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Department of Orthopaedic Surgery, College of Medicine, Korea University
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본 논문의 요지는 1 9 9 8년 1 1월 대한척추외과학회 제 1 5차 추계학술대회에서 구연되었음.
Steffee VSP 및 절단한 척추경 나사못을 이용한 요추 전방 전위증의 수술적 치료
- 새로운 수술방법 -
채인정・서승우・임당재
고려대학교 의과대학 정형외과학교실
– Abstract –
Operative Treatment of Lumbar Spondylolisthesis using Steffee VSP and Cut Pedicle Screw
– New Operative Technique –
In-Jung Chae, M.D., Seung-Woo Seo, M.D. and Dang-Jae Lim, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Korea University, College of Medicine, Seoul, Korea
Study Design : The authors have investigated the clinical results for the lumbar spondylolisthesis treated operatively using the Steffee VSP and cut pedicle screw for satisfactory reduction with saving of functioning segment.
Objectives: To demonstrate the effectiveness of short segment fusion using the Steffee VSP and cut pedicle screw.
Summary of literature review: Spondylolisthesis has been recognized as one of the leading cause of low back pain. Most are successfully managed with conservative treatment, but operative treatment is indicated if conservative treatment fails. Operative treatments are categorized into decompression, reduction and fusion. Especially, in the methods of fusion, there are some contro- versies between short segment fusion for saving of functioning segment and extended fusion for more amount of reduction.
Materials and Methods: We report 29 cases of lumbar spondylolisthesis which were treated operatively using the Steffee VSP and cut pedicle screw from March 1994 to Feb. 1996. The reduction was done by cork screw pulling back mechanism and the short segment fusion was done. The each case was followed up for 1 year 6 months to 3 years 1 month.
Results: Satisfactory reduction was obtained from preoperative 23.3% slippage to postoperative 3.7% by Taillard method. In the functional results, 90% was above good according to the Gill`s criteria without any serious complications.
Conclusions: We had satisfactory results after this operation. When compared to operative treatment with S-shaped VSP reported by same authors, this procedure had following advantages ; ease to make and decrease of complication such as laminar sclerosis due to wider contact. It is necessary that long-term follow up about pressure effect of cut pedicle screw on above facet joint and lamina, fusion rate and saving of above functioning segment after implant removal.
Key Words : Lumbar vertebra, Spondylolisthesis, Operative treatment, Steffee VSP, Cut pedicle screw
Journal of Korean Spine Surg.
Vol. 6, No. 3, pp 407~414, 1999
서 론
요추 전방 전위증은 요통의 중요 원인으로, 일반적 으로 증상이 경미하거나 전위의 정도가 25% 이내인 경우 보존적 요법이 권유되나, 6개월 이상 증세 호전 이 없거나 계속적인 전위가 진행되고, 지속적인 요 통, 방사통 및 신경근 압박 증상이 있는 경우에 수술 적 치료가 시행된다. 수술적 치료로는 감압술, 정복 술 및 유합술 등이 제시되고 있으며, 현재는 후방 감 압술 및 후측방 유합술이 가장 널리 사용되고 있는 추세이다.
척추경 나사못을 이용한 내고정술을 1 9 6 2년 R o y - C a m i l l e2 0 )이 골절 치료로 사용한 후 1 9 7 2년 L o u i s1 6 )가 이를 척추 전방 전위증에서 처음 도입하였으며, 이와 같은 내고정물의 사용으로 견고한 고정력을 얻을 수 있고, 골유합율을 높일 수 있으며, 술후 조기 재활이 가능하다.
후측방 유합술시 기능 분절을 보다 많이 보존하기 위해 이환된 분절만을 고정하는 단일 분절 유합술과 인접 분절에 병변이 없더라도 보다 완전한 정복 및 이에 따른 높은 유합율을 얻기 위해 이환된 분절 및 그 상부 분절까지 고정하는 이분절 유합술 중 어느 방법이 우수한가에 대한 논란이 아직까지 계속되고 있다. 이에 저자들은 이들 방법의 장점을 취합하여 Steffee VSP 및 절단한 척추경 나사못을 이용하여 후 방 감압 및 정복과 단일 분절 후측방 유합술을 시행 한 후 그 결과를 분석하였다.
연구 대상 및 방법
1. 관찰대상
1 9 9 4년 3월부터 1 9 9 6년 2월까지 고려대학교 의과대 학 정형외과학 교실에서 후방 감압술과 함께 S t e f f e e VSP 및 절단한 척추경 나사못을 이용하여 정복 및 단일 분절 후측방 유합술을 시행받은 후 1년 6개월 이상 추시가 가능하였던 2 9례의 요추 전방 전위증 환자들을 대상으로 임상 결과 및 방사선학적 관찰을 분석하였다.
남자 1 0례, 여자 1 9례였으며 연령분포는 4 0 ~ 5 6세 (평균 4 9 . 8세)였고, 평균 추시 기간은 2년 2개월( 1년 6개월~ 3년 1개월)이었다. 협부 결손형이 1 4례, 퇴행 형이 1 5례였고 이환된 부위는 제 4 - 5요추간이 1 7례,
제 5요추-천추간이 1 2례였다(Table 1). Meyerding1 7 )의 방법에 따른 전위 정도는 Grade Ⅰ이 1 9례, Grade Ⅱ 가 8례, Grade Ⅲ가 2례였으며(Table 2), 전체의 평균 전위율은 약 2 3 . 3 %였다. 수술전 증상은 요통이 2 4례, 하지 방사통 1 7례, 간헐적 파행이 1 3례였고, 이학적 검사 소견은 이환 부위의 압통이 1 9례, 감각 저하가 1 2례, 근력 약화가 1 1례에서 나타났다(Table 3).
2. 수술방법
전례에서 후방 도달법에 의하여 감압술을 시행하 였으며 Steffee VSP 및 절단한 척추경 나사못을 사용 하여 cork screw pulling back mechanism에 의해서 정 복술을 시행하였는데, 이때 V S P는 그 길이가 이환 분절과 그 직상방 요추 추궁판의 상부까지 이르는 것을 선택하였으며, 전체적으로 이환 분절이 요추의 정상 만곡을 이루도록 굴곡하였고, 근위부에 설치하 려는 척추경 나사못을 머리 부분만 남기고 절단한 후 V S P의 근위부에 삽입하여 이환 분절의 직상방 요추 추궁판에 접촉시켜 응력 기점을 이룰 수 있도 록 하였다(Fig. 1,2).
또한 유합술은 후장골능에서 얻어진 자가 해면골 을 이용하여 이환 분절만 후방 척추체간 및 후측방 유합을 시행하였다.
대한척추외과학회지 Vol. 6, No. 3, 1999
Table 1. Type and site
Type/Site L4 L5 Total
Isthmic 08 06 14
Degenerative 09 06 15
Total 17 12 29
Table 2. Type and Degree of Slippage
Type / Degree Grade 1 Grade 2 Grade 3 Total
Isthmic 09 4 1 14
Degenerative 10 4 1 15
Total 19 8 2 29
Table 3. Pre-operative Symptoms
Symptoms No. of cases(%)
Back pain 24(83%)
Radiating pain 17(59%)
Neurologic claudication 13(45%)
Sensory change 12(41%)
Motor change 11(38%)
3. 관찰방법
수술전, 수술 직후 및 최종 추시에서의 임상 증상 및 방사선 소견을 비교 검토하였다. 방사선학적 관찰 은 요천추부의 측면 X -선 사진에서 전위율을 Taillard 방법에 의해 비교하였으며, 임상 결과의 평 가는 Gill`s criteria1 0 )를 이용하였다(Table 4).
결 과
1. 전위의 정복
총 2 9례의 평균 전위율은 Taillard 방법에 의해 수
술전 2 3 . 3 %에서 수술 직후 3 . 7 %로 1 9 . 6 %의 호전을 보였고, 평균 2년 2개월간의 추시 결과 7 . 1 %의 전위 율을 보여 결론적으로 수술전보다 1 6 . 2 %의 호전을 보였다.
2. 임상적 평가
Gill`s criteria에 따른 결과는 우수가 1 9례, 양호가 7 례, 보통이 3례를 보여 약 9 0 %에서 양호 이상의 결 과를 보였다(Table 5).
3. 합병증
술후 합병증으로는 일시적 배뇨 장애 3례, 일시적 Fig. 1. Reduction by Cork screw pulling back mechanism.
Fig. 2. Photographs of the Steffee VSP and cut pedicle screw.
Table 4. Gill’s criteria
Excellent The patient is able to perform all everyday activities.
Low back pain only incidentally.
Good Slight low back pain or radiating pain after strain.
Fair Condition better after the operation, but the patient still had some difficulties in everyday activities and have recurrent low back pain.
Unsatisfactory Only short or no relief of symptom after the operation and cases where further operative treatment
; e.g. spondylodesis was necessary.
장폐색 4례가 있었고, 1례에서 금속의 파단이 발생하 였으나 별다른 증상을 유발하지는 않았다(Table 6).
또한 최종 추시 결과 상위 후관절과 추궁판에 대 한 절단된 척추경 나사못의 압박의 증거는 발견할 수 없었다.
증례 보고
증례 1
4 5세 남자 환자로, 1년전부터 계속되어온 요통 및 간헐적 파행을 주소로 내원하여, 제 4 - 5요추간 협부 형 척추 전방 전위증으로 진단받았다. Taillard 방법 에 의하면 술전 전방 전위는 1 8 %였으며, 술후 0%, 1 년 8개월 추시 결과 7 %로(Fig. 3), 11%의 전위정복 을 보였고, 기능적 평가에서 양호를 나타냈다.
증례 2
4 6세 여자 환자로, 8년전부터 지속되어온 요통, 우 측 방사통 및 감각 저하를 주소로 내원하여, 제 4 - 5 요추간 퇴행성 척추 전방 전위증으로 진단받았다. 술 전 전방 전위는 2 8 %였으며, 술후 0%, 2년 2개월 추 시 결과에서도 0 %를 보여(Fig. 4), 28%의 전위 정복 을 보였고, 기능적 평가에서 우수를 나타냈다.
고 찰
척추 전방 전위증은 추체가 바로 아래의 것으로부 터 앞으로 전위되어 변형을 일으킨 병변으로, 요통을 일으키는 주요한 원인 중의 하나이나, 전방 전위의 정도와 증상이 반드시 일치하지는 않는다고 여러 저 자들은 보고하고 있다8 , 1 9 ).
대한척추외과학회지 Vol. 6, No. 3, 1999
Table 5. Functional results by Gill`s criteria
Results No. of patients
Excellent 19
Good 07
Fair 03
Unsatisfactory 00
Table 6. Complications
Complications No. of patients
Transient dysuria 3
Paralytic ileus 4
Metal failure 1
Fig. 3-A. Pre-operative roentgenogram shows Meyerding grade I isthmic spondylolisthesis, L4-5.
Fig. 3-B. Post-operative roentgenogram shows reduction of slippage by the Steffee VSP and cutted pedicle screws.
Fig. 3-C. POD # 1 year 8 months roentgenogram shows 11% reduction than pre-operative roentgenogram by Taillard method.
A B C
전위를 일으키는 원인에 따라 W i l t s e등2 6 )은 척추 전방 전위증을 이형성형, 협부형, 퇴행형, 병적형 및 외상형으로 분류하였다.
대부분 보존적인 치료로써 증상이 호전되지만 증 후성 환자의 약 2 0 %에서는 전위의 진행을 예방하고, 요통 및 하지 방사통에 대하여 동통을 제거하기 위 하여, 또는 척추관 협착증의 증상이 있을 때 감압술, 정복술 및 유합술 등 수술적 치료가 시행된다.
그러나 척추 전방 전위증의 수술적 치료는 지금까 지 많은 논란의 대상이 되어왔다2 , 8 , 9 , 2 2 ). 그 중 정복술 의 필요 여부에 관해서 여러 가지 논란이 많은데, J o h n s o n과 K i r w a n1 4 )은 전위 정도에 관계 없이 정복 이 불필요하다고 주장하는 반면, Louis1 6 )는 가능한한 정복을 시행하는 것이 바람직하다고 주장하였으며, Meyerding 분류1 7 )로 Grade Ⅲ, Ⅳ에 해당하는 전위가 심한 경우, 정복은 자세의 교정 및 유합의 촉진을 가 져온다고 하였다2 , 1 2 , 2 1 ). Steffee2 5 )는 제 5요추 협부 결 손형 전방 전위증에서 발생되는 좌골 신경통의 원인 은 제 5요추 신경근이 제 5요추경과 비후된 섬유윤 사이에 끼어서 압박을 받아 발생되므로 반드시 정복 을 하여야 한다고 주장하였다.
또한 감압술이 증상의 완화를 위해 필요하다는 것 은 인정되지만, 감압술만으로는 수술전의 불안정성이 더욱 심하게 되거나, 수술에 의한 불안정이 유발될 수 있으므로 유합술을 병행하여 시행하는 것이 권장 되고 있다1 4 , 1 5 , 1 8 ).
요천추부의 유합에 대해 대부분의 저자들은 후측 방 유합술을 가장 좋은 방법으로 생각하고 있으나
3 , 6 , 7 ), 최근에는 추체간의 유합술을 겸하는 경향이 많
아지고 있고, 추체간의 유합술이 가장 이상적인 유합 술이라는 견해도 많다5 , 1 6 , 2 4 ). 또한 성공적인 골유합을 위해 여러 견고한 내고정 기기가 개발되어 왔으나, 어떤 내고정 기기도 성공적인 골유합을 보장하지는 못하며, 내고정 기기술의 성공여부 또한 견고한 골유 합에 의해 좌우된다. 이상적인 내고정기기의 조건으 로, Steffee등2 4 )은 각 척추체의 조절 및 고정이 가능하 고 기기의 파손율이 작아 골유합을 확실히 해줄수 있도록 견고하여야 하며, 술후 외고정이 필요없이 조 기 보행을 시킬수 있어야 한다고 하였다.
1 9 3 6년에 J e n k i n s1 3 )가 최초로 전위된 추체를 정복하 기 위한 시도를 한 이래 수술적 정복이 사용되어 왔 으며, 현재에도 널리 시행되고 있는 금속을 이용한 방법으로써 H a r r i n g t o n1 1 )등은 Harrington 신연간을 이 용하여 정복과 골유합 방법을 소개하였으나 정복을 위하여 유합에 포함되지 않는 상부의 척추골을 상당 부분 불필요하게 노출시켜야 한다는 점과 정복이 불 안정하여 해부학적인 정복이 어렵고, 또한 정복시 신 경 손상의 위험이 크다는 단점이 있다. 최근에는 척 추경 나사못을 이용하여 척추 전방 전위증을 정복하 고, 내외 고정하는 여러 방법들이 소개되어 임상에 널리 이용되고 있다1 , 2 3 , 2 4 ). 이중 Steffee VSP는 정복력 이 매우 우수하여 거의 해부학적 위치로 정복할 수 Fig. 4-A. Pre-operative roentgenogram shows Meyerding grade II degenereative spondylolisthesis, L4-5.
Fig. 4-B. Post-operative roentgenogram shows reduction of slippage by the Steffee VSP and cutted pedicle screws.
Fig. 4-C. POD # 2 years 2 months roentgenogram shows 28% reduction than pre-operative roentgenogram by Taillard method.
A B C
있으며, 최소한으로 필요한 부분만 고정 및 유합이 가능하고, 또한 견고한 내고정을 얻을 수 있으므로, 수술후 외고정이 거의 필요하지 않고, 조기에 보행시 킬 수 있는 장점이 있다2 , 4 , 2 3 , 2 4 ).
저자들의 경우는, 전례에 있어서 후방 감압술 및 후측방 유합술을 시행하였으며 경우에 따라 후방 추 체간 유합술을 추가 시행하였고, 전위의 정복이 요추 의 정상 만곡을 수복함과 동시에 이환분절에 작용하 는 전단력을 감소시킴으로 인해, 골유합에 유리하리 라 사료되어 정복을 시도하였다. 그 방법으로 S t e f f e e VSP 및 절단한 척추경 나사못을 이용하여 cork screw pulling back mechanism에 의해서 고정술을 시행하였 는데, 이때 V S P는 그 길이가 이환 분절과 그 직상방 요추 추궁판의 상부까지 이르는 것을 선택하였으며, 전체적으로 이환 분절이 요추의 정상 만곡을 이루도 록 굴곡하였고, 근위부에 설치하려는 척추경 나사못 을 머리 부분만 남기고 절단한 후 V S P의 근위부에 삽입하여, 이환 분절의 직상방 요추 추궁판에 접촉시 켜 응력 기점을 이룰 수 있도록 하여, 기능분절을 보 존하면서도 만족할 만한 정복을 얻었다.
이러한 방법은 동일한 저자들에 의해 1 9 9 5년에 발 표된 S -자형 금속판을 이용한 요추 전방 전위증의 수술적 치료의 수기와 비교할 때, 첫째, 금속판을 이 중으로 굴곡시켜야 하는 어려움이 감소되었고, 둘째, 응력 기점인 추궁판과의 접촉부를 술전에 미리 둥굴 게 연마함으로써 접촉 면적을 증가시켜 지속적인 응 력으로 생길수 있는 추궁판 경화 등의 부작용을 감 소시킬수 있을 것으로 사료된다. 또한 본 술식은 이 환 분절에만 척추경 나사못을 삽입하여 정복하는 일 반적인 방법에 비해, 상위 분절에 응력 기점을 둠으 로써 정복시 기능 분절을 보존하면서도 더 우수한 정복을 얻을 수 있을 것으로 생각된다. 그러나 부적 절한 길이의 선택으로, 후관절 증후군 등의 합병증이 생길수 있으므로, 금속판의 적절한 길이 선정 및 금 속판 상단이 상부 후관절에 접촉되지 않도록 수술시 세심한 주의를 기울여야 한다.
또한 저자들의 예에 있어, 기능적 평가는 G i l l’s cri- t e r i a에 따르면 9 0 %에서 양호 이상의 결과를 얻을 수 있었다.
향후 추가 연구해야할 사항으로는 상위 후관절과 추궁판에 대한 절단된 척추경 나사못의 압박 효과와 함께 골유합율에 대한 관찰 및 내고정물 제거술후 전-후굴 방사선 촬영을 시행하여 이환된 분절 상부 의 분절에 대한 운동성을 분석함으로써 상부 분절의 보존 여부에 대한 관찰이 필요할 것으로 사료된다.
결 론
저자들은 1 9 9 4년 3월부터 1 9 9 6년 2월까지 고려대학교 의과대학 정형외과학 교실에서 2 9례의 요추 전방 전위 증 환자들을 대상으로, 후방 감압술과 함께 S t e f f e e VSP 및 절단한 척추경 나사못을 이용하여 정복 및 단 일 분절 후측방 유합술을 시행받은 후 1년 6개월 이상 추시 관찰하여 다음과 같은 결론을 얻었다.
첫째, Steffee VSP 및 절단한 척추경 나사못을 이용 하여 정복 및 단일 분절 후측방 유합술을 시행한 결 과, 정복의 정도는 수술전 2 3 . 3 %에서 술후 3.7%, 그 리고 평균 2년 2개월 추시결과 7 . 1 %로 만족할 만한 결과를 보여주었다.
둘째, 기능적 평가에서도 9 0 %에서 양호 이상의 결 과를 얻었다.
셋째, S-자형 금속판을 이용한 요추전방 전위증의 수술적 치료의 수기와 비교할 때 전위의 정복과 기 능적 평가에서 거의 동일한 결과를 얻을수 있으면서 도, 이중 굴곡의 기술적인 어려움이 감소되었고, 접 촉면적을 증가시켜 추궁판 경화 등의 부작용을 감소 시킬 수 있을 것으로 사료된다.
넷째, 이환 분절에만 척추경 나사못을 삽입하여 정 복하는 일반적인 술식에 비해, 정복시 기능 분절을 보존하면서도 더 우수한 정복을 얻을 수 있을 것으 로 생각된다.
다섯째, 최종 추시 결과 상위 후관절과 추궁판에 대한 절단된 척추경 나사못의 압박의 증거는 관찰되 고 있지 않으나, 골유합율 및 상부 분절의 보존 여부 에 대한 관찰과 함께 좀 더 장기적인 추시가 필요할 것으로 사료된다.
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대한척추외과학회지 Vol. 6, No. 3, 1999
연구 계획 : 저자들은 기능 분절을 보존하면서 만족스러운 정복을 얻기 위해 Steffee VSP 및 절단한 척추경 나사 못을 이용하여 수술적으로 치료한 요추 전방 전위증 환자의 임상적 결과를 고찰하였다.
목적 : 요추 전방 전위증 환자에서 Steffee VSP 및 절단한 척추경 나사못을 이용한 단일 분절 유합술의 우수성을 입증하고자 하였다.
대상 및 방법 : 1994년 3월부터 1 9 9 6년 2월까지 Steffee VSP 및 절단한 척추경 나사못을 이용하여 Cork screw pulling back mechanism에 의해서 정복술 및 단일 분절 유합술을 시행한 2 9례의 환자를 대상으로 하였다. 추시 기간 은 1년 6개월에서 3년 1개월이었다.
결과 : 평균 전위율은 Taillard 방법에 의해 수술전 2 3 . 3 %에서 술후 3 . 7 %로 만족스런 정복을 얻었다. Gill’s criteria에 따른 임상적 평가에서도 9 0 %에서 양호 이상의 결과를 얻었다.
결론 : 저자들은 이 술식을 통해 비교적 만족스러운 결과를 얻었다. 또한 이러한 방법은 동일한 저자들에 의해 발 표된 S -자형 금속판을 이용한 요추 전방 전위증의 수술적 치료와 비교할 때, 금속판을 이중으로 굴곡시켜야 하는 기술적인 어려움이 감소되었고, 응력 기점인 추궁판과의 접촉부를 술전에 미리 둥굴게 연마함으로써 접촉 면적을 증가시켜 추궁판 경화 등의 부작용을 감소시킬 수 있을 것으로 생각된다. 또한 향후 상위 후관절과 추궁판에 대한 절단된 척추경 나사못의 압박 효과와 골유합율 및 내고정물 제거술후 상부 분절의 보존 여부에 대한 장기 추시 관 찰이 필요할 것으로 사료된다.
색인단어 : 요추, 전방 전위증, 수술적 치료, Steffee VSP, 절단한 척추경 나사못 국 문 초 록
※ 통신저자 : 채 인 정
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