Gastroduodenal Intussusception Secondary to a Gastric Carcinoma

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(1)대한외과학회지：제 67 권 제5호 Vol. 67, No. 5, November, 2004. □ 증 례 □. 위암에 의해 유발된 위샘창자겹침증 한림대학교 의과대학 외과학교실, 1내과학교실, 2병리학교실 1. 2. 김지원․한상윤․손태경․조지웅․김병천․정봉화․정경석․백일현 ․유종우. 양이 중력과 위 연동 운동에 의해 샘창자 내로 탈출되면서 발생하고 드물게는 악성 위종양이 원인이 되기도 한다.(1) 저자들은 최근 위 날문방(antrum) 위암에 의한 위샘창자 겹침증을 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이 다.. Gastroduodenal Intussusception Secondary to a Gastric Carcinoma Ji Won Kim, M.D., Sang Yoon Han, M.D., Tea Kyung Sohn, M.D., Ji Woong Cho, M.D., Byung Chun Kim, M.D., Bong Wha Chung, M.D., Kyung Suk Chung, M.D., Il Hyun Baek, M.D.1 and Chong Woo Yoo, M.D.2. 증. 환자는 82세 남자로 평소 위장관 증상이 없이 지내오던 중 내원 20일 전부터 갑자기 발생한 상복부 충만감 및 소화 불량을 주소로 타 병원을 경유하여 내원하였다. 문진상 복부 통증, 구역, 구토, 토혈, 혈변, 체중 감소 등의 증상은 없었으나 간헐적으로 흑색변이 있었다고 한다. 과 거력 및 가족력상 특이 사항은 없었다. 이학적 검사상 활력 징후는 안정적이었으며, 두경부 및 흉부 진찰상 이상 소견은 없었다. 복부 진찰상 압통 및 촉지 되는 종물은 없었으나 타진 및 촉진시 불편감을 호소하였 다. 검사실 검사소견상 혈색소 8.9 g/dl, 알부민 2.8 g/dl, 분변 잠혈 검사 양성 이외에는 이상 소견이 없었다. 상부 위장관 조영술상 위 날문방 종괴를 시사하는 충만 결손 소견을 보였다(Fig. 1). 위 내시경 검사상 위 날문방의 큰 굽이(greater curvature)가 날문을 향해 샘창자 내로 함입 되어 있어 위출구가 폐쇄된 소견을 보여 정복되지 않은 위 샘창자겹침증을 진단할 수 있었다(Fig. 2). 복부 전산화 단층 촬영상 위날문방에 5 cm 크기의 종괴 소견을 보였다(Fig. 3). 수술 소견상 위 앞 벽과 큰 그물막(greater omentum)의 일 부분이 샘창자로 함입되어 있었고 위샘창자겹침증이 정복 된 후에는 위 장막이 보조개처럼 들어가 있었다(Fig. 4, 5). 수술 후 위 큰굽이를 절개한 뒤 위내강을 육안으로 관찰 한 결과 6×5×4 cm 크기의 유경성 종괴가 위 날문방 앞벽 에 위치하고 있었고 유동성이 있는 상태이었다. 수술은 위부분절제술 및 위공장연결술(Billroth II subtotal gastrectomy)을 시행하였고 간 표면에 결절이 발견되어 절제 생검술을 시행하였다. 병리학적 검사 소견상 종괴는 6×5×4 cm 크기의 Borrmann I 형 샘암종으로 줄기(stalk)는 정상 위점막 조직으로 덮여. Gastroduodenal intussusception is an extremely uncommon condition caused by the prolapse of a gastric tumor into the duodenum, with the subsequent invagination of a portion of the stomach wall. The lead point of the intussusception is usually a benign gastric tumor, with only a small number attributed to gastric carcinomas. Both gastroduodenal intussusception itself and a gastric carcinoma as the lead point are extremely rare. The authors present a case of gastroduodenal intussusception caused by a Borrmann type I gastric carcinoma. This case can be classified as a partial lateral invagination with a grade II internal mechanism. (J Korean Surg Soc 2004;67:412-415) Key Words: Gastroduodenal intussusception, Gastric carcinoma 중심 단어: 위샘창자겹침증, 위암 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ. Departments of Surgery, 1Internal Medicine and 2Diagnostic Pathology, Kangnam Sacred Heart Hospital, College of Medicine, Hallym University, Seoul, Korea. 서. 례. 론. 위샘창자겹침증(gastroduodenal intussusception)은 위벽이 샘창자(duodenum)내로 함입된 상태로 위 및 위 주변 구조물 의 해부학적 특성 때문에 복강내 타 부위의 장겹침증보다 드물게 발견되며, 대부분은 유경성 폴립 모양의 위 양성 종 책임저자：정경석, 서울특별시 영등포구 대림1동 948-1 ꂕ 150-950, 한림대학교 강남성심병원 외과 Tel: 02-829-5131, Fax: 02-834-6526 E-mail: [email protected]. 접수일：2004년 6월 10일, 게재승인일：2004년 7월 29일. 412.

(2) 김지원 외：위암에 의해 유발된 위샘창자겹침증. 413. ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ. Fig. 1. Upper gastrointestinal contrast study shows a filling defect in the second part of the duodenum.. Fig. 2. Gastroscopy shows a band like structure extending (arrow) from the greater curvature of gastric antrum toward the pyloric ring.. 있으나 내부로는 침윤성 종괴가 성장하여(Fig. 6) 부분적으 로 위 근육층을 넘어 장막하층까지 침습된 상태였다. 암세 포는 중등도의 분화를 보이는 샘암종으로 간 조직 검사에 서는 위 샘암종의 간전이가 확인되었다. 환자는 수술 후 합병증 없이 퇴원하여 현재 외래 추적 관 찰중이다.. 고. 찰. 위샘창자겹침증은 1888년 Chiarri가 처음으로 보고하였 고 1967년 Meyers(1)가 문헌상 보고된 55예에 2예를 추가하 여 57예를 종합 분석한 이래 간헐적으로 다양한 원인에 의. Fig. 3. Abdominal CT scan shows a large soft tissue mass (white arrow) in duodenum.. Fig. 4. Intra-operative picture of the stomach shows invagination of full thickness of the gastric anterior wall (dark arrow) and the greater omentum (white arrow).. 한 증례가 보고되고 있으며, 국내에서는 하 등(2)이 위 샘 종, 홍 등(3)이 위평활근종, 최 등(4)이 위점막하 혈관종증, 손 등(5)이 위유암종에 의한 위샘창자겹침증을 각각 1예씩 보고한 바 있으며, 본 증례는 위샘암종에 의한 위샘창자겹 침증의 국내 최초 보고이다. 위샘창자겹침증의 시발점(lead point)은 대부분이 양성 종 양으로 그중 약 80%가 위 샘종 폴립이며 그 외에 위 평활 근종, 지방종, 혈관종, 근상피종 등이고, 드물게 위샘암, 위 육종 등의 악성 종양이 시발점이 되기도 한다.(1) 이와 같이 위 악성 종양이 시발점으로 드문 이유는 위 악성 종양이 근육층 이상을 침습하면 유동성이 없어지고,(6) Borrmann I.

(3) 414. 대한외과학회지：제 67 권 제 5 호 2004. ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ. Fig. 5. Intra-operative picture of the stomach after reduction shows a dimple (dark arrow) at the gastric anterior wall, which is the site of origin of the invagination.. 형 위 악성 종양이 전체 위 악성종양의 약 10%에 불과하기 때문으로 생각된다.(7) 그러나, 본 환자의 경우는 위 악성 종양 세포가 장막하층까지 침범하였음에도 불구하고 종양 의 유동성이 유지되어 위샘창자겹침증이 발생하였다. 위샘창자겹침증의 발생 기전으로는 폴립 모양의 위 종양 이 위내에서 이물질로 작용하여 위의 연동 운동을 증가시 키고 종양이 연동 운동을 따라 샘창자로 넘어가면서 위벽 을 견인하기 때문이라고 한다. 그러나 유동성이 있는 폴립 모양의 종양이 항상 위샘창자겹침증을 유발하지 않는 이유 로는 날문방과 분문의 고정성, 위 작은 굽이(lesser curvature) 및 큰 굽이의 상대적 고정성, 위 연동 운동의 방향에 따른 위 내강의 폭 감소, 위벽의 큰 용적을 이유로 들 수 있다.반 면 위하수증, 위결장 인대의 신전, 위종양의 반복적인 탈출, 샘창자의 고정성 결여는 위샘창자겹침증의 유발 요인이 되 기도 한다.(1) 위샘창자겹침증은 부분형(partial)과 완전형(complete), 중 심형(central)과 측방형(lateral), 외부요인 혹은 내부요인에 의한 겹침증으로 분류될 수 있고 겹침 정도에 따라 grade I, II, III, IV로 분류될 수 있다.(8) 본 증례의 경우 내부요인 에 의한 II 등급의 측방형(grade II, lateral invagination by internal mechanism)이었다. 위샘창자겹침증을 유발하는 종양의 크기는 문헌상 직경 30 mm에서 120 mm로 보고되고 있으며 본 증례에서는 종 양의 직경이 60 mm이었다.(1,9) 위샘창자겹침증은 대부분 성인에서 발생하지만 34개월 의 소아에서 발생한 예(4)도 보고되고 있으며, 성별 분포로 Meyer(1)의 보고에서는 여자 환자가 12예 더 많았다고 하였 으나 이후 보고된 증례에서는 성별 차이가 뚜렷하지 않았 다. 위샘창자겹침증의 임상적 증상은 상복부 불편감, 복통,. Fig. 6. Low-power view shows polypoid tumor in the right. The stalk is covered by benign gastric mucosa and filled with invasive tumor glands (H&E ×12.5 original magnification).. 오심, 구토, 토혈, 혈변, 흑색변, 식욕 부진, 빈혈 등 다양하 며 급성 위샘창자 폐색의 경우 ball valve syndrome(8)이라고 불리우는 심한 상복부 동통 및 쇼크의 증상을 보이기도 하 고, 위샘창자겹침증의 자연 정복과 재발이 반복되는 경우 체중감소와 탈수 증상을 보이기도 한다.(1,6) 본 증례의 환 자는 평소 위장관 증상이 없이 지내오다 내원 20일 전 갑작 스러운 상복부 충만감 및 식욕 부진이 있었다는 점에서 20 일 전 위샘창자겹침증이 발생한 후 자연 정복이 되지 않은 상태에서 내원한 것으로 생각되었다. Meyers(1)는 단순 복부촬영상 위 확장, 상부 위장관 조영 술상 위하부의 단축 및 협착, 샘창자의 확장, 위 하부 혹은 샘창자내 주름의 종적 집중, 용수철 모양(coiled spring), 날 문앞 부위(prepyloric)의 칼라 모양의 외측 팽대, 날문구의 확장, 바륨 통과 지연, 샘창자내에 충만 결손의 위치 및 크 기 변화와 같은 소견들을 보이는 경우 위샘창자겹침증을 진단할 수 있다고 하였고, 그 외에 abrupt sign, “inerted mushroom”은 “Fench cuff” effect 소견을 보이기도 한다. 복부 초음파 검사 소견으로는 표적상의 복부 종괴에 여 러개의 동심원 소견을 보이기도 한다.(10) 위 내시경 검사는 위샘창자겹침증의 진단 및 시발점의 확진에 도움이 될 수 있다. Sato 등(6)은 위 내시경 시행 중 위샘창자겹침증의 자연 정복을 보고하였으나, 구측으로 부 터의 공기 주입이 심한 합병증을 유발할 가능성이 있다고 하였으며, 샘창자 폐색으로 인하여 위 내용물이 남아 있는 경우 위날문방과 샘창자 및 시발점의 확인이 어려울 수도 있다. 본 환자의 위 내시경 검사에서도 위샘창자겹침증을 시사하는 소견만을 볼 수 있었고 시발점을 확인할 수는 없 었으나 주변 부위의 내시경 생검으로 수술 전 위샘암종이 확인되어 수술 방식의 결정에 도움이 되었다..

(4) 김지원 외：위암에 의해 유발된 위샘창자겹침증. 415. ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ. 감별 진단해야 할 질환들은 샘창자내로 위 점막의 심한 탈출, 위폴립 혹은 위석의 단순 탈출, 샘창자 샘종, 샘창자 팽대부(duodenal bulb)의 담석에 의한 폐쇄, 샘창자 게실, 샘 창자 혈종 등이 있다. 치료는 위샘창자겹침증을 시발한 종양을 제거하는 것이 며 수술 전 위 내시경 조직 검사로 시발 종양에 대한 악성 여부가 확실하지 않은 경우 충분한 절제연을 확보한 절제 술이 필요하고 시발 종양이 악성인 경우에는 위절제술을 시행한다. 저자들은 최근 82세 남자 환자에서 위샘암종에 의한 위 샘창자겹침증을 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 국내 최초 로 보고하는 바이다.. REFERENCES 1) Meyers MA. Gastroduodenal intussusception. Am J Med Sci 1967;254:347-55. 2) Ha HK, Shinn KS, Kim IC, Bahk YW. Gastroduodenal intussuception due to a prolapsed gastric adenoma. Am J Roentgenol 1992;159(2):432.. 3) Hong BK, Kim PS, Kim YS, Han KH, Kang JK, Park IS, et al. A case of gastroduodenal intussusception caused by gastric leiomyoma. The Korean J Gastrointest Endosc 1995;15:258-63. 4) Choi SJN, Chung SY, Kim SK, Jung SW. Gastroduodenal intussusception due to gastric submucosal hemangiomatosis. J Korean Assoc Pediatr Surg 2000;6:149-52. 5) Son JI, Lee JH, Lee SI. Gastroduodenal intussusception secondary to gastric carcinoid. The Korean J Gastroenterol 2001; 38:288-91. 6) Sato N, Matoba N, Kameoka N, Fujii T, Sato K, Masuda H, et al. Gastroduodenal intussusception secondary to a gastric carcinoma. Hepatogastroenterology 1999;46:626-8. 7) Laurence Y. Cheung, Romano Delcore. Pathology of stomach cancer. In: Sabiston DC, Courtney M. Townsend, editors. Textbook of Surgery: The biological basis of modern surgical practice. 16th ed. Philadelphia: W.B Saunders; 2001. p.858. 8) Hobbs WH, Cohen SE. Gastroduodenal invagination due to a submucous lipoma of the stomach. Am J Surg 1946;71:505-18. 9) Riccobono XJ, Haskins RM. Gastroduodenal intussusceptionreport of two cases. Gastroenterol 1960;38:995-1002. 10) Lin F, Setya V, Signor W. Gastroduodenal intussusception secondary to a gastric lipoma. Am Surg 1992;58:772-4..

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