What would we meet for the implant dentistry: A Case Report

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(1)J Korean Acad Esthet Dent. http://dx.doi.org/10.15522/jkaed.2015.24.1.49. Case report. What would we meet for the implant dentistry: A Case Report 임플란트를 하면서 만나게 되는 문제들: 증례보고. Jung-Sam Lee, DDS, MSD, PhD* / Smile Day dental clinic 이정삼* / 웃는하루 치과의원. Since the implant became the important treatment modality in dentistry, the research and clinical effort to mimic natural tooth appearance have been pursued. While the rehabilitation of mastication and occlusal appearance was focused in the past, more esthetic and functional restoration was preferred recently. To fulfill this demand, the clinicians should consider the axial contour, papilla space, subgingival appearance, as well as the shape of occlusal surface. In the surgery part, there have been significant advances in the adequate formation of bone and soft tissue through the careful reflection on the surgery time and incision. When the dentist has good knowledge about this aspect and passion for the final product, he or she can acquire better results. (J Korean Acad Esthet Dent 2015;24(1):49-67) Key words: Dental implant, Occlusal plane, Extraction socket, Sinus bone graft. 서론 임플란트를 하면서 만나게 되는 문제가 크게 두 가지가 있는데 하나는 수술에 대한 것이고 또 하나는 보철에 대한 것이다. 이번에 기술하려고 하는 것은 각각에 대한 상세한 내용보다는 한 명의 환자를 해결하는데 임플란트를 하는 의 사로서 필요한 다양한 기술적인 부분과 이에 대한 고민에 관한 것이다. Fig. 1에서 하악 좌측 제1대구치가 임플란트로 수복한 경우로, 치과의사에게 목표는 주위의 자연치아와 닮은 치관의 형태, 치은선의 흐름, 치은의 풍융도, x-ray상 임 플란트 주위골의 안정 등이 될 것이라고 생각한다. 그럼으로써 보다 기능적이고 심미적인 결과가 되는 것을 기대한다.. •Received June 1 2015 •Last Revision June 3 2015 •Accepted June 5 2015 •Corresponding Author: Jung-Sam Lee Practitioner, Smile Day dental clinic, 12 Nasun plaza 302-ho, Bundang-ro 53-gil, Bundang-gu, Seongnam-si, Gyeonggi-do, Korea. 463-824 Tel.: +82-31-709-2875 E-mail: [email protected]. Journal of the Korean Academy of Esthetic Dentistry.

(2) 50. 2015, Vol. 24, Issue 1. Fig. 1. 하악 좌측 제1대구치에 임플란트를 식립 후 완성된 최종보철물 임플란트 술식을 할 때 고려해야 할 사항으로는 아래의 다섯 가지가 있다. 1. White part; tooth anatomy (emergence profile), dynamic occlusion, stabilization of TMJ 2. Pink part; soft tissue management (Incision design and Suture, Releasing incision, APF, FGG, CTG) 3. Yellow part; hard tissue management (Bone anatomy, GBR, Bone graft, Sinus bone graft, Osseous surgery) 4. Implant placement; mesiodistal position, B-L position, O-G position, clinically suitable modification 5. Maintenance; inflammation control, force control. 증례보고 74세 여자 환자가 내원하였으며, 주소는 상악 우측 전치부의 동요와 저작시 구치부의 불편감 이였다. Fig. 2에서 상 악 우측 전치의 과정출과 잇몸의 부종을 볼 수 있으며, 상하악 견치를 포함한 구치부의 마모와 교합평면의 왜곡를 볼 수 있다. 특희 하악 좌측은 제 3대구치를 지대치로 한 5-unit의 긴 보철물과 하악 제3대구의 정출 및 심한 Spee 만곡을 볼 수 있다. 상악 우측 중철치의 동요와 과정출에 하악 좌측의 보철물과의 연관성을 추측해 볼 수 있었다. 치료의 목표 는 구치부 교합 평면의 개선및 구치부 치관 형태의 개선과 전치부 유도의 개선이었다. 각각의 치아에 대한 치주 탐침 및 x-ray상 유지가 불가능하거나 장기적인 유지관리 측면에서 발치가 유리하다고 판단한 치아의 발거 후 임플란트에 의한 수복을 계획하였다..

(3) 임플란트를 하면서 만나게 되는 문제들: 증례보고. 51. Fig. 2. 술 전 사진으로 5매법의 사진촬영을 통해서 환자 구강상태를 대략적으로 파악할 수 있다. 광범위한 개입이 필요한 환자의 경우 이런 술 전 사진은 진료의 진행방향을 파악할 수 있어 중요한 정보가 된다.. Fig. 3. 술 전 파노라마 방사선사진을 통해 전체적으로 개략적인 골 높이와 부착 상실를 파악할 수 있다.. 환자의 임상적 소견과 방사선사진을 통해 얻은 문제점 (Problem List)을 정리하면 다음과 같다. 1. Severe bone loss on both Mx 1st & 2nd molars 2. Severe bone loss & mobility on Mx Rt central incisor 3. Severe teeth wear on both Mx & Mn posterior tooth.. Journal of the Korean Academy of Esthetic Dentistry.

(4) 52. 2015, Vol. 24, Issue 1. 이 환자에서 확인해야 하는 사항들 (What should we check in this patient)을 정리하면 다음과 같다. 1. Inflammation -tooth brushing 2. Force - occlusion (protrusion, lateral excursion, tooth contour, occlusal plane) - habit (clenching, bruxism) 마지막으로 이 환자에서 해야 하는 치료들 (What should we do in this patient)을 정리하면 다음과 같다. 1. Inflammation control - habit control - TBI - periodontal therapy - Sc/Rp, (flap surgery) 2. Force control - Improvement of occlusion (occlusal plane, tooth contour, posterior vertical stop, anterior guidance, chewing pattern) - Rigid vertical stop - Implant - #16,17,26,27,36,37 - habit control(parafunction) - night guard. - Reduction of bite force – Botox 환자와의 상담 및 임상검사를 통해 상악 우측 중절치의 발치와 상악 좌우측 제1및 제2대구치의 발치 후 임플란트 식 립 및 하악 좌측 결손부 제1및 제2대구치의 임플란트 식립과 하악 우측 제1및 제2대구치의 보철 수복, 하악 좌측 제1및 제2소구치의 보철 수복을 계획하였다. 상기 치아들의 보철과 임플란트를 이용한 보철수복을 통해 가능한 범위 내에서 최대한의 교합개선을 목표로 진행하면서 만나게 되는 문제와 저자의 해결책에 대한 개략적인 소개를 하고자 한다.. Evaluation of occlusal plane. Fig. 4. 광범위한 치료가 필요한 경우 교합평면에 대한 평가가 필요하다. 술 전 사진에서 교합평면의 왜곡을 볼 수 있다..

(5) 임플란트를 하면서 만나게 되는 문제들: 증례보고. 53. Evaluation of excursion, guidance. Fig. 5. 정적인 교합검사 후에 동적인 교합 검사가 필요하다. 동적인 교합검사를 통해 기능 중에 일어나는 간섭을 확인할 수 있다. 사진에서 볼 수 있는 것처럼 좌우 교합평면의 심한 왜곡을 볼 수 있으며, 작업측과 비작업측에서 구치부의 간섭과 전치부 유도가 상실되어있는 것을 확인할 수 있다. Journal of the Korean Academy of Esthetic Dentistry.

(6) 54. 2015, Vol. 24, Issue 1. Fig. 6. 상악 전치부의 부착 상실과 동요는 정적으로 구치부의 교합위가 낮아지거나 동적으로 구치부의 교합간섭과 연관될 수 있다. 전치부 보철의 장기유지를 위해서는 구치부의 정적 및 동적 교합검사가 필요하다. 하악 좌측에서 제 3대구치를 지대치로 한 5-unit의 긴 보철과 하악 제3대구의 정출 및 심한 Spee 만곡을 볼 수 있다. 상악 우측 중철치의 동요와 과정출에 하악 좌측의 보철과의 연관성을 추측해 볼 수 있다. 상악 우측과 좌측의 제 1및 제2대구치 사이 치간 공극이 커져있고 전체적으로 잇몸선이 편평해져 있는 것을 볼 수 있으며, 상악 좌우 제 1소구치 의 협측 함몰과 상악 좌측 제2 대구치의 협측 함몰을 관찰 할 수 있으며 많은 치아에서 치경부 결손을 관찰 할 수 있다.. How to close extraction socket (immediate implant placement) 발치 후 임플란트 즉시 식립의 경우 사용할 수 있는 방법은 아래와 같다. Customized healing abutment Primary closure Crescent shaped CTG with THA CTG.

(7) 임플란트를 하면서 만나게 되는 문제들: 증례보고. 55. Fig. 7. 임플란트 식립 시 임플란트의 협설측 위치와 협설의 각도를 고려해야 하고, 전후방의 위치와 각도도 고려해야 하며, 식립 깊 이도 중요하다. (Bone graft with Bio-Oss and PRP, Autogenous bone and PRP graft on the crestal area) 발치된 중절치 치근의 형태. 상악 우측 중절치는 발치 후 즉시 임플란트를 계획하였다. 전치부에서 발치 후 즉시 임플란트를 할경우 발치와를 어떻게 봉쇄할 것인지에 대한 고려가 필요하다. 본 증례에서는 골이식 후 healing abutment를 장착한 후에 crescent shaped CTG를 이용하여 발치와를 봉쇄하는 방법을 사용하였다.1-3. Fig. 8. 협측의 연조직 증대를 위해 crescent shaped CTG를 이용하여 이식을 할때 최대한 꽉 끼워질 수 있는 량을 채취한다.. Journal of the Korean Academy of Esthetic Dentistry.

(8) 56. 2015, Vol. 24, Issue 1. Sinus bone graft (immediate implant placement). Fig. 9. 발치와 치은선을 보존하기 위해서는 발치 후 즉시 임플란트가 유리한 부분이 있다. 발치 후 즉시 임플란트 술식에서 발치와 의 치은조직에 절개선이 들어가면 발치와의 수축이 많이 일어날 수 있기 때문에 절개하지 않는 것이 유리하다. 상악 좌측 제1대구치및 제2대구치는 발치 후 즉시 임플란트를 계획하였다. 상악 구치부에서 발치 후 즉시 임플란트 를 할 경우 발치와를 어떻게 봉쇄할 것인지에 대한 고려와 상악동에 골이식 시 어디로 접근할 것인지에 대한 고려가 필요하다. 본 증례에서는 발치와의 봉쇄를 위해 큰 치유지대주 (healing abutment)를 이용하였고 상악동 골 이식을 위 해서는 전정부에 절개 후 측방에 window를 형성한 후 골이식을 시행했다. 구강 전정부에 절개를 시행한 이유는 발치 와의 치은선을 최대한 보존하면서 발치와 주위 치은선의 수축을 최소화 하기 위함이다.. Fig. 10. 치주인대가 보존되어 발치된 치아를 관찰해 보면 치근이개부 병변이 거의 치근첨부까지 진행된 것을 확인할 수 있다. 제1대구치와 제2대구치의 치간골의 소실이 많이 진행되어 있었다..

(9) 임플란트를 하면서 만나게 되는 문제들: 증례보고. 57. Fig. 11. 발치와 치은선을 보존하면서 상악동 골이식을 하기 위해서 전정부에 절개를 시행하였다. (Bone graft with Bio-Oss®, Oragraft and PRP). Fig. 12. 발치와의 일차 봉쇄를 위해서 비교적 큰 치유지대주 (healing abutment)를 사용하였다. 약 3개월후 치은선과 치간공극이 비 교적 이상적인 형태로 치유되었다. Journal of the Korean Academy of Esthetic Dentistry.

(10) 58. 2015, Vol. 24, Issue 1. 제 2 소구치 구개측의 공여부를 상악 전치부에 이식을 하였다. 구치부에 식립한 임플란트는 6.5 mm폭경의 임플란 트를 사용하였다. 치유지대주 (healing abutment)는 10 mm폭경을 사용하였는데, 치간부의 압박이 과도하지만 전체적 으로 빈틈 없이 일차 봉쇄가 잘 이뤄지는 것을 알 수 있었다. 약 3개월후에 임시치아를 장착하였는데 술 전과 비교해 보면 치은선의 개선과 임플란트 사이 치간유두의 개선 및 상악 좌측 제 2대구치 협측 풍융도의 개선을 볼 수 있다.. Fig. 13. 약 5개월 후에 상악 우측 중절치에 임시보철을 제작하였다. 상악 좌우 중절치사이의 치간공극을 줄이기 위해 상악 좌측 중 절치에 레진 수복을 시행하였다. 술 전과 비교해서 상악 우측 중절치의 협측 풍융도의 개선과 치간 공극의 개선 및 치은선의 개선을 볼 수 있다.. Fig. 14. 발치 후 오랜 시간이 지난 경우 골폭의 감소와 치은 치조점막 경계선의 치관부위로의 변위를 관찰할 수 있다. (Relative thin ridge for molar teeth, Coronal displacement of keratinized gingiva). 하악 좌측의 제1대구치와 제2대구치가 오래 전에 발치된 경우로 치조골 폭의 감소와 함께 치은치조 점막 경계의 치 관부위로의 변위를 관찰할 수 있다. 치조골의 폭을 증대시키기 위해서는 골이식과 함께 골유도 재생술이 요구되고 치 은 치조점막 경계의 개선을 위해서는 판막의 치근단 변위술이나 유리치은 이식이 필요할 수 있다. 본 증례에서는 골이 식에 의한 치조골 폭의 개선과 유리치은 이식을 통한 치은 치조 점막 경계의 개선을 시도하였다.4.

(11) 임플란트를 하면서 만나게 되는 문제들: 증례보고. 59. Fig. 15. 골유도 재생술시 골형성을 촉진하기 위해 이식할 부위의 골창 (bone hole)을 형성하였다. (Bone hole preparation: regional accelerative phenomenon). Fig. 16. 골이식을 위해 협측에 bone hole의 형성 후 흡수성 막을 사용하여 골 유도 재생술을 시행하였다. (Bone graft with Autogenous bone and PRP, Ossix membrane for GBR). Journal of the Korean Academy of Esthetic Dentistry.

(12) 60. 2015, Vol. 24, Issue 1. For Developing Soft Tissue Condition. Fig. 17. 임플란트 시술 약 3개월 후 상방변위를 보이고 있는 치은치조 점막 경계를 개선하기 위해 유리치은 이식을 시행하였다.. Fig. 18. 최종 보철물을 제작할 때 잇몸 하방의 치아 형태와 잇몸과 치아 경계부의 치아의 형태, 잇몸 상방의 치아의 형태 및 교합면 형태 모두에 대한 주의 깊은 배려가 필요하다. 일반보철과 비교해서 임플란트 보철은 잇몸 하방의 치아의 형태와 잇몸과 치아 경계부의 치아의 형태에 대한 추가적인 고려가 있어야 한다는 차이가 있어서, 보다 더 많은 주의를 요한다..

(13) 임플란트를 하면서 만나게 되는 문제들: 증례보고. 61. Immediate implant placement. Fig. 19. 상악 우측 제1및 제2대구치도 발치를 결정하였는데 발치한, 치아를 보면 많은 부착상실이 있다는 것을 알 수 있다. 왼쪽 과 같은 접근을 하였는데 차이는 발치와의 봉쇄를 위해 기성 치유지대주를 사용하지 않고 맞춤형 치유지대주 (customized healing abutment)를 사용한 것이다. Journal of the Korean Academy of Esthetic Dentistry.

(14) 62. 2015, Vol. 24, Issue 1. Sinus bone graft. Fig. 20. 수술에서 최종 보철까지의 일련의 과정을 보면, 맞춤형 치유지대주도 상당히 유용한 방법중의 하나임을 알 수 있다. 술 전 과 술 후를 보면 치간공극의 개선과 치은선의 개선을 볼 수 있다.5-7 (Socket closure with customized healing abutment).

(15) 임플란트를 하면서 만나게 되는 문제들: 증례보고. 63. Fig. 21. 상악 우측 전치부의 최종 보철물과 상하악 제1 및 제2대구치의 최종 임플란트 보철 수복물, 하악 좌측 제1및 제2 소구치의 자연치를 지대치로 한 보철물을 확인 할 수 있다.. Journal of the Korean Academy of Esthetic Dentistry.

(16) 64. 2015, Vol. 24, Issue 1. Evaluation of excursion, guidance. Fig. 22. 술 전과 술 후를 비교해보면 교합 평면의 개선을 볼 수 있으며, 작업측과 비작업측에서 구치부의 간섭이 많이 해소된 것을 볼 수 있다. 술 후 사진에서 상악 좌우 제 1소구치에서 술 전에 보였던 협측 함몰이 개선된 것을 볼 수 있다..

(17) 임플란트를 하면서 만나게 되는 문제들: 증례보고. 65. Fig. 23. 임플란트 시술 후 2년 11개월 후의 결과 임플란트 시술 후 2년 11개월의 결과로 개선한 교합 평면의 유지와 임플란트 보철의 심미적인 유지를 확인 할 수 있 다. 한 명의 환자를 치료하기 위해 기본적인 수술에 대한 이해와 CTG, FGG, GBR, Sinus bone graft, 발치와에 대한 처 치를 포함하여, 보철에 대한 이해 및 교합에 대한 고려 등이 포함되었다. 임플란트는 전체 치료에 대한 하나의 도구로 사용되었지만 전체 치료에 지대한 영향을 미치는 분야이기도 한다. 임플란트 시술에 사용되는 다양한 기술들에 대한 보다 깊고 세심한 배려가 필요하리라 생각된다. 아래 x-ray는 5년 이상의 경과 관찰을 보여주는 결과로 임플란트 주위골의 안정을 볼 수 있다. CT는 임플란트 주위 골의 충분한 풍융도를 보여주고 있다.. Journal of the Korean Academy of Esthetic Dentistry.

(18) 66. 2015, Vol. 24, Issue 1. Fig. 24. 임플란트 시술 후 5년 2개월후의 결과. 임플란트 주위 이식된 치조골이 안정적으로 유지되고 있다..

(19) 임플란트를 하면서 만나게 되는 문제들: 증례보고. 67. References 1. Araújo MG, Lindhe J. Dimensional ridge alterations following tooth extraction. An experimental study in the dog. Journal of Clinical Periodontology 2005;32:212–218. 2. Araújo, M.G., Sukekava, F., Wennström, J.L. & Lindhe, J. Ridge alterations following implant placement in fresh extraction sockets; an experimental study in the dog. Journal of Clinical Periodontology 2005;32:645–652. 3. Atwood DA. Postextraction changes in the adult mandible as illustrated by microradiographs of midsagittal section and serial cephalometric roentgenograms. Journal of Prosthetic Dentistry 1963;13:810–816. 4. Buser D, Dula K, Hirt HP, Schenk RK. Lateral ridge augmentation using autografts and barrier membranes: a clinical study with 40 partially edentulous patients. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 1996;54:420–432. 5. Hermann JS, Buser D, Schenk RK, Higginbottom FL, Cochran DL. Biologic width around titanium implants. A physiologically formed and stable dimension over time. Clinical Oral Implants Research 2000;11:1–11. 6. Tarnow D, Elian N, Fletcher P, Froum S, Magner A, Cho SC, Salama M, Salama H, Garber DA. Vertical distance from the crest of bone to the height of the interproximal papilla between adjacent implants. Journal of Periodontology 2003;74:1785–1788. 7. arnow D, Magner A, Fletcher P. The effect of the distance from the contact point to the crest of bone on the presence or absence of the interproximal dental papilla. Journal of Periodontology 1992;63:995–996.. 임플란트를 하면서 만나게 되는 문제들: 증례보고 임플란트가 치과 진료의 중요한 수단이 된 후 오랜 기간이 지나면서 자연치를 거의 완전한 형태로 재현할 수 있는 방법 에 대한 많은 선학들의 연구와 임상이 진행되어왔다. 과거 임플란트는 교합면의 저작에 중점을 두었다면 최근의 임플란 트는 보다 편하고 기능적이며 심미적인 수복을 요하게 되었다. 이런 요구를 충족하기 위해서는 보철적으로 교합면의 형 태뿐만 아니라 축면의 형태 및 치간공극에 대한 배려, 치은 하방의 형태도 중요한 요소가 되었다. 수술적으로는 수술 시기 및 절개에 대한 세심한 고려, 골과 연조직에 대한 적절한 형성을 위해 많은 진보가 이루어졌다. 치과의사가 이러한 부분에 대한 정확한 지식과 최종 완성품에 대한 열정이 있을 때 보다 좋은 결과물을 얻을 수 있을 것이다. (대한심미치과학회지 2015;24(1):49-67) 키워드: 치과용 임플란트, 교합면, 발치와, 상악동 골이식술. Journal of the Korean Academy of Esthetic Dentistry.

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