The Analysis of the Treatment of the Extensive Deep Facial Burn with the Early Excision and Split Thickness Skin Graft from Scalp

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The Analysis of the Treatment of the Extensive Deep Facial Burn with the Early Excision and Split Thickness Skin Graft from Scalp

Chan Min Chung, M.D. and Young Chul Jang, M.D., Ph.D.¹

Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Kangnam Sacred Heart Hospital,

1

Hangang Sacred Heart Hospital, College of Medicine, Hallym University, Seoul, Korea

Backgrounds: Deep partial thickness and full thickness facial burns often lead to severe cosmetic and functional complications. The face has been considered a restricted site for the skin grafting because of the unsatisfactory cosmetic results. But the problems such as contracture and severe hypertrophic scar in the delayed healing site are more difficult to control than the scars in the grafted area.

Methods: Twenty patients treated for facial burns between Mar. 2003 and Feb. 2004 were evaluated in follow-up. The patients were categorized into the following groups according to depth and management of their facial burn. Early excision and grafting with split thickness skin graft were performed 7∼10 days after burn injury.

Results: The scalp had been used as a donor site in these cases. The scalp has the best texture, thickness, and color match for facial reconstruction, and the availability of a large donor site that is well concealed and heals rapidly.

Conclusions: Early excision and Grafting of the wound appears to give better cosmetic and functional results than delayed excision and spontaneous healing. We concluded that early excision and grafting was recommended as the better treatment in wide and deep facial burn, and the ideal donor site was the scalp.

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광범위한 안면부 심부 화상 치료 시 조기 가피절제술과 두피 공여부로부터의 분층식피술을 사용한 결과의 평가

한림대학교 의과대학 강남성심병원, ¹한강성심병원 성형외과

정 찬 민․장 영 철¹

책임저자：장영철, 서울시 영등포구 영등포동 94-200, 우편번호: 150-901, 한림대학교 한강성심병원 성형외과 Tel: 02-2639-5700, Fax: 02-2637-1004, E-mail: ycjang54@hitel.net

서 론

안면부는 개인의 개성이나 인상을 결정짓는 중 요한 신체부위이기 때문에 손상을 받으면 환자나 치료자 모두가 부담을 느낀다. 특히 광범위한 화상 을 입을 경우는 대부분이 반흔을 남기기 때문에 적극적인 치료가 필요하다. 화상치료가 발전하면 서 심부 화상은 조기가피절제술과 식피술로 치료 하는 것이 패혈증 등의 합병증이나 반흔구축과 비 후성 반흔의 후유증을 낮춘다고 알려졌다. 예외적 으로 심부 안면화상에는 조기 가피절제술과 식피 술을 피하고 2∼3주 이상 보존적 치료 후 제한적 인 지연식피술을 하고 있는데, 이유는 안면부 피부 는 얇아서 절제시 안면근의 손상이 있을 수 있고 식피편의 색소 침착이 미용적으로 만족스럽지 못 하기 때문이었다. 하지만 저자들은 2003년 3월부 터 2004년 2월까지 내원한 환자 중 광범위한 안면 부 화상을 가진 20명의 환자를 조기 가피절제술과 분층식피술을 통해 치료하고 추적 관찰한 결과, 고 식적인 치료보다 과도한 반흔이나 구축의 발생이 현저히 낮음을 알 수 있었다. 또한 두피를 공여부 로 선택하여 안면부 재건에 유용한 피부색을 가진 충분히 넓은 식피편을 이용할 수 있었다. 이에 안 면부의 심부 화상도 조기 가피절제술과 두피로부 터 분층식피술을 이용해 고식적인 치료보다 유의 하게 좋은 결과를 얻었으므로 임상적 경험을 문헌 고찰과 함께 보고한다.

대상 및 방법 1. 수술대상

2003년 3월부터 2004년 2월까지 내원한 환자 중 안면부 화상을 입은 환자 20명의 경과 기록지를 조사하였다. 치유기간이 3주 이상 걸린 환자를 치 유기간, 수술유무, 수술시기 등을 구분하여 추적하 였다. 가피절제술과 식피술의 시기는 수상 후 14일 을 경계로 조기수술시기를 정하였고, 두피를 공여 부로 한 경우를 선별하였다.

2. 수술방법

수술 시기는 화상원인, 내원 시와 화상 후 5일째 창상을 보고 판단하여 결정하는데, 치유가 지연될 심부화상인 경우는 화상 후 7∼14일째에 가능한 빠른 시기에 가피절제술 및 분층식피술을 시행하 였다. 공여부인 두피는 수술 1일 전 완전히 면도를 하였다. 수술은 전신 마취 하에서 시행하는데 가피 절제 시 범위는 치유되지 않은 병변과 그 주변부 의 정상조직과 불안정한 상피화 부위를 포함하여 되도록 안면부의 미적 단위에 맞추어 결정하였다.

절제범위를 도안한 뒤 면도칼을 이용하여 주변의 정상피부와 층이 지지 않게 주의하면서 절제하고 중심의 심부 화상병변부위는 심부 진피의 옅은 분 홍색이나 피하지방의 건강한 정상조직이 나타날 때까지 염증성 조직을 완전 제거하였다. 공여부인 두피는 먼저 모발 선을 표시한 뒤 모상건막 하에 두피가 밀리지 않을 정도까지 1：500,000 epineph- rine 섞은 생리식염수를 충분히 주입하였다. 모발 선을 지나지 않게 식피편을 도안하고 electrical dermatome 사용하여 0.012∼0.014 inch 피부두께로 도안에 맞추어 한 조각인 식피편을 얻도록 하였다.

채취한 식피편은 식염수에 충분히 씻어내고 남아 있는 모발은 젖은 거즈로 조심스럽게 제거하였다.

식피편이 깨끗이 처리되면 지혈 처리된 안면부 창 상에 얹고 # 6-0 Nylon과 Sterile strip을 이용하여 고정하였다. 드레싱은 공여부와 이식편 모두 바셀 린 거즈와 생리식염수에 젖은 거즈로 압박드레싱 을 시행하였다. 술 후 3일째 첫 드레싱을 하였고, 공여부는 개방성 드레싱을 하고 이식편은 생착이 될 때까지 2일마다 폐쇄드레싱을 시행하였다.

결과 및 증례

20예 중 14예에서 식피편의 괴사 없이 창상치유

가 되었다. 부분적인 식피편 괴사는 4예, 두피의

염증으로 인한 치유지연은 2예였다. 최소 6개월 이

상의 추적관찰 결과 비후성 반흔이나 탈모증에 의

한 합병증은 없었다. 일부 2예에서 식피술을 시행

한 부분의 주변부에서 비후성반흔이 생긴 예가 있 었다.

1. 증례 1

45세 남자환자로 안면부 화염 화상을 주소로 내 원하였다. 화상 후 10일째 가피절제술 및 두피에서 채취한 분층 이식편을 이용한 식피술을 시행하였 다. 이식된 식피편의 괴사는 없었으며 6개월 추적 관찰 결과 비후성 반흔은 경미했으며 구축 반흔은 거의 없었다(Fig. 1).

2. 증례 2

33세 여자 환자로 안면부 화염화상을 주소로 내 원하였다. 안면부 전체에 광범위한 심부 2도 화상 으로 진행하였으며 두꺼운 가피가 형성되었다. 화 상 후 9일째 가피절제술 및 두피를 이용한 분층식 피술을 시행하였다. 이식된 식피편 아래에 소량의 혈종이 있었으나 식피편의 괴사는 없었으며 7개월 추적관찰 결과 구축 반흔 및 비후성 반흔이 매우 적었고 피부색의 일치도도 높았다(Fig. 2).

고 찰

광범위하고 심한 안면부 화상은 대부분 심각한 기능상, 미용상의 후유증을 남기기 때문에 적극적 인 치료가 필요하다. 안면부 이외의 심부 화상은 패혈증, 비후성반흔, 구축반응을 줄이기 위해서 조 기 가피절제술과 식피술이 우선 시 되고 있다. 보 존적 치료는 변연절제의 범위와 정도를 결정하기 곤란하거나 정상조직의 손실이 우려되는 경우 및 식피술을 시행하기에 모호하거나 교정이 어려운 경우에 주로 시행한다. 예외적으로 안면부 심부 화 상은 2∼3주 이상 보존적 치료를 하고 치유되지 않은 부분만 제한적으로 식피술을 하였다. 그 이유 는 안면부의 풍부한 혈행과 피부 부속기 때문에 이차적인 감염 위험 없이, 상피화가 빨리 일어나므 로, 조기식피술은 오히려 불만족스러운 식피편 반 흔과 광범위한 조직제거로 인한 안면근육 손상을 유발시킬 수 있다고 여겨졌기 때문이었다.

하지만 안면부 역시 조기 가피절제술과 식피술

Fig. 1. A 45 year old male patient who had deep second degree flame facial burn. (A,B) Early excision and grafting with split thickness skin graft were performed 10 days after burn injury. (C) Good cosmetic results was seen in 6 months follow-up.

A B C

이 유용하다는 견해가 많다. 안면부는 단단한 지지 조직이 적고 연부조직이 많아서 비후성 반흔이나 구축이 생기면 변형이 심하고, 식피술의 반흔보다 재건이 더욱 어렵기 때문에 안면부 역시 조기 가 피절제술과 식피술로 치료하는 것이 낫다고 생각 된다.

다만 코와 뺨의 경계 부위, 상하안검, 눈썹 부위는 가피절제술을 제외하고 있는데, 불행히도 피부 절제기나 험비도(Humby knife)는 이러한 어 려운 지역을 제거하기 위한 기술적인 질과 도안에 충분한 도구나 되지 못하고, 소도(scalpel) 등으로 가피절제술을 시행하여야 하는데, 이는 부드럽게 균등한 가피제거가 어렵기 때문이다.

Fraulin 등은 안면부의 심부화상을 치료한 경우 를 치유기간, 식피술 시행유무, 이식시기 등을 기 준으로 분류하고, 추적 관찰한 결과, 치유기간이 3주 이상 걸리는 안면부 심부화상은 2주 이내에 조기 가피절제술과 식피술로 치료하는 것이 비후 성 반흔과 구축을 줄일 수 있었다고 보고하였다.

상처가 괴사조직이나 감염 등으로 장기간 자극을 받으면 섬유모세포 등과 성장인자의 대사가 활발

해지고 세포외 물질의 생성이 많아져서 과도한 반 흔과 구축이 일어날 수가 있는데, 수상 후 12∼14 일을 전후로 가장 반응이 활발해지고, 이런 상처를 식피편이나 피판으로 덮어주면 반응이 줄어들게 된다.

또 창상의 상피화가 콜라겐 섬유의 안정을 가속화하므로 조기 가피절제술과 식피술 비후성 반흔의 생성을 억제하고 빨리 안정되게 된다.

조기 가피절제술의 시기에 대해서는 여러 가지 의견들이 있다. 대개 환자상태나 창상정도에 따라 조금씩 달라지는데 조기 가피술은 대체로 화상 후 3일부터 10여일 이내 시행되고 있다.

비후성이 나 켈로이드의 유발요인인 상처의 부위, 환자나이, 피부색, 유전적인 요인, 창상의 긴장도 중 가장 중 요한 것은 상처 치유에 걸리는 시간인데, 대개 14 일 이내에 상피화로 치유되지 않는 창상은 구축이 나 과도한 반흔이 생길 확률이 매우 높아진다고 한다. Barrow 등은 전층 피부 결손 시 반흔 구축은 수상 후 2∼3주에 시작된다고 하였지만 안검을 포 함한 안면부 화상에서는 안검외반증의 합병증을 줄이기 위해 수상 후 7일 이내에 조기 가피절제술 Fig. 2. A 33 year old female patient who had extensive deep flame facial burn. (A,B) Early excision and grafting with split thickness skin graft were performed 9 days after burn injury. (C) Good cosmetic results without hypertrophic scar formation was seen in 7 months follow-up.

A B C

과 식피술을 시행하는 것이 좋은 결과를 보인다고 도 하였다.

안면부 화상은 자주 다른 부위의 화상과 동반되 어 발생하는데, 이런 경우 적절한 공여부가 부족한 경우가 많다. 안면부 식피술 시 공여부가 가져야 할 조건은 안면부 피부와 비슷한 색깔과 두께를 가지고 있으면서 특히 광범위한 창상을 한 조각으 로 덮을 만큼 충분히 넓은 식피편을 얻을 수 있는 부위여야 한다.

Hunt 등은 광범위한 안면부 화상 을 두피에서 채취한 분층식피편으로 재건하여, 만 족할 결과를 얻었다고 하였다.

두피는 연령에 따 라 체표면의 어른에서 약 7%, 영아에서 약 19% 정 도의 비교적 넓은 부위를 차지하고 빠른 상피화로 치유되기 때문에 얇은 분층식피술시에는 반복적으 로 여러 번, 그리고 수술 중 환자 체위와 상관없이 쉽게 채취할 수 있어 넓은 창상을 재건하는데 아 주 유용한 부위이고, 진피가 두껍고, 모근이 피하 조직에 위치하여 비교적 두꺼운 식피편을 얻을 수 있으며, 반흔이 드물게 형성되며, 생성된 반흔은 모발에 의해 가려지고 비후성 반흔이 생기지 않으 며 수술 수 관리가 간단한 이점들이 있다. 피부 공 여 부위로서의 두피 사용 시 주요 관심은 채취 기 술, 두피이식편으로 도포가 가능한 상대적으로 적 은 창상 표면적, 채취 시 과도한 출혈, 탈모증과 같 은 잠재적 합병증 등이 해당된다.

저자들은 epinephrine이 섞인 생리식염수를 주입함으로써 과 도한 출혈은 없었고, 일정 두께를 유지하여 채취하 여 탈모증이 생긴 경우도 없었다.

안면부가 전두부, 안검부, 비부, 구순주위, 측부 등의 미적 단위로 구성되어 있어 재건 시에 각 미 적단위로 재건하여야 술 후 어느 정도 조화를 이 룰 수 있고, 창상 반흔이 주름 선에 가려지게 되는 이점이 있다.

저자들은 분층식피술의 경우도 미 적 단위의 개념을 중요시하였는데, 넓은 식피편을 채취하여 되도록 한 조각으로 안면부의 미적단위 로 맞추어 재건하면 경계에 생긴 반흔이 눈에 띠 지 않았다. 이때 한 미적 단위 안에 정상부위와 창 상이 같이 있으면 정상피부를 탈상피화 해야 할 부담이 있다. 저자들의 경험상으로는 심부 안면부

화상 환자에서 보존적 치료 후 부분적으로 식피술 을 시행하면 식피편 주변의 비후성 반흔이 더 문 제가 되는 경우가 많기 때문에 정상 피부를 포함 하는 것이 좋은 미용상 결과를 얻을 수 있었다. 이 때 그 경계가 정상피부에서 시작하도록 하고 식피 편을 채취할 때 주변을 얇게 채취하여 경계가 지 지 않도록 하는 것도 흉터를 감추는데 중요하였다.

그래서 정상피부를 손상시키는 것은 치료자로서 대단히 부담되는 술기이지만 환자의 경과관찰 결 과 미적단위로 재건하는 경우가 더 좋은 결과를 보임을 알 수 있었다.

결 론

안면부의 광범위한 심부 화상을 입은 20명의 환 자에서 조기 가피 절제술 및 분층식피술로 재건함 으로써 종래의 보전적인 방법보다 비후성 반흔이 나 구축을 현저하게 낮출 수 있었다. 식피편의 공 여부로 두피를 선택하였는데, 적절한 크기와 색깔 을 가진 식피편으로 미적 단위에 맞게 재건하여 만족스러운 미용상의 이점도 얻을 수 있었다.

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