Journal of Korean Spine Surg.
Vol. 16, No. 2, pp 79~88, 2009 DOI:10.4184/jkss.2009.16.2.79
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Department of Orthopedic Surgery, Seoul Sacred Heart General Hospital 40-12 Chungryangri-dong, Dongdaemoon-gu, Seoul
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골다공증성 척추 압박골절에서 풍선 척추 성형술의 효능 - 1년 이상 추시 결과 -
안동기∙이대송∙최대정∙박훈석∙김관수∙김태우
서울성심병원 정형외과
The Efficacy of Kyphoplasty on Osteoporotic Vertebral Compression Fracture - A 1-Year Follow-up Study -
Dong-Ki Ahn, M.D., Song-Lee, M.D., Dea-Jung Choi, M.D., Hoon-Seok Park, M.D., Kwan-Soo Kim, M.D., Tae-Woo Kim, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Seoul Sacred Heart General Hospital, Seoul, Korea
– Abstract –
Study Design: This is a retrospective study.
Objective: We wanted to evaluate the efficacy of kyphoplasty for treating osteoporotic VCF and we wanted to determine the risk factors for additional VCF.
Summary of the Literature RReview: Successful pain relief with performing kyphoplasty for VCF has been well documented.
However, unsatisfactory reduction and additional VCF are remained problems for kyphoplasty.
Materials and Methods: Sixty-three patients who underwent kyphoplasty were followed up for more than 1 year. The degree of reduction of the collapsed vertebral height, the vertebral kyphotic angle, the regional Cobb’s angle and the overall sagittal alignment, the visual analogue scale (VAS), the fracture configuration, the bone mineral density (BMD), the presence of intradiscal cement leakage and additional VCF were investigated. The risk factors for additional VCF were analyzed.
Results: In terms of deformity correction, the collapsed vertebral height were restored (67.3±15.6% to 82.5±11.8%), the verte- bral kyphotic angle was improved (12.1±6.9。to 8.1±5.3。), the degree of the regional Cobb’s angle was reduced (3.1±4.5。) and the overall sagittal balance was improved (1.7±5.3 cm to 0.5±3.9 cm) with clinical satisfaction (VAS: 6.9±1.3 points to 2.3±0.9 points). But less than 40% of the patients reached the expected reduction criteria (the vertebral height �90%, the vertebral kyphotic angle and regional Cobb’s angle reduction �5。). Additional VCF occurred in 10 patients (15.9%). The average BMD in the additional VCF group was T-score of -3.8 and that for the no-additional VCF group was T-score of -3.0 (p=0.025). The degree of reduction under general anesthesia was twice more than that under local anesthesia. Eleven cases (17.5%) of intradis- cal cement leakages were noticed, but this showed no relevance to the fracture configurations and additional VCF. The overall sagittal alignment and cement volume showed no relevance to additional VCF.
Conclusion: Kyphoplasty was excellent for pain reduction, but it was unsatisfactory for correcting deformity. Vertebral height correction was more effectively performed under general anesthesia. Additional VCF was caused by severe osteoporosis.
Key Words: Osteoporosis, Vertebral compression fracture, Kyphoplasty, Additional VCF
서 론
척추 압박골절은 골다공증으로 인하여 가장 흔히 발 생하는 합병증이다. 흉요추부 골절의 급성 통증으로 인 한 장기간 침상 안정은 골밀도 감소를 가중시키고 만성 적인 흉요추부 만곡은 폐 기능과 소화기 기능의 장애를 초래하며 척추 압박골절로 인한 사망률은 23~34% 까지 보고되고 있다
1,2,3).골다공증성 척추 압박골절이 발생한 고령의 환자에게 경피적 척추 성형술과 풍선 척추 성형술은 최소침습적 인 시술의 용이성과 환자의 급격한 통증 소실 및 환자의 삶의 질 개선이라는 면에서 획기적인 치료법임에 의심 할 여지가 없다. 그러나 경피적 척추 성형술은 골시멘트 누출로 인한 부작용과 교정되지 못한 추체 만곡의 문제 점을 여전히 가지고 있다
4). 이를 보완하기 위해 풍선 척추 성형술이 시도되었으나 해면골과 상호지상결합
(interdigitation)을 이루지 못한 골시멘트 덩어리 첨면을통해 추체 상하 종판에 응력이 집중하여 인접 척추 압박 골절의 가능성이 제시되었고 국소 추체 만곡의 교정에 도 불구하고 척추 시상면 정렬 교정에 대한 불효용성에 대한 문제점 등이 여전히 제시되고 있다
5,6). 이에 저자들은 골다공증성 척추 압박골절 환자에서 풍선 척추 성형 술을 시행 받은 환자를 대상으로 1년 이상 추시하여 국 소 추체 만곡과 척추 시상면 정렬에 대한 장기적 효과 및 인접 척추 압박골절의 발생률과 그 위험 인자들을 분 석해 보고자 하였다.
연구 대상 및 방법
1. 연구 대상
2005년 9월부터 2007년 4월까지, 수술 전 자기공명영
상 검사를 시행하여 병적 골절이 아니면서 병력상 고에 너지 손상(교통사고, 추락사고)이 아닌 골다공증성 척추 압박골절로 풍선 척추 성형술을 시행 받은 92명 환자 중, 단일 분절에 대하여 풍선 척추 성형술을 시행 받고 1 년 이상 추시가 가능하였던 63명을 대상으로 하였다.
Kummell씨 불유합으로 진단 시에는 입원 1일째 시술
을 하였으며, 신선 압박골절로 진단 시에는 고위 흉요추 보조기를 착용시키고 화장실 출입만을 허용한 상태에 서 보존적 가료를 시행하면서 입원 시와 입원 1주, 입원
2주 추시 상 기립 측면 방사선 사진에서 붕괴의 진행이관찰되며 보행 및 간단한 일상 활동에도 심한 동통을 호 소하는 환자를 시술 대상으로 하였다.
2. 수술 방법
Kummell씨 불유합 12예와 압박의 정도가 심하였던
신선 압박골절 1예는 전신 마취 하에 시술하였고 나머 지 신선 압박골절 50예는 국소 마취 하에 시술하였다.
Kummell씨 불유합의 경우 이미 압박의 정도가 상당히
진행되어 있어 풍선의 최대 확장을 시도해야 골절부의 정복을 충분히 얻을 수 있으며, 골절면 및 추체 측후면 일부가 유합 및 경화되어 있어 투과침 삽입시 심한 통증 을 호소하므로 전신 마취 하에 시술을 하였다.
환자가 엎드린 자세에서 C-형 방사선 투시기를 사용 하여 전후 및 측면에서 수술 부위를 확인 후 영상에 보 이는 척추경 타원 경계의 약 1 cm 측방 피부와 척추 후 방 관절 주위에 투관침을 척추경을 통하여 삽입 후 유도 관으로 교환하였다. 추체 크기에 따라 15 mm 또는 20
mm풍선을 유도관을 통해 삽입하고 풍선의 두 눈금이 추체 전방과 중심에 걸쳐 위치하도록 한 후 팽창한 풍선 압력이 200 mmHg를 넘지 않는 정도의 압력 이하에서 추체 교정을 시행하였다. 풍선 팽창이 완료되면 골시멘 트(Exolent Spine, Elmdown LTD, England) 단량체와 다 량체의 혼합을 약 2분 정도 지속한 후 주사기에 담아, 2
cc투입기 4개를 장착 하였다. 주사기에 남아있는 시멘 트를 주사기에 시술자의 악력으로 압력을 주었을 때 골 시멘트가 끊어지거나 늘어지지 않고 30 cm 높이까지 내 려오는 정도의 점도를 유지하면 투입기의 골시멘트를 추체에 주입하기 시작하였으며 동절기는 약 13분, 하절 기는 약 8분 이상의 시간이 필요하였다. 골절 정복을 위 해 팽창된 풍선에 주입된 방사선 염색료 량 정도의 골시 멘트를 주입하여야 하나 골시멘트가 골절부 피질골에 접촉하여 누출이 예상되면 주입을 중단하고 투입기를 후방으로 약 5~10 mm 후퇴시킨 뒤 주입을 재진행 하였 다. 전 예에서 양측 척추경 접근법을 사용하였다.
술후 3시간이 지나서 보행을 시작하였으며, 술후 약 3 개월까지 고위 흉요추 보조기를 착용하고 바닥에 책상 다리로 앉는 등의 좌식 생활 습관을 금하고 의자 및 침 상을 사용하는 것을 교육하였으며 골다공증 경구 치료 제(Bisphosphonate)를 처방하였다.
3. 연구 방법
골절 양상은 자기공명영상 신호강도의 양상 및 술전
측면 단순 방사선 검사를 분석하여 선상 골절, 종판 골
절을 포함한 분쇄 골절, Kummel씨 불유합으로 분류하
였다. 수술 전, 후 및 술후 1개월, 3개월, 12개월과 최종
추시 시 측면 단순 방사선 사진에서 붕괴 추체 높이, 추
체 후만각, 국소분절 시상 후만각, 척추 시상면 정렬을
측정하였다. 붕괴 추체 높이는 붕괴 추체 전연 높이를 정상 상하 추체 전연의 평균값으로 나누어 비율로 측정 하였다. 추체 후만각은 붕괴 추체의 상하연이 이루는 예 각을 측정하였고, 국소분절 시상 후만각은 붕괴 추체의 상위 추체 상연과 하위 추체 하연이 이루는 예각을 측정 하였고 이것은 풍선 척추 성형술시 교정된 정도가 인접 한 수핵의 탄력점액성(elascoviscosity)에 의해 상쇄되어 교정 정도의 영향이 소실된다는 것을 감안하여 측정에 포함하였다6). 또한 국소분절 시상 후만각은 골절의 발생 위치에 따라 기준이 되는 흉요추부의 만곡도가 차이가 있어 각기 다른 위치의 평균치로 술전, 술후 상태를 비 교할 수 없어 교정된 정복 정도(reduction degree)만을 측 정 및 비교하였다. 척추 시상면 정렬은 제 7경추체 중심 에서 내린 수선과 제 1천추 전연과의 거리를 측정하였 다. 술후 방사선 사진에서 추간판내 골시멘트 누출을 관 찰하였다.
저자들의 기준으로 붕괴 추체 높이의 정복 정도가 정 상의 90%이상 되거나 추체 후만각과 국소분절 시상 후 만각의 정복 정도가 5도 이상 가능하였던 경우만을 방 사선학적 정복 성공으로 판단하여 정복 성공률을 알아 보았다.
골밀도 검사는 전신 DXA (Dual X-ray absorptionmetry) 를 이용하여 측정하였다. 환자 병력 기록지를 토대로 이 차성 골다공증을 발생시킬 수 있는 당뇨, 갑상선질환, 흡연 유무를 조사하였다. 임상적 만족도는 Visual Ana- logue Scale (VAS)로 확인하였다. 골다공증 경구 치료제 의 투약 여부를 외래 환자 병력 기록지를 토대로 조사하 였으며 투여 중단된 환자에 대해서는 추시 시 환자와의 상담을 통하여 투약 거부 사유를 병력 기록지에 표기하 여 자료를 수집하였다.
4. 통계적 분석
SPSS v13.0 프로그램을 이용하여 분석을 하였다. 수술 전, 후, 추시 시 임상적 만족도와 붕괴 척추 높이, 추체
후만각, 국소분절 시상 후만각, 척추 시상면 정렬의 정 복 및 유지 정도는 Paired Samples T-Test로 하였다. 단순 방사선 사진 및 자기공명영상 상의 골절 양상과 추간판 내 골시멘트 누출 발생 관계, 추간판내 골시멘트 누출 유무, 층화 표집된 척추 시상면 정렬, 성별, 나이 및 당 뇨, 갑상선 질환, 흡연 유무와 인접 척추 압박골절의 연 관성 관계는 Chi-square를 시행하였다. 인접 척추 압박골 절이 발생한 군과 발생하지 않은 군의 골밀도, 풍선의 압력, 골시멘트 주입량 및 술후 교정된 추체 후만각, 국 소분절 시상 후만각의 정복 정도, 척추 시상면 정렬의 비교는 Mann-Whitney U test를 시행하였다.
결 과
연구대상 환자는 남자 9명, 여자 54명으로 평균 나이 는 70.4±7.0세(51~88세)였다. 초기 수상 시부터 시술 시 까지의 기간은 Kummell씨 불유합의 경우 평균 17.9±
7.7주, 신선 압박골절은 평균 3.4±1.4주 였으며 술후 평 균 추시 기간은 21.3±5.5개월이었다. 초기 골절은 제 1 요추 23예(36.5%), 제 12흉추 15예(23.8%), 제 11흉추 8 예(12.7%), 제 2요추 7예(11.1%), 제 10흉추와 제 3요추 에 각각 3예, 제 4요추에 2예가 발생하여 흉요추 만곡 이 행 부위에서 호발하였다.
인접 척추 압박골절의 경우 10예(15.9%) 발생하였으 며 술후 6개월에 3예, 6개월에서 12개월 이내 4예, 12개 월 이후 3예 발생하여 단기 결과라 하여도 1년 이상 추 시가 바람직하였다. 초기 골절 추체에서 바로 위 또는 아래로 인접한 근위 인접 척추 압박골절은 7예, 초기 골 절 추체에서 정상 추체를 하나이상 위 또는 아래로 건너 서 발생한 원위 인접 척추 압박골절은 3예 발생하였다.
교정시 팽창된 풍선의 압력은 112.0±50.8 mmHg, 주입 된 골 시멘트 량은 5.6±2.0 ml였다. 임상적 만족도는 VAS 점수 6.9±1.3점에서 2.3±0.9점으로 호전되었으며 최종 추시 시까지 유지되었다.
Table 1. Radiographical and clinical results during following-up.
Preop Postop Last FU p value
Preop. vs Postop.
/ Preop. vs Last FU Radiographic result
Collapsed vertebral height (%) 67.3±15.6 82.5±11.8 82.0±11.5 0.000 / 0.000
Vertebral kyphotic angle (。) 12.1±6.9 8.1±5.3 8.0±4.7 0.000 / 0.000
Reduction degree of
regional Cobb’s angle (。) 3.1±4.5 3.3±4.5 0.000 / 0.000
Overall sagittal alignment(mm) 1.7±5.3 0.5±3.9 0.5±3.7 0.005 / 0.013
Clinical result : VAS (point) 6.9±1.3 2.3±0.9 2.0±0.8 0.000 / 0.000
붕괴 척추 높이 비율은 술전 67.3±15.6%에서 술후 82.5±11.8%로(p=0.000), 추체 후만각은 12.1±6.9도에 서 8.1±5.3도로(p=0.000) 회복되었으며 국소분절 시상 후만각은 3.1±4.5도 정복 정도를 보였다(p=0.000). 정복 의 정도는 최종 추시 시까지 유지가 되었다(Table 1). 그 러나 저자들이 설정한 성공적 방사선적 정복 기준으로 붕괴 추체 높이 비율이 정상의 90%이상 상태로 복원된 경우는 17예(23.5%), 추체 후만각과 국소분절 시상각이
5도이상 교정된 경우는 각각 25예(39.7%), 21예(33.3%) 에 불과하였다.
척추 시상면 정렬은 1.7±5.3 cm 에서 0.5±3.9 cm으로 회복되었다(p=0.005). 술전 척추 시상면 정렬이 제 1천 추 전연 전방 5cm 미만으로 양호한 군(45예)과 5 cm 이 상으로 불량한 군(18예)을 비교하여보면 척추 시상면 정 렬은 각각 0.2±2.9 cm, 3.6±2.7 cm 만큼 회복되었다 (Table 2). 척추 시상면 정렬이 불량한 군은 술후 평균 제
Table 3. Comparative results according to anesthetic methods.
General anesthesia Local anesthesia p value
Total cases 13 50 0.000
Acute compression Fx. 11 50
Kummell’s disease 12 00
Average pressure (mmHg) 128.1±61.9 107.8±47.4 0.214
Right 119.2±71.9 109.6±49.6 0.621
Left 136.9±72.0 106.2±46.5 0.181
Total cement volume (ml) 14.8±2.0 15.8±1.9 0.104
Right 12.3±1.1 12.9±1.0 0.085
Left 12.5±1.0 12.9±1.0 0.233
Vertebral compression height (%)
Preoperative 50.7±14.9 171.7±12.7 0.000
Postoperative 77.4±18.8 83.8±9.1 0.414
Reduction degree 26.7±17.7 112.2±11.2 0.007
Vertebral kyphotic angle (。)
Preoperative 16.7±6.2 11.0±6.6 0.007
Postoperative 10.5±5.2 17.5±5.1 0.083
Reduction degree 16.2±6.3 13.4±4.1 0.239
Regional Cobb’s angle (。)
Reduction degree 13.8±3.8 13.0±4.7 0.302
Table 2. Comparative results between balanced and imbalanced group.
Balanced Imbalanced p value
(45 cases) (18 cases)
Vertebral compression height (%)
Preoperative .69.3±14.5 62.5±17.6 0.178
Postoperative .83.4±9.30 80.3±16.8 0.867
Reduction degree .14.1±14.3 17.8±13.0 0.183
Vertebral kyphotic angle (。)
Preoperative 11.6±6.7- 13.3±7.4 0.397
Postoperative -8.1±5.8 8.2±3.6 0.897
Reduction degree -3.5±4.2 5.2±5.7 0.426
Regional Cobb’s angle(。)
Reduction degree -3.0±4.2 3.5±5.2 0.945
Overall sagittal balance (cm)
Preoperative -0.9±3.2 8.3±3.5 0.000
Postoperative -1.1±3.0 4.6±2.4 0.000
Reduction degree -0.2±2.9 3.6±2.7 0.000
BMD (T-score) -3.07±1.08 -3.33±0.89- 0.407
No. of cases, postoperatively 50 cases 13 cases
1천추 전연 전방 4.6±2.4 cm를 유지하였고 18예 중 5예 만 양호한 척추 시상면 정렬상태를 보여주어 술전 척추 시상면 정렬이 불량한 환자는 대부분 술후에도 불량한
상태를 유지하였다.
마취 방법에 따라 전신 마취 하 시술군(13예)와 국소 마취 하 시술군(50예)의 방사선학적 결과를 비교하여보 Table 4. Fracture configuration and intradical cement leakage.
Intradiscal cement leakage
Fracture configuration None (52 cases) Yes (11 cases) p value
Linear Fx. without endplate Fx. 26 4
Comminuted Fx. with endplate Fx. 17 4 0.425
Kummell’s nonunion 19 3
Table 5. Suspected risk factors for additional VCF after kyphoplasty.
Risk factors No subsequent VCF. Additional VCF p value
Sex 0.573*
Female 46 8
Male 7 2
Age (years) 70.3±6.9 71.0±7.7 0.962*
Intradiscal cement leakage 0.498*
None 43 9
Leakage 10 1
Tamp pressure (mmHg);average 114.0±47.2 101.5±69.0 0.187*
Right 113.2±51.3 103.0±71.5 0.238*
Left 114.9±50.9 100.0±67.8 0.171*
Cement amount (ml);Total *5.5±2.0 *6.0±1.7 0.349*
Right *2.7±1.1 *3.2±0.8 0.101*
Left *2.8±1.0 *2.8±1.2 0.864*
Steroid 0.180*
None 52 9
Yes *1 1
DM 0.580**
None 44 9
Yes *9 1
Smoking *0 0 -
Thyroid disease *0 0 -
Anti-osteoporotic medication 0.894*
< 6 months 33 6
≥ 6 months 20 4
BMD (T-score) -3.0±1.1 -3.8±0.6 0.025*
≥ -3.5 34 3
0.044*
< -3.5 19 7
Postoperative reduction state
Collapsed vertebral height (%) 81.7±12.4 86.5±7.9 0.332*
Vertebral kyphosis angle (。) 9.0±5.1 *4.7±5.0 0.012*
Reduction degree of
regional Cobb’s angle(。) 3.3±4.3 *2.2±5.7 0.304*
Overall sagittal alignment (mm) -0.4±3.8 -1.2±4.4 0.623*
Postoperative overall sagittal alignment 1.000*
Balanced state 42 8
Imbalanced state 11 2
* Mann-Whitney U test, others by Pearson Chi-square
면 술전 붕괴 척추 높이 비율은 각각 50.7±14.9%, 71.7
±12.7%였으나(p=0.000), 술후 붕괴 척추 높이 정복의 정도는 26.7±17.7%, 12.2±11.2%로 전신 마취 하 시술 군에서 국소 마취 하 시술군보다 2배 이상의 정복을 얻 을 수 있었다. 전신 마취 하에서 풍선 확장 압력을 더 높 게 시도하였으나 주입된 골시멘트 량은 오히려 국소 마 취 하에서 시술군보다 적은 경향을 보였으나 유의한 차 이는 없었다(Table 3).
추간판내 골시멘트 누출은 11예(17.5%)에서 발생하였 으며 자기공명영상 및 단순 방사선 검사상의 골절 양상 과는 연관성을 보이지 않았다(Table 4).
인접 척추 압박골절은 10명(15.9%)에서 발생하였다.
추체내 주입된 골시멘트 양, 추간판내 골시멘트 누출 유 무, 술후 방사선학적 정복 상태 및 척추 시상면 정렬의 상태는 인접 척추 압박골절 발생과 연관성을 보이지 않 았다 대상 환자 중 갑상선 질환 및 흡연의 경력이 있는 경우는 없었으며 당뇨 10예, 스테로이드 사용 기왕력 10 예가 있었으나 인접 척추 압박골절 발생과 연관성을 보 이지 않았다. 인접 척추 압박골절이 있던 환자 모두 T- 점수 -2.5이하의 골밀도를 가지고 있었고, 이 중 7명은 T-점수 -3.5이하의 골밀도를 나타내었다(p=0.044). 인접 척추 압박골절이 있던 환자의 T-점수는 인접 척추 압박 골절이 발생하지 않았던 환자에 비하여 의미있게 낮은 수치를 보여 주었다(Table 5).
골다공증 경구 치료제를 6개월 이상 복용하였던 환자 는 24명으로 골다공증 경구 치료제에 대한 환자 순응도 가 38.1%였으며, 12개월 이상에서는 22.2%였다. 경구 치 료제 복용 중에 소화장애 및 속쓰림 등의 위장 자극 증 상 시 투여가 조기 중단되는 경우가 많았아며 6개월 이 후에는 추시 시 진료 의사마다 처방 기간이 일정하지 않 거나 수술 후 환자가 주거지 근처 병원에서 진료 시 추 시 기간 중 골다공증 경구 치료제 치료를 처방받지 않은 이유가 많았다.
고 찰
골다공증성 척추 압박골절에 대한 치료로써 적극적 치료방법들이 제시되었으며 이중 경피적 척추 성형술 은 주입된 골시멘트가 추체 수질골과 상호지상결합 (interdigitation)을 통하여 골절부의 안정성을 부여하여 통증을 극적으로 감소시켜주나 추체 후만 변형을 교정 하지 못하는 점과 낮은 점도의 골시멘트를 높은 압력으 로 주입시 골시멘트 누출로 인한 합병증의 위험성이 제 시되고 있다7,8). 풍선 척추 성형술의 임상적 만족도는 경 피적 척추 성형술과 동일하며 붕괴 추체 후만각 교정은
어느 정도 가능하나 국소분절 시상 후만각과 척추 시상 면 정렬은 교정하지 못한다고 알려져 있다6). 또한 높은 점도의 골시멘트를 낮은 압력으로 주입할 수 있어 골시 멘트 누출의 가능성은 적은 장점이 있으나 추체 해면골 과 상호지상결합을 이루지 못한 골시멘트 덩어리 첨부 를 통하여 인접 분절 종판으로 응력 전달이 증가하여 인 접 척추 압박골절이 호발할 수 있다는 보고들이 있어 양 술식의 효용성과 안전성에 대하여서는 아직 논쟁의 여 지가 남아있다9,10,11,12).
풍선 척추 성형술의 변형 교정능력에 대한 저자들의 결과는 붕괴 추체 높이 비율은 15.2%, 추체 후만각은 4 도, 국소분절 시상각은 3.1도의 회복을 보였으나 정복의 효과가 명백할 것으로 생각되는 저자들이 임의로 설정 한 방사선학적 기준에 도달하는 예는 연구 대상의 40%
미만이었다. 만족할만한 정복에 도달하지 못하는 이유 는 풍선을 제거하고 골시멘트 주입 전에 발생하는 일부 의 정복 소실, 종판 골절시 종판의 일률적 정복의 실패 등으로 추체 높이 및 후만각의 완전한 정복이 어렵기 때
문이다13). 또다른 이유는 풍선 확장시 환자가 극심한 통
증을 호소하면 정복이 완전히 이루어지기 전에 풍선 확 장을 중단하기 때문으로 생각된다. 저자들의 경우 전신 마취 하 시술시 국소 마취 하 시술 시보다 2배 이상의 붕 괴 추체 높이의 정복 정도를 얻을 수 있었다. 신선 압박 골절의 경우라도 전신 마취 하 최대 풍선 확장을 시행하 여 붕괴 추체 정복을 꾀한다면 만족할 만한 정복 상태를 얻을 수 있으리라 생각된다.
척추 시상면 정렬의 교정 정도에 대하여서는, 복와위 에서 정복된 국소 분절 시상각은 기립시 소실되는 결과 를 보이며 이는 인접 수핵의 탄력점성(elascoviscosity)에 의하여 교정각도의 상쇄가 발생하여 붕괴 추체의 후만 각 교정은 일부 성공하더라고 다분절 시상각과 척추 시 상면 정렬의 회복에는 별 영향을 주지 못한다고 알려져 있다6). 저자들의 경우 술전 척추 시상 정렬이 제 1천추 전연 전방 5 cm 이상이었던 18예(28.6%)에서 추체 후만 각이 5.2도 교정되었을 때 척추 시상 정렬은 전방 8.3 cm 에서 4.6 cm으로 호전되는 결과를 보여 주었다. 그러나 이 군의 국소 분절 후만각은 3.5도 교정되는 양상을 보 이는 것을 보면 분절수가 증가하면서 수핵의 점성탄력 (viscoelastisity)에 의해 추체 후만각의 교정의 척추 시상 면 정렬에 대한 영향력은 점차 상쇄될 것으로 생각되었 을 것으로 생각되며 실제로 척추 시상 정렬을 변화시키 는 것은 통증 소실로 가능하게 된 척추 기립근과 골반부 의 보상에 의해 이루어졌을 것으로 생각된다14).
풍선 척추 성형술 시 골시멘트 누출은 11.3~33.9% 로 비교적 빈번히 발생하는 것으로 보고된다10,15,16). 저자들 의 경우도 19예(28.6%)에서 발생하였으나 누출의 양은
극히 소량에 불과하였고 신경학적 증상을 일으킨 예는 없었다. 누출 빈도와 임상적 연관성이 없는 이유 중 하 나는 누출되는 골시멘트의 양이 극히 소량이기 때문일 것으로 생각된다. 풍선 척추 성형술시는 직경 2 mm 골 시멘트 투입관을 사용하여 경피적 척추 성형술 시와 달 리 상당히 점도가 굳어진 상태에서 골시멘트를 주입할 수 있어서 주입시 밀려가는 골시멘트 주행 거리가 멀지 않고 출구 주위에 덩어리를 형성하는 양상을 보인다17). 따라서 영상 투시기로 골시멘트의 분포 양상을 면밀히 관찰하여 누출이 예상되는 순간 주입을 중단하면 골시 멘트가 골절 부위를 통하여 과도하게 누출되는 것을 예 방할 수 있다. 풍선으로 충분한 추체내 공간이 확보되어 있다고 하더라도 충분한 정도의 점도가 형성된 후 골시 멘트 주입을 개시해야 누출로 인한 합병증을 최소화 할 수 있다고 생각되며 경피적 척추 성형술과 달리 이것이 가능한 이유는 골시멘트 투입관의 직경이 충분히 커서 점도가 높아도 골시멘트의 통과가 용이하기 때문이다18).
풍선 척추 성형술 후 인접 척추 압박골절의 발생은 여 러 위험 요인들에 의해 복합적으로 작용한다고 생각된 다. 불량한 척추 시상면 정렬 시 상체의 무게, 추간판내 누출된 골시멘트, 추체내 골시멘트의 분포 양상 및 주입 량 등은 외부에서 인접 척추로의 응력을 증가시키는 외 재적 요인이며 인접 척추의 골밀도는 이에 저항하는 내 재적 요인이 되며 이들의 균형이 상실되면 인접 척추 압 박골절이 발생하게 될 것이다. 저자들의 경우 술후 척추 시상면 정렬은 인접 척추 압박골절이 발생한 환자 군과 발생하지 않은 군에서 유의한 차이가 없었으며 인접 척 추 압박골절의 발생율에서도 차이를 보이지 않아 인접 척추 압박골절의 단일 위험인자로 생각되지는 않았다.
추체 종판 골절시 골시멘트 누출이 약 3배 정도 호발 하며, 골시멘트가 추간판내 누출 시는 인접 척추 압박골 절의 위험성이 4배 이상 증가하는 것으로 보고된다15,19). 그러나 추간판내 누출된 골시멘트의 직접적 응력의 전 달은 골시멘트와 인접하는 근위 종판의 골절이 발생하 였을 시만 강력한 인접 척추 압박골절의 원인으로 생각 될 수 있으며 인접 척추의 원위 종판이나 원위부 인접 척추 압박골절 시에는 다른 요인의 영향이 더 클 것으로 생각된다. 저자들의 경우 11예에서 추간판내 골시멘트 누출이 발생하였으나 술전 종판 골절이 있었던 경우보 다는 Kummell씨 불유합의 경우에 시술 후 골시멘트 누 출이 더 빈번히 관찰되었다. 이는 종판 골절 시에는 술 자가 점도가 높은 골시멘트를 영상 투시기를 통해 면밀 히 주시하기 때문에 누출의 발생이 최소화 되는 반면, Kummell씨 불유합의 경우는 전신 마취 하에 풍선 확장 을 최대로 하여 최대한 정복을 시도한 후 최대한 많은 골시멘트를 넣어 정복의 상태를 유지하려는 경향이 있
어 골시멘트 누출의 빈도가 많았던 것으로 생각되나 통 계적 유의성은 얻지 못하였다.
많은 량의 골시멘트 주입 시 골다공증성 추체 종판의 내부 돌출을 외부로 평편하게 하여 인접 추간판내 압력 을 증가시키고 그 증가된 압력에 의해 인접 추체로 응력 전달이 증가되는 기둥 효과(pilar effect)가 인접 척추 압 박골절의 위험 요소로 제시되기도 한다14). 골시멘트 주 입량이 증가하면 추체 강도가 증가하여 골절 추체와 인 접 정상 추체로 이루어진 기능적 척추 구성단위(func- tional spine unit)의 최대 실패 응력(ultimate failure load) 이 감소하는 경향이 있다고 보고된 바도 있다20). 그러나 상관계수는 0.26에 불과하고 통계적 유의성에도 도달하 지 못하는 결과였다. 이것은 경피적 척추 성형술에서 쐐 기 모양의 추체 변형상태에서 골절 부위보다 상체가 전 방 이동된 상태에서 얻어진 결과로 골시멘트 주입량에 의한 영향 보다는 척추 시상면 정렬의 이동에 의한 응력 분포 변화로 이해해야 할 것으로 생각된다. 저자들의 경 우에도 주입된 골시멘트 주입량은 대체로 일정하였으 며 인접 척추 압박골절의 발생과는 연관성 또한 나타내 지 않았다.
최근 유한 요소 모델을 이용한 연구들은 골절 상위부 의 척추 기립근의 요소를 고려하여 상체의 전방 이동이 교정된다면 오히려 골시멘트 계수(modulus)나 주입량으 로 인한 응력 전달은 극히 작아지게 되고 인접 척추 압 박골절은 기둥 효과보다는 오히려 추체 골밀도에 더 영 향을 받는다고 설명하고 있다21). Kayanja 등22)은 골다공 증성 척추 압박골절에서 인접 척추 압박골절의 발생이 자연적 경과에 의한 것이지 골시멘트 보강 후 인접 분절 로 하중 전달이 증가해서 인지를 밝히는 생역학적 연구 에서 생리적 하중 전달 범위 안에서는 골시멘트 보강은 인접 분절로의 하중 전달을 정상보다 증가시키지 않았 으며, 정상 골밀도 추체와 골시멘트로 보강된 골다공증 성 추체에서 인접 척추 압박골절은 초기 골절이 일어난 정도 하중이 가해졌을 때 발생하므로 인접 척추 압박골 절의 원인은 골시멘트 보강에 의한 이유 보다는 극도의 하중 전달, 즉 골다공증성 추체가 저항할 수 없는 외력 이 발생하면 자연적으로 골절이 발생한다고 하였다. 스 테로이드 사용으로 인한 이차성 골다공증의 경우에서 풍선 척추 성형술 후 인접 척추 압박골절의 빈도가 일차 성 골다공증에 의한 경우보다 약 4배 이상 호발한다는 보고 또한 척추 전반의 골밀도가 중요한 원인이 된다는 것을 시사한다23). 저자들의 경우 인접 척추 압박골절이 발생한 환자 10예의 T-점수는 모두 -2.5 이하였으며 그 중 9예는 -3.0 이하, 그 중 7예는 -3.5 이하로 골다공증이 심한 환자에서 인접 분절 압박골절이 호발하였다. 골밀 도와 척추 시상면 정렬이 인접 척추 압박골절에 유의한
영향이 있는가를 알아보면, 척추 시상면 정렬이 불량하 였던 13예 중 인접 척추 압박골절을 보였던 2예의 평균 T-점수는 -3.76±0.6로 인접 척추 압박골절을 보이지 않 은 11예의 골밀도 T-점수 -3.26±0.96에 비하여 큰 차이 가 있었으나 표본의 수가 적어서 통계적 유의성을 얻지 는 못하였다(p=0.457).
추체 정복을 최대한 유도하여 국소 부위 집중 응력을 막고 골시멘트 누출을 최소화 하는 부분은 인접 척추 압 박골절을 발생시키는 외재적 요인에 대한 방책이라면 골다공증에 대한 치료는 내재적 요인에 대한 방책으로 인접 척추 압박골절 및 초기 골다공증성 압박골절을 예 방할 수 있는 중요한 방법일 것이다. 연구 대상의 모든 환자는 골다공증 경구 치료제를 투여하였으나 약제 복 용 지시에 대한 환자의 조기 중단율이 높았다. 이는 약 물 부작용의 원인도 있으나 진료 의사가 반복적이고 강 력한 복용 지시를 보이지 않으면 동통이 없는 환자들은 골다공증 경구 치료제의 일정기간 지속적 복용 필요성 을 상실하는 것 같으며, 진료 의사 또한 골다공증 경구 치료제를 투여 받아야 하는 기간에 대하여 상이한 의견 을 갖고 있어 환자 뿐 아니라 진료 의사에 대하여서도 적극적이고 반복적인 교육이 시행 되야 할 것으로 생각 된다.
초기 골절 발생 후 보존적 치료 시 장기적인 흉요추 보 조기의 착용은 해당 추체의 추가 붕괴를 막는데 효과적 인 것으로 알려져 있다24). 추체 정복의 정도가 최종 추시 시까지 대부분의 환자에서 유지되었던 것은 술후라도 적극적인 고위 흉요추 보조기의 착용과 좌식 생활방식 지양 교육을 실시하여 흉요추 이행부의 해당 추체 및 인 접 분절에 빈번한 응력 발생의 빈도를 감소시켰기 때문 으로 생각된다. 흉요추 보조기의 적절한 착용 기간을 판 단하기는 어려우나 추시 영상 검사 상 골절부 피질골과 일부 해면골의 유합이 이루어지는 약 12주 정도의 기간 이 타당할 것으로 생각되며 일정기간 고위 흉요추부 보 조기 없이 술후 즉시 일상의 흉요추부 굴신 운동과 좌식 생활을 허가하여 반복적인 응력이 해당 추체의 해면골 과 피질골에 가해진다면 인접 척추 압박골절의 빈도가 증가할 뿐 아니라 해당 추체의 추가 붕괴 또한 발생할 수 있을 것으로 생각한다25).
결 론
풍선 척추 성형술은 골다공증성 척추 압박골절 치료 에 통증 완화의 면에서는 효과적인 방법이나 방사선학 적 교정 정도는 만족스럽지 못하였다. 전신 마취 하에서 는 시술시 통증으로 인하여 풍선의 확장을 중단할 필요
가 없어서 최대한의 풍선 확장을 통하여 붕괴 척추 높이 를 회복하는 데 용이하였다. 수술 후 인접 척추 압박골 절 발생은 내재적 요인으로 심한 골다공증 그 자체가 가 장 큰 영향을 주고 있는 것으로 생각된다.
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※ 통신저자 : 최 대 정
서울특별시 동대문구 청량리동 40-12 서울 성심병원 정형외과
Tel: 82-2-968-2394 Fax: 82-32-966-1616 E-mail: [email protected] 연구계획: 후향적 연구
연구목적: 골다공증성 척추 압박골절에서 풍선 척추 성형술의 효능과 인접 척추 골절의 위험 요소를 알아보고자 하였다.
대상 및 방법: 골다공증성 척추 압박골절로 풍선 성형술을 시행받은 92명의 환자 중(평균 나이 70.4±7.0세) 1년 이 상 추시가 가능했던 63명 환자를 대상으로, 방사선학적 붕괴 추체 높이 비율, 추체 후만각, 국소분절 시상 후만각, 척 추 시상면 정렬의 정복 정도와 임상적 만족도를 조사하였다. 단순 방사선 사진과 자기공명영상 상의 골절 양상, 골밀 도, 추간판내 골시멘트 누출과 인접 척추 압박골절 발생을 조사하여 인접 척추 압박골절 발생의 위험 요소를 분석하 였다.
결과: 붕괴 추체 높이 비율은 67.3±15.6%에서 82.5±11.8%로(p=0.000), 추체 후만각은 12.1±6.9�에서 8.1±5.3�로 (p=0.000), 국소분절 시상 후만각은 3.1±4.5�의 정복 정도를 보였다(p=0.009). 시상면 정렬은 1.7±5.3 cm에서 0.5±
3.9cm로 이동되었다(p=0.005). 임상적 만족도는 VAS 점수 6.9±1.3점에서 2.3±0.9점으로 호전되었다(p=0.000). 이러 한 결과는 최종 추시 시까지 유지되었다. 그러나 추체 높이 90% 이상 회복과 추체 후만각과 국소분절 시상 후만각의 정복이 5도 이상 회복되는 경우는 대상 환자의 40% 에도 도달하지 못하였다. 인접 척추 압박골절은 10명(15.9%)에서 발생하였으며(-3.8±0.6 T-점수), 인접 척추 골절이 발생하지 않은 군(-3.0±1.1 T-점수)에 비하여 의미있게 낮은 T-점 수를 나타냈다(p=0.025). 전신 마취 하 시술군에서 국소 마취 시술군 보다 2배 이상의 붕괴 추체 높이의 교정 정도를 얻을 수 있었다. 추간판내 골시멘트 누출은 11명(17.5%)에서 발생하였으나 골절 양상이나 인접 척추 압박골절의 위 험성과 연관성은 보이지 않았다. 위험인자로 의심되었던 척추 시상면 정렬과 주입된 골시멘트 량은 인접 척추 압박 골절과 연관성을 보이지 않았다.
결론: 풍선 척추 성형술은 골다공증성 척추 압박골절 치료에 통증 완화에는 뛰어난 방법이나 추체 후만 변형 회복은 만족스럽지 못하였다. 전신 마취 하 시술시는 국소 마취 시 보다 더 많은 붕괴 척추 높이의 정복을 얻을 수 있었다. 인 접 척추 압박골절은 심한 골다공증을 보이는 환자에서 호발하였다.
색인단어: 골다공증, 골다공증성 척추 압박골절, 풍선 척추 성형술, 인접 척추 압박골절 국 문 초 록
