위험 소인 없이 발생한 요추부 급성 자발성 경막외 혈종

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요추부 경막외 혈종은 척수나 마미를 압박하여 신경 증상이나 마비를 초래할 수 있는 질환으로 외상이나 연 속적 경막외 마취를 위한 도관 삽입이나 요추 천자와 같 은 침습적인 척추 시술 후에 주로 발생한다. 그리고 자발 성 경막외 혈종은 출혈의 위험 소인이 있는 환자에서 주 로 발생하나, 위험 소인이 없는 환자에서 발생한 자발성 경막외 혈종은 매우 드물며^1-3,6,10)국내에서는 이러한 보 고가 없다. 이러한 경막외 혈종은 확진되면 완전 마비로

의 진행을 방지 또는 마비로부터의 회복을 위하여 조기에 수술적으로 혈종을 제거할 것이 추천되고 있으나 신경학 적 증상이 악화되지 않는 일부 환자에서 보존적 요법으로 치료하여 좋은 결과를 얻은 경우가 보고되고 있다1-3,6,7,10). 이에 저자들은 위험 소인이 없는 건강한 남자에서 발생 한 요추부 급성 자발성 경막외 출혈을 자기공명영상으로 진단하고 보존적 요법으로 치료하여 우수한 결과를 경험 하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.

1013 대한정형외과학회지 : 제 40 권 제 7 호 2005

J Korean Orthop Assoc 2005; 40: 1013-6

요추부 경막외 혈종은 발생 빈도는 매우 드물지만 하지마비 등의 심각한 신경학적인 손상을 일으키는 경우가 많아 세심 한 주의를 요하는 질환으로 외상이나 연속적 경막외 마취를 위한 도관 삽입이나 요추 천자와 같은 침습적인 척추 시술 후 에 주로 발생한다. 그리고 자발성 경막외 혈종은 출혈의 위험 소인이 있는 환자에서 주로 발생하나, 위험 소인이 없는 환 자에서 발생한 자발성 경막외 혈종은 매우 드물며 국내에는 이러한 보고가 없다. 이에 저자들은 위험 소인이 없는 건강한 남자에서 발생한 요추부 급성 자발성 경막외 출혈을 자기 공명영상으로 진단하고 보존적 요법으로 치료하여 우수한 결과 를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.

색인 단어: 자발성, 경막외 혈종, 요추

Although an epidural hematoma of the lumbar spine is rare, it occurs most commonly after trauma, epidu- ral catheter insertion for continuous anesthesia and an invasive spinal procedures. Because there is the possibility of a significant neurological injury such as pareplegia, it requires careful diagnosis and man- agement. A spontaneous epidural hematoma tends to occur in patients with the risk factors for hemor- rhage. However, the incidence of epidural hematomas without the risk factors for hemorrhage is quite low, and there are no domestic reports of a spontaneous epidural hematoma without the risk factors for hemor- rhage. Thus, we report the clinical results of a spontaneous epidural hematoma in a young man. The diag- nosis was made by an MRI scan. A favorable clinical outcome was achieved with conservative treatment.

Key Words: Spontaneous, Epidural hematoma, Lumbar spine

Department of Orthopaedic Surgery, College of Medicine, Pusan National University, Busan, Korea

Jung Sub Lee, M.D., and Kuen Tak Suh, M.D.

Spontaneous Lumbar Spinal Epidural Hematoma without Rist Factors - A Case Report -

1013

- 증례 보고 -

이정섭ㆍ서근택

부산대학교 의과대학 정형외과학교실

1013 1013 통신저자 : 서 근 택

부산광역시 서구 아미동 1가 10 부산대학교병원 정형외과학교실

TEL: 051-240-7248∙FAX: 051-247-8395 E-mail: kuentak@pusan.ac.kr

Address reprint requests to Kuen Tak Suh, M.D.

Department of Orthopaedic Surgery, Pusan National University Hospital, 1-10 Ami-dong, Seo-gu, Busan 602-739, Korea

Tel: +82.51-240-7248, Fax: +82.51-247-8395 E-mail: kuentak@pusan.ac.kr

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증례 보고

평소 건강한 54세 남자 환자로 앉아서 일어서다 뚝하 는 느낌을 받은 후 하요추부 동통이 생겼으나 증상이 심 하지 않아 병원을 방문하지 않았다고 한다. 그 후 점점 하요추부 동통이 심해지고 우하지 방사통이 생겨 타 병 원을 방문하여 단순 방사선 촬영 및 검사를 하였으나 요 추부 염좌로 진단 받고 1주일간 약물 치료 및 물리 치료 를 받았다. 그러나 수상 후 10일에 동통의 강도는 감소 되었지만 지속되어 본원을 내원하였다. 내원 당시 환자 의 과거력상 고혈압이나 출혈을 야기할 수 있는 질환에 대한 병력은 없었으며, 이학적 검사상 요추부의 중등도 동통과 우하지 외측으로의 방사통을 호소하였으며 우하 지 직거상 검사에서 40°에 양성의 소견을 보였으나 근력 약화의 소견은 관찰되지 않았다. 내원 당시의 단순 방사

선 사진 및 혈액응고 장애의 지표인 출혈시간(BT), pro- thrombin time (PT), activated partial thrombo- plastin time (aPTT) 등의 혈액학적 검사에서는 특이 소견을 발견할 수 없었으며 자기공명영상에서 제 5요추 제 1천추간 경막외 공간의 종괴를 확인할 수 있었다(Fig.

1). 시상면과 축상면의 자기공명영상에서 중등도의 비균 질적인 신호 강도를 보이고 경막강을 압박하고 있는 종 괴가 보였다. 그러나 환자의 병력상 갑자기 발생하였다 는 점과 자기공명영상의 소견으로 혈종의 가능성이 높을 것으로 판단되었다. 신경학적 결손이 없고 증상의 악화 를 보이지 않았으며 시간이 지남에 따라 조금씩 호전되 는 양상을 보여 저자들은 보존적 방법으로 치료하기로 결정하였다. 2주 뒤의 추시관찰에서 환자의 동통은 호 전되어 하요추부에 경하게 남아있었으며 우하지 방사통

1014 이정섭ㆍ서근택

A B

Fig. 1.Initial T1 weighted (A) and T2 weighted (B) images demonstrate intermediate nonhomogeneous signal intensity areas that suggest an epidural tumor or hematoma, which displaces the dural sac to the left.

A B

Fig. 2.Follow-up T1 weighted (A) and T2 weighted (B) images at 2 weeks demonstrate an area of increased signal intensity, which suggests a small residual hematoma in the epidural space.

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은 없어졌고, 혈종의 크기도 감소하였다(Fig. 2). 수상 후 3개월에 동통은 완전히 없어졌으며, 자기공명영상에 서도 혈종이 없어졌다(Fig. 3).

고 찰

요추부 경막외 혈종은 척추 골절이나 척수강 조영술, 요추 천자, 경막외 마취와 같은 침습적인 척추 시술 후 에 주로 발생하지만 자발적 경막외 혈종은 혈액 응고 장 애, 고혈압, 혈관기형, 정맥압의 증가(기침, 제치기, 무 거운 것을 드는 행위, 구토 등), 임신 등에 의해 발생한 다⁹⁾. 지금까지 특별한 위험 소인 없이 발생한 자발성 경 막외 혈종은 대략 10예의 보고가 있으며1-3,5-7,10) 그 중 대 부분은 사지 마비 또는 양하지 마비 증상을 보였으나 완 전 회복되며^1-3,6)2예는 신경근 압박으로부터 회복된 예

였다^7,10). 이 처럼 원인이 밝혀지지 않은 예에서의 출혈

기전은 논란이 있다. 몇몇의 저자들은 운동이나 다른 조 작에 의한 척추 경막외 정맥압의 상승으로 경막외 정맥 총에서 출혈이 발생한다고 하며⁸⁾, 다른 이들은 경막외 정맥압은 경막 내압보다 낮아 출혈이 발생하기는 힘들기 때문에 경막외 출혈의 원인은 동맥의 파열이라고 보고하 고 있다³⁾. 그렇지만 경막외 출혈의 원인을 운동과 연관되 어 발생한다는 것을 부인할 수는 없다^2,3,6,7). 또한 Groen 과 Ponssen⁴⁾은 자발성 경막외 출혈 환자의 대부분에서 혈관 기형이나 고혈압의 병력이 없었다고 보고하였는데 이는 출혈의 원인이 정맥의 출혈에 의한 것으로 볼 수 있 을 것 같다.

경막외 혈종은 대부분에서 요배부 동통, 방사통 및 감

각, 운동 신경 기능의 소실을 초래하며, 척수의 압박, 사 지 혹은 하지 마비를 동반한 마미 증후군, 방광의 이완 등을 동반한 척수병증을 유발할 수 있다. 그래서 신속하 고 적절한 치료를 위해 전산화 단층촬영과 척수강 조영 술, 자기공명영상 촬영을 시행할 수 있다. 전산화 단층촬 영은 경막을 압박하는 다른 질환과 구별이 어려우며 척 수강 조영술은 종괴의 모양과 크기 및 위치를 알 수 있으 나 침습적이라는 단점이 있다. 그러나 자기공명영상은 신경학적 이상이 있는 척수 손상 환자에서 경막하 또는 지주막하 출혈, 추간판 탈출증, 척수 부종 등과 감별이 가능하고 비침습적으로 시행할 수 있으며 혈종과 신경압 박의 정도뿐만 아니라 주위 연부 조직 손상이나 척수의 상태를 알 수 있다는 장점이 있어 가장 좋은 방법으로 평 가되고 있다.

치료는 압박 부위의 혈괴를 제거하여 척수 신경을 감압 시키는 것이다. 그러나 치료 방법의 선택에 있어서 신경 의 압박부위 및 신경 결손의 정도가 중요하며 신경학적 증상이 악화되지 않는 경우 조심스럽게 보존적 요법을 시도할 수 있다. 이러한 경막외 출혈로 신경학적 증상이 발생한 몇몇의 환자에서 왜 보존적 요법으로 증상이 회 복되는 지는 명확히 알려져 있지 않지만1-3,6,7,10), 척수의 일시적 허혈 또는 경막외 혈괴의 자발적인 감압으로 보 고되고 있다⁵⁾.

본 증례는 위험 소인이 없는 건강한 남자에서 발생한 경막외 출혈로 갑작스럽게 발생한 요통이 점차 회복되는 양상을 보여 보존적 요법으로 우수한 결과를 얻는 예였 다. 이처럼 특별한 원인이 없더라도 갑자기 발생한 요통

위험 소인 없이 발생한 요추부 급성 자발성 경막외 혈종 1015

A B

Fig. 3.Follow-up T1 weighted (A) and T2 weighted (B) images at 3 months demonstrate complete resolution of the hematoma and relief of dural compression.

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1016 이정섭ㆍ서근택

과 신경압박에 의한 증상이 나타날 경우 감별 진단으로 급성 자발성 경막외 출혈을 의심해야 하여 신속한 진단 이 필요할 것으로 판단된다.

참고문헌

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