Original Articles Korean Circulation J 1998;;;;28((((6))))::::902-908
긴 관동맥병변에서 긴 스텐트삽입에 대한 임상경과 및 재협착율
울산대학교 의과대학 서울중앙병원 내과학교실
김영학·박성욱·정상식·박훈기·이상곤 이일수·이철환·김재중·홍명기·박승정
Long Stent Implantation in Long Coronary Lesions： ： ： ：Immediate and Follow-up Results
Young-Hak Kim, MD, Seong-Wook Park, MD, Sang-Sig Cheong, MD, Hoon-Ki Park, MD, Sang-Gon Lee, MD, Il-Soo Lee, MD, Cheol-Whan Lee, MD, Jae-Joong Kim, MD,
Myeong-Ki Hong, MD and Seung-Jung Park, MD
Department of Internal Medicine, College of Medicine, University of Ulsan, Cardiovascular Center, Asan Medical Center, Seoul, Korea
ABSTRACT
Background：The results of new devices for long coronary stenotic lesion is disappointing. We evaluate the feasibility and efficacy of single long coronary stenting for long coronary stenosis, we implanted two types of long stents, newly developed less shortening Wall stent and Gianturco-Roubin II stent. Methods：This study reports on the use of stents in 106 patients with 109 lesions with long lesion. Long coronary disease was defined as a lesion length longer than 20 mm. After the implantation of the stent, the stented coronary segment was dilated further with high pressure balloon inflation to achieve angiographic optimization. Results：The mean age was 59±9 years. Mean stent length was 35±11 mm. Vessel distribution was 2 (2%) left main, 66 (61%) LAD, 10 (9%) LCX and 31 (28%) RCA. Implanted stents were 57 (52%) Gianturco-Roubin II stents and 52 (48%) Wall stents. Procedural success was achieved in 109 (100%) lesions. The MLD at lesion site increased from 0.8±0.4 mm to 3.2±0.5 mm. Procedure associated complications included 4 non-Q myocardial infarction. Angiographic follow up at 6 months was performed on 78 (72%) eligible lesions.
There was one myocardial infarction and no death during follow up period. Restenosis by 50% diameter stenosis criteria was present in 39 (50%) of lesions. The target lesion revascularization was performed in 21 (19%) lesions. Conclusions：Stent implantation for long coronary disease is associated with excellent procedural success rates and low complication rates in the majority of patients. However, the restenosis rate is high regardless of the stent used. Further study needs to be done to improve the long-term clinical outcome.
( ((
(Korean Circulation J 1998;28( (( (6) )) ):902-908) )) )
KEY WORDS：Long coronary disease·Coronary stent.
논문접수일：1998년 3월 30일 심사완료일：1998년 6월 25일
교신저자：박승정, 138-736 서울 송파구 풍납동 388-1 울산대학교 의과대학 서울중앙병원 내과학교실 전화：(02) 224-4818・전송：(02) 475-6898
E-mail：[email protected]
서 론
이전의 여러 보고들에 의하면 긴 관동맥 병변인 경우 에는 경피적 관동맥 성형술(percutaneous translum- inal coronary angioplasty, 이하 PTCA)의 시술 성공 률이 낮고 내막 박리(intimal dissection)나 급성 협착 (acute closue)과 같은 합병증이 많이 발생한다고 알 려져 있다.
1-5)또한 병변의 길이가 길수록 재협착의 빈 도도 증가한다도 알려져 있다.
6)그래서 최근에는 긴 관 동맥 병변에 PTCA시술외에 회전 죽종절제술(rota- blator coronaryatherectomy),
7)종축 죽종절제술(di- rectional coronary atherectomy),
8)레이저(laser) 관 동맥 성형술
4)및 관동맥 스텐트(coronary stent) 등의 새로운 치료법들에 대한 연구가 활발히 진행되고 있다.
이중에서 최근에 관동맥 협착병변에서 많이 사용되고 있는 스텐트 시술은 긴 병변에 짧은 스텐트를 여러개 삽입한 연구 보고들이 있었다.
9)10)그러나 다수의 스텐 트를 사용하는 경우에는 단일 스텐트를 사용하는 경우 에 비해 시술이 복잡해지고 비용이 비싸게 되는 단점이 있다. 그래서 본 연구에서는 최근에 개발되어진 두 종 류의 긴 스텐트를 사용하여 긴 관동맥 병변에서 단일 스텐트 시술의 효용성을 알아보고 두 스텐트의 시술 결 과를 비교하고자 하였다.
방 법
대상 환자
긴 단일 스텐트 시술의 결과를 알아보기 위해 1996 년 6월부터 12월 사이에 긴 관동맥 병변을 가진 106 명의 환자 109병변을 대상으로 하였다. 스텐트 시술의 적응증은 선택 시술(elective stenting), 급성 폐쇄 (abrupt closure), 임박 폐쇄(threatened closure) 및 PTCA가 불충분하게 된 경우(suboptimal result) 등 으로 하였다. 경색 연관 혈관(infarct-related artery) 의 스텐트 시술은 심근 경색 후 7～10일이 지난 후에 시행하였다. 대상 환자는
1)협심증의 증상이 있고 운동 부하 검사나 thallium SPECT 검사 등에서 심근 허혈 의 객관적 증거가 있으며
2)혈관 조영상 대상 병변의 길이가 20 mm 이상이며
3)관동맥의 협착이 육안으로 내경의 70% 이상이고
4)관동맥의 주 분지에 한 개의
긴 스텐트를 사용할 수 있는 경우로 하였다. 모든 환자 는 시술에 동의한 경우로 하였고 본 연구는 Helsinki 선언에 입각하여 연구를 진행하였다.
대상 환자 106명의 임상적 특성은 Table 1과 같고 대상 109 병변의 특성은 Table 2와 같다.
입원 기간 동안 환자를 상세히 관찰하였으며 퇴원후 1, 3, 6개월에 외래에서 임상적 추적 관찰을 시행하였 고 6개월에 추적 혈관 조영술을 시행하였다.
스텐트 시술
헤파린 10,000 단위를 정주한 후 시술중에도 응고 시간(activated clotting time)이 250초 이상 되도록 5,000 단위를 추가로 정주하였다. 스텐트 삽입전 동맥 확장(predilation)은 일반적인 PTCA 시술 풍선으로 풍선과 혈관 직경비가 1：1이 되도록 확장되었다. 본 연구에서는 Gianturco-Roubin II 스텐트와 Wall 스텐 트를 사용하였으며 스텐트의 길이는 병변의 길이보다 5～10 mm 긴 것을 사용하였다. 스텐트의 직경은 시술 후 혈관과 스텐트 직경비가 1：1이 될 것을 사용하였 다. Wall 스텐트는 혈관 직경에 따라 시술후의 길이와 직경이 다양하게 변할 수 있어 제조 회사에서 미리 추 정한 스텐트 크기를 근거로 스텐트의 크기를 결정하였 다. 스텐트 시술후에 혈관 조영상의 스텐트 최적화를
Table 1. Baseline clinical characteristics of the 106 patients
Wall stent GR II stent Number (%) 49 (46) 57 (54) Age (year) 58±10 60±8 Gender (Male/Female) 39/13 43/14 Risk factors (%)Hypertension 16 (31) 20 (35) Diabetes mellitus 13 (25) 14 (25) Hyperlipidemia 2 ( 4) 4 ( 7) Current smoker 27 (52) 31 (54) Myocardial infarction (%)
Healed 9 (18) 5 ( 9) Acute 12 (24) 14 (25) Unstable angina (%) 25 (51) 25 (44) Number of narrowed coronary arteries (%)
1 21 (43) 23 (40)
2 17 (35) 20 (35)
3 11 (22) 14 (25)
GR II＝Gianturco-Roubin II stent
위해 추가로 스텐트 부위를 풍선으로 고압력으로 확장 하였다.
모든 환자는 항혈전제로 aspirin과 ticlopidine을 사 용하였다. Ticlopidine은 시술 하루 전부터 시술후 1개 월까지 250 mg을 하루 두번씩 투여하였다. Aspirin은 시술 전, 후로 하루 200 mg씩 매일 복용하게 하였다. 헤 파린은 스텐트 삽입후 12시간까지 사용하였으며 wa- rfarin은 사용하지 않았다.
혈관 조영상 분석
혈관 조영상은 관동맥내에 nitroglycerin 0.2 mg을 정주한 후에 촬영하였고 혈관 조영상 분석은 시술에 참여하지 않은 두 명의 전문의에 의해 시행되었다. 혈 관 측정은 유도 도관(guiding catheter)을 기준으로 측정하였다. 병변의 형태학적 특성은 미국 심장 학회 (ACC/AHA)의 기준에 따라 구분하였다. 퍼센트 내경 협착(percent diameter stenosis), 최소 혈관 내경 (minimal luminal diameter) 및 참조 혈관(reference artery)의 최소 내경은 정량적 혈관 조영 분석(quan- titative coronary angiography, 이하 QCA)법을 이용 하여 측정하였다. QCA 분석은 스텐트 삽입전, 후 및 추적 관찰 조영시 시행되었다. 혈관 내경 측정은 심실 이완기에 여러 방향에서 측정한 값 중에서 가장 작은 값으로 하였다. 최종 Wall 스텐트의 크기 및 길이는 스 텐트 시술후 QCA 법으로 측정하였다. 스텐트 시술의
초기 이득(acute gain)과 후기 손실(late loss)을 측정 하였으며 추적 혈관 조영상 재협착은 내경의 50% 이 상 협착이 발생한 경우로 정의하였다.
통계 분석
연속 변수는 평균±표준 편차로 표시하였으며 범주 변수는 빈도로 표시하였다. 연속 변수는 t 분석법을 이 용하였고 범주 변수는 X
2분석법을 이용하였다. p 값이 0.05 이하인 경우에 통계적으로 의의가 있는 경우로 하였다.
결 과
Wall 스텐트 시술군과 Gianturco-Roubin II 스텐트 시술군 사이에 임상적 특성과(Table 1) 대상 병변의 특성에는 차이가 없었다(Table 2). 다만 사용된 스텐 트의 길이는 Wall 스텐트 시술군에서 더 길었다.
스텐트 삽입전, 후 및 추적 관찰 조영상 QCA 결과는 Table 3과 같다. 참조 혈관의 평균 내경은 3.4±0.4 mm였으며 스텐트 시술후 퍼센트 내경 협착은 76±
12%에서 5±14%로 감소하였다. 최소 혈관 내경은 스 텐트 시술후 0.8±0.4 mm에서 3.2±0.5 mm로 증가 하였다. 모든 예에서 스텐트 시술은 성공적으로 시행되 었다. 급성 협착, Q파 심근 경색 및 사망 등의 시술과 연관된 합병증은 한 예도 없었으며 아급성 스텐트 혈전 Table 2. Angiographic and procedural characteristics of the 109 lesions
Wall stent GR II stent
Number (%) 52 (48) 57 (52)
Lesion location (%)
Left main coronary artery 0 2 ( 3)
Left anterior descending coronary artery 30 (58) 36 (63) Left circumflex coronary artery 4 ( 7) 6 (11)
Right coronary artery 18 (35) 13 (23)
Infarct-related artery (%) 10 (19) 9 (16) Indications for stenting (%)
Elective 44 (85) 38 (67)
(de novo/restenosis) (42/2) (36/2)
Suboptim al results 5 (10) 9 (16)
Bail-out procedure 3 ( 5) 10 (17)
(threatened closure/acute closure) (3/0) (10/0) Maximal inflation pressure (atm) 14±3 14±3 Length of stent (mm) 38±11§ 32±9 GR II stent＝Gianturco-Roubin II stent §Size after implantation measured by quantitative angiographic analysis
증도 발생하지 않았다. 스텐트 삽입 직후 4예에서 분지 혈관의 협착이 발생하였고 이중 3예에서 비Q파 심근 경색이 발생하였다. 분지혈관의 협착은 diagonal br- anch에 3예 및 acute marginal branch에 1예가 발생 하였다. 이외에 분지혈관 협착 이외의 원인으로 인한
비Q파 심근 경색이 1예 발생하였다.
Wall 스텐트 시술군에서 스텐트 시술후 초기 이득과 최소 내경이 Gianturco-Roubin II 스텐트에 비하여 더 컸으나 추적 관찰 조영상 Wall 스텐트 시술군에서 후기 손실이 더 많은 경향이었으며 최종 최소 내경은 결국 Table 3. Quantitative angiographic measurements pre-intervention, post-stent implantation and at follow-up
Wall stent GR II stent Number of lesions followed by angiography 38 40 Reference vessel diameter 3.5±0.5 3.3±0.4 Percent diameter stenosis
Baseline 77±13 75±12
Final 3±14 6±15
Follow-up 55±25 56±23 Minimum luminal diameter (mm)
Baseline 0.8±0.5 0.8±0.4
Final 3.4±0.5 3.1±0.4*
Follow-up 1.5±0.9 1.4±0.8
Acute gain (mm) 2.5±0.6 2.3±0.5*
Late loss (mm) 1.7±0.9 1.6±0.7
Target lesion revascularization (%) 10 (19) 11 (19) Angiographic restenosis (%) 21 (55) 18 (45) GR II＝Gianturco-Roubin II stent *p<0.01
Table 4. Baseline clinical and procedural characteristics of the 78 restenotic lesions
Restenosis No restenosis
Number 39 39
Age (year) 59±10 58±8
Sex (Male/Female) 33/6 29/10
Risk factors (%)
Diabetes mellitus 12 (31) 6 (15)
Hypertension 14 (36) 7 (18)
Hyperlipidemia 2 ( 5) 2 ( 5)
Current smoking 20 (51) 23 (59)
Type of stent (%)
Wall stent 18 (46) 22 (56)
Gianturco-Roubin II stent 21 (54) 17 (44) Lesion location (%)
Left anterior d escending artery 21 (54) 26 (67) Left circumflex artery 5 (13) 3 ( 8) Right coronary artery 13 (33) 10 (25) Infarct-related artery (%) 7 (18) 8 (21) Indications for stenting (%)
Elective 30 (77) 32 (80)
Suboptimal results 4 (10) 3 ( 8)
Bail-out procedure 5 (13) 4 (10)
두 군 사이에 차이가 없었다(Table 3). 두 스텐트 시술 군 사이에 재협착율과 병변부위의 혈관재개율(target lesion revascularization rate)의 차이는 없었다.
6개월 추적 혈관 조영술은 75명의 환자, 78병변(72%) 에서 시행되었다. 증상의 재발이 없었던 나머지 31명의 환자는 혈관 조영술을 거부하였고 추적 혈관 조영술을 시 행하지 못하였다. 최종 퍼센트 내경 협착은 55±24%로 증가하였으며 최소 혈관 내경은 1.5±0.8 mm로 감소하 였다. 혈관 조영상 재협착은 39병변(50%)에서 발생하였 으며 병변의 혈관재개는 21병변(19%)에서 시행되었다.
재협착이 발생하였으나 증상이 없었던 18명의 환자에서 는 약물 치료가 시행되었다. 재협착 부위는 좌전하행지 21예(54%), 좌회선지 5예(13%) 및 우관동맥 13예 (33%)였다. 혈관재개 시술로는 풍선 성형술 5예, 회전 죽종절제술 14예, 스텐트 시술 1예 및 관동맥 우회로술 1예 등이 시행되었다. 추적 관찰 기간중 사망은 없었으며 심근 경색증이 1예에서 발생하였다. 재협착이 발생한 군 과 발생하지 않은 군 사이에 임상 특성이나 혈관 조영상 특성 등의 차이는 없었다(Table 4 and 5).
고 안
긴 관동맥 병변에 다수의 스텐트 삽입이 유용하다는 보고도 있으나
10)11)재협착율이 높아 장기 경과가 좋지 않다는 보고들도 있다.
12)13)다수의 스텐트 시술은 이 러한 유용성 여부와 관계없이 기술적으로 복잡하고 비 용이 많이 들어 이론적으로 단일 스텐트 시술이 더 매
력을 가지고 있다. 이러한 이유로 Itoh 등은 주변부 혈 관(peripheral artery)시술에 사용하던 Wall 스텐트를 긴 관동맥 병변에 사용하여 결과를 보고하였다.
14)그러 나 이 연구는 대상 환자가 24명에 불과하고 추적 혈관 조영술이 시행되지 않은 결과라서 유용성을 논하기가 어려웠다. 본 연구는 현재 사용 가능한 두 가지 긴 스 텐트를 이용하여 비교적 많은 환자를 대상으로 스텐트 를 시술하였고 추적 관찰 조영술도 시행하였다는 점에 서 의의가 있다고 하겠다.
본 연구는 스텐트 종류에 관계없이 100%의 시술 성 공률을 보여 Itoh 등의 결과와 비슷한 결과를 보였 다.
14)이는 긴 관동맥 병변에 고압력 풍선 확장술을 사 용하여 여러개의 짧은 스텐트 시술한 결과와도 비슷한 성적이다.
11)긴 스텐트를 사용하는 경우에는 스텐트 자체로 인한 분지 혈관의 협착이 문제가 될 수 있는데 Itoh 등은 비 교적 분지 혈관의 수가 적은 우관동맥이 긴 스텐트 시 술에 더 용이하다고 하였다.
14)본 연구에서도 4예의 분 지부 협착중 3예가 좌전하행지에 발생하였고 우관동맥 에서는 한 예도 발생하지 않았다. 그러나 분지부 협착 의 총 빈도수가 적고 스텐트 시술 부위가 좌전하행지에 가장 많아 결론을 내기는 어렵겠다.
이전에 사용하였던 Gianturco-Roubin 스텐트의 재 협착율은 21～53%로 알려져 있으며
15-19)Wall 스텐 트의 재협착율은 14～34%로 알려져 있다.
20-22)본 연 구에서 사용한 Wall 스텐트의 시술 결과 재협착율은 55%로서 기존의 연구결과보다 높은 것으로 나타났다.
Table 5. Qantitative coronary angiographic measurements of the restenotic vs. non-restenotic lesions
Restenosis No restenosis Maximal inflation pressure (atm) 13±3 14±3Reference vessel diameter (mm) 3.3±0.4 3. 4±0.4 Length of stent (mm) 36±12 32±10
Percent diameter stenosis (%)
Baseline 76±12 75±14
Final 4±15 3±13
Follow-up 71±16 34±14 Minimum luminal diameter (mm)
Baseline 0.8±0.4 0.9±0.5 Final 3.1±0.5 3.3±0.4 Follow-up 0.9±0.5 2.2±0.5 Acute gain (mm) 2.3±0.6 2.4±0.6
Late loss (mm) 2.2±0.6 1.0±0.5*
*p<0.01
여러 종류의 병변을 대상으로 한 Ozaki 등의 보고에 의하면 새로운 Wall 스텐트의 재협착율은 30% 미만으 로 다른 스텐트와 비교해서 비슷한 결과를 나타내었
다.
23)24)그러나 본 연구에서는 긴 병변만을 대상으로
하였고 Ozaki 등의 연구결과와 비교해 보면 본 연구에 서 스텐트 시술의 초기 이득은 거의 차이가 없었으나 후기 손실이 상대적으로 많아 스텐트내 재협착의 주된 기전인 내막 증식이 긴 관동맥 병변인 경우에 더 많았 던 것으로 생각된다.
25)26)Gianturco-Roubin II 스텐트 의 경우에는 시술 결과가 잘 알려져 있지 않으나 Wall 스텐트와 마찬가지로 긴 병변의 특성으로 인해 높은 재 협착율을 나타내었다고 생각된다.
Colombo 등은 혈관내 초음파 유도하의 Palmaz-Sc- hatz 스텐트 시술 결과에서 재협착의 예측 인자로 병변의 길이, 참조 혈관의 내경, 최소 혈관 내경 및 사용 스텐트 의 수 등을 제시하였다.
27)이중에서 가장 강력한 독립적 예측 인자는 병변의 길이였으며 이와 비슷한 다른 연구 보고도 있었다.
28)본 연구에서는 재협착이 발생한 군과 발생하지 않은 군을 비교하였을 때 임상적, 혈관 조영상 특성의 차이는 없었다. 이는 본 연구의 높은 재협착율을 고려하면 긴 관동맥 병변 자체가 가장 중요한 재협착의 예측 인자라는 이들 보고와 상통하는 결과라고 생각된다.
긴 병변에서 재협착율이 높은 것은 복합 병변이 많으며 원위부 참조 혈관의 내경이 근위부보다 작아 재협착의 위 험인자가 되기 때문으로 생각한다. 또한 긴 스텐트가 혈 관내에서 확장될 때 전 범위에서 충분한 확장이 되지 않 을 가능성이 많은 점등도 위험 인자로 생각된다.
스텐트 종류에 따라서는 Wall 스텐트 시술군이 Gi- anturco-Roubin II 스텐트 시술군에 비해 초기 이득과 시술후 최소 내경이 컸다. 이러한 초기 결과의 차이는 확 실하지는 않으나 Wall 스텐트가 상대적으로 방사력(ra- dial force)이 높아 초기 재수축(acute recoil)이 작았거 나 방사선 투과성이 높아 QCA상 내경이 더 크게 측정되 었기 때문으로 생각된다. 그러나 결국에는 Wall 스텐트 시술군에서 통계적인 차이는 없더라도 후기 손실이 많아 추적 혈관 조영상 두 군사이에 내경의 차이는 없었다.
결론적으로 본 연구에서 긴 관동맥 병변의 단일 스텐 트 시술은 시술 성공률은 높으나 스텐트의 종류에 관계 없이 높은 재협착율을 보였다. 그러므로 긴 관동맥 병변 의 경우에는 단일 스텐트 시술만으로 장기적으로 만족 할만한 효과를 기대하기 어려우며 향후 새로운 치료법
들과의 비교 연구가 더 필요하다고 하겠다. 본 연구의 제한점으로는 단지 두 개의 스텐트만이 이용되었으며 이중 맹검법으로 비교된 결과가 아니며 추적 혈관 조 영술이 완전히 시행되지 못했다는 점 등이 있겠다.
요 약
연구배경：
긴 관동맥 병변에서 경피적 관동맥 성형술의 결과가 만족스럽지 않아 저자 등은 긴 관동맥 병변(≥20 mm) 에서 긴 스텐트를 삽입하고 임상경과 및 재협착율을 알 아보고자 하였다.
방 법：
연속된 106명(남：79, 연령：599세)의 환자 109병 변을 대상으로 Gianturco-RoubinII stent(57)와 Wall stent(52)를 삽입하였다. 스텐트 삽입후 고압력 풍선 확장술을 시행하였다.
결 과：
병변은 좌주간부 2(2%)병변, 좌전하행지 66(61%)병 변, 좌회선지 10(9%)병변 및 우관동맥 31(28%)병변이 었다. 스텐트의 길이는 평균 35±11 mm였다. 시술 성공 율은 100%였으며 병변의 최소 내경이 시술전, 후 0.8±
0.4 mm에서 3.2±0.5 mm로 증가하였다. 시술과 연관된 합병증으로 비Q파 심근경색증이 4예(4%)에서 발생하였 다. 시술 6개월후 추적 혈관조영술은 78(72%)병변에서 시행되었고 혈관 조영상 재협착(내경 협착≥50%)은 39(50%)병변에서 발생하였다. 추적 기간 동안 심근 경 색증이 1예에서 발생하였다. 스텐트 종류에 따른 시술성 공율 및 재협착율에 차이는 없었다.
결 론：
긴 관동맥 병변에서 긴 스텐트 시술은 시술 성공율은 높으나 재협착율이 높아 더 많은 연구가 필요하리라 사 료된다.
중심 단어 ：긴 광동맥병변・긴 스텐트.
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