CASE REPORT

Dr. 손 우 성 Dr. 박 수 병

Dr. 김 성 식 Dr. 김 용 일

Dr. 김 성 훈 Dr. 안 재 화

Correspondence to: Sung-Hun Kim Department of Orthodontics, Pusan National University Dental Hospital, Dental Research Institute, 20 Geumo-ro, Mulgeum-eup, Yangsan 50612, Korea

Tel: +82-55-360-5153 Fax: +82-55-360-5154 E-mail: [email protected] Received: January 11, 2021 / Revised: January 23, 2021 / Accepted: January 24, 2021

ABSTRACT

This case report describes the treatment of a 10-year-old male patient with a palatally impacted canine using open surgical exposure and bone-anchor pendulum. He showed moderate crowding and a palatally impacted canine in the maxillary arch and a labially impacted canine in the mandibular arch. A palatally impacted canine was subjected to surgical exposure with the open technique followed by molar distalization using a bone-anchored pendulum to regain the space and prevent anchorage loss. Comprehensive orthodontic treatment was proceeded. After the orthodontic treatment, the canine was well aligned, and favorable occlusion was achieved. Open surgical exposure allowed the palatally impacted canine to erupt autonomously to the level of the occlusal plane and provided simple, predictable, biologically sound, and esthetic outcome. The bone-anchored pendulum appliance was an effective, minimally invasive, and compliance-free intraoral appliance for achieving molar distalization without any anchorage loss. (Clin J Korean Assoc Orthod 2021;11(1):35-45)

Key words Bone-anchored pendulum, Open surgical exposure, Palatally impacted canine

Open Surgical Exposure와 Bone-Anchored Pendulum을 이용한 구개측 견치 매복 환자의 치험례

안재화, 김성훈, 김용일, 김성식, 박수병, 손우성 부산대학교 치의학전문대학원 치과교정학교실

Orthodontic Treatment with Open Surgical Exposure and

Bone-Anchored Pendulum for a Patient with Palatally Impacted Canine

Jae-Hwa An, Sung-Hun Kim, Yong-Il Kim, Seong-Sik Kim, Soo-Byung Park, Woo-Sung Son Department of Orthodontics, Pusan National University, Yangsan, Korea

서론

매복치는 맹출이 저해되어 임상적, 방사선학적 평가 시 완전한 맹출이 어려울 것으로 예상되는 치아를 뜻한 다. 특히 상악 견치는 상악골 내 가장 깊은 곳에서 발 생하고 마지막에 맹출하기 때문에 매복될 가능성이 높 다. 매복은 여러 병인학적 요인들에 의해 발생할 수 있 으며, 국소적 요인으로 유치의 조기 탈락 및 만기 잔존, 크라우딩 및 과잉 공간, 낭성 병소, 과잉치, 맹출 경로 이상 등이 있다.¹

매복치는 조기 검진을 통한 진단과 시기 적절한 개입 이 치료의 핵심이다. 매복치는 다양한 합병증을 유발할 수 있기 때문에 조기 진단과 처치는 전체 치료기간을 단축시킬 수 있고 치료를 단순화시킬 수 있기에 중요하 다. 특히 상악 견치 매복의 조기 발견을 위해서는 8세 경 구내 임상 검사에서 유견치 상방의 팽윤(bulging) 이 관찰되지 않거나, 촉진 시 견치의 위치를 특정하기 어려울 때 반드시 방사선 검사를 통한 확인이 필요하 다.² 견치 맹출을 위한 공간과 인접치의 형태 및 위치 를 평가하는 것도 도움이 된다. 예를 들어, 순측 경사 된 측절치는 견치의 순측 매복의 결과로 나타날 수 있 고, 왜소 측절치는 견치 매복의 소인이 될 수 있다. 유 견치나 영구 측절치의 동요도를 통해 치근 흡수 정도를 평가할 수 있으며, 주기적인 방사선 사진의 평가를 통해 가장 정확한 정보를 얻을 수 있다.^3,4

예방적 처치를 통해서 치료할 수 있는 단계를 지나 면, 치열궁 내 공간을 획득한 후 외과적 노출술을 동반 한 교정치료를 시행하거나 외과적 재위치술 혹은 발치 를 고려할 수 있다.⁵

본 증례를 통해 견치 매복을 동반한 성장기 환자의 진단 및 치료과정에서 고려할 점에 대해 고찰해 보고자 한다.

진단

“송곳니가 안나요”를 주소로 내원한 10세 8개월의 남 아이다. 구내 소견상 상악 우측 유견치의 조기 탈락 및 상악 좌측 유견치의 심한 우식으로 상악의 치열궁 장 경이 감소되었다. 상악 대구치의 전방 이동으로 우측 II급 구치관계 및 좌측 구치부 반대교합이 유발되었으 며, 상악 좌우측 견치의 공간이 소실되었다. 하악에서 도 우측 유견치의 심한 우식 및 후속 영구 견치의 맹 출 지연이 관찰되었다(Figure 1). 파노라마방사선사진 과 콘빔 전산화단층촬영(CBCT) 소견상 상악 우측 견 치와 하악 우측 견치의 매복이 관찰되었으며, 상악 우 측 견치는 측절치의 구개측에 위치하였고 하악 우측 견 치는 측절치의 순측에 위치하였다(Figure 2). 측면 두 부계측방사선사진 분석에서 상·하악의 전후방적 관계 는 양호하였으며, 전안면고경이 짧은 저발산형 양상 (hypodivergent pattern)이었다(Figure 3). 상악 전 치 각도는 정상 범위 내에 포함되었고, 하악 전치는 약 간 설측 경사되어 있었다(Table 1). 구강 위생 및 협조 도는 불량하였다.

치료계획

콘빔 전산화단층촬영 등을 이용한 공간 분석 결과, 상악 우측에서 5.9 mm, 좌측에서 2.0 mm 부족으로 상악에서 총 7.9 mm의 공간이 부족하였다. 하악은 1.4 mm의 공간이 부족하였다(Figures 4, 5). 초진 시 상 악 전치 각도를 고려하였을 때, 추가적인 순측 경사는 바람직하지 않다고 판단하여 구치의 후방 이동을 통해 공간을 확보하기로 하였다. 최대한의 구치 후방 이동을 유도하고 환자의 불량한 협조도를 고려하여 골격성 고 정원을 이용한 고정식 구내 장치인 골지지형 펜듈럼 장 치(bone-anchored pendulum appliance)를 사용하 기로 계획하였다. 구치의 근심 변위 및 설측 경사에 기

Figure 1. Pretreatment intraoral photographs.

Figure 2. Pretreatment panoramic radiograph.

Figure 3. Pretreatment lateral cephalometric radiograph.

Figure 4. Upper teeth measurement using cone-beam computed tomography (CBCT).

Table 1. Cephalometric measurements

Measurement Norm Initial Final

SNA (°) 81.9 78.7 79.2

SNB (°) 79.5 77.3 76.8

ANB (°) 2.4 1.4 2.4

PFH/AFH 68.3 70.2 70.6

Gonial angle (°) 118.9 116.7 117.8

SN-GoMe (°) 36.0 27.6 28.4

FMA (°) 25.0 21.1 20.8

U1-SN (°) 107.9 110.1 110.4

IMPA (°) 96.7 91.4 99.4

인한 좌측의 폭경 부조화는 상악궁의 교정적 확장으로 개선하기로 하였다. 구치 후방 이동으로 공간을 재획득 하는 동안, 구개측에 위치한 견치의 치은절제술을 통 한 외과적 노출(open surgical exposure)을 시행하여 교합면 수준까지 자발적인 맹출을 유도하기로 하였다.

하악에서는 설측호선을 이용하여 리웨이 공간(leeway space)을 유지하면서 하악 우측 견치의 맹출 방향을 개 선하기로 계획하였다.

치료경과 및 결과

치료경과

상악 우측 견치의 치은 절제를 시행하여 자발적 맹 출을 유도하였고, 골지지형 펜듈럼 장치를 장착하여 대

구치의 후방 이동을 도모하였다. 펜듈럼 장치의 루프에 굴곡(bending)을 주어 상악 좌측 제1대구치의 협측 경 사를 동시에 개선하였다. 하악에서는 설측호선으로 우 측 견치의 맹출 방향을 개선하기 위해 후방 견인을 하 였다(Figure 6).

하악 우측 견치의 배열 공간을 확보하기 위해 하악에 먼저 고정식 장치를 부착하여 레벨링을 시작하였다. 6 개월 후 상악 구치가 충분히 원심 이동하였고, 상악에 도 고정식 장치를 부착하여 견치를 배열할 공간을 확보 하였다. 개방술 6개월 후 상악 우측 견치가 자연 맹출 되었으며, 12개월째에 상악 우측 견치에 장치를 부착하 여 치열궁 내로 견인하기 시작하였다(Figure 7). 이후, 펜듈럼 장치를 제거하고 치열을 배열 후 마무리하였다.

Figure 5. Lower teeth measurement using cone-beam computed tomography (CBCT).

Figure 6. Intraoral photographs after open surgical exposure.

Figure 7. The treatment progress after 12 months.

치료결과

치료 개시 19개월 후, 좌우측 I급 견치 및 구치관계 로 마무리하였다(Figure 8). 제2대구치 맹출 후에 장치 를 제거할 계획이었으나, 구강위생이 만족스럽지 않았 고 다수 치아에 우식 소견이 관찰되어 보호자와 상의 후 치료를 종결하였다. 전치부 수직피개가 얕은 점과 하 악 좌측 중절치의 회전 개선이 미흡한 것이 다소 아쉬 운 점으로 남는다. 치료 후 파노라마방사선사진에서 치 근 평행이 양호하였으며, 상·하악 제2대구치의 맹출도

원활히 이루어지고 있었다(Figure 9). 측면 두부계측방 사선사진에서는 양호한 안모와 상·하악 전치 각도 관 찰된다(Figure 10). 측면 두부계측방사선사진 중첩 결 과 성장으로 인해 안면 고경이 증가되었고, 치료계획에 서 목표한 대로 상악 전치 각도는 변화없이 유지되었으 며 하악 전치 각도는 정상범위 내에서 순측 경사되었다 (Figure 11, Table 1). 상악 모형 평가에서 치료 후 악 궁의 폭경이 증가하였으며, 특히 견치가 맹출하면서 악 궁 형태가 난원형(ovoid shape)으로 개선이 되었다. 구

Figure 8. Posttreatment intraoral photographs.

Figure 9. Posttreatment panoramic radiograph.

치 원심 이동으로 인한 치열궁 장경의 증가 또한 확인할 수 있었다(Figure 12).

고찰

치아 매복은 주변 치아의 치근 흡수 및 이동, 공간 상 실, 연관통, 낭종 형성 등 많은 문제를 일으킨다.⁶ 제3 대구치를 제외하고 상악 견치 매복의 유병률이 가장 높

기 때문에⁷ 많은 임상가들에게 상악 견치 매복은 관심 의 대상이 되어 왔다.

자발적 맹출이 되지 않은 매복 치아의 치료방법으 로는 발치, 자가치아이식, 외과적 재위치술(surgical repositioning), 외과적 노출술(surgical exposure) 등이 있다. 심미와 기능을 고려한다면 일반적으로 외 과적 노출술이 바람직하다. 외과적 노출술에는 개방술 (open technique)과 폐쇄술(closed technique)이 있 Figure 10. Posttreatment lateral cephalometric radiograph.

Figure 11. Pretreatment (black) and posttreatment (red) superimpositions.

다. 개방술은 매복된 치아 주변의 골과 연조직을 완전 히 제거하고 레진 등을 이용하여 매복 부위를 개방해 놓아 매복치의 자발적인 맹출을 유도하거나 시술 며칠 후에 부가 장치를 부착하여 견인하는 술식이다. 반면 에 폐쇄술은 피판을 열어 매복 치아에 부가 장치(gold chain) 부착 후 다시 피판을 덮고 교정력을 주는 술식 이다. 구개측 매복의 경우 치은이 두껍기 때문에 개방 술에 대한 여러 장점이 보고되었다. 자발적 맹출을 유 도하는 개방술의 장점으로 교정기간 단축, 치조골 생성 촉진, 감소된 주변 치아의 치근 흡수가 있다.⁸ 최근 발 표된 체계적 문헌고찰(systematic review)에서도 개방 술이 치료기간과 유착 가능성 측면에서 폐쇄술에 비해 더 우수하다고 보고하였다.⁹ 본 증례에서는 견치 공간 을 재획득하는 동안 개방술을 통한 외과적 노출을 시 행하여 교정적 견인력 없이 상악 우측 견치의 자발적인 맹출을 유도하였다.

개방술을 사용하여 견치의 자발적 맹출을 기대할 때, 때때로 자연 맹출이 되지 않거나 연조직이 다시 덮는 경우가 있으므로 본 증례에서는 이를 대비하여 부가 장 치를 부착한 후 그 위를 레진으로 감싸 놓았다. 이 부

가 장치는 레진의 유지를 위한 용도로도 사용되었다.⁸ 전통적으로 헤드기어(headgear), 존스-지그(Jones- jig), 디스탈-젯(distal jet) 등의 구치를 후방 이동시키 는 많은 장치들이 있었다. 그 중에서 펜듈럼 장치는 구 개부와 소구치를 고정원으로 하여 환자의 협조도 없 이 구치부 이동이 가능하다는 장점이 있다.¹⁰ 그러나 고 정원이 되는 소구치의 근심 이동으로 고정원 상실, 수 평피개 증가, 구순 돌출감 등이 발생한다는 단점도 있 다. 따라서 이런 단점을 극복하기 위해 마이크로임플랜 트(micro-implant)를 이용한 골지지형 펜듈럼 장치가 도입되었다.^11,12 Kim 등¹³은 골지지형 펜듈럼 장치가 일 반적인 펜듈럼 장치보다 고정원 상실이 50% 줄어들었 다고 보고하였다. 본 증례에서는 상대적으로 빠른 공간 확보 능력과 환자의 어린 나이를 고려했을 때 구개면에 식립되어 마이크로 임플랜트의 낮은 탈락 가능성을 보 이는 골지지형 펜듈럼 장치를 사용하여 제1대구치의 후 방 이동만으로 견치 배열 공간을 확보하였으며 상악 전 치의 각도 및 전후방적 위치는 유지되었다. 그 결과 양 호한 측모를 유지하면서, 적절한 구치관계를 달성할 수 있었다. 펜듈럼 장치의 또 다른 단점으로는 힘을 치관 Figure 12. Changes in dental arch width and arch length.

에 직접 가하기 때문에 치아의 치체 이동이 아닌 경사 이동이 발생하여 구치가 정출되고 하악 평면각이 증가 한다는 점이다. 이를 극복하기 위해 펜듈럼 장치의 루프 에 10~15° 정도의 직립 굴곡(uprighting bend)을 부 여하게 된다. 본 증례에서는 직립 굴곡과 브라켓을 이 용한 포괄적 교정치료를 통하여 하악 평면각의 증가는 크지 않았다. 하지만 상악결절 부위의 공간이 충분하 지 않은 상태에서 상악 제1대구치를 후방 이동하게 될 경우, 공간 부족으로 인하여 상악 제2대구치의 이소 맹 출, 매복, 맹출 지연 등이 발생할 수 있으므로 주의해야 한다.

매복치아 견인 시 견인력 벡터에 대한 고려사항은 다 음과 같다.¹⁴ 먼저 치근첨(root apex)의 위치다. 매복 된 치아의 경우, 저항 중심이 치관 쪽으로 이동하게 되 므로 부가 장치를 치경부 쪽에 붙여 견인하게 되면 조 절성 경사 이동(controlled tipping)이나 치체 이동 (bodily movement)이 되어 치근첨의 이동이 적으며 절단면 쪽에 장치를 붙여 견인하게 되면 비조절성 경사 이동(uncontrolled tipping)되어 치근첨의 이동이 많 게 된다. 즉, 매복된 견치의 치근첨의 위치를 보고 치근 첨의 위치가 원하는 위치에 있는 경우는 되도록이면 치 경부 쪽으로 장치를 붙여 견인하게 되고 치근첨의 이동 이 치관의 이동과 반대가 되어야 하는 경우는 절단면 쪽에 붙여 견인하게 된다. 두 번째로 모멘트(moment) 에 대한 고려이다. 경사진 치아의 경우 회전력에 의해 똑바로 서게 되므로 많은 모멘트가 주어져야 한다. 모 멘트는 저항 중심과 견인력의 수직 거리에 비례하기 때 문에 되도록이면 견인력과 저항 중심의 수직 거리가 크 게 나오도록 장치를 설계하고 견인력을 주어야 한다. 세 번째로 치아는 3차원적으로 움직이게 되므로 협설면에 서의 저항 중심뿐만 아니라 교합면에서의 저항 중심을 고려하여 견인력을 줌으로써 원하는 치아 이동을 얻을 수 있다.

결론

유구치의 조기 탈락이나 심한 우식으로 인해 맹출 공 간이 소실되면 견치의 매복 가능성이 증가한다. 본 증 례의 구개측 견치 매복인 경우 개방술로 외과적 노출을 시행하여 견치의 자발적인 맹출을 유도하여 간단하고, 예측 가능하며, 생물학적으로 건전하고 심미적인 결과 를 도출하였다. 또한 골지지형 펜듈럼 장치를 이용하여 환자의 협조도 없이, 그리고 전방부 치아의 고정원 소실 없이 상악 구치의 후방 이동을 함으로써 매복치의 배열 공간을 효과적으로 획득할 수 있었다.

Acknowledgments

본 연구는 2021년도 부산대학교치과병원 임상연구비 지원으로 이루어졌음.

REFERENCES

1. Becker A, Chaushu S. Etiology of maxillary canine impaction: a review. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2015;148:557-567.

2. Alqerban A, Storms AS, Voet M, Fieuws S, Willems G. Early prediction of maxillary canine impaction.

Dentomaxillofac Radiol 2016;45:20150232.

3. Tamimi D, Elsaid K. Cone beam computed tomography in the assessment of dental impactions. Semin Orthod 2009;15:57-62.

4. Ngo CTT, Fishman LS, Rossouw PE, Wang H, Said O.

Correlation between panoramic radiography and cone- beam computed tomography in assessing maxillary impacted canines. Angle Orthod 2018;88:384-389.

5. Grybienė V, Juozėnaitė D, Kubiliūtė K. Diagnostic methods and treatment strategies of impacted maxillary canines: a literature review. Stomatologija 2019;21:3-12.

6. Ericson S, Kurol J. Radiographic examination of ectopically erupting maxillary canines. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1987;91:483-492.

7. Grover PS, Lorton L. The incidence of unerupted permanent teeth and related clinical cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1985;59:420-425.

8. Mathews DP, Kokich VG. Palatally impacted canines: the case for preorthodontic uncovering and autonomous eruption. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2013;143:450-458.

9. Cassina C, Papageorgiou SN, Eliades T. Open versus closed surgical exposure for permanent impacted canines: a systematic review and meta-analyses. Eur J Orthod 2018;40:1-10.

10. Hilgers JJ. The pendulum appliance for Class II non- compliance therapy. J Clin Orthod 1992;26:706-714.

11. Cambiano AO, Janson G, Fuziy A, Garib DG, Lorenzoni DC. Changes consequent to maxillary molar distalization with the bone-anchored pendulum appliance. J Orthod Sci 2017;6:141-146.

12. Kircelli BH, Pektaş ZO, Kircelli C. Maxillary molar distalization with a bone-anchored pendulum appliance.

Angle Orthod 2006;76:650-659.

13. Kim SJ, Chun YS, Jung SH, Park SH. Three dimensional analysis of tooth movement using different types of maxillary molar distalization appliances. Korean J Orthod 2008;38:376-387.

14. Kapila SD. Cone Beam Computed Tomography in Orthodontics. Ann Arbor, MI: Wiley-Blackwell; 2014.