CLINICAL
PA I N VOL. 3, NO. 1, 2004
Journal of The Korean Association of Pain Medicine
42
서 론
견부통의 치료를 위한 견관절과 주위 연부 조직의 주사 치료는 기본적인 물리치료, 경구약물치료에 반응이 없는 경우에 사용되는 비교적 침습적인 보존적인 치료법으로 견 관절의 질환과 기능해부학, 그리고 적응증, 약제의 선택, 시 술부위별 수기에 대하여 살펴보기로 한다.
본 론
견관절은 상완와관절(glenohumeral joint), 견봉쇄골간(acro- mioclavicular joint) 및 흉쇄 관절(sternoclavicular joint)의 세 진성관절과 견갑흉곽관절(scapulohumeral joint) 및 견봉상완 관절(acromiohumeral joint)의 두 점액낭 관절로 이루어진 복 합관절이다. 상완와관절은 구형의 상완골두와 얕은 접시 모양의 관절와가 만나서 이루어지는 구형관절(ball and socket joint)이나 구형인 상완골두 관절연골의 25% 정도만이 관절 와에 접촉하고 있어서 같은 구형관절이지만 대퇴골두와 비 구의 접촉면적이 큰 고관절에 비하여 훨씬 큰 가동범위를 갖는다. 따라서 작은 접촉면의 결과로 인하여 관절 자체의 모양에 의한 안정성이 낮기 때문에 관절의 안정성 유지에 관절순(glenoid labrum), 관절낭 및 상완와관절 인대(gleno- humeral ligament)와 같은 관절내 구조물이 중요한 역할을 한다.1) 또한 어깨 관절이 안정성을 유지하기 위하여는 위와 같은 관절내 구조물과 아울러 근력이 중요한데 안정성의 유지에 가장 중요한 근육은 회전근과 삼각근이다. 회전근 은 상, 하 견갑근 및 견갑하근, 소형원근 등 어깨관절의 전 후 및 상부를 싸고 있는 근육근을 총칭하며 상완골 대․소 결절 부위에 붙기 전에 서로 연결되는 힘줄로 되는데 이를 회전근개(rotator cuff)라 부른다. 이 회전근의 작용 합력은 상완와관절에 압박력으로 작용하여 관절을 안정시키며 삼 각근의 근력이 작용할 때 전단력(shearing force)으로 작용하 는 것을 방지하여 팔의 원활한 운동을 가능하게 한다.1) 이 와 같이 견관절의 원활한 기능유지에는 관절 내외의 연부 조직이 중요한 역할을 한다. 따라서 견관절을 침범하는 질 환은 다른 사지 관절의 질환에 비하여 뼈나 연골보다는 연 부 조직의 이상으로 초래되는 질환이 많다. 그러므로 단순 방사선 검사는 진단에 큰 도움을 주지 못하는 경우가 흔하 며 이학적 검사의 중요성이 다른 어느 관절 질환의 진단에 서보다 강조된다.1)
이하에 어깨와 주위 관절의 질환 중 관절염, 건초염 및 기타 점액낭염 등의 주사치료에 대하여 살펴보기로 한다.
먼저 주사부위에 따라 추천되는 주사기(syringe)의 용량과 바늘(needle)의 크기는 다음과 같다(Table 1).
견부통의 관절주사 차단술
순천향대학교 의과대학 재활의학교실 이 양 균
Joint and Soft-Tissue Injection of the Shoulder Pain
Yang-Gyun Lee, M.D.
Department of PM&R, Soonchunhyang University College of Medicine, Seoul, Korea
Joint and soft tissue injections are potent diagnostic and therapeutic tools that have a role in the treatment of localized inflammation. These injections can be used to differentiate various clinical pain syndromes, and with ade- quate patient selection as well as proper injection tech- nique, morbidity can be reduced below that encountered with nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Pathologic con- ditions potentially improved by local corticosteroid injections include articular disorders such as rheumatoid arthritis and osteoarthritis, and non articular disorders such as bursitis and tendinitis. Specific clinical entities that are amenable to treatment with local injection include impingement syn- drome, adhesive capsulitis, acromio-clavicular joint and sternoclavicular joint disorders. In this review, the indi- cations, drugs, practical guidelines and techniques for in- jection therapy are discussed. (J Korean Assoc Pain Med 2004;3:42-45)
Key W ords: Arthritis, Tendinitis, Bursitis, Injection
접수일: 2004년 2월 12일, 게재승인일: 2004년 3월 15일 책임저자: 이양균, 서울시 용산구 한남동 657
ꂕ 140-743, 순천향병원 재활의학과 Tel: 02-709-9261, Fax: 02-709-9265 E-mail: lyg777@hosp.sch.ac.kr
이양균: 견부통의 관절주사 차단술
CLINICAL
PA I N ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
대한임상통증학회지 43 다음은 주사 절차이다.
1. 모든 환자에게서 적절한 동의서를 얻어내야 한다.
2. 주사부위를 povidone-iodine 용액으로 닦아내고 마를 때까지 기다린다.
3. 환자의 불편함을 줄이기 위하여 국소마취제(ethyl chlo- ride)를 사용하거나 1∼2% lidocaine HCl를 25∼27 G 바늘로 피하에 주사할 수도 있다.
4. 주사를 관절강이나 연부조직에 주사한다.
여러 스테로이드제형이 관절강내와 연부 조직의 주사에 이용될 수 있고 어떤 제제를 선택할 것인가는 합병증과의 연관성과 시술자의 치료의도에 따른다. 이 때 사용하는 스 테로이드는 주사에 적당하게 설계되어야 하는데 역가, 농 도, 효과와 용해도에 따라서 다양하다(Table 2).
또한 Corticosteroid 제제 중 저용해도 제제(예를 들어 triamcinolone hexacetonide)는 연부 조직 주사에 사용되어서 는 안 되며 반면에 methylprednisolone은 연부 조직 주사에
선택적으로 사용될 수 있다.2)
1. 상완와 관절 주사(Glenohumeral joint injection) 1) 유착성 관절낭염(adhesive capsulitis): 원인 또는 동빈 질환으로 외상, 부동증(immobility), 점액낭염 및 당뇨병 등 이 있으나 많은 경우 그 원인을 알 수가 없다.5)
이학적 검사상 어깨에 미만성의 압통과 삼각근에서부터 시작하여 손 부위까지 통증을 호소하는 것이 가능하며, 수 동적 그리고 능동적 관절운동 제한이 되는데 특히 외회전, 외전 및 내회전 순(3：2：1)으로 제한이 심하다.6)
주사방법은 후외방 접근법으로 앉은 자세에서 팔을 뒤로 돌려 내회전, 내전시킨 상태에서 견봉(acromion)의 posterior angle 하방 1 cm 부위에서 오훼돌기(coracoid process)의 하 단부를 향하여 주사한다.7)
10 ml 주사기와 21 G 1.5"∼2" 바늘을 사용하고 TAC (triamcinolone acetonide) 30 mg을 0.5% 국소마취제 8∼10 ml 에 섞어서 주사하면 된다.
2. 견봉쇄골 관절 주사(Acromioclavicular joint injection) 원인으로 외상, 과사용 혹은 퇴행성 변화 등이며 이학적 검사상 관절에 압통을 호소하며 모든 수동적 운동, 특히 수 평적 내전(horizontal adduction)을 시킬 때 증상을 호소할 수 있다.5)
주사방법은 앉은 자세에서 팔을 늘어뜨린 다음 견봉의 lateral edge를 확인한 후 내측으로 약 2 cm에 이동하면 joint line이 촉지되며 수직으로 또는 약간 medial 방향(30도)으로 주사하며 팔을 밑으로 잡아당기면 관절 내에 쉽게 도달할 수 있다.7)
Table 2. Relative Potencies, Solubilities of Corticosteroids Used for Joint and Soft Tissue Injection
ꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧ
Hydrocortisone
Corticoseroid preparation Concentration (mg/ml) Solubility (% wt/vol)
equivalents (per mg)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Betamethasone sodium phosphonate and acetate 25 6 NA
suspension* (Celestone Soluspan)
Dexamethasone sodium phosphate* 25 4 0.01
Dexamethasone acetate* 25 8 NA
Triamcinolone acetonide* 5 10, 40 0.004
Triamcinolone hexacetonide* 5 20 0.0002
(Aristospan Intralesional, Aristospan Intra-articular)
Methylprednisolone acetate 5 20, 40, 80 0.001
Prednisolone tgebutate (Hydeltra-
T.B.A., Predalone T.B.A., Predisol TBA) 4 20 0.001
Hydrocortisone (Hydrocortone) acetete 1 25 0.002
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ NA: not available. *Fluorinated compound.
Table 1. Syringe and Needle of Recommendation According to Injection Site
ꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧ
Site Syringe Gauge Length
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Shoulder 10 ml 20∼22 G 1.5∼2.0"
A-C, S-C joint 1 ml 22∼25 G 0.5"
Biceps tendon 22 G
Rotator cuff 18∼20 G
Subacromial bursa 5 ml 21 G 1.5"
Intradermal wheal 25 G 3/4"
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
CLINICAL
PA I N VOL. 3, NO. 1, 2004
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Journal of The Korean Association of Pain Medicine
44
1 ml 주사기와 25 G 0.5" 바늘을 사용하고 TAC 10 mg에 2% 국소마취제 1 ml를 섞어서 사용하면 된다.
3. 흉쇄 관절 주사(Sternoclavicular joint injection) 원인으로 외상 혹은 과사용을 들 수 있으며 이학적 검사 상 관절위에 압통과 어깨를 내밀거나 뒤로 당길 때(re- traction and protraction)와 팔을 완전히 들어 올릴 때 통증을 호소할 수 있다.
주사 방법으로 누운 자세에서 팔을 외회전시킨 다음 쇄 골단의 내측에서 joint line을 확인한 후 바늘이 약간 후내측 방향으로 향하게 주사한다.7)
1 ml 주사기와 25 G 0.5" 바늘을 사용하고 TAC 10 mg에 국소마취제 0.75 ml를 섞어서 사용하면 된다.
4. 견봉하 점액낭 주사[subacromial bursal injection (subdeltoid)]
삼각근하 점액낭은 우리 몸에서 가장 큰 점액낭 중의 하 나로서 그것을 완전히 다 채우는 데 15∼20 ml 정도의 fluid 가 필요하며 원래 하나의 점액낭이나 임상적으로는 깊숙하 게 존재하는 견봉하 부위와 천부(superficial part)에 있는 부 분으로 나누어 볼 수 있다.6)
점액낭은 두 근육 사이에 존재하게 되는데 천부의 삼각 근과 심부에는 회전근개 근육인 극상근, 극하근과 견갑하 근 사이에 존재한다. 정상적으로 소량의 fluid를 생산해서 윤활제(lubricant)로서 작용하게 된다. 점액낭염의 원인으로 는 반복적인 작업을 하는 동안 염증이 생기거나 직접적인 외상에 의해서 발생할 수 있다. 임상적 양상으로 삼각근 부 위에 통증을 호소하고 삼각근 부위에 통증을 호소하며 충 돌증후군(impingement syndrome) 검사에서 양성이며 저항 적 외전(resisted abduction) 시 통증이 유발되고 팔을 잡아당 기면서 저항적 외전을 시키면 통증이 감소된다.
주사 방법으로 환자를 이환된 쪽으로 가능한 한 테이블 의 가장자리에 앉히고 등받이에 기대게 하여 팔을 이환된 쪽으로 늘어뜨린다.
다음 견봉의 외측연을 촉지하고 5 cm 바늘을 그 아래 0.5∼1 cm 지역에서 수평하게 또는 상방을 향해 주사한다.
이때 팔을 잡아당기면 쉽게 접근할 수 있다. 점액낭은 여러 개의 분리된 주머니(pockets)로 되어 있기 때문에 4∼5 번 정도로 fanlike하게 주사해야 된다.6,7)
또한 needle을 아래쪽으로 향하게 하여 삼각근하 부분을 따로 주사하기도 한다. 10 ml 주사기와 21G 1.5"∼2.0" 바늘 을 사용하고 TAC 20 mg에 0.5% 국소마취제 10 ml를 섞어 서 사용하면 된다.
5. 견갑하근 건염 주사(subscapularis tendinitis injection) 발생 원인으로 과사용 혹은 외상을 들 수 있으며 삼각근 부위나 견부의 앞쪽에 통증이 있으며 능동적으로 팔을 들 어 올릴 때와 저항적 내회전시킬 때 통증이 있을 수 있고 수동적 외회전 시 stretching에 의해서도 통증이 발생할 수 있다.7)
주사 방법으로 앉은 자세에서 팔을 외회전시키고 앞에서 오훼돌기를 촉지하고 외측으로 이동하여 팔을 수동적으로 회전시켜 소결절(lesser tuberosity)을 확인한다.
다음 외측 방향으로 각도를 주어 midpoint에 주사한다.
1 ml 주사기와 23 G 1.25" 바늘을 사용하고 TAC 10 mg에 2% 국소마취제 0.75 ml를 섞어서 사용하면 된다.
6. 극상근 건염 주사(supraspinatus tendinitis injection) 과사용으로 발생될 수 있으며 삼각근 부위에 통증을 호 소하며 저항적 외전, 저항적 외회전 시 통증을 호소하고 능 동적 외전 시 painful arc가 있다.
주사 방법으로 앉은 자세에서 전완을 뒤로 돌려 내회전 시킨다.
다음 앞쪽에 있는 외측상과(lateral epicondyle)를 촉지한 후 손가락 끝을 견봉의 anterior edge까지 상완을 따라 똑바 로 위로 올라가면 이 두 개의 뼈 사이에서 건(tendon)으로서 대결절(greater tuberosity)에 부착부위가 만져지며 bone touch한 후 수직 방향으로 주사하면 된다.3,6,7)
1 ml 주사기와 25 G 1" 바늘을 사용하고 TAC 10 mg에 2% 국소마취제 0.75 ml를 섞어서 사용하면 된다.
7. 극하근 건염 주사(infraspinatus tendinitis injection) 과사용으로 발생될 수 있으며 임상적 양상으로 삼각근 부위에서 통증을 호소하며 저항적 외회전 외에 다른 검사 에서 음성이면 the body of tendon 의 병소이며 능동적 외전 시 통증을 호소하면 건골막 연접부의 천부(superficial part of tenoperiosteal portion)에, 수동적으로 완전히 팔을 들어 올 릴 때 통증을 호소하면 건골막 연접부의 골부착부위의 심 부(deep part of tenoperiosteal insertion)에 병소가 있음을 의 미한다.6,8)
주사 방법으로 양측의 팔꿈치를 받치고 엎드린 자세에서 환측의 상완을 약간 외회전시켜 침상의 가장자리를 잡게 한다.
다음 견봉의 posterior angle을 촉지한 후 대결절 방향으로 움직이면 근건 연접부(musculotendinous junction), 건, 마침 내 건골막 연접부의 골부착 부위가 만져지며 주사하면 된 다.6,7)
2 ml 주사기와 23 G 1.25"바늘을 사용하고 TAC 15∼20
이양균: 견부통의 관절주사 차단술
CLINICAL
PA I N ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
대한임상통증학회지 45 mg에 1% 국소마취제 1.5 ml를 섞어서 사용하면 된다.
8. 상완이두근 결절간구 건염(Bicipital tendinitis injection) 과사용으로 발생될 수 있으며 팔을 능동적으로 들어 올 릴 때 때때로 통증이 오며 저항적 굴곡과 동시에 회외 운동 시에 통증을 느낄 수 있으며 Speed’s test나 Yergason’s test에 양성을 보인다.6)
주사 방법으로 팔꿈치를 90도 굽힌 상태에서 외회전시켜 상완이두근 건을 촉지한 후 건초(tendon sheath)에 주사하면 된다.6)
3 cm짜리 바늘을 사용하여 국소마취제 1 ml에 TCA 10 mg을 섞어서 사용하면 된다.
결 론
견부통에 대한 관절강 및 주위 연부조직에 대한 주사치 료는 물리치료, 약물치료 및 운동치료와 같은 보존적 치료 의 효과를 높이기 위하여 사용될 수 있다.
그러므로 약제의 선택, 부작용뿐만이 아니라 견관절의 기 능해부학 및 주위 질환에 관한 지식과 정확한 이학적 검사 의 중요성이 다른 어느 관절보다 강조되어야 하겠다.
참 고 문 헌
1. 어깨 질환의 진단 및 치료: 대한의사협회지 2000;43(9):831-8.
2. Cadaver를 이용한 Anatomy review 및 C-Arm Guided Injection 제1회 workshop rehabilitation medicine
3. Cyriax J H. Illustrated manual of orthopaedic medicine: Butter- worths; 1983. p. 29-46.
4. Lennard T. Physiatric procedures in clinical practice, 2nd ed., Philadelphia; 2000. p. 139-46.
5. Micheo W F, Rodriguez R A, Amy E. Joint and soft-tissue injections of the upper extremity, Injection techniques: prin- ciple and practice, PM and R Clinics of North America:
Saunders; 1995. p. 823-40.
6. Ombregt L, Bisschop P, ter Veer, Vande de Velde: A system of orthopaedic medicine, London: W.B. Saunders Company Ltd; 1997. p. 205-89.
7. Saunders S, Cameron G. Injection tehniques in orthopaedic and sports medicine, London: W.B. Saunders Company Ltd; 1997.
p. 1-33.
8. Winkel D. Diagnosis and treament of the upper extremities:
Aspen; 1997. p. 6-151.
