Nasal Bone Fractures : Evaluation with Thin-section CP

(1)

대 한 방 사 선 의 학 회 지

1995: 33(2) : 197 - 203

비골골절의 세절편 전산화단층촬영 소견 1

변의석

•

석을혀1. 박찬섭

·

황 건2 • 서창해

·

정원균

목 적:비골을절의 진단에서 세절편 전산화단층촬영의 가치를 알아보고자 하였다.

대상 및 방법 :세절펀 전산화단층촬영을 시행하여 비골골절이 관찰된 40예를 대상으로 하였다. 단층 촬영은 두께를 1.

5mm

, 간격은

2mm

, 관심영역을 9.6cm으로 하여， 횡단과 관상주사를 하였다. 횡단영 상은 비근점에서 코아랫부분까지 안와도선에 평행하게 주사하였고， 관상영상은 횡단영상에 직각으로 주사하였으며 각각의 자료들은

bone

algorithm으로 재구성 하였다. 세절펀 전산화단층촬영상 비콜골 절은 단순글절만 있는 l 형， 단순글절과 전위가 있는 11형， 분쇄골절의 111 형의 세가지 유형으로 분류하였 고， 그와 동반된 안면골 손상을 관찰하였으며 또한， 비콜의 단순촬영과 비교하여 보았다.

결 과:단층촬영상 골절의 유형은 단순굴절만 있는 |형의 경우는 6 명， 단순골절과 전위가 있는 11형 의 경우는 10 명， 분쇄골질이 있는 川형의 경우는 24 명이였다. 동반된 손상이 있었던 환자는 26 명으로 서， 그 중 비중격콜절이 15예로 가장 많았고， 상악골의 전두톨기 골절이 9예 있었으며， 사골골절이 6여1 ， 비전두봉합이 넓어진 경우가 5여 1 ， 비루관골절이 2예 있었다. 세절펀 전산화단층촬영에서 관잘된 40 명 의 비글골절 환자 중， 단순촬영상에서 콜질을 진 단할 수 없었던 환자는 15 명이었다.

결 론 세절펀 전산화단층촬영은 비골골절의 정확한 진단과 골절앙상， 그리고 동반된 손상을 파악 하는데 유용한 검사방법이라고 생각된다.

서

론

비골은 외상을 받기 쉬운 부위이며(1， 2) ， 최근에는 상해 사고나교통사고의 증가로비골골절의 빈도가증가하는추 세에 있고 (3) 만약골절에 대한치료를하지않거나적절한 치료시기를 놓치면 심한 기능적， 미용적 장애를 초래하고 환자의 정신건강이나 사회 생활에도 영향을 미칠 수가 있 다. 그러나， 연부조직의 종창이 심하거나 전위가 없는 비골 의 단순골절은 단순촬영에서 진단하기 어렵고， 종단 골절 의 경 우에는 정 상적 인 구조물인 코섬모체구 (nasociliary groove) 와의 감별이 쉽지않으며 (Fig.

1)

, 또한 상해사고에 의한 비골골절의 정확한 진단은 법적인 문제의 발생으로 그 해결에 정확한 진단을 요구하므로， 저자들은 비골골절 에서 세절편 전산화단층촬영 (thi n- section CT) 의 역할에 대 해 알아보고자 하였다.

대상및방법

1994년 3월부터 1995년 2월까지 비골골절이 의심되어 단

1인하대학교 의과대학 방사선과학교실 2인하대학교 의과대학 성형외과학교실

이 논문은 1995 년 4월 11 일 접수하여 1995 년 7월 1일에 채택되었음

순촬영과 세절편 전산화 단층촬영을 시행하여 골절이 있 었던 40예를 대상으로 하였다. 연령분포는 5세에서 64세 였으며 남여 비는

35: 5

였다. 모든 환자는 단순촬영에서 비골의 양측 측면상과

Water ’ s

view를 시행하였다.CT는

GE Hilight Advantage (GE Medical systems , Mil- waukee

, USA) 를 사용하였으며， 관심영역을

9.6cm

, 두께 를

1. 5mm

, 간격을 2mm로 하였고

120kVp

,

100mA

, 주사 시간은 3초였다. 횡단영상은 비근점 (nasion) 에서 안와도 선 (or

bi tomeatal

line) 에 평행하게 주사하였고， 관상영상 은 횡단영상에 직각으로 주사하였다. 따라서 얻어지는 영 상의 범위는 비골을 포함하여 위로는 전두동， 사골동， 접형 동의 일부， 그리고 아래로는 상악동의 상부까지 포함되어 관찰되었다.

단순촬영상 골절유무를 분석하였고 세절편 전산화단층 촬영상골절은 3가지 유형으로나누어 I 형은단순골절만 있는 경우， II 형은 단순골절과 전위가 있는 경우， m 형은 분쇄골절 (comminuted fracture) 로 분류하였다. 또한， CT 상 각각의 경우 동반된 손상을 분석하였는데 주요 관찰 구 조물로는 비중격

(nasal septum)

, 비루관(

nasolacrimal duct)

, 비 전두관 (nasofrontal

duct)

, 상악골의 전두돌기

(frontal process of maxilla)

, 비전두봉합 (nasofrontal

su

ture) 등이었다.

m m

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대 한 밤사 선 의 학회 지 1995: 33(2) : 197-203

7::1

a 과

CT상 비골골절이 있었던 40명의 환자중， 단순촬영 에서 진단하기 힘든 경우가 15명 있어 단순촬영의 비골골절에

대한 민감도는 62%였다. CT상 골절의 유형을 분석한 결 과 단순골절만 있는 I 형의 경우는 6명(15%， Fig.

2) ,

단 순골절과 전위가 있는 R 형의 경우는 10명 (25%， Fig.

3) ,

분쇄골절이 있는 m 형의 경우는 24명으로 (60%， Fig.

4)

분 쇄골절의 경우가 가장 많았다. 동반된 안면골 손상은 전체

a

b

c

Fig. 1. Normal nasal bone

a. Simple radiograph of nasal bone: Two thin radiolucent lines which represent both nasomaxillary sutures (arrows) run parallel to the dorsum bf the nose

The bony grooves of the nasal branch of nasociliary nerve are seen less obviously as longitudinal radiolucent lines (arrowheads).

b. Axial CT scan of nasal bone demonstrates nasomaxillary sutures (arrows) and bony grooves of the nasal branch of the nasociliary nerve (arrowheads).

c. Coronal CT scan of nasal bone demonstrates nasofrontal sutures (arrows) and bony grooves of the nasal branch of the nasociliary nerve (arrowheads)

a

b c

Fig. 2. Simple fracture of nasal bone (Type 1).

a. Simple radiograph of nasal bone does not show definite fracture line

b. Axial CT scan of nasal bone shows fracture (arrow) of right nasomaxillary suture without displacement c. Coronal CT scan of nasal bone shows fracture line (arrow).

(3)

40명중 26명에서 37 예가 있었는데， 1 형은 3명 (50%) ，

II

형은 6명 (60%) ， m 형은 17명 (71%) 에서 관찰되었으며 (Table

1),

그 중 비중격골절이 15예로 가장 많았고， 그 외 에 상악골의 전두돌기 골절이 9예，사골골절이 6예，비전두 봉합이 넓어진 경우가 5예， 비루관골절이 2예 있었으며 버

변의석 외 : 비골골절의 세절펀 전산화단층촬영

전체 40명중 7명으로， 비중격 골절이 5예， 상악동의 전두돌 기 골절이 2예였다.

고 찰

전두관의 골절은없었다(Fig. 5). 그러나，단순촬영에서 비 비골은주위의 전두골，사골，상악골에 의해 둘러싸여 있 골골절과 동반된 안면골 손상을 진단할 수 있었던 경우는 으며 (4) ， 비사골복합체 (nasoethmoidal complex) 의 일부

a

b

c

Fig. 3. Simple fracture with displacement of nasal bone (Type 11) a. Simple radiograph of nasal bone shows equivocal fracture line (arrow)

b. Axial CT scan of nasal bone shows fracture with displacement of right nasal bone (arrowheads) c. Coronal CT scan of nasal bone shows fracture with displacement of right nasal bone (arrowhead)

a

b

c

Fig. 4. Fig. 4. Comminuted fracture of nasal bone (Type 111).

a. Simple radiograph of nasal bone shows multiple fracture lines with displacement

b. Axial CT scan of nasal bone shows multiple fracture lines of nasal bone associated with nasal septum fracture (arrow) and fracture of frontal process of left maxilla (arrowhead).

c. Coronal CT scan of nasal bone shows multiple fracture lines of nasal bone.

-199-

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대 한 방사 선 의 학회 지 1995; 33(2) : 197-203

Table 1. Relationship between Types of Nasal Bone Fracture and Associated Facial Bone Injuries

Type of fracture(No) Fracture of Fracture of frontal nasal septum process of maxilla

Type 1 0

Type 11(10) 0 3

Type 111(24) 15 5

15 9

* N-L duct; Nasolacrimal duct ** N-F suture; Nasofrontal suture

a

b

d e

분을 이루고 있고(5) ， 안면에서 가장 돌출된 부분으로 외 상을 받기 쉬운데(1 -4) 비골이나 비중격， 비연골은 약간의 손상을 받더라도 그로 인한 변형은 쉽게 눈에 띄는 부분이 므로정확한진단과정복술이 요구된다 (3， 6).

예전에는 비골골절의 진단에 병력， 엄상소견， 그리고 이 학적 소견이 비골의 단순촬영소견보다 훨씬 중요하여 (7) 외상부위 및 방향， 손상부위， 증상에 대해 문진을 하고 비 근점 (nasion) 에서 인중 (philtrum) 의 연결선을 기준으로 코의 변형을 관찰하고 촉진하여 압통， 경결， 골절단， 마찰 음， 골전위 등을 알아보는데， 특히 Goode와 Spooner는 비

Fracture of ethmoid

0 3 3 6

Fracture of Widening of N-L duct* N-F suture**

0 2

2 0

0 3

2 5

c

Fig. 5. Associated facial bone injuries in different patients

a. Axial CT scan shows fracture of nasal septum (arrow).

b. Axial CT scan shows fracture of frontal process of right maxilla (arrow).

c. Axial CT scan shows fracture of left nasolacrimal duct (arrows).

d. Coronal CT scan shows fracture of left ethmoid (arrows)

e. Coronal CT scan shows widening of left nasofrontal suture (arrow).

골골절단의 마찰음이 중요한요소이며 방사선학적 소견은 임상소견에 비하여 신뢰도가 훨씬 적다고 하였다 (8). 실제 단순촬영만으로는비골골절의 정확한진단이 어려운데 (9，

10)

그 이유로는 첫째， 정상적으로 각 버골은 단일한 골화 중심 (ossification center) 에서 발달되나 그 외의 골화중심 도 있을 수 있으며， 따라서 이들은 수직 혹은 수평방향의 봉합선을나타내며 여러 작은골들이 전두골과비골사이에 서 보이기도 하고 수많은 편평골 (flat bone) 들이 외비공 (nostril aperture) 의 가장자리 를 따라 관찰되 기 도 한다.

따라서 이러한 발생학적측면에서의 변이체 (variants) 와

(5)

골절과의 감별에는 세심한 주의가 필요하다 (11). 둘째， 버 골의 측면상에서 2개의 방사선투과성의 션이 콧등과 평행 하게 관찰되는데 이는 좌측과 우측의 비근상악봉합 (na

somaxillary

suture) 션들이고， 이보다 약간 불분명한 방사 선투과성의 션이 종축방향으로 관찰되는데 이는 코섬모체 신경 (nasociliary nerve) 의 비분지 (nasal branch)가 지냐 는 골고랑 (bony groove) 으로서， 이런 정상적인 구조물들 의 해부학적인 특정은 골절선보다 비교적 덜 직선적이며，

방사선투과성이 약한 선으로 콧등에 평행하게 보인다고 하나， 단순촬영상 골절선과 구별하기 어려운 경우도 있다

(11).

셋째， 단순골절만 있는 경우 연부조직의 부종은 골절

선을 차폐할 수도 있어 진단에 어려움을 주고， 본 연구에서 도

I

형의 6명의 환자중 4명에선 명확한 골절션을 찾아낼 수없었다.따라서，단순촬영에 의한비골골절의 정확한진 단을 위해선 양질의 필름， 코에서 보일 수 있는 정상 구조 물과 변이체에 대한 이해가 필요하다. 본 연구에선 비골골 절의 단순촬영에 의한 민감도는 62%로서， Becker의

soft

rays 에 의한 비골골절의 민감도 53%(12) 보다 약간 높은 진단율을 보였다. 본 연구에서는 비골골절의 형태와 치료 방법의 차이에 따라따라 CT상세가지 유형으로분류하였 는데

Type

1 은 단순골절만 있는 형으로 법적인 문제를 제외하고는 특별한 치료가 필요하지 않는 경우로 보존적 치료만으로 대개는 별 휴유중 없이 치료되는 경우이고，

Type

11 는 단순골절과 함께 전위가 있는 형으로 대개 비 관혈적 정복 (closed reduction) 으로 치료가 되는 경우이다

(13 , 14). Type

m 는 분쇄골절로 비관혈적 정복만으로는 손상이전의 형태를 복원하기 어려운 경우도 많은데(1 3，

14) ^,

^특히^심한^비골의^손상으로^{비골의 근위부와}^봉합부

위의 골절로 코의 높이를 복구하기 위한 골이식

(bone

graft) 이 필요하거나， 비중격의 심한 변형이 있는 경우， 비 근폭 (width

of nasal

root) 의 절반 이상이 전위가 있는 경 우에는 관혈적 정복(open reduction) 을 시행하여야 한다

(3).

또한， 비골골절과 동반된 사골골절， 비루관골절， 비전

두봉합이 넓어진 경우도 관혈적 정복을 시행하여야 한다.

본 연구에 의하면 관혈적 정복을 필요로 하는

Type

m 의 경우가 전체 빈도수의 60%를 차지하여 가장 많은 빈도를 차지하였으나 버골외상으로 병원에 내원한 모든 환자가 CT를 촬영하지는 않았으므로 본 연구결과가 비골골절의 빈도를 나타내는 것으로 일반화하기는 어려울 것으로 생 각되며 실제

Type

1 의 빈도가 본 연구의 경우 약 15% 였 으나， Becker의 발표 결과에 의하면 전체 중 20%를 차지 하여(1 2) 이전의 결과와약간의 차이를보였다.

비골의 골절시에는 인접한 골구조물에까지 골절션이 연 장되어 여러가지 합병증을 유발하여 비중격， 비루관， 비전 두관， 안와의 내측벽 에 있는 활차신경둥에 손상을 줄 수 있 는데 각각의 경우， 비중격의 골절시에는 비중격변형을， 비 루관의 골절시에는 유루증을， 비전두관의 손상시에는 비 전두동염을， 활차신경의 손상시에는 사시등의 후유증을 유발하게 된다 (5，

15-18).

특히， 횡단영상에서는 비중격，

-201

변의석 외 · 비골골절의 세절편 전산화단층촬영

상악동의 전두돌기， 비루관， 비전두관， 사골동， 전두동 등 이 잘 관찰되며， 관상영상에서는 비전두관의 아래 일부분，

전두동의 일부분， 비중격， 비골간봉합(internasal

suture) ,

사골판 (cribriform

plate),

계관 (crista

galli) ,

안와상벽

(roof of oribit)

등이 잘 관찰되 었다.

비중격 골절은 동반된 손상중 가장 많은 빈도를 차지하 였고(1 9) 그 양상은 단순골절에서부터 분쇄골절까지 다양 하였으며 유형별 빈도는 I 형과 H 형에서는 없었으며

15

예 모두 m 형에서 발생하였다. 비중격 연골은 외상에 의해 잘 휘어지고 뒤틀림을 받기 쉬운데 점막골막층내에 생기 는 혈종은 정막부종에 의해 잘 발견되지 않아 이것을 치료 하지 않고 방치하였을 경우， 가골형성 (callus

formation) ,

반흔구축， 연골막염 (perichondri tis)등을 유발하여 비중격 의 변형을일으키게 된다.따라서，이를방지하기 위해서는 비중격 골절의 조기발견과 빠른 정복， 적절한 부목 (sp

lint) 을 해야 하는데， 단순촬영에서는 비중격 골절을 볼 수 없으므로 비골의 고해상단층촬영을 시행하는 것이 도움이 되리라 생각된다. 상악골의 전두돌기손상은 총 9예였으며 I 형에서 1 예， 11 형에서 3예， m 형에서 5예였으나 모두 보 존적치료로 치료하여 특별한 치료를 요하는 경우는 한 예 도 없어서 임상적 의의는 없을 것으로 생각된다. 비루관 골 절은 2예 있었는데 모두

Type

11 에서 발생하였으며 비루 관 골절시 비루관의 폐쇄를 유발하여 유루중 발생의 합병 증이 생기나， 1예는 단순촬영에서 비골골절만 진단되고 나 머지는 1예에서는 비골골절도 불분명하였으며 모두 비루 관손상을진단하기는어려워 비루관손상에 있어서 CT는 진단 및 환자의 예후를 추정하는데 있어 아주 유용한 검사 법이라고 생각된다. 그외 동반된 안면골 손상은 사골골절 과， 넓어진 비전두봉합이 관찰되었다. 전체적인 통반손상 의 발생빈도를 보면 버골골절의 심한 정도에 비례하여

I

형， 11 형， m 형에 따라

50% , 60% ,

71%로 증가하였으나 단 순촬영에서는 비골골절의 진단조차 어려운 I 형의 경우에 도 50%가 동반손상이 있어 단순촬영상 단순골절이 있거 나 골절이 불분명하여도 세절편 전산화단층촬영을 시행하 는 것이 바람직하리라 생각된다. 그런데， 최근에는 골절선 의 범위， 함몰 빛 만곡 정도를 평가하는데 용이하게 빨리 알수 있으며 여러 방향의 단연을 얻어서 그 내면상을 볼 수 있는 업체전산화단층촬영을 하여 재건수술을 위한 수 술전 진단및 수술계획을 세우지만， 세절편 전산화단층촬 영에 비해 미세구조물의 해상력이 떨어지고， 재생시간 (re

construction

time) 이 길며， 앓은 뼈 등에 의한 위공인공 음영

(pseudoforamina

artifact) 이 있는 단접 이

(20)

있으 므로 안면골 외상 및 중축골격의 미세구조물의 손상 등의 진단에는 세절편 전산화단층촬영이 더욱 도움이 될 것으 로 보인다 (21-23).

결론적으로 비골골절에서 세절편 전산화단층촬영은 비 골골절의 진단율을높이고골절의 방향，모양，동반된손상 등을 진단하는데 많은 도움을 줄 수 있어 매우 유용한 검 사법이라고생각된다.

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변의석 외 · 비골골절의 세절편 전산화단층촬영

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