편마비 환자의 견관절 아탈구에 대한 테이핑 요법의 효과에 대한 예비연구
고신대학교 의과대학 재활의학교실, 1동의의료원 재활의학과 이지형1ㆍ정호중ㆍ심영주ㆍ전포성1ㆍ김도성
The Effect of Strapping on Hemiplegic Shoulder Subluxation: A Pilot Study Ji Heoung Lee, M.D.1, Ho Joong Jeong, M.D., Young Joo Sim, M.D., Po Sung Jun, M.D.
1, and Do Sung Kim, M.D.
Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Kosin University College of Medicine,
1Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Dong Eui Hospital
Objective: To investigate the effect of taping therapy on hemiplegic shoulder subluxation.
Method: Sixty patients were randomly assigned to three groups. In study group, two parts of the first
tape was shaped as letter Y and were attached from humeral insertion of deltoid muscle to extension line of the clavicle midline, following anterior and middle deltoid line, respectively, with 125% elasticity.And two parts of the second tape as same as the first tape were attached horizontally from head of greater tubercle to medial border of scapular, following supraspinatus and infraspinatus muscles, respectively, with 125% elasticity. The placebo group was applied by the tape with 100% and 150%
elasticity and control group was not applied. The effects of strapping were evaluated by using visual analogue scale (VAS), passive range of movement (ROM), vertical distance (VD) and horizontal distance (HD) on radiologic findings of plain anteroposterior (AP) view and lateral distance (LD) on shoulder ultrasonography at entry (day 0), 1 and 2 days later.
Results: Repeated measured analysis of variances indicated that the study group showed corrective
effect in the VAS (p＜0.05). The control and placebo groups showed no significant change in any parameters of distance measurements and clinical findings. In every group, spasticity, MMT and Brunnstrom stage were not changed during study.Conclusion: The taping therapy with 125% elasticity may be helpful for patients with hemiplegic shoulder
to reduce pain. (Brain & NeuroRehabilitation 2009; 2: 78-84)Key Words: hemiplegic shoulder, shoulder subluxation, strapping
접수일: 2009년 1월 30일, 1차 심사일: 2009년 2월 17일 게재승인일: 2009년 3월 9일
교신저자: 심영주, 부산시 서구 암남동 34번지
602-702, 고신대학교병원 재활의학과 Tel: 051-990-6261, Fax: 051-241-2019 E-mail: [email protected]
서 론
뇌졸중이나 다른 뇌손상 환자에서 견관절 아탈구의 유 병률은 30%에서 75%까지로 다양하다.1-3 편마비 환자에 서 견관절 아탈구는 견관절통을 유발하고 견관절의 구축 을 초래하며, 치료하지 않을 경우 근육, 인대, 관절낭, 신 경 및 혈관의 이차적인 비가역적 손상을 일으킬 수 있 어,2,4 환자의 운동 능력 및 상지를 이용한 일상 생활 동작 을 제한하며, 재활치료의 효율성를 제한하는 요인으로 작
용하게 된다. 따라서 편마비 환자의 견관절 아탈구에 대한 적극적인 예방과 치료가 재활과정에서 중요한 요소로 인 식되고 있다.
견관절 아탈구의 진단은 이학적 검사로 검사자의 수지 를 사용하여 견봉과 상완골두 사이의 간격을 건측과 환측 을 각각 촉진하여 비교하는 방법과 방사선 단순촬영, 관절 조영술, 초음파, 자기공명영상 등을 이용한 영상의학적 평 가방법들이 있으며, 임상에서는 주로 이학적 검사 방법을 사용하여 진단한다.5-7
견관절 아탈구에 대한 치료로는 약화된 상완 근육들을 대신하여 지지해 줄 수 있는 팔걸이를 이용하여 견관절 탈구에 따른 이차적 손상을 방지하고, 복원시키는 방법이 가장 많이 사용되고 있으며, 이러한 방법들에 대한 비교연 구들이 시행되어 왔다.7-10 또한, 기능적 전기 자극(functional electrical stimulation)을 이용하여 견관절 아탈구를 교정 하는 방법도 시행되고 있다.11,12
Fig. 1. The shoulder taping therapy on shoulder. The tapes were attached from humerus insertion of deltoid muscle respectively following anterior and middle deltoid line to extension line of clavicle midline and horizontally along supraspinatus and infrasupinatus muscle line from head of greater tubercle, until medial border of scapula with 125% elasticity.
테이핑 요법은 뇌졸중 환자에서 발생한 견관절 아탈구 의 치료에 사용되는 중재적 치료방법으로 신체에 대한 구 조적 지지를 제공하기 위해 사용된다.13,14 뇌졸중 환자에 서 발생한 견관절 아탈구에서 테이핑 요법에 의한 견관절 과 상완골두간의 관계변화 및 통증에 대한 효과를 연구한 보고들이 있으나,13-16 일정한 테이프 부착 방법이 정립되 어 있지 않으며, 그 효과에 대한 평가가 관절 운동 범위, 통증 지표 등의 일부 이학적 검사에만 국한되어 있어,13-16 방사선학적으로 견관절의 아탈구 정도를 평가한 연구들 은 미미한 실정이다. 따라서 편마비 환자에서 발생한 견관 절 아탈구에 테이핑 요법을 적용하여 그에 따른 아탈구 및 통증에 대한 경감 효과가 있는지 알아보고자 하였으며, 테이핑 요법의 효과에 대해 따로 따로 이루어졌던 평가를 종합적으로 알아보고자 본 예비연구를 시행하였다.
연구대상 및 방법
1) 연구대상
2007년 6월부터 7월까지 동의의료원에서 입원치료 중 인 뇌졸중 환자를 대상으로 이학적 검사상 견관절 아탈구 정도가 1수지폭 이상 촉지된 환자 60명을 대상으로 무작 위로 선발하여 각각 테이프를 환측 어깨에 125% 탄력으 로 부착한 실험군 20명, 테이프를 환측 어깨에 100%의 탄력으로 부착한 위약군을 20명, 테이핑 요법을 시행하지 않은 대조군 20명으로 나누어 연구를 시행하였다.
대상 환자들은 환측 견갑부 및 상지에 골절, 외상이나
수술받은 기왕력이 없는 환자를 대상으로 하였고, 유착성 관절낭염, 충돌 증후군, 복합국소동통증후군 등의 어깨에 통증을 일으킬 수 있는 질환으로 진단받은 환자는 연구 대상에서 배제하였다. 실험군, 위약군 및 대조군 모두에서 각각 하루에 1회씩 물리치료 및 작업치료를 동일하게 시 행하였다.
2) 연구방법
각각의 환자는 환측 어깨세모근에 대한 도수 근력 평가 와 환측 어깨관절의 굽힘 및 벌림, 가쪽돌림의 운동범위에 대한 검사를 시행하였고, 상지의 경직 정도를 변형 애쉬워 스 척도(Modified Ashworth scale, MAS)을 사용하여 측정 하였다. 운동기능회복을 브룬스트롬 병기를 사용하여 평 가하였고, 환자가 호소하는 통증의 정도는 시각상사척도 (Visual analogue scale, VAS)을 사용하여 평가하였다.
테이프는 Benefact(Nippon Sigmax, Tokyo, Japan)를 사 용하였고, 최대탄력으로 당겼을 경우 원래 길이의 150%
로 늘어나게 되어 늘어나는 길이의 정도에 따라 탄력을 표시하였다. 테이프를 삼각근의 상완골 부착(humerus insertion)부터 Y자 형태로 각각 전삼각근선(anterior deltoid line)과 중간삼각근선(middle deltoid line)을 따라 빗장뼈 중간선(clavicular midline)의 연장선까지 테이프를 실험군에서는 125%의 탄력으로 부착하고, 위약군에서는 100%의 탄력으로 부착하고, 상완골두의 대결절에서 Y자 형태로 가시위근선(supraspinatus line)과 가시밑근선(infras- pinatus line)을 따라 수평하게 견갑골의 안쪽 가장자리까
Fig. 2. Radiologic measurement of shoulder subluxation. VD (vertical distance) is the distance from the inferior acromial point to the central point of the humeral head. HD (horizontal distance) is the distance between the central points of the glenoid fossa and the humeral head.12
Fig. 3. Ultrasonographic measurement of shoulder subluxation. The LD (lateral distance) is the distance between the lateral border of the acromion (LA) and the apex of the greater tuberosity (GT).17
지 실험군에서는 125%의 탄력으로 부착하였고, 위약군에 서는 100%의 탄력으로 부착하였다(Fig. 1). 각각의 환자 에 대하여 선자세 또는 앉은 자세에서 양팔에 걸림돌이 없게 하고 늘어뜨린 자세에서 양측 견관절에 대한 배면 단순 방사선 촬영을 시행하였다. 견관절 배면 단순 방사선 사진에서 상완골두 중심에서 견봉의 최하외측단까지의 거리를 수직거리, 상완골두 중심에서 견갑골와 중심까지 의 거리를 수평거리로 하여 측정하였다(Fig. 2).7 앉은 자 세에서 환자의 견관절은 중립위치에 놓고, 손등은 무릎 위 에 얹은 자세에서 선형 탐첨자(Envisor, Philips, Eind- hoven, Netherland)를 사용하여 양측 견관절에 대한 초음 파 검사를 사용한 거리측정을 시행하였다. 견관절 초음파 사진에서 상완골의 대결절에서 견봉의 외측면까지의 거 리를 측면 거리로 하여 측정하였다(Fig. 3).17 테이핑 요법 을 시작하기 전 이학적 검사와 배면 단순 방사선 촬영 및 양측 견관절 초음파 검사를 시행하였으며, 테이핑 요법 시 행 1일과 2일 후에 각각 이학적 검사와 배면 단순 방사선 촬영 및 양측 견관절 초음파를 시행하여 테이핑 요법의 효과를 평가하였다. 모든 자료의 통계분석은 SPSS for windows (version 14.0)를 사용하여 각각의 군의 평균 및 표준편차를 구하였고, 실험 전과 실험 1, 2일 후의 테이프 요법의 효과를 반복측정 분산분석을 이용하여 분석하였 고, 그에 대한 사후분석을 Turkey HSD 검정을 사용하여 시행하였다. 통계학적 유의성은 p 값이 0.05 미만인 경우
로 하였다.
결 과
실험을 완료한 대상자는 총 60명으로 남자는 대조군 17 명, 실험군 8명, 위약군 10명이었고, 여자는 대조군 3명, 실험군 12명, 위약군 10명이었다. 평균 연령은 대조군은 59.15세, 실험군은 65.85세, 위약군은 57.90세이었다. 뇌 졸중이 발생 후 평균 기간은 대조군 7.81개월, 실험군 7.53개월, 위약군은 8.12개월이었다. 어깨 통증이 발생한 시간은 평균기간은 대조군 3.50개월, 실험군 4.15개월, 위 약군은 4.65개월이었다. 뇌경색은 대조군 9명, 실험군 9 명, 위약군 14명이었으며, 뇌경색은 대조군 11명, 실험군 11명, 위약군 6명이었다. 견관절 아탈구는 오른쪽이 대조 군 12명, 실험군 13명, 위약군 7명, 왼쪽이 대조군 7명, 실험군 7명, 위약군 11명, 양측으로 호소하는 경우가 대조 군 1명, 위약군 2명으로 각군간의 차이는 관찰되지 않았다 (Table 1).
이학적 검사상에서 경직은 MAS가 2인 경우가 가장 많 았으며, 1, 0, 3순으로 각군에서 특이한 차이는 보이지 않 았다. 환측 어깨세모근의 도수근력 검사에서 trace인 경우 가 가장 많았고, fair-, poor, poor- 순이었다. 운동기능의 회복정도에서는 브룬스트롬 병기 II가 가장 많았으며, I, III, IV순으로 각군에서 특이한 차이는 보이지 않았다 (Table 2).
통증은 실험군에서 테이핑 요법을 적용하기 전 VAS이 5.63에서 실험 1일 후 2.45, 실험 2일 후 2.45로 감소되는 추세를 보였으며, 그 변화는 유의하였다. 위약군 및 대조
Table 1. Characteristics of Subjects
Clinical findings Control group Study group Placebo group Sex
Male Female Age
Duration from onset of stroke (months) Shoulder pain outbreak duration (months) Classification of stroke Infarction
Hemorrhage Subluxed side Right Left Both
17 3 58.90 ± 12.53
7.81 ± 3.77
3.50 ± 2.85
9 11
12 7 1
8 12 59.15 ± 10.96
7.53 ± 3.12
4.15 ± 3.18
9 11
13 7 0
10 10 60.85 ± 8.09
8.12 ± 2.86
4.65 ± 4.11
14 6
7 11 2
Table 2. Clinical Findings of Subjects
Clinical findings Control group Study group Placebo group Spasticity (MAS)
0 1 2 3
Muscle power (MMT) Trace
Poor- Poor Fair- Fair
Brunnstrom stage I
II III IV
5 4 10 1
9 1 2 7 1
6 8 3 3
4 5 11 0
9 1 1 6 3
5 6 6 3
3 5 10 2
13 1 5 1 0
6 8 2 4 MAS: modified Ashworth scale, MMT: manual muscle test on deltoid muscle.
Table 3. Comparison of Clinical Findings before and after Treatment
Clinical findings Group Value
Initial Day 1 Day 2
Visual analogue scale
PROM of Shoulder (degree) Flexion
Abduction
External Rotation
Internal Rotation
Study Placebo Control
Study Placebo Control Study Placebo Control Study Placebo Control Study Placebo Control
5.63 ± 1.01*
5.63 ± 1.51 5.23 ± 1.47
129.00 ± 23.60 133.50 ± 32.00 140.25 ± 25.47 132.00 ± 28.40 134.00 ± 31.19 136.50 ± 27.03 69.50 ± 16.85 68.75 ± 16.85 71.25 ± 13.56 68.00 ± 17.65 57.50 ± 18.74 57.75 ± 14.93
2.45 ± 0.89*
4.95 ± 1.28 4.70 ± 1.34
142.75 ± 21.73 134.00 ± 31.19 139.00 ± 22.92 144.25 ± 25.41 133.00 ± 31.14 134.00 ± 27.03 74.00 ± 14.74 68.00 ± 16.97 68.50 ± 14.15 71.00 ± 15.10 58.00 ± 19.29 56.25 ± 15.46
2.68 ± 1.08*
5.15 ± 1.31 5.00 ± 1.41
144.00 ± 21.13 134.25 ± 30.83 138.00 ± 23.97 144.00 ± 24.09 133.00 ± 31.81 135.25 ± 28.17 75.25 ± 12.30 67.00 ± 17.43 67.50 ± 13.72 72.25 ± 14.46 60.75 ± 17.49 58.75 ± 16.77 Values are mean ± S.D. PROM: passive range of motion, *p＜0.05, p-value was derived from Repeated measures ANOVA.
군에서는 실험전과 비교하여 1일 후와 2일 후에서 약간의 감소가 있었으나 그 차이는 명확하지 않았다. 환측 상지의 관절 운동 범위는 실험군에서 테이핑 요법을 적용하기 전 에서 1일 후까지 호전을 보였고, 그 이후에 약간의 증가가 관찰되었고, 그 변화는 유의하지 않았다. 위약군과 대조군 에서는 환측 상지의 관절 운동범위의 변화가 관찰되지 않 았다(Table 3).
방사선학적 검사에서 실험군에서 견관절 배면 단순 방사 선 사진에서 수직거리는 실험 전에 비하여 감소를 보였으 나 유의하지 않았으며, 견관절 배면 단순 방사선 사진에서
수평거리는 변화를 보이지 않았다. 견관절 초음파 검사에 서 편측거리는 실험 전에서 실험 1일 후까지 감소되는 추 세를 보였으나 유의하지 않았으며, 실험 1일후에서 실험 2일 후까지의 거리에서는 변화를 보이지 않았다. 대조군 과 위약군은 모든 방사선학적 측정 거리에서 실험 전과 실험 후의 유의한 변화가 관찰되지 않았다(Table 4). 실험 전과 실험 1, 2일 후의 테이핑 요법의 효과를 반복측정분
Table 4. Comparison of Radiologic and Ultrasonographic Distance
Measurement Group Value (cm)
Initial Day 1 Day 2
Radiologic VD
Radiologic HD
Ultrasonographic LD
Study Placebo Control Study Placebo Control Study Placebo Control
4.52 ± 0.75 4.37 ± 0.74 4.15 ± 0.79 2.61 ± 0.52 2.66 ± 0.55 2.56 ± 0.56 3.15 ± 0.69 3.06 ± 0.68 2.84 ± 0.78
4.14 ± 0.67 4.34 ± 0.80 4.12 ± 0.79 2.40 ± 0.43 2.63 ± 0.49 2.56 ± 0.54 2.96 ± 0.70 3.04 ± 0.68 2.84 ± 0.78
3.97 ± 0.70 4.36 ± 0.82 4.12 ± 0.80 2.36 ± 0.47 2.59 ± 0.50 2.56 ± 0.58 2.95 ± 0.68 3.03 ± 0.67 2.83 ± 0.80 Values are mean ± S.D. VD: vertical distance, HD: horizontal distance, LD: lateral distance, *p＜0.05, p-value was derived from Repeated measures ANOVA (analysis of variances).
산분석을 이용하여 분석하였을 때 유일하게 VAS에서만 실험 전, 실험 1일 후, 실험 2일 후에서 서로 유의한 감소 를 나타내었다(p＜0.05). 사후 분석에서 실험군에서 위약 군과 대조군 간의 테이핑의 통증에 대한 효과의 차이가 유의하였다.
고 찰
Calliet18은 뇌졸중 후 초기 이완성 마비기때 극상근이나 삼각근, 관절막 등의 긴장에 의해 상완 골두가 측하방으로 움직이는 것을 방지하는 잠금기전이 소실됨으로써 상완 골두를 제대로 잡아주지 못하고, 마비측 견갑골의 회전으 로 인하여 견갑골와가 아래쪽으로 향하게 되어 상완골두 가 견갑골와로부터 쉽게 빠지게 되어 아탈구가 발생한다 고 하였다. 이러한 견관절 아탈구는 편마비 환자의 견관절 에서 가장 흔하게 발생하는 합병증으로, 통증과 관절운동 의 장애, 구축을 일으키므로, 이에 대한 예방과 치료가 재 활과정에 포함되고 있다. 견관절 아탈구에 대한 치료로 상 완근육의 견관절 지지력의 약화로 견관절에 작용하는 중 력에 의한 견인의 효과를 감소시켜 아탈구의 진행을 억제 하고 그에 의한 이차적 손상을 막고자 하는 다양한 팔걸이 들이 가장 많이 사용되고 있으며, 비교연구들이 시행되었 었다.7-10,19
팔걸이는 마비된 팔을 움직이지 않게 고정시키고 지지 하여 상지를 다른 손상으로부터 보호하고, 팔의 무게와 중 력의 견인력으로부터 견관절을 지지하여 상완골두가 견 갑골의 관절와 속에 잘 유지하여 견관절 아탈구를 예방하 고 일단 아탈구가 생긴 후에 그것을 복원하는데 그 목적이 있다고 할 수 있다.10
편마비 환자의 견관절 아탈구에 대한 테이핑 요법은 현
재 아탈구와 견관절 통증에 대한 다른 치료들의 부가적인 치료로서 이용되고 있으며,18 견갑골을 둘러싸고 있는 근 육들을 촉진하거나 억제하고, 흉곽과 상완골, 쇄골과 견갑 골 간 정상적인 배열(alignment)을 조성하기 위한 목적으 로 사용된다.20 테이핑 요법의 작용기전은 어깨의 배열 (alignment)을 변화시켜, 편마비 환자의 어깨 통증과 관련 된 생물역학적인 문제를 교정하고, 테이핑 요법을 사용함 으로써 고유감각적 입력을 증가시키고, 견관절을 둘러싸 고 있는 근육들의 활동을 촉진 시키는 것으로 추측되고 있다.16
테이핑 요법 시행 시, 근육의 진행방향에 수직으로 테이 프를 부착하면 근육의 운동성을 억제하고, 근육의 진행 방 향과 수평하게 부착하는 경우 근육의 운동성을 촉진시키 게 된다.20 본 연구에서는 부착된 테이프가 근육의 운동성 을 저해하지 않도록, 각각 삼각근의 상완골 부착부터 각각 전삼각근선과 중간삼각근선을 따라 빗장뼈 중간선의 연 장선까지와 상완골두의 대결절에서 가시위근선과 가시밑 근선을 따라 수평하게 견갑골 가시돌기의 안쪽 가장자리 (medial border)까지 근육의 진행방향을 따라 테이프를 부 착하였다.
Morin과 Bravo21의 연구에서 테이핑 요법 단독으로는 견관절 아탈구의 교정에 효과적이지 못하고, 팔걸이와 테 이핑 요법을 같이 사용하는 경우 팔걸이를 단독으로 시행 하였을 때보다 견관절 아탈구의 교정효과가 더 큰 것으로 보고하였고, Ancliffe14의 연구에서 테이핑 요법을 시행하 지 않은 편마비 환자에서 뇌졸중 발생 이후 평균 5.5일이 지난 뒤 통증이 발생하였으나, 테이핑 요법을 시행한 군에 서는 뇌졸중 발생 이후 평균 21일 지난 뒤에 통증이 발생 한 것으로 보고하였다. Hanger 등15의 연구에서는 테이핑 요법을 시행한 군에서, 테이핑 요법을 시행하지 않은 군과
위약군들과 비교하여 실험 시작 전에 비해 6주간의 치료 가 끝난 후 통계학적으로 유의한 통증의 호전이 관찰되었 으나, 견관절 운동 범위의 교정 효과는 없는 것으로 관찰 되었다. Griffin과 Bernhardt16의 연구에서 테이핑 요법을 시행한 군에서, 시행하지 않은 군과 위약군에 비교하여 통 증 발생의 예방 효과 및 교정 효과가 있었으나, 견관절 운 동 범위의 교정 효과는 없었다고 보고 하였다.
이번 연구에서는 실험군에서 테이핑 요법 후 통증의 유 의한 호전이 관찰되었으며, 대조군과 위약군에서는 유의 한 변화가 관찰되지 않았다. 견관절 배면 단순 방사선 사 진과 견관절 초음파를 사용하여 측정한 상완골두와 견관 절와간의 거리가 감소하는 경향을 보였으나 실험군의 인 원이 적어 통계분석에서는 그 변화가 유의하지 않았고, 대 조군과 위약군에서는 변화가 관찰되지 않았다. 이번 연구를 다른 연구들과 직접적으로 비교하기는 어려우나, 테이핑 요법 시행 후 유의한 통증의 호전이 관찰되어, Hanger 등15 의 연구와 유사한 결과를 보였다.
테이핑 요법의 부작용으로 Griffin과 Bernhardt16은 한 명의 환자에서 실험 시작 1일 후 테이프 부착부위의 피부 자극성으로 인하여 실험을 수행하지 못하였음을 보고 하 였다. 이번 연구에서는 각각 100, 125, 150%의 탄력으로 테이프를 부착하였으며, 100%와 125%의 탄력으로 부착 하였을 때의 피부 자극성 및 피부 미란의 발생은 유사하게 나타났으나, 150%의 탄력으로 부착한 경우에서는 거의 대부분의 환자에서 실험 시작 1일 후에서 피부 자극성 및 피부 미란이 발생하여 실험을 중단하였다. 따라서 이번 연 구 결과에 의해서, 125%의 탄력으로 테이핑 요법을 시행 하는 것이 가장 효과적일 것으로 생각한다.
이번 연구에서 치료효과 판정에서 제3자에 의하여 독립 적으로 평가되지 않고 같은 검사자에 의해 시행되어 실험 결과의 객관성에 대한 제한점으로 작용하였다고 생각된 다. 치료 시작 초기인 1일 및 2일 후의 치료 효과만을 평가 하여, 장기간의 치료효과 및 치료 종료 후의 치료효과의 지속여부에 대해서는 알 수 없어, 추후 편마비 환자에서 발생하는 견관절 아탈구에 대한 테이핑 요법의 장기 치료 의 효과에 대한 연구가 필요할 것으로 생각된다. 또한 실 험군과 대조군, 위약군의 대상인원이 적어 뇌졸중에서 발 생하는 전체 견관절 아탈구에 대한 테이핑 요법의 효과를 대변하기는 어려우므로 대단위의 연구가 필요할 것으로 생각된다.
결 론
이번 연구 결과에서 125%의 탄력으로 환측 어깨부위에
부착하는 테이핑 요법은 편마비 환자에서 발생하는 어깨 통증을 호전시키는데 효과가 있는 것으로 나타났다. 향후 장기간의 치료효과에 대한 연구가 시행되어야 할 것으로 생각되며, 어깨 통증을 호소하는 편마비 환자의 견관절 아 탈구에 기인한 어깨통증의 조절을 위해 테이핑 요법을 이 용하는 것이 치료에 큰 도움이 될 것으로 생각된다.
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