대한외과학회지：제 76 권 제 4 호
□ 증 례 □
Vol. 76, No. 4, April, 2009
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책임저자: 박우찬, 서울시 영등포구 여의도동 62번지
150-713, 가톨릭대학교 성모병원 외과 Tel: 02-3779-1175, Fax: 02-780-0802 E-mail: wcpark@catholic.ac.kr
접수일：2008년 8월 18일, 게재승인일：2008년 10월 9일
유방암 항암화학요법 중 발생한 파상풍
가톨릭대학교 의과대학 성모병원 외과학교실
김기현ㆍ김호영ㆍ정주원ㆍ정유승ㆍ전해명ㆍ박우찬
Tetanus in a Breast Cancer Patient with Adjuvant Chemotherapy
Ki Hyun Kim, M.D., Ho Young Kim, M.D., Ju Won Jung, M.D., Yu Sung Jung, M.D., Hae Myung Jun, M.D., Woo Chan Park, M.D.
Department of Surgery, St. Mary's Hospital, The Catholic University of Korea College of Medicine, Seoul, Korea
Tetanus is a neurologic disorder caused by a tetanoplasmin which is a neurotoxin elaborated by Clostridium tetani.
It is characterized by increased muscle tone and spasm. Since a nationwide childhood vaccination program, tetanus has become a rare disease in Korea. Because many physicians have little experience, misdiagnosis or therapeutic delay may result in unexpected consequences. Although it has high mortality rate on attack, early detection, proper immunization and supportive care can increase survival rate. We report a case of tetanus due to puncture injury by splinter in a 69-year-old woman who has been treated with adjuvant chemotherapy of breast cancer. She was admitted to emergency room with difficulty of opening mouth for 3 days. After two days, we detected that the patient suddenly fell on her back with muscle spasm, so we diagnosed her with tetanus. She was given human tetanus immunoglobulin intramuscularly and supportive care. Forty days after admission, she was discharged with- out complications. (J Korean Surg Soc 2009;76:259˗261)
Key Words: Tetanus, Breast cancer, Chemotherapy 중심 단어: 파상풍, 유방암, 항암화학요법
서 론
파상풍이란 그람 양성균 중 혐기성 간균인 Clostridium tet- ani에서 분비하는 외독소에 의해 근육의 경련을 유발하는 신경학적 질환으로 근래 예방접종의 도입으로 그 발생빈도 가 현저히 감소하는 양상을 보이고 있다. 1884년 Nicolair가 동물에게 흙을 접종하여 파상풍을 유발시키는데 성공한 후 1889년 Kitasato가 파상풍균을 검출해내는데 성공하였다.
그 뒤 1925년 Ramon에 의해 파상풍 유독소가 만들어져 능 동면역이 가능해 진 뒤로 파상풍의 발생은 줄어들고 있다.
우리나라에서도 1956년부터 예방접종이 시행되었고 그로 인해 최근 국내에서의 파상풍 발생빈도 역시 감소하고 있 다.(1) 따라서 임상의들이 질환에 대해 접할 기회가 감소함 에 따라 파상풍에 대한 조기 진단과 적절한 치료가 이루어 지지 않을 가능성이 있다. 이로 인해 파상풍의 진단이 지연 되거나 증상이 심한 경우 적극적인 치료에도 불구하고 환 자가 사망에 이를 수 있으므로 무엇보다 신속한 진단과 치 료가 요구된다. 이에 저자들은 유방암으로 항암화학치료를 받던 중 발생한 파상풍 환자의 치유를 경험하여 문헌 고찰 과 함께 보고하는 바이다.
증 례
69세 여자 환자는 내원 5개월 전 우측 유방암(stage IIIa) 으로 유방보존수술을 시행 받은 후 보조 항암화학요법으로
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AC-D (adriamycin/cyclophosphamide-docetaxel) 항암화학요법 을 시행 중이던 환자였다. 4차 adriamycin-cyclophosphamide (75∼750 mg/BSA) 완료 후 2차 docetaxel (80 mg/BSA) 항암 화학요법 시행 중이던 환자로 내원 열흘 전 백혈구 감소증 소견을 보여 입원하여 G-CSF (granulocyte colony stimulating factor) 피하주사로 백혈구 수치가 회복되어 퇴원했던 환자 였다. 환자는 내원 일주 전 산책 중에 나무가시에 우측 손바 닥을 찔린 뒤 농포가 형성되었으나 특별한 치료 시행 받지 않고 지내던 중 내원 이틀 전부터 혀가 굳고 입을 벌리기 어려워하는 증상 및 우측사지의 감각 둔화 증상을 보여 본 원 응급실로 내원하였다. 환자는 과거력상 고혈압으로 혈 압약을 복용 중에 있었다. 내원 당시 혈압은 110/70 mmHg, 맥박수 85회/분, 호흡수 20회/분, 체온은 36.5°C였다. 이학적 검사에서 의식은 명료하였고 청진에서 호흡음 및 심음은 정상이었다. 신경학적 검사에서 경부강직 소견은 없었으나 입이 벌어지지 않는 개구곤란을 호소하였고 우측 사지의 경미한 감각둔화 양상을 보였으나 사지 운동에는 이상이 없었다. 일반 혈액 검사에서 백혈구는 4.53×109/L, 호중구는 62%, 혈청 생화학 검사에서 Na 145 mEq/L, K 3.2 mEq/L, Cl 103 mEq/L, AST 30 IU/L, ALT 20 IU/L, BUN 15.7 mg/dl, Cr 0.61 mg/dl, LDH 606 IU/L였다. 흉부 및 복부 X-선 및 심전도검사는 정상이었다. 입원 후 뇌병변에 의한 신경학 적 증상을 감별하기 위해 시행한 뇌 자기공명촬영에서도 특별한 병변은 관찰되지 않았다. 입원 2일째 입이 잘 벌어 지지 않는 개구장애가 심해지고 뒷목이 뻣뻣해짐을 느끼며 갑작스런 등 근육의 경직으로 인해 허리가 휘며 뒤로 넘어 지는 후궁반장의 증세를 보였다. 환자는 과거에 파상풍 예 방접종을 시행 받은 접종력이 없었고, 파상풍 환자에서 나 타나는 근육 경직으로 인한 개구장애 및 후궁반장 등의 전 형적인 증상을 보여 파상풍 진단하에 치료를 시작하였다.
먼저 human antitetanus immunoglobulin (Hyper-Tet 5,000 IU) 을 근육 주사하였고 항생제로 metronidazole (2,000 mg) 투여 를 시작하였다. 입원 3일째 환자는 호흡곤란을 호소하며 호 흡정지가 발생하여 응급 심폐소생술을 시행하였고 기관삽 관을 한 뒤 중환자실로 이실하여 기계호흡을 하였다. 장기 간의 기도 유지를 위해 다음날 기관절개술을 시행한 뒤 보 존적 치료를 시행하였다. 환자의 강직을 호전시키기 위해 lorazepam을 지속적으로 정맥주사하였으나 효과가 경미하 여 근이완제인 vecuronium (120 mg)을 지속주사 하여 근육 의 강직이 호전되는 소견을 보였다. Vecuronium은 증상의 호전에 따라 점차 감량하여 12일간 투여하였다. 이후 환자
는 입원 18일 기계호흡기를 제거한 뒤 자발호흡을 할 수 있 었고, 입원 27일 일반 병실로 옮겨져 재활치료 및 기관절개 술 삽관을 제거하였으며 입원 35일부터는 짧은 거리를 걸 을 수 있을 정도로 전신 증상이 호전되어 입원 40일 경과되 어 특별한 합병증 없이 퇴원하였다.
고 찰
파상풍균에서 나오는 독소인 tetanospasmin은 신경섬유를 따라 역행하여 중추신경계에 침착되며 그곳에서 γ-amino- butyric acid (GABA)의 분비를 억제하여 운동신경세포의 억 제조절을 방해하여 근육의 경련이 발생하게 된다.(2) 증상은 초기에 개구장애 및 연하곤란, 경부강직, 구음장 애 등으로 시작하여 병이 진행될수록 다른 기관들의 침범 이 나타나 호흡곤란, 후두강직 등으로 발전하여 호흡부전 이 오기도하며 신경근 침범이 심해지면 등 근육의 강직으 로 허리가 뒤로 휘어지는 후궁반장의 증상과 복부근육의 강직이 나타나기도 한다. 또한 심한 경우에는 자율신경계 를 침범하여 교감신경계의 항진을 유발하여 고혈압, 빈맥, 고열 및 과도한 기관분비물 등의 증상을 보인다고 한다.(3) 혈액학적 검사 소견은 대부분 정상 범위를 보이며 파상 풍 환자에서 균이 동정되는 비율은 약 30% 정도로 낮게 나 타나기 때문에 진단에 있어서 큰 의미를 가지지 못하여 임 상적인 증상에 의해 진단이 이루어진다. 잠복 기간은 3∼21 일로 평균 2주 가량이나 감염 후 2개월이 지나고 증상이 발 생한 예도 보고되고 있으며 특히 짧은 잠복기간과 불량한 예후 간의 관련이 밀접하여 잠복 기간이 짧을수록 사망률 이 높게 나타났다고 보고하고 있다.(4,5)
치료는 만약 파상풍이 의심된다면 즉각적이고 적극적인 치료를 필요로 한다. 환자는 생체신호를 감시하면서 조용 하고 어두운 환경에서 다루어져야 하며 주위 환경으로부터 의 자극과 불필요한 조작을 최소화시켜야 한다. 또한 지속 적인 근육경련이나 증가된 기도분비물로 인한 흡인의 위험 을 줄이기 위해 기관삽관과 함께 기계호흡기가 필요로 할 수도 있다. 만일 자율신경계의 항진으로 인해 고혈압이나 빈맥 등의 증상이 있을 경우에는 알파, 베타 교감신경수용 체 차단제를 사용하여 치료하기도 한다.(6) 증상에 대한 치 료로는 환자의 진정과 통증조절, 근이완이 포함되며 근육 의 강직 및 경련을 감소시키기 위해 GABA 수용체 길항제 인 benzodiazepines을 초기 치료제로 사용함으로써 진정 및 근육이완의 효과를 기대할 수 있다. 하지만 고용량의 진정
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제의 사용에도 반응이 효과적이지 않을 경우 때로는 직접 적인 근육이완제로 dantrolen이 효과적이며 vecuronium이나 cisatracurium도 도움이 된다고 보고되고 있다.(7) 본 증례의 환자의 경우에서도 치료 초기에 benzodiazepines의 치료에 반응이 좋지 않아 vecuronium을 정맥주사하여 효과를 보았 다. 파상풍으로 인한 사망률을 낮추기 위해서는 가능한 빠 른 시간 내에 수동면역 접종이 이루어져야 하며 tetanus tox- oid 역시 근주하여야 한다. 또한 독소 생성의 근원을 제거하 기 위해 항생제를 사용하는데 페니실린은 중추신경계에 대 한 과도한 흥분작용으로 발작을 일으킬 수가 있어 metroni- dazole이 추천되고 있으며 현재는 이것이 1차 치료제로 사 용되고 있다.(8)
호흡부전으로 인한 사망이 가장 흔한 원인이 되기 때문 에 초기에 기도를 보호하는 것이 필수적이다. 본 증례의 환 자에서도 갑작스런 호흡부전으로 인한 호흡정지로 환자에 게 소생술을 시행해야 했던 점으로 볼 때 진단 후 신속한 기도의 확보가 고려되어야 할 것이다. 또한 여러 문헌에서 대부분의 환자에게 기계적 환기가 필요하였으며, 특히 장 기간의 기계호흡이 필요한 환자에서는 근육의 강직이 회복 되고 호흡근의 기능이 돌아올 때까지 기관절개를 하는 것 이 도움이 될 수 있다고 보고하고 있다.(8,9)
사망에 영향을 미치는 요인으로는 연소자나 고령자, 짧 은 잠복기, 치료 시기의 지연 및 원인 병소부가 안면이나 경부일 때 예후에 나쁜 영향을 미치는 것으로 나타났다.(5) 저자들의 증례의 경우 고령인 환자에서 1주 미만의 잠복기 를 가지고 진단이 지연되어 예후가 나쁠 것으로 예상되었 으나 질병의 진단 후 신속한 조치와 적절한 치료로 환자의 경과가 호전되어 특별한 합병증 없이 퇴원할 수 있었다. 특 히 항암화학요법으로 인한 면역 저하 환자에서는 감염에 대한 저항력이 약하므로 가장 많은 사망 원인으로 대두되 는 폐렴 등에 대한 적극적인 치료가 환자에게 있어서 좋은 예후를 갖는 데에 도움이 되었다고 본다.
항암화학요법이 질병에 대한 체내의 항체 역가에 미치는 영향에 대해서는 거의 알려져 있지 않다. 하지만 Yu 등(10) 은 항암화학요법을 받은 소아 환자에게서 간염, 파상풍, 홍 역, 풍진, 소아마비에 대한 항체 역가가 감소됨을 보고하고 있으며, 또한 소아에서 항암화학요법으로 인한 면역 역가 의 감소에 대해 재접종의 필요성을 고려해야 한다고 주장 하고 있다. 그러므로 항암화학요법을 받은 환자에서는 면
역력의 저하뿐만 아니라 항체 역가의 감소가 원인균에 대 한 저항성을 떨어뜨려 질병의 진행을 조장할 수 있을 것으 로 보인다. 본 증례의 환자의 경우 과거 파상풍 예방접종을 받지 않았으므로 역가의 감소보다는 면역력의 저하가 질병 의 악화에 영향을 미쳤을 것으로 보이나, 만일 파상풍 예방 접종을 받았던 환자라도 항암화학요법으로 인한 면역력 저 하뿐만 아니라 항체의 역가 감소로 질병에 대해 쉽게 이환 될 수 있다는 것을 고려하여야 한다.
최근 파상풍의 빈도가 줄어들어 임상의들이 파상풍에 대 한 경험이 부족한 점을 미루어 볼 때 안면 근육의 경직 등 을 보이는 환자를 진료하는데 있어 주의 깊은 병력 청취와 드물지만 가능한 여러 원인을 항상 염두에 두어야 할 것이 며, 특히 항암화학요법으로 인한 면역 저하 환자에서는 예 방접종으로 막을 수 있는 감염성 질환에 대한 재접종이 고 려되어야 하며 이에 대한 연구가 필요할 것으로 보인다.
REFERENCES
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