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양측 갑상선 종양 환자에서 액와부 접근법을 통한 내시경 갑상선 절제술
가톨릭대학교 의과대학 외과학교실
오성일ㆍ김지일ㆍ백종민ㆍ성기영ㆍ이동호ㆍ서영진ㆍ박우찬 이도상ㆍ김 욱ㆍ박일영ㆍ원종만
Endoscopic Thyroidectomy by the Axillary Approach for a Bilateral Thyroid Tumor
Sung Il O, M.D., Ji Il Kim, M.D., Jong Min Baek, M.D., Ki Young Sung, M.D., Dong Ho Lee, M.D., Young Jin Seo,
M.D., Woo Chan Park, M.D., Do Sang Lee, M.D., Wook Kim, M.D., Il Young Park, M.D., Jong Man Won, M.D.Department of Surgery, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea
Purpose: The performance of an endoscopic thyroidectomy by the axillary approach produces no scar at either the neck or the chest. However, difficulty in resecting the contralateral thyroid lobe is a continual problem. We evaluated the effective- ness and safety of performing an endoscopic thyroidectomy using the axillary approach for the resection of a bilateral thy- roid tumor.
Methods: We reviewed patients that underwent an endo- scopic thyroidectomy for a bilateral thyroid tumor between November 2001 and December 2003. During this period, an endoscopic thyroidectomy was attempted in patients with a benign tumor and a micropapillary carcinoma, as confirmed by fine-needle aspiration cytology. Patients with a history of receiving radiation therapy for the neck or patients that re- ceived previous neck surgery were excluded from the study.
Results: All patients were women. The mean age of the patients was 40.1±10 years. All endoscopic thyroidectomies were performed by the axillary approach. The surgical types included 45 cases of an endoscopic unilateral lobectomy and
a contralateral partial lobectomy, one case of an endoscopic subtotal thyroidectomy of both lobes, and one case of an endo- scopic total thyroidectomy. None of the patients required con- version to open surgery. The mean operative time was 172.34±52.64 minutes, and the mean tumor size was 2.97±0.94 cm. Postoperative complications were two cases of a hematoma, one case of a seroma, one case of transient swallowing difficulty and three cases of parethesia. Neverthe- less, all patients were satisfied with the cosmetic results. The mean length of hospital stay was 3.26±1.17 days.
Conclusion: We conclude that the use of the endoscopic thyroidectomy by the axillary approach can be an effective and safe procedure for a bilateral thyroid tumor.
Key words: Endoscopic thyroidectomy, Axillary approach,
Bilateral thyroid tumor중심단어: 내시경 갑상선 절제술, 액와부 접근법, 양측 갑상선 종양
※ 통신저자：성기영, 경기도 부천시 원미구 소사동 2 번지 우편번호 : 420‐717
가톨릭대학교 의과대학 성가병원 외과 Tel : 032‐340‐2114, 7024, Fax : 032‐340‐7025 E‐mail : [email protected]
본 논문의 요지는 2004년 4월 대한내시경복강경학회 춘계학술대 회에서 구연되었음.
서 론
갑상선 종양은 전체 성인의 약 3~7%에서 발생하며 연령 의 증가에 따라 그 빈도 역시 증가하는 것으로 알려져 있 다.1 최근에는 젊은 여성에서도 그 빈도가 높아지고 있는 추세로 양성 종양이라 할지라도 압박증상을 야기하는 큰 종양이거나 미용상의 원인으로 인해 수술이 필요한 경우가 많다. 기존의 경부 절개선을 통한 고식적인 갑상선 절제술 은 효과적이고 안전한 수술법이나 경부 전면에 절개선을
따라 흉터를 남기게 되는 것과 경부 전면 수술 부위의 유착, 감각감퇴 및 감각이상 등이 빈번하게 발생되는 문제점을 안고 있다. 이러한 이유로 내시경을 이용한 갑상선 절제술 이 모색되었고 1996년 Gagner2가 일차성 부갑상선 기능항 진증 환자에서 내시경을 이용한 부갑상선 아전 절제술을, 1997년 Huscher 등3이 내시경 갑상선 절제술을 처음으로 보 고하였다.
그 후 여러 방법의 내시경 갑상선 절제술이 시행되고 있 으며, 2000년 Ikeda4 등이 액와부 접근법을 통한 내시경 갑 상선 절제술을 처음 보고한 이후로 액와부 접근법을 통한 내시경 갑상선 절제술이 고식적인 갑상선 절제술이나 경부 나 흉부 접근법을 통한 내시경 갑상선 절제술에 비해 수술 창의 노출이 없어 최근 많이 시행되고 있다.5 하지만 액와부 접근법을 통한 내시경 갑상선 절제술은 양측성 갑상선 종 양 환자의 경우 투관침의 반대편에 있는 갑상선 엽에 대한 수술이 힘들다는 단점을 안고 있다. 이에 저자들은 액와부
Fig. 1. The patient's position for endoscopic thyroidectomy by
axillary approach.Fig. 2. The location of trocar for endoscopic thyroidectomy by
axillary approach.접근법을 통한 내시경 갑상선 절제술이 양측성 갑상선 종 양을 가진 환자에게도 유용하고 안전하게 시행될 수 있는 지에 대해 알아보고자 하였다.
대상 및 방법 1) 환자
가톨릭대학교 의과대학 성가병원에서 2001년 11월부터 2004년 12월까지 양측성 갑상선 종양으로 진단 받은 환자 중 내시경 갑상선 절제술을 시행한 예들을 후향적으로 조 사하였다. 모두 47예의 환자에서 내시경 갑상선 절제술이 시행 되었으며 모든 예에서 액와부 접근법이 사용되었다.
환자들은 모두 여성이었으며 평균나이는 40.1±10세(20∼67 세)였다.
2) 선정 기준
모든 환자들은 수술 전 경부 초음파 검사와 세침 흡입 세 포검사를 시행하였다. 세침 흡입 세포 검사 결과 양성인 경 우는 크기에 제한을 두지 않았으며 악성인 경우는 갑상선 미세 유두암으로 진단된 경우 시행하였으며, 가능한 초음 파상 림프절 전이가 의심되지 않는 경우에만 대상으로 하 였다. 나이는 50세 이하를 원칙으로 하나 환자가 원하는 경 우 시행하였다. 경부의 방사선 치료력 혹은 기왕의 경부 수 술력이 있는 환자의 경우 내시경 갑상선 절제술의 대상에 서 제외되었다.
3) 수술 방법
전신 마취하에 환자는 앙와위 자세에서 경부를 약간 신 전시키고, 액와부에서 접근을 쉽게하기 위하여 병변측의 상지는 약 110도 정도 머리 방향으로 올린 다음에 시작한다 (Fig. 1). 수술 범위와 피판 범위를 정하고 수술 부위의 출혈
방지와 피판의 조성을 쉽게 하기 위하여 1：30만으로 희석 된 epinephrine 용액을 피판 범위의 피하에 주입한다. 액와 부에 피부 주름을 따라 3 cm 정도의 절개를 하고 아크릴 막대와 긴 겸자를 이용하여 활경근과 대흉근 사이에 피판 을 만든다. 투관구는 총 3개를 사용하는데 액와부 피부 절 개선의 윗부분에 10 mm 투관구를, 아래 부분에는 5 mm 투 관구를 삽입한 후 가스누출을 막기 위해서 투관구 주위를 봉합하고 이산화탄소 가스를 주입한다. 두 번째 5 mm 투관 구를 30o유연성이 없는 내시경으로 보면서 좀 더 아래 부위 에 삽입한다(Fig. 2). 이산화탄소 가스는 4∼6 mmHg를 유지 하면서 박리가 덜 된 부위를 초음파 소작기(Harmonic scalpel)와 전기 소작기를 이용하여 박리한다. 흉쇄유돌근 (sternocleidomastoid muscle)과 띠근육(strap muscle)이 구분 되면 띠근육의 외측을 근섬유 주행방향으로 초음파 소작기 를 이용하여 절개하여 갑상선을 노출시킨다. 2‐0 Vicryl를 이용 외부로 부터 띠근육을 견인하여 갑상선이 잘 노출되 도록 하여 수술시야를 완전히 확보한다. 갑상선 하부를 상 부로 견인하고 초음파 소작기를 이용하여 하부 부갑상선을 확인하면서 하부 갑상선 혈관을 절단하고 주변조직으로부 터 조심스럽게 박리시킨다. 갑상선 상부 또한 하부로 견인 하면서 초음파 소작기를 이용하여 상부 갑상선 혈관을 절 단하고 주변조직으로부터 조심스럽게 떼어낸다. 나머지 부 분의 갑상선을 내측으로 견인하면서 회기 후두신경을 확인 하고 조심스럽게 박리하면서 기도로부터 분리시키고 협부 에서 초음파 소작기를 이용하여 완전히 절단한다(Fig. 3).
편측 갑상선 절제 후 협부를 잡아 견인하며 가능한 관찰되 는 한도내에서 반대편 회기 후두신경과 부갑상선을 확인하 며 반대편 갑상선엽을 초음파 소작기를 이용하여 부분 절 제한다(Fig. 4). 절단된 갑상선은 추가 절개 없이 3 cm 절개 창을 통하여 빼낸다. 출혈이 없음을 확인한 후 배액관을 삽 입하고 피부는 4‐0 흡수사를 이용하여 표피하 봉합을 하였다.
Fig. 3. The parathyroid gland and the recurrent laryngeal nerve
were identified during Endoscopic thyroiectomy by the axillary approach.Fig. 4. The contralateral lobe was tracted by the grasp forcep and
reseccted by harmonic scalpel.Fig. 5. The was no visible postoperative scar at neck and anterior
chest after endoscopic thyroidectomy by the axillary approach.결 과
47예의 환자 모두에서 액와부 접근법을 통한 내시경 갑 상선 절제술로 수술을 끝마쳤다. 수술은 45예에서 갑상선 일엽전절제술 및 반대엽 부분 절제술, 1예에서 갑상선아전 절제술, 1예에서만 갑상선 전절제술이 시행되었다. 갑상선 전절제술을 시행한 예는 일엽에서 갑상선 미세유두암이 진 단되었고, 반대엽에는 거의 전엽을 차지하는 양성 종양이 있는 경우였다. 종양의 크기는 2.97±0.37 cm (1.2∼5.3 cm) 였으며 수술 시간은 전체적으로 172.34±52.64분(100∼330 분)으로 저자들이 기존에 편측 갑상선 종물 환자에서 시행 한 수술 시간 133±39분(80~295분)보다 길게 소요되었다. 또 한 종양이 갑상선 상극과 산재해 있는 경우 213.53±40.84분
(140∼330분)으로 갑상선 중 하극에 있는 경우의 149±40.84 분(100∼290분)보다 오래 소요되었다. 수술창의 반대편 갑 상선 엽에 있는 종양의 위치는 갑상선 상극에 17예, 갑상선 중 하극에서 30예의 분포를 보이고 있었으며, 조직 검사 결 과 증식성 결절 32예, 여포선종 3예, 하시모토씨 갑상선염 3예. Graves병 1예이었고 미세유두상암이 8예였다. 수술 후 가스 주입에 따른 합병증 즉, 고탄산혈증이나 호흡성 산증 혹은 피하기종 등의 합병증은 없었으나 수술부위의 경미한 혈종이 2예, 장액종이 1예, 일시적인 연하곤란이 1예, 감각 이상이 3예에서 발생되었고, 감각이상은 수술 3개월 후 회 복되었다. 그리고 수술창의 미용적 결과(Fig. 5)에 대해서는 모든 환자에서 만족하였다. 수술 후 재원일수는 3.26±1.17 일(2∼9일)이었다(Table 1).
고 찰
최근 내시경 또는 복강경을 이용한 수술의 장점이 여러 가지 측면에서 부각되면서 기술의 발전과 함께 많은 분야 로 빠르게 확장되고 있으며 갑상선 수술 분야에서도 다양 한 방법의 내시경 갑상선 절제술이 시행되고 있다.4,6‐12 내시경을 이용한 갑상선 절제술은 크게 내시경 시야를 확보하는 방법에 따라 투관구을 통해 지속적으로 가스를 주입하는 방법과 가스 주입대신 외부 견인을 하는 방법으 로 나눌 수 있으며, 투관구의 위치에 따라 경부 접근법,10‐12 흉부 접근법,8,13 유륜 주위 접근법9,14 그리고 액와부 접근법
등10,15,16으로 나눌 수 있다.
외부견인 장치를 이용한 무기하 내시경 갑상선 절제술은 Gagner2와 Gottlieb 등17이 보고한 심한 피부 기종이나 이산 화탄소혈증, 호흡성 산증 혹은 빈맥 등의 발생을 피할 수 있고 수술 시야 확보가 용이하여 안전하다고 보고되었
Age (range) 40.1±10 yr. (20∼67 yr.)
Sex All female
Tumor size 2.97±0.94 cm (1.2∼5.3 cm)
Type of operation
Unilateral lobectomy+contralateral partial lobectomy 45
Subtotal thyroidectomy 1
Total thyroidectomy 1
*Tumor location
Superior pole and scattered pattern 17
Inferior pole 30
Operating time (range, min)
Bilateral mass 172.34±52.64 min (100∼330 min)
Superior and scattered pattern 213.53±40.84 min (140∼330 min)†
Inferior 149±40.84 min (100∼290 min)†
Pathology
Nodular hyperplasia 32
Follicular adenoma 3
Hashimoto thyoiditis 3
Graves' disease 1
Micropapillary carcinoma 8
Length of hospital stay (range, day) 3.26±1.1 days (2∼9 days)
Cosmetic result‡ 1.23±0.43
Complication Hematoma: 2
Seroma: 1
Transient swallowing difficulty: 1
Parathesia: 3
*Tumor location = Tumor is located on the opposite side of the operation field; †
p＜0.005 by unpair t‐test.;
‡very satisfied: 1, satisfied:2, acceptable: 3, dissatisfied: 4.
다.8,14 그러나 Ochiai18와 Ohgami 등9은 6 mmHg 이하의 낮은 압력에서는 이러한 합병증이 없음을 보고하였다. 본 연구 에서도 수술중 이산화탄소의 압력을 4∼6 mmHg로 유지하 고 지속적으로 약간의 유출을 허용함으로써 이산화탄소에 의한 합병증을 예방하였고 비교적 선명한 수술 시야를 확 보할 수 있었다. 또한 무기하 내시경 갑상선 절제술시 필요 한 별도의 특수한 기구가 필요하지 않으며, 이 견인 장치의 삽입을 위한 과도한 박리가 필요하지 않으며 과도한 견인 으로 인한 수술부위의 통증도 예방할 수 있다.
경부 접근법이나 흉부 접근법의 경우, 두 접근법 모두에 서 비록 작다 하더라도 수술 후 투관구 삽입을 위한 절개선 이 경부나 흉부 전면에 남게 된다. 또한 경부 접근법의 경우 그 절개선이 매우 작아 큰 종물의 제거에 한계가 있고, 좁은 수술창으로 인해 수술에 많은 어려움이 따른다.12‐13 이에 2000년 Ikeda 등4은 액와부 접근법을 통한 내시경 갑상선 절제술을 보고하였다. 액와부 접근법은 수술 후 절 개선이 팔에 의해 가려지게 되어 미용효과가 아주 뛰어나
다 할 수 있으며 수술시야 확보를 위한 광범위한 조직 박리 가 필요하지는 않다. 또한 갑상선의 측외면으로부터 접근 하기 때문에 갑상선 상,하극의 박리가 용이하고 회귀후두 신경과 부갑상선의 확인이 쉬울 뿐 아니라 3∼4 cm 정도의 액와부 절개선만으로 추가적인 피부 절개 없이 비교적 큰 종괴를 제거할 수 있는 장점이 있다.4 그러나 Ikeda 등4도 액와부 접근법을 통한 내시경 갑상선 절제술의 경우 수술 창 반대측 갑상선 엽에 대한 접근이 용이하지 않은 제약이 있음을 주지하였다.
그러나 저자들의 경우 47예 모두에서 액와부 접근법으로 내시경 수술을 통해 수술창의 반대편에 있는 갑상선 종양 도 역시 절제할 수 있었다. 이 때 병변의 크기 보다는 그 위치와 분포가 수술 시간에 중요한 영향을 미치게 되었는 데 종양이 갑상선의 상극에 위치할 경우와 산재해 있는 경 우 중․하극에 위치할 경우보다 수술이 좀 더 힘들고 시간이 오래 소요되었다. 그러나 그러나 이 예들에서도 고식적인 수술법으로의 전환 없이 액와부 접근법만을 통해 내시경
갑상선 절제술이 가능하였고 혹 종물들이 산재되어 있다 하더라도 그 범위가 넓지 않은 경우엔 겸자를 사용하여 갑 상선 협부를 견인함으로서 심각한 합병증 없이 수술을 성 공적으로 시행할 수 있었다. 내시경 갑상선 절제술 시행시 회귀후두신경의 보존과 지혈은 매우 중요한 문제이다.7 따 라서 갑상선의 절제나 주위 근육의 박리, 갑상선 동정맥의 결찰을 위해서는 충분한 시야를 확보 한 후에 초음파 소작 기을 사용하여 주위 조직의 손상 없이 안전하게 지혈을 시 도하여야 한다. 그리고 활성화된 초음파 소작기의 온도가 80℃까지에 이르게 되면 주위 구조물에 손상의 가능성이 있으므로 신경과 2∼3 mm 정도의 거리를 두고 초음파 소작 기를 사용하는 것이 안전하다고 하겠다. 그러나 반대엽 절 제시 반대편 회기 후두신경의 확인이 쉽지 않아 종양이 반 대편 갑상선의 후방 내부, 특히 상극 후방 내부에 있는 경우 는 이 수술의 적응증으로는 적합하지 않을 것으로 생각되 며 종양이 산재해 있는 경우에도 수술후 갑상선 기능 저하 증이 발생한 예는 없으나 고식적 갑상선 절제술과는 달리 많은 정상 갑상선 조직의 불팔요한 절제가 동반되어 단점 으로 생각된다. 다른 제한은 반대편 부갑상선 확인이 용이 하지 않은 점인데 전례에서 부갑상선 기능 저하증이 없으 며 Graves병에서도 5년간의 짧은 추적기간이지만 재발이 없어 적응증이 될 수 있으리라 생각된다. 이와 같이 액와부 접근법을 이용한 반대편 갑상선 종양의 절제시 문제점은 반대편 회기 후두신경과 부갑상선의 확인이 어렵다는 점인 데 유연성이 있는 내시경을 사용하면 개선이 가능할 것으 로 생각된다. 그 외의 단점으로 수술의 침습성으로 인한 수 술부위의 불편감 및 감각이상증이 있을 수 있는데 이는 저 자들이 이미 보고한 바와 같이 고식적 갑상선 절제술과 유 의한 차이가 없으며,19 본 연구에서도 3예에서만 발생하였 으며 뛰어난 미용효과에 의해 상쇄될 수 있으리라 생각된 다. 또한 비교적 긴 수술시간과 좁은 수술공간으로 인한 기 계조작시의 불편은 지속적인 경험의 축적으로 극복 할 수 있을 것이다.
갑상선 악성종양에 대한 내시경 갑상선 절제술은 갑상선 조직의 완전 절제 및 림프절 절제 범위 등 아직까지 논란의 여지가 있다. 일반적으로 갑상선암에 대한 수술적 치료는 갑상선 전절제술과 중앙 구획 림프절 청소술이 널리 시행 되고 있으나 1 cm 이하의 갑상선 미세 유두암과 4 cm 미만 의 최소 침습성 여포암의 경우에는 일엽절제술이 적용될 수 있다.20 Shimizu 등21과 Ikeda 등22도 갑상선 미세 유두암 에 대한 내시경 갑상선 절제술 및 경부 림프절 청소술을 시행하여 양호한 결과를 보고하였다. 본 연구에서도 8예의 갑상선 미세 유두암에서 내시경 갑상선 절제술을 시행하여 비록 짧은 추적기간(1∼5년)이지만 재발한 예는 없었다. 그 러나 갑상선 전절제술을 시행한 1예에서는 장시간(330분) 의 수술시간이 소요되어 갑상선 전절제술과 예방적 림프절 청소술이 필요한 경우에는 양측으로의 접근법 및 다른 방
법과의 연계도 필요할 것으로 생각된다. 또한 갑상선암에 대한 유용성을 확보하기 위해서는 더 많은 증례와 추적관 찰이 필요할 것으로 생각된다.
결 론
양측 갑상선 종양 환자에서 액와 접근법을 통한 내시경 갑상선 절제술은 일부 제한이 있지만 환자의 적절한 선택 시 경험이 축적되면 다른 여러 방법의 갑상선 절제술처럼 양측 갑상선 종양 환자에서도 안전하고 효과적인 수술방법 이 될 수 있을 것으로 생각된다.
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