 현이고 2.6%가 재감염임을 시사한 바가 있고,13 또 다른 연 구에서는 H. pylori 박멸이 확인된 십이지장궤양 환자 45명 을 평균 3.5년 추적했을 때 44.4% (20명)에서 H. pylori가 다 시 양성으로 나타나 우리 나라의 H. pylori 재감염률은 연 12.8%이며, 1년 내에 발생한 재발을 제외한 엄격한 의미의 재감염률은 9%라고 보고한 바가 있다.15 그러나 전자의 재 감염 연구13는 추적관찰 기간이 1년 이내로 엄격한 의미의 재감염률을 반영하지 못하였고, 박멸요법으로 국내에서 항 균제 내성률이 높다고 알려진 metronidazole을 포함한 삼제 요법으로 치료하였으며, 재감염의 판정시 13C-요소 호기검 사를 이용하였다는 점이 본 연구와 다른 점이라고 할 수 있다. 그리고 후자의 연구15는 H. pylori 박멸요법으로 5가 지의 병합요법을 사용하여 6주간 투여하였고, H. pylori 양 성 여부 판정시 위 체부에서는 조직생검을 시행하지 않았 다는 점들이 본 연구와 다른 점이었다. 또 다른 국내의 연 구에서는 두 가지 삼제요법(OAC or BMT)으로 치료한 H.
pylori 양성인 소화성 궤양 환자 중 박멸 후 추적관찰이 가능 하였던 환자를 대상으로 조사한 결과 재활성화율이 17.6%이 고 재감염률은 4.4%이며, OAC군만 따로 분석하였을 때 재 활성화율은 21.2%, 재감염률은 4.0%라고 보고한 바가 있 다.14 그러나 이 연구14에서는 재감염 환자의 재치료에 대 한 연구 결과는 없었다. 따라서, 본 연구에서는 H. pylori 박멸요법으로는 최근 국내에서 많이 사용되는 clarithromy- cin을 포함한 단일 삼제요법(OAC)의 1주간 투여로 하였고, H. pylori 양성 여부는 대한 H. pylori 연구회 국내 합의 도 출16에서 추천한 방법을 이용하여 판정한 후 H. pylori 재 감염률을 알아보고, 재감염 환자를 대상으로 사제요법으로 9 7
대한소화기학회지 :제39권 제2호, 2002
재치료를 한 후 H. pylori 박멸 효과를 알아보고자 하였다.
단일 삼제요법(OAC) 후 H. pylori 박멸에 성공한 125명 의 환자에서 27명을 제외한 총 98명의 환자 가운데 31명 의 환자에서 평균 18개월(4-44개월)의 추적관찰 중에 H.
pylori 재감염이 확인되었고 성별, 과거 궤양의 병력, 흡연 여부가 재감염에 미치는 영향을 알아보기 위하여 재감염 군과 재감염되지 않은 군으로 나누어 통계학적 유의성을 검증하였으나 유의한 차이는 없었다. 본 연구에서는 시간 경과에 따른 재감염을 알아보기 위해 6개월 단위마다 양 성률을 계산하였고, 6개월과 12개월의 양성률을 누적한 재 활성화율은 18.3%이었다. 총 환자 98명의 patient year는 147이고, 이를 이용한 재발현율은 21.1%이며, 엄격한 의미 의 재감염은 박멸이 판정되고 1년 후 시행한 H. pylori 검 사가 음성이다가 이후 양성으로 나타나는 경우로 국한하 여 쓰자고 제안된 바 있어,9 재활성화로 생각되는 17명을 제외하면 연간 재감염률은 9.5%로 산출되었다. 이러한 9.5%의 재감염률은 선진국의 0.36%-1.2%보다 높음을 알 수 있고,9 - 1 1 국내의 다른 연구 결과와 유사하거나 높은 결 과를 보였다.13 - 15
국외의 H. pylori 재감염에 대한 논문들을 meta-analysis 한 보고에서는 개개인의 H. pylori에 대한 감수성과 재노 출이 H. pylori 재감염의 중요한 원인이라고 제안하였고,2 3 H.
pylori 감염 후에 후천적으로 생기는 어떤 신체 면역반응이 이러한 재감염의 방지에 작용하고 있음을 시사한 보고2 4도 있었으나 증명이 미흡한 실정이다. 본 연구 결과에서 비교 적 높은 재감염률의 원인 중 하나로 항균제 내성률을 생 각해 볼 수 있으나, 본 연구에서 사용한 항균제인 amoxicillin은 내성이 거의 없는 것으로 알려져 있고,2 5 본 연구에서 H. pylori 박멸률이 88.7%로 비교적 높았으며, 항 균제 내성률이 올라갈수록 박멸률이 감소한다는 점을 고 려한다면, 본 연구의 비교적 높은 재활성화율과 재감염률 의 원인이 항균제 내성률의 증가일 가능성은 떨어진다고 할 수 있다. 그러나 본 연구에서는 일차 제균에 사용된 항 균제 내성률에 대한 연구를 시행하지 않았기 때문에 향후 항균제의 내성률에 대한 연구가 뒷받침되어야 할 것으로 생각된다. 또 다른 가능한 원인으로 국내 성인의 높은 H.
pylori 양성률을 생각해 볼 수 있는데, 우리 나라 성인의 70-80%가 H. pylori에 감염되어 있기 때문에2 6 H. pylori균 에 대한 재노출이 쉽게 되고, H. pylori의 감염 경로가 확 실하게 알려지지 않은 점을 감안하면 아직 잘 모르고 있 는 감염 경로를 통하여 재감염이 되며 이는 일반 인구의 높은 감염률과 관련된 것으로 생각된다. 그리고 위생상태 가 선진국에 비해 낮아 성공적인 박멸 후에도 H. pylori 재감염이 높다고 설명할 수 있으나 이를 증명하는 보고는 없었다.
본 연구에서도 재감염군의 19.4%에서 재감염 후 궤양의 재발이 확인되었고, 이는 재감염되지 않은 군에 비하여 통 계학적으로 유의한 증가가 있었으며, 재감염이 된 환자에 서 궤양이 재발한 환자는 6명이고, 그 가운데 3명은 활동 기의 궤양이었고, 3명은 치유기의 궤양인 데 비해, 재감염 없이 궤양이 재발한 3명은 모두 치유기의 궤양이었다. 비 록 본 연구에서는 H. pylori 박멸에 대한 대조군 연구는 없었지만 김 등15의 연구에서 대조군의 궤양 재발이 90%
이었다는 점을 고려하면 H. pylori 박멸 후 재감염이 되더 라도 궤양의 재발은 높지 않다는 것을 알 수 있었다.
대한 H. pylori 연구회 국내 합의 도출에서 1차 치료에 실 패한 경우에는 PPI, bismuth 제제, metronidazole 및 tetracycline 의 4제요법의 1주 투여가 적합한 약제 처방으로 추천하였 고,16 1997년 European H. pylori Study Group에서는 1차 치료 의 사용 약제와 항균제 내성에 대한 민감도를 얻은 후에 재 치료의 약제를 구성할 것을 권유하면서 항균제 내성에 대 한 정보를 얻지 못한 경우, 삼제요법 실패 후에는 PPI를 포함한 사제 병합요법의 사용을 고려할 것을 권유하였 다.2 7 그러나 앞에서 언급한 국내의 재감염연구13 - 15에서는 재감염 환자의 재치료에 관한 연구 결과는 없었고, 한 연 구에서 1차 제균요법 후 박멸에 실패한 환자에서 사제요 법 후 78.6%의 박멸률을 보였다고 보고한 바가 있다.2 8 따 라서, 본 연구에서는 재감염 환자에서 재치료시 박멸률을 알아보기 위해서 재감염 환자 22명과 초기 박멸에 실패한 환자 8명을 포함한 30명의 환자를 대상으로 사제요법으로 치료를 하였고, 박멸률은 82.6% (19/23)이었으며 재감염이 된 환자 22명만을 대상으로 계산하면 양성 여부를 알 수 없는 4명을 제외한 18명 중 15명에서 박멸이 성공하여 83.3% (15/ 18)의 박멸률을 보였다. 이러한 80% 이상의 박멸 률을 고려한다면 본 연구에서 사용된 사제요법이 재감염 환 자의 재치료 약제로 권유할 만한 것으로 생각된다. 그러나 2차 치료 후에도 상당수의 환자에서 H. pylori가 박멸되지 않고 감염이 지속되었으므로 이들에 대한 향후 치료를 위 해서는 균배양을 통한 항균제 내성을 알아내는 것이 필요 할 것으로 생각된다.
사제요법 후 박멸이 확인된 19명의 환자 중 13명이 평 균 19개월 동안 추적관찰을 하였는데, 2명에서 H. pylori의 재감염을 확인할 수 있었다(15.4%). 이 2명은 사제요법으 로 OBTM약물로 치료를 받았고, 박멸 확인 후 1년 이내에 재발이 확인되었기 때문에 재활성화에 의한 재발로 간주 된다. 이 2명에서 1명은 1차 치료에서 박멸된 군이었고 다 른 1명은 박멸되지 않은 군이었다.
국내에서 H. pylori 양성인 소화성 궤양 환자에서 H.
pylori 박멸치료를 시작한 지 10여 년이 경과하였고, 다양 한 박멸 치료의 효과에 관한 연구는 있었으나 재감염 및 9 8
이종열 외 9인. Helicobacter pylori 양성인 소화성 궤양 환자에서 삼제요법 후 재감염률과 임상상
재치료에 대한 축적된 결과는 미미한 실정이다. 이에 본 연구에서는 clarithromycin을 포함한 단일 삼제요법 후 재 감염을 알아보고, 재감염 환자에서 재치료 효과를 평가하 였다. 향후 재감염 및 재치료에 대한 대규모 전향적 연구 가 필요할 것으로 생각된다.
요 약
목적 : 성공적인 박멸치료 후 H. pylori 재감염률에 대해 서는 아직 논란이 많다. 본 연구자들은 H. pylori 양성인 소화성 궤양 환자에서 clarithromycin을 포함한 단일 삼제 요법을 시행 후 H. pylori 박멸 효과 및 궤양의 치유를 평 가하고, 박멸이 확인된 환자 중 추적관찰이 가능하였던 환 자를 대상으로 H. pylori 재감염률을 알아보고, 재감염 환 자를 사제요법으로 재치료시 박멸률을 알아보고자 하였다.
대상 및 방법 : 1996년 10월부터 2000년 7월까지 서울대학 교병원에서 H. pylori 양성인 소화성 궤양으로 진단된 후 clarithromycin을 포함한 단일 삼제요법으로 치료를 받은 환자 179명 중 박멸 여부 평가가 가능하였던 141명의 환 자를 대상으로 하였다. 대상 환자들은 단일 삼제요법 (OAC)으로 H. pylori 박멸치료를 하였고 박멸치료 완료 4 주 이후에 H. pylori 박멸 성공 여부 및 궤양 치유를 판정 하였다. 이후 정기적으로 상부위장관 내시경검사를 통하여 궤양 재발 및 H. pylori 재감염 여부를 판정하였다. 추적관 찰 중 H. pylori 박멸에 실패하거나 재감염된 환자를 대상 으로 사제 병합요법(OBTM or OBTC)을 시행하고 위와 같 은 방법으로 궤양 재발 및 H. pylori 재감염 여부를 판정 하였다. H. pylori 양성은 대한 H. pylori 연구회 국내 합의 도출의 추천에 따라 CLO 검사와 조직검사를 시행하였고, 어느 하나라도 양성이 나오면 H. pylori 양성으로 판정하였 다. 결과 : 대상 환자는 총 141명으로 남자는 93명, 여자는 48명이고, 평균 연령은 52세, 십이지장궤양 환자는 83예, 위궤양 환자는 40예, 십이지장 궤양과 위궤양이 동시에 관 찰되었던 환자는 18예였다. 흡연자는 69예였고, 소화성 궤 양의 과거력이 있는 환자는 59예였다. 삼제요법 후 4주 이 후에 상기 방법으로 평가한 박멸률은 88.7%로 성별, 과거 궤양의 병력, 흡연 여부에 따른 통계학적으로 유의한 차이 는 없었고, 궤양 치유율은 97.2%로 성별, 과거 궤양의 병 력, 흡연 여부에 따른 통계학적으로 유의한 차이는 없었 다. 삼제요법 후 박멸 성공한 환자 중 98명을 대상으로 위 와 같은 방법으로 재감염률을 조사하였다. 평균 추적관찰 기간은 18개월이었고, 총 98명의 환자 중 31명의 환자에서 H. pylori 재감염이 확인되었다(31.6%). 재감염군과 재감염 되지 않은 군의 성별, 과거 궤양의 병력, 흡연 여부에 따 른 유의한 차이는 없었다. 재활성화율은 18.3%, 재발현율
은 21.1%로 재활성화율을 제외한 연간 재감염률은 9.5%로 산출되었다. 사제요법의 박멸률은 82.6%이었고, 1군(81.3%) 과 2군(85.7%)의 박멸률은 통계학적으로 유의한 차이가 없 었다. 결론 : H. pylori 양성인 소화성 궤양 환자에서 성공 적인 H. pylori 박멸 후 연간 재감염률은 9.5%로 박멸 환 자에서 장기 추적관찰 및 재치료가 필요할 것으로 생각되 며, bismuth 제제, PPI와 함께 두 가지의 항균제를 포함한 사제요법으로 2차 치료시 82.6%의 박멸률을 보여 재치료 의 약제로 권유할 만한 것으로 생각된다.
색인단어 : Helicobacter pylori, 소화성 궤양, 박멸률, 재감염, Clarithromycin
참 고 문 헌
1. NIH consensus development panel on Helicobacter pylori in peptic ulcer disease. Helicobacter pylori in peptic ulcer disease. JAMA 1994;272:65-69.
2. Graham JR. Helicobacter pylori: human pathogen or simply an opportunist? Lancet 1995;345:1095-1097.
3. Chiba N, Rao BV, Rademaker JW, Hunt RH. Meta-analysis of efficacy of antibiotic therapy in eradicating Helicobacter pylori. Am J Gastroenterol 1992;87:1716-1727.
4. Treiber G, Lambert JR. The impact of Helicobacter pylori eradication on peptic ulcer healing. Am J Gastroenterol 1998;
93:1080-1084.
5. Hopkins RJ, Girardi LS, Turney EA. Relationship between Helicobacter pylori eradication and reduced duodenal and gastric ulcer recurrence: a review Gastroenterology 1996;110:
1244-1252.
6. 김나영, 윤여학, 조윤숙 등. 십이지장궤양 환자에서 Helico- bacter pylori 박멸이 궤양 재발에 미치는 영향에 관한 연구.
대한내과학회지 1993;45:337-346.
7. Unge P. What other regimens are under investigation to treat Helicobacter pylori infection? Gastroenterology 1997;113:S131- S148.
8. 김병욱, 최명규, 문성배 등. 국내에서 보고된 Helicobacter pylori 제균요법의 분석 . 대한소화기학회지 1999;34:42-49.
9. Borody TJ, Andrews P, Mancuso N, et al. Helicobacter pylori reinfection rate in patients with cured duodenal ulcer.
Am J Gastroenterol 1994;89:529-532.
10. Bell GD, Powell KU, Burridge SM, et al. Reinfection or recrudescence after apparently successful eradication of Helicobacter pylori infection: implications for treatment of patients with duodenal ulcer disease. Q J Med 1993;86:375-382.
11. Forbes GM, Glaser ME, Cullen DJ, et al. Duodenal ulcer treated with Helicobacter pylori eradication: seven-year follow-up. Lancet 1994;343:258-260.
9 9
The Korean Journal of Gastroenterology : Vol. 39. No. 2. 2002
12. Coelho LG, Passos MC, Chausson Y, et al. Duodenal ulcer and eradication of Helicobacter pylori in a developing country. An 18-month follow-up study. Scand J Gastroenterol 1992;27:362- 366.
13. 김진호, 송인성, 박실무, 민영일 . 박멸이 성공적으로 이루 어진 소화성궤양 환자에서 Helicobacter pylori 재감염. 대 한소화기학회지 1998;31:23-29.
14. 김나영, 임채남, 임선희 등. 소화성 궤양 환자에서
Helicobacter pylori의 약제 내성률과 재발현 및 재감염률을 고려한 H. pylori 박멸요법의 수립 . 대한내과학회지 1999;
56:279-291.
15. Kim N, Lim SH, Lee KH, Jung HC, Song IS, Kim CY.
Helicobacter pylori reinfection rate and duodenal ulcer recur- rence in Korea. J Clin Gastroenterol 1998;27:321-326.
16. 대한 Helicobacter pylori 연구회 . 한국인에서의 Helicobacter pylori 감염의 진단 및 치료. 대한소화기학회지 1998;32:
275-289.
17. Isenberg JI, McQuaid KR, Laine L, Walsh JH. Acid-peptic disorders. In: Yamada T, ed. Textbook of gastroenterology.
Volume 1. 2nd ed. Philadelphia: JB Lippincott, 1995:1392.
18. van der Hulst RW, Keller JJ, Rauws EA, Tytgat GN.
Treatment of H. pylori infection: a review of the world literature. Helicobacter 1996;1:6-19.
19. Soll AH. Consensus conference: medical treatment of peptic ulcer disease. JAMA 1996;275:622-629.
20. Technical annex: tests used to assess Helicobacter pylori
infection. Gut 1997;41(suppl 2):10S-18S.
21. Sonnenberg A, Muller-Lissner SA, Vogel E, Schmid P, Gonvers JJ, Peter P. Predictors of duodenal ulcer healing and relapse. Gastroenterology 1981;81:1061-1067.
22. Gugler R, Rohner HG, Kratochvil P, Brandstatter G, Schmitz H. Effect of smoking on duodenal ulcer healing with cimetidine and oxmetidine. Gut 1982;23:866-871.
23. Xia HX, Talley NJ, Keane CT, O'Morain CA. Recurrence of Helicobacter pylori infection after successful eradication:
nature and possible causes. Dig Dis Sci 1997;42:1821-1834.
24. Louw JA, Lucke W, Jaskiewicz K, Lastovica AJ, Winter TA, Marks IN. H. pylori eradication in the African setting, with special reference to reinfection and duodenal ulcer recurrence. Gut 1995;36:544-547.
25. Gotoh A, Kawakami Y, Akahane T, et al. Susceptibility of Helicobacter pylori isolates against agents commonly administered for eradication therapy and the efficacy of chemotherapy. Microbiol Immun 1997;41:7-12.
26. 최종영, 방충상, 양영상 등. 한국에서의 Helicobacter pylori 감염 빈도. 대한내과학회지 1995;49(suppl 1):111s.
27. European Helicobacter pylori Study Group. Current European concepts in the management of Helicobacter pylori infection.
The Maastricht Consensus Report. Gut 1997;41:8-13.
28. 박민정, 최일주, 김주성 등. 일차 제균요법 후에도 Helico- bacter pylori 양성인 소화성 궤양 환자에서 사제 병합요법의 치료 효과. 대한소화기학회지 2000;36:457-464.
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