·강현재

원 저

Korean Circulation J 2004;34(10):937-944

관상동맥 방사선 치료 후에 발생한 재협착 병변에 대한 방사선 재치료의 장기 효과

서울대학교 의과대학 내과학교실,¹ 분당 서울대학교병원 내과학교실²

배장환

·강현재

·김광일

·조영석

·연태진

·구본권

채인호

·이명묵

·오병희

·박영배

·최윤식

Long-Term Effect of Repeated Brachytherapy in Intracoronary Brachytherapy Failed Lesions

Jang-Whan Bae, MD¹, Hyun-Jae Kang, MD¹, Kwang-Il Kim, MD¹, Young-Seok Cho, MD², Tae-Jin Youn, MD¹, Bon-Kwon Koo, MD¹, In-Ho Chae, MD², Myoung-Mook Lee, MD¹, Byung-Hee Oh, MD¹, Young-Bae Park, MD¹ and Yun-Shik Choi, MD¹

1Department of Internal Medicine, College of Medicine, Seoul National University, Seoul,

2Department of Internal Medicine, Bundang Seoul National University Hospital, Seongnam, Korea

ABSTRACT

Background and Objectives：An intracoronary brachytherapy is the only approved treatment for in-stent re- stenosis. However, a considerable rate of restenosis occurs after a brachytherapy. Up to now, there was no long term outcome for repeated brachytherapy for these lesions. Subjects and Methods：Eleven patients were admitted due to angina, with significant ischemic evidence in the stress test after the intracoronary bra- chytherapy. These patients were re-treated with a β-emitting 188 rhenium-DTPA (diethylene triamine penta- acetic acid) filled balloon catheter system, using an identical method and radiation dose (17.6 Gy) to the initial radiation treatment. The long term angiographic and clinical outcomes of repeated brachytherapy in these patients were evaluated. Results：The angiographic and clinical data of ten patients were evaluated, as 1 was lost. The follow-up period was 37.4±16.2 months (range, 8 to 53 months). There was no angiographic restenosis or target lesion revascularization (TLR) during the short term follow-up period (mean 6 months). but 2 restenosis (25%) occurred in the 2 year follow-up period and one other was added during the long term clinical follow-up period. All these restenosis lesions needed revascularization. These three TLRs occurred at 15, 24 and 43 months after the repeated brachytherapy. There was no death or nonfatal MI. No vascular per- foration, aneurysm or late thrombosis was observed. Conclusion：A repeated brachytherapy for the treatment of a failed intracoronary brachytherapy lesion is safe and acceptably effective during the long term follow- up period. This modality might be considered as a therapeutic option for failed intracoronary brachytherapy lesions. (Korean Circulation J 2004;34(10):937-944)

KEY WORDS：Coronary disease；Brachytherapy；Restenosis.

논문접수일：2003년 12월 24일 심사완료일：2004년 12월 20일

교신저자：채인호, 463-707 경기도 성남시 분당구 구미동 분당 서울대학교병원 내과학교실 전화：(031) 787-7012·전송：(031) 3676-4103·E-mail：[email protected]

서 론

관상동맥 방사선 치료는 스텐트 재협착 병변에 대하 여 효과가 입증된 유일한 치료법이며 복재정맥 우회혈 관의 협착 병변에 대해서도 치료 효과가 있음이 알려져 있다.¹⁾²⁾ 그러나, 방사선 치료를 시행한 후에도 여전히 무시하지 못할 정도의 재협착이 발생하게 된다. 현재까 지의 연구에 의하면 방사선 치료는 일반적인 중재술에 비하여 재협착을 유의하게 감소시켰으나 20~30% 정도 의 환자에서는 혈관 재개통술이 필요하게 된다.¹⁾ 방사 선 치료 후에 발생한 재협착 병변에 대하여 현재까지 다 양한 종류의 중재술이 시도되었으나 그 효과는 그리 희 망적이지 못하였다.³⁾⁴⁾ 방사선 치료 후에 발생한 재협착 병변에 대하여 방사선 재치료가 미국 식품의약품 안전 청의 허가를 받은 이후 그 효과에 대한 수 예의 증례 보 고가 있었으며 최근에 대규모 환자에 대한 단기 성적이 발표되었다.^5-7) 그리고, Saia 등⁸⁾은 방사선 치료 후에 발생한 12명의 재협착 환자에게 약물 용출 스텐트를 삽 입하였을 때 8.5±4.5개월의 추적기간 동안 1예의 사망 을 포함한 6예의 주요 심장 사건이 발생하였음을 보고 하였다. 그러므로, 현재까지의 연구를 고려한다면 관상 동맥 방사선 치료 후에 발생한 재협착 병변에 대하여 방사선 재치료가 가장 유망한 치료법이 되겠으나 아직 방사선 재치료의 장기 추적을 통한 안전성이나 효과에 대한 보고는 없는 실정이다. 이에 본 연구에서는 방사 선 치료 후에 발생한 재협착 병변에 대하여 실시된 방사 선 재치료의 장기적인 결과를 후향적으로 분석하였다.

대상 및 방법

대상 환자

본원에서는 일차성 병변이나 풍선 성형술 혹은 스텐 트 삽입 후 발생한 재협착 병변에 대하여 rhenium-188 (¹⁸⁸Re)-DPTA(diethylene triamine penta-acetic acid)를 채운 관상동맥 풍선 도자를 이용하여 관상동맥 방사선 치료를 실시하고 있다. 1998년 12월부터 2002 년 6월까지 본원에서 관상동맥 방사선 치료를 받은 환 자는 111명이며 방사선 재치료를 받은 환자는 1999년 7월부터 2003년 3월까지 11명이었다. 방사선 재치료 의 대상환자는 방사선 치료 후 경과 관찰 중에 객관적 인 심근 허혈의 증거가 있고 관상 동맥 조영술에서 미

만성(1~2 cm)의 의미 있는 협착이 있으며 방사선 재 치료에 서면으로 동의한 환자들이며 방사선 치료나 장 기적인 항혈소판 치료에 제한이 있는 환자, 임산부, 혈 청 크레아티닌 농도가 3.0 mg/dL 이상인 경우, 중증 간 기능 질환, 기대 여명이 2년 이하인 심각한 동반 질 환이 있는 환자, 급성 심근경색 환자 등은 제외하였다.

11명의 방사선 치료를 받은 환자 중 1명은 재치료 직 후 추적 경과 관찰이 안되어 대상 환자 10명, 평균 37.4±16.2개월(범위, 8~53개월) 동안의 임상적, 관 상 동맥 조영술 성적을 분석하였다.

방 법

방사선 물질의 준비

방사선 재치료는 첫 번째 방사선 치료와 같은 방법으 로 시행되었다. 방사선 조사를 위하여 ¹⁸⁸Re-DTPA가 채워진 관상동맥 풍선도자를 사용하였으며 ¹⁸⁸Re은 ¹⁸⁸W/

188Re 발생장치(Oak Ridge National Laboratory, Oak Ridge, TN, USA)에서 2.12 MeV의 최대 에너지를 갖 는 고 에너지 베타방사체인 ¹⁸⁸Re perrhenate 용액으 로 시술 당일 제조되었다. 방사선 조사 시간은 풍선도 자의 크기와 ¹⁸⁸Re-DTPA 용액의 방사능을 고려하여 풍선도자-혈관벽 계면으로부터 1.0 mm 깊이에 17.6 Gy가 조사되도록 계산되었다.⁹⁾

혈관 중재술과 방사선 치료

최소한 시술 2일전부터 아스피린을 하루 최소 100 mg을 투여하였으며 clopidogrel이나 ticlopidine을 부 하용량을 투여하고 시술이 끝난 후 유지 용량을 최소한 12개월 동안 사용하였으며 아스피린은 평생 투약하였 다. 중재술은 헤파린을 10,000 단위를 일시 정주한 후 활성화 응고시간을 300초 이상으로 유지 하도록 추가 용량을 사용하였고 표준적인 방법으로 시술하였다. 스 텐트는 풍선 도자술 이후에도 잔여 협착이 30% 이상 이거나 합병증을 동반한 혈관 박리가 발생하였을 때 삽 입하는 것을 원칙으로 하였다. 중재술이 끝난 후 방사 선 조사는 일반적인 관상동맥 중재술용 풍선도자를 사 용하였으며 조사된 방사선량은 풍선도자-혈관내벽 계 면으로부터 1 mm 깊이에 17.6 Gy(누적 방사선량 35.2 Gy)가 되도록 하였으며 풍선도자의 길이는 중재 술을 시행한 관상동맥 부분의 근위부와 원위부의 손상

받지 않은 변연부 5 mm를 포함할 수 있는 것으로 정 하였고 추가적인 혈관 손상을 예방하기 위하여 표준압력 으로 팽창시켜 시행하였으며 방사선 조사가 끝난 후 혈 관 조영에서 추가적인 혈관 합병증이 없음을 확인하고 모든 시술을 마쳤다.

추적 검사

방사선 재치료 후 모든 환자들은 외래에서 정기적인 검진을 하였고 치료 후 6개월과 2년, 그리고 관상동맥 허혈을 시사하는 증상이 발생하였을 때에 관상동맥 조 영술을 실시하였으며 2년 이후에는 정기적 외래 방문 을 지속하였고 관상동맥 허혈을 시사하는 증상이 있을 때 관상동맥 조영술을 추가로 실시하였다. 관상동맥 조 영술은 200 μg의 니트로글리세린을 관상동맥 내로 주 입한 후 시행되었고 방사선 치료를 시행한 부위의 추적 비교는 방사선 치료 당시와 같은 촬영 각도와 가장 작 은 내경을 보였던 동일한 확장기 프레임에서 on-line QCA 시스템(CASS Ⅱ system, Pie Medical Imaging, Maastricht, Netherlands)을 사용하여 유도 도관(gui- ding catheter)과 혈관 내경의 비율을 이용하여 최소 혈 관 내경을 구하여 시행하였다. 관상 동맥 병변의 재협착 은 추적 관상 동맥 조영술에서 내경의 협착이 50% 이 상인 경우로 정의하였다. 방사선 치료 시행 후 관상동 맥 조영술에서는 재협착의 발생, 임상 추적에서는 사망, 심근 경색, 목표 병변 재개통술의 발생을 후향적으로 분석하였다.

결 과

방사선 재치료를 받은 10명의 환자의 임상적, 혈관 조영술상의 특성은 Table 1, 2와 같으며 추적 혈관 조 영술상의 경과는 Table 3과 같다. 환자의 평균 연령은 58±7세이며 남자 환자가 70%를 차지하며 고혈압과 고지혈증이 60%, 당뇨병 환자가 20% 포함되었다. 환 자들의 좌심실 수축기능은 정상범위에 있었고 첫 번째 방사선 치료에서 방사선 재치료까지의 기간은 10.0±

7.3개월(범위, 5~29개월)로 전형적인 방사선 치료의 후 기 재협착(late catch-up phenomenon) 경향을 보였 으며 방사선 재치료의 적응은 대부분 원발 병소(origi- nal lesion)의 재협착례였고 방사선 조사 풍선도자 변 연부의 협착이 3예 있었으며 이중 1예가 geographical

miss를 동반한 예였다. 1차 방사선 치료 후 후기 혈전 증으로 재치료를 하게 된 경우는 없었으나 1차 방사선 치료 29개월에 발생한 만성 완전 협착례가 1예 있었다.

치료 병변의 길이는 14.4±3.1 mm, 직경 2.9±0.5 mm, 협착률은 76.6±11.7%, 중재술후의 잔여 협착률은 12.7

±6.0%로서 중재술은 성공적으로 마친 상태에서 방사 선 재치료가 시행되었다. 사용한 중재술 방법으로는 대 부분이 풍선 혈관 성형술과 스텐트 삽입이 대부분이었 으며 cutting balloon angioplasty이 2예, 회전 죽종 절 제술이 1예에서 사용되었다.

Table 1. Baseline clinical characteristics

(n=10) Age (years) 58±7

Male sex 7 (70%)

Diabetes mellitus 2 (20%)

Hypertension 6 (60%)

Smoking 6 (60%)

Hyperlipidemia 7 (70%)

Multivessel disease 3 (30%) Unstable angina 5 (50%) Stable angina 6 (60%) LV ejection fraction (%) 68±9 The 1^st ICB to RB (month) 10.0±7.3 (5-29) LV: left ventricle, ICB: intracoronary brachytherapy, RB:

repeated brachytherapy

Table 3. Angiographic characteristics during 6 month and 24 month follow-up

Angiographic lesion

characteristics 6 month 24 month Lesion length (mm) 14.8±03.0 14.20±03.4 Reference diameter (mm) 03.0±00.6 03.13±00.5 Minimal luminal diameter (mm) 02.4±00.7 02.10±01.0 Diameter stenosis (%) 18.7±11.9 36.00±24.9 Lesion characteristics of Pt. 2 (TLR on 24 month) and Pt.

7 (TLR on 15 month) are included in 24 month follow-up data. Pt.: patient, TLR: target lesion revascularization Table 2. Angiographic characteristics during repeated brachytherapy

Angiographic lesion characteristics

Lesion length (mm) 14.4±03.10 Reference diameter (mm) 2.90±00.50 Minimal luminal diameter (mm) 0.69±00.39 Diameter stenosis (%) 76.6±11.70 RS after intervention (%) 12.7±06.00 RS: residual stenosis

평균 6개월에 시행된 단기 혈관 조영술과 임상 추적 결과 사망, 심근 경색, 목표 병변 재개통술은 없었다 (Table 4). 그리고, 평균 24개월의 장기 혈관 조영술 과 임상 추적결과에서는 12개월과 24개월에 목표 병 변 재개통술이 발생하였다. 하지만, 단기 결과에서와 마 찬가지로 사망예나 심근경색은 없었다. 그리고, 2년 혈 관 조영술 검사 후 총 37.4±16.2개월(범위, 8~53개 월) 동안 지속된 외래 정기 추적 중 재치료 43개월 만 에 유의한 재협착이 1예 발생하여 목표 병변 재개통술 이 필요한 경우가 1예 더 추가되었다. 모든 예에서 추 적 기간 동안 사망, 급성 심근 경색, 후기 혈전증, 후기 재협착에 의한 만성 완전 재협착례는 발생하지 않았다.

재협착이 일어난 3예 중 1예는 원병소의 재협착으로 연 이은 방사선 치료의 실패였고 나머지 2예는 1차 방사

선 치료에서 발생한 geographical miss에 부위에서 발 생한 미미한 재협착이 진행되었고 방사선 재치료에서 이 부위가 방사선 조사 구역에 포함되지 않은 부분으로 이 후 장기간에 걸친 병변의 느린 진행에 의하여 후기 재 협착과 목표 혈관 재개통술이 발생하게 된 예이다. 2차 에 걸친 방사선 치료 동안 갑상선의 기능이상이나 혈액 학적 이상 등의 부작용 등은 없었으며 혈관 천공, 확장 혹은 동맥류 등의 국소 혈관 합병증도 없었다. 대상 환 자들의 방사선 치료력과 임상 경과는 Table 5에 정리 되었다.

고 찰

관상동맥 질환에서의 방사선 치료

방사선 치료는 현재까지 치료 효과가 입증되어 미국 식품의약품 안전청으로부터 허가된 스텐트 내 재협착에 대한 유일한 치료법이다. 스텐트 내 재협착 병변을 베 타 혹은 감마 방사선으로 치료한 경우 단기 재협착률은 20~30% 정도로 알려져 있고 이는 일반적인 중재술 후 의 재협착률이 50~60%인데 비하여 매우 좋은 성적이 다.¹⁰⁾¹¹⁾ 하지만, 방사선 치료의 단기적 유용성은 장기 적인 추적에서 몇 가지의 이유로 감소된다. 가장 많이 알려진 것은 대개 시술 후 30일 이후에 발생하는 후기 혈전증이다. 후기 혈전증은 스텐트 내 완전 재협착을 일 으킬 수 있어 불안정성 협심증이나 심근 경색으로 발현 되는 경우가 있기 때문에 주요 심장 사건과 목표 혈관 Table 4. The clinical follow up results of repeated brachy-

therapy

Short term (6 months) (n=10) CAG follow-up rate 90%

Death 00%

Nonfatal MI 00%

TLR /80 (00%)

Long term (24 months) N=8

Death 00%

Nonfatal MI 00%

TLR /82 (25%)

Cumulative 2 years TLR 2/8 (25%) CAG: coronary angiography, MI: myocardial infarction, TLR: target lesion revascularization

Table 5. Individual clinical and angiographic outcomes Pt. Sex/

Age

Target vessel

Original lesion type

PCI in the 1^st ICB

1^st ICB to RB (mo)

Restenotic lesion location

PCI in RB

Event (mo)

Total follow-up

(mo)

01 F/44 LCx de novo BA 06 Original lesion BA TLR (43) 52

02 M/56 LCx de novo BA 06 Original lesion BA TLR (24) 51

03 M/66 RCA de novo Stent 07 Edge Stent No 43

04 M/54 LAD de novo Stent 05 Edge BA No 53

05 F/66 RCA de novo Stent 06 Edge BA No 46

06 M/65 LAD de novo Stent 10 Original lesion Rota TLR (15) 38

07 M/69 RCA de novo BA 14 Original lesion Stent No 39

08 M/53 RCA de novo BA 11 Original lesion Stent No 34

09 F/61 LAD ISR Rota 30 Original lesion CB No 10

10 M/54 LAD ISR Stent 07 Original lesion CB No 08 Pt: patient, LCx: left circumflex coronary artery, RCA: right coronary artery, LAD: left anterior descending artery, ISR:

in-stent restenosis, PCI: percutaneous coronary intervention, ICB: intracoronary brachytherapy, RB: repeated brachy- therapy, mo: months, BA: balloon angioplasty, Rota: rotablation, CB: cutting balloon angioplasty, TLR: target lesion revascularization

재개통술의 중요한 원인이 되며 이는 항혈소판 약제의 조기 투여 중단과 관계가 있음이 알려져 있다.¹²⁾ WR- IST, GAMMA-1 등의 초기 연구에 의하면 이 후기 혈전증은 방사선 치료 후 6~10%에서 발생한다고 되 어 있지만 WRIST PLUS 연구 등에 의하면 clopido- grel을 6개월간 사용한 경우 후기 혈전증의 발생률이 방사선 치료군에서 2.5%로서 방사선 치료를 하지 않은 대조군의 0.8%에 비하여 통계학적인 차이가 없어 장기 간의 항 혈소판 치료로 방사선 치료후의 후기 혈전증을 효과적으로 극복할 수 있음을 밝혔다.^2)11)13) 후기 성적 을 악화시키는 또 다른 중요한 원인은 후기 재협착의 발 생이다. SCRIPPS 연구의 5년 결과에 의하면 방사선 치료가 일반적 중재술에 비하여 여전히 재협착의 감소 를 보이나 양 군의 목표 혈관 재개통술의 필요가 통계 학적으로 차이가 없어져(23.1% vs. 43.8%, p=0.05) 장기적으로 그리고, 지속적으로 재협착이 진행함을 알 게 되었다.¹⁴⁾ 즉, 스텐트 내 재협착에 대한 유일한 치료 로서의 방사선 치료를 사용하고 나면 무시하지 못할 정 도의 재협착이 장기간에 걸쳐 일어날 가능성이 상존하 는 것이다. 현재까지 방사선 치료 후에 발생한 재협착 병변에 다양한 치료법이 시도되었다. 초기에 연구되었 던 치료법은 일반적인 중재술과 관상 동맥 우회술의 장, 단기 효과였다. Prpic 등⁴⁾은 베타 혹은 감마 방사선 치 료 후에 발생한 재협착 병변에 대하여 일반적인 중재술 과 관상동맥 우회술의 결과를 후향적으로 비교하였을 때 목표 혈관 재개통술의 필요는 각기 32%와 3%였고 Limpijankit 등¹⁵⁾에 의하면 감마 방사선 치료 후에 발 생한 재협착 병변에 대하여 일반적 중재술, 관상 동맥 우회술, 내과적 치료를 시행하였을 때 1년 후의 주요 심장 사건은 36.4%, 7.4%, 17.6%으로 관상동맥 우회 술이 우위에 있으나 현실적으로 미만성 병변을 가진 단 일 혈관 혹은 이혈관 질환에 적용하기에는 무리가 있다.

최근 Saia 등⁸⁾의 발표에 의하면 방사선 치료 후에 발 생한 12명의 재협착 환자에게 sirolimus 용출 스텐트 를 삽입하였을 때 단기 추적에서 50%의 주요 심장 사 건이 발생하였다고 보고하여 약물 용출 스텐트가 방사 선 치료 후 발생한 재협착 병변에 적절한 치료법이 아 님을 시사하였다. 이러한 현재 까지의 결과를 종합할 때 방사선 치료 후에 발생한 재협착에 대하여 가장 고 려할 만한 치료법은 방사선 재치료이나 방사선 재치료

후의 단기 안전성과 결과만 보고되었을 뿐 아직 장기적 인 안전성과 임상 결과에 대한 보고는 없는 상태이다.

그러므로 방사선 재치료의 안정성과 장기 효과에 대한 고찰은 지속적으로 발생하고 있는 방사선 치료후의 재 협착 병변에 대한 치료 방법 설정에 매우 중요하리라 생각된다.

방사선 재치료의 안정성과 효과

관상동맥 방사선 재치료의 안전성은 Schiele 등¹⁶⁾이 수행한 매우 긴 스텐트 재협착 병변(병변 길이 52.5±

17.2 mm)에 대한 방사선 치료에서 병변보다 짧은 35 mm 길이의 방사선원을 수동으로 이동시키면서 병변에 방사선 조사를 하게 되어 필연적으로 방사선이 두 배로 조사되는 부위가 발생하였고 치료 9개월의 혈관 내 초 음파 결과에서 이 부위에 국소 혈관 합병증이 없었다는 것이 알려지면서 제시되었고 이후 방사선 재치료가 미 국 식품의약품 안전청에서 허가가 발표되면서 확립되어 이후 방사선 재치료의 효과가 증례로부터 보고 되었 다.⁶⁾¹⁷⁾ 최근 Waksman 등⁷⁾은 다양한 조사량의 베타 혹은 감마 방사선 치료 후에 발생한 재협착 병변에 일 반적 중재술과 방사선 재치료를 비교한 결과, 단기 성 적에서 방사선 재치료가 좋은 결과를 보였음을 발표하 였다. 이 발표에 의하면 9개월 단기 성적에서 방사선 재 치료는 23.5%의 목표 병변 재개통술이 발생하여 일반 적 중재술의 54.6%보다 매우 뛰어난 성적(p<0.001)을 보였다. 하지만 이 결과는 9개월에 관찰된 단기 결과로 서 방사선 재치료의 장기적인 결과는 보고된 바 없는 상 태이다. 본 연구에서는 추적 기간 37.4±16.2개월(8~

53개월) 동안의 장기간에 걸친 임상적, 관상동맥 조영 술상의 결과를 분석하였다는 것이 다른 연구와 가장 큰 차이점이며 임상적으로 중요성을 가진다고 생각된다. 단 기 추적 기간 동안에는 10명의 대상 환자 모두에서 목 표 병변 재개통술이 발생하지 않았으며 15개월, 24개 월 그리고 43개월에 1명씩의 목표 병변 재개통술이 발 생하여 전 추적기간 동안 30%의 목표 병변 재개통술 율을 보였으며 특징적으로 모두 1년 이후에 발생한 후 기 재협착이었다. 방사선 재치료 후 9개월 단기 추적 기 간 동안 23.5% 목표 병변 재개통술이 발생한 Waksman 등⁷⁾의 연구와 단기 재협착률이 다른 것은 연구 집단이 작고 병변의 성상이 다르며 방사선 핵종과 조사량이 다

른 것에서 기인한 것으로 생각된다. 그리고, 목표 병변 재개통술이 필요하게 된 3예를 분석한 결과 1예는 잇 단 방사선 치료의 실패로 인한 원발 병변의 재협착이었 으며 다른 두 병변은 1차 방사선 치료 당시 발생한 ge- ographical miss의 부분이 2차 방사선 치료 당시에는 미미한 정도의 진행을 보였고 치료 부위가 원발 병소 부 위였기에 방사선 조사부위에 포함되지 않았으며 이 부 위가 지속적인 병변의 악화를 보여 유의한 재협착을 일 으킨 예이다. 그러므로, 매우 제한적인 숫자이기는 하 나 방사선 재치료의 효과를 장기적으로 유지하기 위해 서는 재치료 당시 목표 병변 뿐 아니라 1차 치료 당시 에 기계적인 손상을 준 부위, 특히 geographical miss 가 있었던 부위 등을 모두 포함하여 병변을 주의 깊게 관찰하고 병변의 진행이 있었다면 이런 부위까지 포함 되는 긴 방사선 조사가 필요하리라 생각된다. 그리고, 방 사선 조사 길이가 길어져 분지 지역 등이 포함되어 방 사선 치료 후에 좋지 않은 효과가 예상되는 경우에는 약 물 용출 스텐트나 관상동맥 우회술 등의 다른 치료 방 법을 선택하는 것이 필요하다고 본다. 방사선 치료 후에 동맥류나 가성 동맥류를 일으키는 직접적인 원인에 대 해서는 아직 잘 알려져 있지 않지만 고용량의 방사선과 중재술 당시 발생한 관상 동맥 박리가 방사선 치료로 인 하여 치유가 늦어지는 것이 장기적으로 동맥류의 발생 과 관련이 있을 것이라는 보고가 있다.¹⁸⁾ Condado 등¹⁹⁾ 에 의하면 25 Gy의 192 Ir 방사선원을 사용한 방사선 치료에서 non centered 선원을 사용하여 혈관벽에 따 라 다양한 방사선량이 조사되었고 방사선 치료 직후와 장기적으로 4예의 가성 동맥류와 혈관의 확장이 관찰 되었는데 모두 35 Gy 이상의 방사선이 조사된 경우로 서 통상적인 방사선량이 분할 조사되는 방사선 재치료 는 이와는 다르게 국소 합병증의 발생은 가능성은 적을 것으로 생각된다. 본 연구에서는 방사선 재치료 후 장기 간의 관찰 기간 동안 혈관 천공, 동맥 확장, 동맥류 등 의 국소적 혈관 합병증의 발생은 없었다. 이번 연구에 사용된 방사선 조사량은 17.6 Gy이며 누적 방사선량은 35.2 Gy로서 이전의 연구에 비하여 상대적으로 낮은 선 량이므로 국소 합병증의 발생 가능성은 더욱 희박하다 고 생각된다. 하지만, 1회 방사선량이 35 Gy 이상이거 나 재치료에서 1차 치료보다 더 많은 방사능을 조사하 는 경우에는 상기의 합병증의 발생을 염두에 두어야 한

다고 생각된다. 결론적으로 방사선 치료 후에 발생한 재 협착 병변에서의 방사선 재치료는 안전하고 효과적인 치 료법이라고 생각되며 적절한 적응증의 설정이나 재치료 방사선 선량의 결정 등을 위해서는 더 많은 연구가 필 요하리라 생각한다.

이 연구의 제한점

본 연구 결과를 일반화 하기에 몇 가지 제한점이 존 재한다. 첫째, 위약 대조군 연구가 아니며 둘째, 연구에 포함된 환자의 수가 매우 적어 직접적인 임상적 관련성 의 설정에 한계가 있으리라 생각한다. 셋째, 본 연구에 사용된 ¹⁸⁸Re-DTPA 풍선 도자 시스템은 이전 연구에 서 사용된 방사선원, 방사선량 등에 상이한 점이 있으 므로 다른 연구와의 직접적인 비교에 어려움이 따를 수 있겠다. 넷째, 대상 환자의 대부분이 관상동맥내 1차 방 사선 치료 당시 스텐트내 재협착 병변이 아닌 관상동맥 원발 병변에 방사선 치료를 받은 환자들이므로 스텐트 내 재협착에 대한 연구 결과들과 비교에 있어서 주의가 필요하리라 생각된다.

요 약

배경 및 목적

방사선 치료는 스텐트 내 재협착에 효과를 인정 받은 유일한 치료법이나 지속적으로 재협착이 발생한다. 이에 대한 치료법으로 현재까지 단기 추적에서 좋은 효과를 낸 것은 방사선 재치료이지만 아직 장기적인 안전성과 효과에 대한 보고는 없는 상태이다.

방 법

방사선 치료 후 발생한 재협착 환자들 중 11명에게

188Re-DTPA(rhenium-188 diethylene triamine pe- nta-acetic acid)로 채워진 관상동맥 풍선도자를 사용 하여 1차 방사선 치료와 같은 방법과 방사선량으로 풍 선도자-혈관벽 계면으로부터 1.0 mm 깊이에 17.6 Gy 를 조사한 후 혈관 조영술상의 특성과 임상 경과를 분 석하여 방사선 재치료의 장기적인 안정성과 효과 등을 후향적으로 추이하였다.

결 과

1명의 환자가 조기에 추적이 안되어 10명의 혈관 조 영술과 임상 성적을 분석하였다. 총 추적기간 37.4±

16.2개월(8~53개월)이었다. 평균 6개월간에 걸친 단 기 추적에서는 유의한 재협착이나 목표 병변 재개통술 의 발생이 없었다. 2년 추적 기간에 2명에서 협착과 이 에 연관된 목표 병변 재개통술이 발생하였다(25%；8 명 중 2명). 2년 혈관 조영 추적 이후에 실시된 임상 경과 추이 도중 1명에서 협착과 이에 연관된 목표 병변 재개통술이 추가적으로 발생하여 목표 병변 재개통술은 방사선 재치료 후 15, 24, 43개월에 발생하였다. 추적 기간 동안 사망, 심근경색을 일으킨 예는 없었으며 관 상동맥 천공, 혈관류 혹은 후기 혈전증 등은 없었다. 평 균 6개월의 단기 추적에서는 목표 병변 재개통술이 발 생하지 않았다.

결 론

장기적인 추적을 통하여 관상동맥 방사선 치료 후에 발생한 재협착 병변에 방사선 재치료는 안전하고 효과 적인 치료법으로 생각되며 관상동맥 방사선 치료 후에 발생한 재협착 병변에 대한 치료 방법으로 고려하여야 할 방법이라 하겠다.

중심 단어

본 연구는 보건 복지부의 Korea Health 21 R & D Project (No. 00-PJ1-PG1-CH01-0005)의 연구비 지원에 의하 여 이루어졌음.

REFERENCES

1) Waksman R, Raizner AE, Yeung AC, Lansky AJ, Vandertie L. Use of localized intracoronary beta radiation in treat- ment of in-stent restenosis. Lancet 2002;359:551-7.

2) Waksman R, Ajani AE, White RL, Chan RC, Satler LF, Kent KM, Pichard AD, Pinnow EE, Bui AB, Ramee S, Teirstein P, Lindsay J. Intravascular gamma radiation for in-stent restenosis in saphenous-vein bypass grafts. N Engl J Med 2002;346:1194-9.

3) Ajani AE, Waksman R, Cheneau E, Cha DH, McGlynn S, Castagna M, Chan RC, Satler LF, Kent KM, Pichard AD, Pinnow E, Lindsay J. The outcome of percutaneous coro- nary intervention in patients with in-stent restenosis who failed intracoronary radiation therapy. J Am Coll Cardiol 2003;41:551-6.

4) Prpic R, Teirstein PS, Reilly JP, Moses JW, Tripuraneni P, Lansky AJ, Giorgianni JA, Jani S, Wong SC, Fish RD, Ellis S, Holmes DR, Kereiakas D, Kuntz RE, Leon MB. Long- term outcome of patients treated with repeat percutaneous coronary intervention after failure of gamma-brachytherapy for the treatment of in-stent restenosis. Circulation 2002;

106:2340-5.

5) Sapirstein W, Zuckerman B, Dillard J. FDA approval of coronary-artery brachytherapy. N Engl J Med 2001;344:

297-9.

6) de Benedetti E, Latchem D, Roguelov C, Coucke P, Sey- doux C, Goy JJ, Urban P, Eeckhout E. Repeated intracoron- ary beta radiation for recurrent in-stent restenosis. Catheter Cardiovasc Interv 2002;55:233-6.

7) Waksman R, Lew R, Ajani AE, Pichard AD, Satler LF, Kent KM, Chan R, White RL, Suddath WO, Pinnow E, Torguson R, Dilcher C, Wolfram R, Lindsay J. Repeat intra- coronary radiation for recurrent in-stent restenosis in pa- tients who failed intracoronary radiation. Circulation 2003;

108:654-6.

8) Saia F, Lemos PA, Sianos G, Degertekin M, Lee CH, Ara- mpatzis CA, Hoye A, Tanabe K, Regar E, van der Giessen WJ, Smits PC, de Feyter P, Ligthart J, van Domburg RT, Serruys PW. Effectiveness of sirolimus-eluting stent impl- antation for recurrent in-stent restenosis after brachytherapy.

Am J Cardiol 2003;92:200-3.

9) Lee J, Lee DS, Kim KM, Yeo JS, Cheon GJ, Kim SK, Ahn JY, Jeong JM, Chung JK, Lee MC. Dosimetry of rhenium- 188 diethylene triamine penta-acetic acid for endovascular intra-balloon brachytherapy after coronary angioplasty. Eur J Nucl Med 2000;27:76-82.

10) Teirstein PS, Massullo V, Jani S, Popma JJ, Mintz GS, Russo RJ, Schatz RA, Guarneri EM, Steuterman S, Morris NB, Leon MB, Tripuraneni P. Catheter-based radiotherapy to inhibit restenosis after coronary stenting. N Engl J Med 1997;336:1697-703.

11) Waksman R, Bhargava B, White L, Chan RC, Mehran R, Lansky AJ, Mintz GS, Satler LF, Pichard AD, Leon MB, Kent KK. Intracoronary beta-radiation therapy inhibits recurrence of in-stent restenosis. Circulation 2000;101:

1895-8.

12) Costa MA, Sabat M, van der Giessen WJ, Kay IP, Cervinka P, Ligthart JM, Serrano P, Coen VL, Levendag PC, Serruys PW. Late coronary occlusion after intracoronary brachy- therapy. Circulation 1999;100:789-92.

13) Waksman R, Ajani AE, White RL, Pinnow E, Dieble R, Bui AB, Taaffe M, Gruberg L, Mintz GS, Satler LF, Pichard AD, Kent KK, Lindsay J. Prolonged antiplatelet therapy to pr- event late thrombosis after intracoronary gamma-radiation in patients with in-stent restenosis. Circulation 2001;103:

2332-5.

14) Grise MA, Massullo V, Jani S, Popma JJ, Russo RJ, Schatz RA, Guarneri EM, Steuterman S, Cloutier DA, Leon MB, Tripuraneni P, Teirstein PS. Five-year clinical follow-up after intracoronary radiation: results of a randomized clini- cal trial. Circulation 2002;105:2737-40.

15) Limpijankit T, Mehran R, Mintz GS, Dangas G, Lansky AJ, Kao J, Ashby DT, Moussa I, Stone GW, Moses JW, Leon MB, Teirstein PS. Long-term follow-up of patients after gamma intracoronary brachytherapy failure(from GAM- MA-I, GAMMA-II, and SCRIPPS-III). Am J Cardiol 2003;

92:315-8.

16) Schiele TM, König A, Rieber JI, Stempfle HU, Krötz F, Baylacher M, Kantlehner R, Pöllinger B, Dühmke E, Th- eisen K, Klauss V. Effects of Overlappedβ-Radiation fields on vessel geometry after manual stepping brachytherapy for in-stent restenosis: angiographic and volumetric intra- vascular ultrasound analysis. Am J Cardiol 2001;88(Su- ppl):5A. Abstract.

17) Ajani AE, Castagna MT, Cha DH, Collison H, Waksman R.

A case of refractory in-stent restenosis. Catheter Cardiovasc Interv 2002;57:72-4.

18) Meerkin D, Tardif JC, Bertrand OF, Vincent J, Harel F, Bonan R. The effects of intracoronary brachytherapy on the natural history of postangioplasty dissections. J Am Coll Cardiol 2000;36:59-64.

19) Condado JA, Waksman R, Gurdiel O, Espinosa R, Gonzalez J, Burger B, Villoria G, Acquatella H, Crocker IR, Seung KB, Liprie SF. Long-term angiographic and clinical out- come after percutaneous transluminal coronary angioplasty and intracoronary radiation therapy in humans. Circulation 1997;96:727-32.