대한소화기학회지 1999;33:864 - 869
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서 론
췌장루는 크게 췌관의 손상으로 췌관이 피부와 연결된 외부 췌장루와 췌관이 위장과 복막강 또는
접수: 1998년 5월 28일, 승인: 1998년 8월 13일 연락처: 이 숭, 506-157, 광주광역시 서구 마륵동 120-1
광주 남광병원
Tel: (062) 370-7888, Fax: (062) 382-3540
늑막강과 연결된 내부 췌장루로 나누어지는데, 수술 이나 외상에 의해서 생기는 외부 췌장루가 대부분이 며 내부 췌장루는 매우 드문 것으로 되어 있다.1 급, 만성 췌장염 후에 발생하는 내부 췌장루는 췌장 실 질의 염증에 의해 2차적으로 생기는 주췌관의 파열 로 발생하며 췌관의 앞쪽 파열시 췌장성 복수가, 뒤 쪽 파열시 췌장액이 후복막강을 거쳐 대동맥이나 식 도 열공을 통하여 종격동으로 흘러 들어가게 되어 종격흉막이 파괴되면 췌장성 늑막삼출액이 발생된
만성 췌장염 후에 발생한 췌장- 위루 1예
서남의대 남광병원 내과, 조남중내과*
이 숭・장안수・양승원・서정평・조남중*・박홍배
A Ca s e o f P a n c r e a t i c o -g a s t r i c F i s t u la a ft e r Ch r o n i c R e la p s i n g P a n c r e a t i t i s
S o o n g Le e , M.D., An S o o J a n g , M.D., S e u n g Wo n Ya n g , M.D., J e o n g P ye o n g S e o , M.D., N am J oo n g J o h , M.D.* a n d Ho n g B ae P a rk , M.D.
Department of Internal Medicine, NamKwang Hospital, University of Seonam College of Medicine, Kwangju; Joh' s Clinic of Internal Medicine*, Kwangju, Korea
Pancreatic fistula is a rare complication which occurs in acute and chronic pancreatitis, or after trau matic or surgical disruption of pancreatic duct. Fistula may drain spontaneously into adjacent hollow viscera, peritoneal and pleural cavities (internal fistula) or communicate with the body surface exter nally (external fistula). We recently experienced a case of pancreatico-gastric fistula after acute phase of chronic pancreatitis without pseudocyst. To our knowledge, this is the first case in Korea. The patient was a 75-year-old man with epigastric and left upper quadrant abdominal pain. Abdomina computerized tomography (CT) and ultrasonography showed enlarged, poorly marginated pancreas with irregular dilated pancreatic duct. Endoscopic examination showed small orifice with marginal whitish mucosa at posterior wall side of gastric antrum. Endoscopic retrograde cholangiopancreato graphy showed irregular dilated duct in tail of pancreas and collection of contrast medium in fundu of stomach. CT guided aspiration and biopsy of pancreas showed fibroadipose tissue infiltrated with chronic inflammatory cells. (Kor J Gastroenterol 1999;33:864 - 869)
Key Words: Pancreatico-gastric fistula, Chronic pancreatitis
이 숭 외 5인. 만성 췌장염 후에 발생한 췌장-위루 1예 865
다.2 국내에서도 췌장루에 대해 드물게 보고되었으 나 외상이나 수술과 관련된 외부 췌장루가 대부분이 며3,4 단지 1예에서 급성 췌장염 후에 발생한 내부 췌 장루인 췌장-대장루가 보고되어 있다.5 만성 췌장염 의 급성 악화 후에 발생한 내부 췌장루인 췌장-위루 는 국내에서 아직까지 보고가 없으며 외국에서도 순 수한 췌장-위루는 매우 드물게 보고되고 있다.1,2 저 자들은 만성 췌장염의 급성 악화 후에 가성낭종이 없이 발생한 췌장-위루 1예를 경험하였기에 문헌 고 찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
75세 남자가 좌상복부 동통을 주소로 내원하였다.
환자는 약 20여 년 정도의 소화불량과 복부 팽만감 이 있어 오던 중 내원 1개월 전 갑자기 발생한 심와 부와 좌상복부 통증을 호소하여 개인종합병원에 입 원하여 급성 괴사성 췌장염의 진단하에 약 1주간의 보존적 치료를 받고 증상이 호전되어 퇴원하였다.
퇴원 5일 후 다시 발생한 좌상복부 동통으로 같은 병원에 입원하여 보존적 치료를 받았으나 호전되지 않아 본원에 입원하였다. 약 1개월 동안 7.5 kg의 체 중 감소가 있었으며 가족력과 과거력은 특이한 사항 이 없었고 특히, 음주력은 없었다.
신체검사에서 급성 병색을 보였으며, 의식은 명료 하였고 혈압은 110/70 mmHg, 맥박수 분당 65회, 호 흡수 분당 15회, 체온은 36.3℃였다. 공막 황달이나 결막 빈혈은 없었고 흉부 청진 소견도 정상이었다.
복부 소견에서 심와부에 중등도의 압통이 있었고 약 간의 반사통도 있었으나 종물은 만져지지 않았다.
입원 당시 말초혈액검사에서 혈색소는 11.3 gm/
dL, 백혈구 수는 14,400/mm3, 혈소판은 266,000/mm3 이었고, 생화학적 검사상 총단백 7.6 g/dL, 알부민 3.4 g/dL, AST 27 IU/L, ALT 18 IU/L, alkaline phos phate 81 IU/L, 혈당 110 mg/dL, BUN 28 mg/dL, Creatinine 1.2 mg/dL였다. 혈청 전해질은 Na+ 143 mEg/L, K+ 4.0 mEg/L, Cl- 107 mEg/L, Calcium 4.39 mg/dL였고, 혈청 amylase 41 IU/dL, lipase 154 IU/
dL로 정상 범위였다. 소변검사도 정상이었고 대변 잠혈, 충란, 지방검사는 모두 음성이었다. 흉부 단순
촬영은 정상이었고, 복부 단순촬영에서는 대장 내 대변 잔유물과 소장에 약간의 가스 음영만 보였다.
복부 초음파검사에서 췌장은 커져 있으면서 췌실 질 에코가 불균질하였고, 췌관은 불규칙하게 확장되 어 있었다(Fig. 1). 복부 전산화단층촬영상 췌장의 경계가 불분명한 전반적 비대와 주 췌관의 불규칙한 확장이 관찰되었으며 췌장 주위 지방층으로의 염증 성 침윤이 관찰되었다(Fig. 2).
상부위장관 내시경상 위유문부에서 누관의 출구로 생각되는 개구 부위를 발견하여(Fig. 3) 풍선도관을
Fig. 1. Chronic pancreatitis. Abdominal ultrasound shows poorly marginated, enlarged pancreas with irregular dila- ted pancreatic duct (arrow) and heterogenous parenchymal echogenicity.
Fig. 2. Chronic pancreatitis. Abdominal CT shows irre- gular dilated pancreatic duct (arrow), inflammation at the pancreas and peripancreatic fat tissue (arrow head).
866 The Korean Journal of Gastroenterology : Vol. 33, No. 6, 1999
이용한 조영제 주입을 시도하였으나 조영제의 췌장 내로의 누출은 확인할 수 없었으며 파터 팽대부 주 위로 불규칙하게 증식된 점막과 편평하게 끌려들어 간 듯한 파터 팽대부가 관찰되었다. 역행성 담췌관 조영술상 파터 개구부에 도관을 삽입하여 조영제를 주입하였으나 췌장 두부 쪽의 협착으로 인해 두부, 체부 쪽 췌관은 잘 조영되지 않았고, 불규칙하게 확 장된 췌관이 미부 쪽에서만 관찰되었으며 내시경 제 거 후 위분문 쪽에 조영제의 저류가 관찰되어 췌장- 위루의 누관을 통하여 췌관 쪽에서 위 쪽으로 조영 제가 조영된 것으로 생각되었다(Fig. 4). 상부위장관 조영술상 누관의 조영은 관찰할 수 없었고, 십이지 장의 C-loop가 넓어지는 소견도 관찰할 수 없었다.
초음파 유도하에 췌장의 세침 흡입 조직검사를 시행 하였으며 만성 염증세포의 침윤이 췌장 주위 섬유지 방조직에서 발견되어 만성 췌장염으로 진단할 수 있 었다(Fig. 5). 약 3주 후 역행성 담췌관 조영술을 다 시 시도하였으며 전에 보였던 위의 개구부는 치유 궤양으로 변해 있었고 그 외의 파터 팽대부나 췌장 미부 쪽 조영제의 저류 소견은 변화가 없었다.
환자는 고령이고 증상이 호전되어 수술은 시행하 지 않았으며 췌장-위루는 저절로 호전되어 췌장-위 루의 위 쪽 개구부는 궤양으로 변하여 치유되어 가 는 것을 확인하였고, 복부 초음파검사에서 급성 악 화를 보였던 췌장염은 호전된 양상을 보였다. 환자 는 증상이 호전되어 재발 없이 퇴원하였으나 추후 만성 췌장염의 재발 가능성은 매우 높으리라 생각되 며 외래에서 추적 관찰 중이다.
고 찰
췌장이 후복막강에 위치하고 잘 발달된 피막이 없 는 해부학적 이유로 급, 만성 췌장염 후에 활성화된 췌효소가 총담관, 소장, 비장동맥 및 정맥, 비장, 신 주위 공간, 결장간막, 대장, 장간막, 소망낭, 복강 및 상장간막 신경절, 종격동, 횡격막에 도달할 수 있기 때문에 어느 곳이던 내부 췌장루가 발생할 수 있다.
췌장루의 병인은 다인성이지만 가장 흔한 선행 요인은 췌실질의 괴사이다. 췌실질의 괴사와 췌관 파열로 인해 유출된 췌액과 염증산물이 후복막조직
을 박리시키고 주위 장기의 혈액 공급에 영향을 줄 뿐 아니라, 부적절한 초기 인공소생술이나 패혈증에 대한 혈역동학적 반응으로 초래된 저혈류 상태로 인 해 인접 장기의 허혈이 발생한다. 유출된 외분비액 은 후복막 췌장 주위 지방의 괴사와 유사하게 장간 막으로부터 인접 장기를 자가분해시킨다. 이렇게 해 서 췌장-위장관루가 발생된다는 개념인데, 췌장 주 위 지방조직과 다르게 위나 소장은 혈액 공급이 원 활하고 보호 기전이 발달되어 있어 위장관루는 덜 발생한다.6
Fig. 3. Fistula opening of stomach. Endoscopic examina- tion shows small orifice with whitish discolored marginal mucosa at posterior wall side of antrum.
Fig. 4. Chronic pancreatitis and pancreatico-gastric fistula.
ERCP shows irregular dilated duct in tail of pancreas (arrow) and contrast collection in gastric fundus.
Lee ea al. A Case of Pancreatico-gastric Fistula after Chronic Relapsing Pancreatitis 867
췌장염과 관련된 췌장루에 대한 한 보고1에 의하 면 23명 중 19명이 수술이나 외상으로 인한 외부 췌 장루였고 단지 4명만이 췌장염 자체 합병증으로 발 생한 내부 췌장루였으며 이 중 2명만이 췌장-위루가 동반된 췌장늑막루였다.
내부 췌장루에 대한 보고2에 의하면 50명의 환자 중 남자가 40명, 다른 여자가 10명이었고, 평균 나이 는 40세(4-68세 분포)였고, 46명이 음주력이 있으며 4명만이 음주력이 없었다. 34명이 췌장-복막루, 9명 은 췌장-늑막루, 7명이 췌장-복막, 늑막루였으므로 췌액이 늑막이나 복막으로의 유출이 많았음을 알 수 있었다.
앞의 보고2에서 췌장염으로 인해 췌관이 파괴되 면 이는 대부분 방어벽이 형성되어 가성낭종을 형성 하는데 수술시 모든 환자에서 만성 췌장염의 증거가 있었음을 발견하고 만성 염증으로 인한 췌관 파괴는 방어벽이 불완전하거나 형성되지 않으며 췌관의 유 출이나 유출 가성낭종이 생기게 된다고 하여 만성적 인 췌장의 염증과 췌관의 파열이 내부 췌장루의 병 인에 중요하다고 하였다. 본 증례의 경우도 초음파 유도하에 췌장의 흡입 세침 조직검사를 시행하였고 그 결과 만성 췌장염의 증거가 있었으며, 췌장-위루 는 관찰할 수 있었으나 췌장 늑막루는 관찰할 수 없 었는데, 이는 아마도 만성 췌장염의 급성 악화가 어 느 정도 회복되는 과정이었기 때문으로 생각되었다.
급・만성 췌장염, 췌관의 손상, 수술 후에 발생하 는 드문 합병증인 췌장루나 췌농양은 통증, 염증의 확산, 발열, 패혈증, 주위 장기 압박을 초래할 수 있 다.7 내부 췌장루의 진단은 복수나 늑막삼출액이 발 생되었을 때 복수나 늑막삼출액 분석을 하여 amy- lase가 10-100배 정도 상승되고 알부민이 3 g/dL 이 상 증가되면 진단할 수 있는데, 알부민 영양 결핍이 나 저알부민혈증 환자의 경우 알부민의 증가가 없을 수도 있다. 또한 누관조영술로 췌장루를 확인할 수 있는데 췌관의 해부학적 구조와 수술 전에 췌관의 파괴된 부위를 알 수 있다.2
내시경적 역행성 담췌관조영술은 해부학적 구조, 췌장루의 위치, 췌관의 상태를 알 수 있어 가장 큰 도움을 줄 수 있다. 췌관의 십이지장 쪽 말단과 췌장 루의 특징적인 분지의 범위나 정도를 판단할 수 있 다는 데 가치가 있다고 하였다. 급성 췌장염이 오래 지속되거나 amylase가 풍부한 늑막삼출액과 호흡 증 상이 있는 경우는 반드시 내시경적 역행성 담췌관조 영술이 고려되어야 한다고 제시하였다.8
외부 췌장루는 약 80%에서 비수술적 치료로 회복 되며 내부 췌장루는 이보다 수술을 요하는 경우가 더 많다.9 외부 췌장루의 치료는 대부분 저절로 호전 되므로 비수술적 치료가 선행되는데 이는 국소 염증 의 치료와 적절한 영양 상태의 유지, 모든 괴사 물질 의 제거, 배액의 최대화, 오디괄약근절개술, 내시경 적 확장술, 췌관협착시 일시적 인공 stent 장착을 통 한 상부 폐쇄요소 제거가 포함된다.1
내부 췌장루의 치료는 비수술적인 치료가 먼저 선행되어야 하는데 췌장 분비를 감소시키는 것과 장 막의 접촉을 촉진시키는 두 요소가 포함되어야 한 다.2 위장관 휴식, 비위간 흡입, 췌효소 분비 억제, 전비경구적 영양이 필요하며 복수 천자나 흉수 천자 로 장막 접촉이 촉진되어야 하며 만약 2, 3주간의 치 료에도 실패한다면 흉관 삽입이 고려되어야 하며 췌 조영술과 수술 치료가 필요하다.2
내부 췌장루 환자를 비수술적으로 치료한 경우,2 42명 중 21명(50%)에서 저절로 호전되었고, 21명 중 15명(71%)에서 입원 2주 내 퇴원하였고 5명이 사망 하였는데 이 중 4명에서 내부 췌장루를 비수술적으 로 3주 이상 치료한 경우였다고 한다. 그러므로 3주 Fig. 5. Chronic pancreatits. Microscopic finding of the
needle aspiration biopsy of pancreas shows fibroadipose tissues infiltrated with chronic inflammatory cells (H&E stain, ×200).
868 대한소화기학회지 : 제 33 권 제 6 호 1999
이상의 보존적 치료에도 효과가 없다면 수술을 고려 해 보아야 할 것이다.
수술적인 치료를 할 수 없고 보존적 치료만이 가 능할 때 somatostatin과 somatostatin 동족체인 SMS 201-995, octreotide의 유용성이 보고2,10-12된 바 있으 나 somatostatin이 효과가 없다고 한 보고13도 있어 이의 사용은 논란이 있다.
이외에도 500-2000 rad 정도의 저농도 췌장 방사 선치료가 췌분비를 감소시키고 췌관이나 췌가성낭 종 파열의 치유를 촉진시킬 수 있다고 보고되기도 하였다.14
수술적 치료는 췌관의 해부학적 구조에 따라 다 른데, 췌관의 체부 및 미부에 누관이 연결시 원위부 췌장절제술을 하며 췌관의 유출이나 유출가성낭종 이 두부 쪽이면 췌공장문합술 및 루식 Y형 문합 낭 종 공장 문합술(Roux-en-Y cystojejunostomy) 등으로 수술을 시행한다. 또한 수술 전 역행성 담췌관 조영 술을 통한 췌장 조영이 수술 후 결과를 호전시키는 데 도움이 되므로 꼭 시행하도록 권장되고 있다.1
최근 췌장루 치료에 대해서는, 췌장염 후에 발생 한 췌장루와 췌농양을 내시경적 유두절제술과 stent 나 관 삽입으로 1-4주의 짧은 기간 배액, 또는 2-12 개월의 장기간 배액하여 치료하였던 보고8도 있으며 보존적 치료로 호전이 없는 췌장루의 경우 내시경을 통해 섬유소아교(fibrin glue)의 주입으로 췌장루의 완전 소실을 보여 성공적으로 치료했던 보고15도 있 다.
췌장루의 합병증으로는 감염, 출혈, 인접 장기의 압박과 미란, 수분과 전해질의 불균형 및 췌장가성 낭종 등이 있을 수 있다.
췌장루가 일단 진단되면 대부분 저절로 호전되므 로 약 2-3주의 기간 동안 보존적 치료를 시도하고 호전되지 않으면 수술적 치료를 고려하되 수술과 내 시경적 역행성 담췌관조영술이 도움이 된다고 하겠 다.2
췌장루를 빨리 진단하고 보존적 치료와 동시에 누관조영술, 내시경적 역행성 담췌관조영술을 통한 췌관 및 누관의 분석과 적절한 시기에 중재적 치료 를 함으로써 좋은 효과를 초래한다고 할 수 있겠다.
본 증례의 경우는 급성 췌장염 후의 췌장-대장루
를 수술로써 치료했던 국내 보고와는 다르게 만성췌 장염 후에 발생한 췌장-위루가 보존적 치료로써 호 전되었던 경우였으며, 외국의 보고에서도 췌장-늑막 루 또는 췌장-복막루가 흔한 내부 췌장루인 데 반하 여 본 증례는 늑막이나 복막으로의 누관 형성 없이 발생한 순수한 췌장-위루로 매우 드문 경우였다. 본 증례의 경우 내부 췌장루는 보존적 치료로 호전되었 으나 기존의 만성 췌장염은 매우 심하여 췌장루의 재발이나 다른 합병증이 발생할 확률은 매우 높을 것으로 생각된다.
색인단어: 췌장-위루, 만성 췌장염
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