심장장애

심장장애 대상자 간호

Ⅰ. 심장의 구조와 기능

1. 심장의 구조

- 심장 크기 : 12cm 무게: 300g

- 심내막(endocardium), 심근, 심외막 등 3층벽으로 구성 . 심내막: 심장의 내측을 구성하는 상피세포의 얇은 막

. 심근(myocardium): 심장의 중간층으로 자율신경계의 지배를 받는 횡문근 좌심실벽>우심실벽 . 심외막(epicardium): 심장의 외측을 싸고 있는 얇고 투명한 장막으로 심낭의 내측막인 장측심막과

연속되어 있다.

- 심낭(pericardium): 심장 전체를 싸고 있는 큰 주머니로서 두개의 얇은 막으로 구성 . 장측심막(visceral pericardium)과 벽측심막(parietal pericardium)

. 심낭강은 10-20ml 정도의 소량의 심낭액(pericardial fluid) - 방실판막(삼첨판막, 승모판막), 반월판(대동맥판막, 폐동맥판막)

- 폐순환(소순환): 우심방  우심실  좌우 폐  좌심방. 전신 순환혈량의 1/5 차지 - 체순환(대순환): 좌심방  좌심실  전신 동맥계 박출  우심방 4/5 차지 - 우심실의 수축기 혈압; 25-30mmHg, 좌심실의 수축기 혈압 125-130mmHg

2. 관상 순환

- 심장 자체의 혈액공급은 관상동맥의 혈액순환으로 이루어진다.

- 관상동맥은 대동맥판의 윗부분에서 좌우 2개의 관상동맥이 시작되며, 우관상동맥은 우측심장을, 좌관상동맥은 좌전하행가지(left anterior descending artery)와 좌회선동맥(left circumflex artery) 으로 나뉘어져 좌심장을 둘러싼다.

- 관상순환은 심실수축이 끝난 후 대동맥의 반월판이 닫히면서 생기는 이완기압에 의하여 좌우 관 상동맥에 혈액이 공급되는 것을 말한다.

3. 심장의 전기생리학적 특성

- 자동성(automaticity): 심장박동을 자발적으로 시작하게 하는 심장의 능력(율동성,rhythmicity이라 고도 함), 동방결절이 일차적 심박조절자(pacemaker)

- 흥분성(excitability): 심장이 어떤 자극에 반응하는 성질

- 전도성(conductivity): 세포막을 따라 전기적 충격을 전파시키는 심근세포의 능력 - 수축성(contractility): 자극에 대해 수축하는 반응.

- 불응성(refractoriness): 심근이 수축에 이어 회복할 수 있는, 자극에 반응하지 않는 성질 - 신장성(extensibility): 심장의 수축에 이어 확장되는 능력

4. 심장근육의 전기적 활동

- 탈분극(depolarization): 심근에 자극을 주면 세포막에 나트륨에 대한 투과성이 증가하여 나트륨이

빠르게 세포안으로 유입하고 포타슘이 세포밖으로 이동하여 전류 발생, 탈분극 동안 칼슘도 세포 내로 유입되어 심장의 수축을 유발시킴

- 재분극(repolarization): 탈분극된 세포가 안정막 전위로 되돌아가는 과정으로 소듐 투과성은 급격히 떨어지고 포타슘 투과성이 증가하여 세포는 능동적으로 소듐을 퍼내고 칼륨을 안으로 유입

5. 심장의 전도체계: 심장의 전도체계는 심근을 흥분시키는 전기적 자극을 발생 1) 동방결절(SA node): 우심방의 상부에 위치, 크기는 5 X 20mm 정도의 결절 . 생리적인 심박조절자(pacemaker): 주기적으로 전기적 자극을 발생.

. 전기적 자극형성 속도는 분당 60-100회

2) 방실결절(AV node): 좌우 심방 중격의 하부와 관상정맥동 앞의 우심방 심내막 하에 위치.

. 크기는 2 X 5mm,

. 동방결절이 정상적인 심박조절자로서 기능을 하지 못하면 방실연접부(AV junction)에서 40-60회/

분의 흥분이 발생되어 심박동을 유지 3) His bundle-퍼킨제 섬유

. 방실 속(A-V bundle)이라 하며 심실중격 상부의 약간 우측의 심내막하에 위치. 길이: 15-20mm  퍼킨제 섬유(purkinje fiber)

6. 심장 주기

- 수축기, 이완기, 짧은 휴식기

- 안정상태에서 심장의 1주기가 지나는데 약 0.8초

7. 심음(heart sound): 심음은 심장의 수축과 판막의 폐쇄 및 혈류로 인하여 발생되는 진동음

- 제 1심음(S1): 심실 수축기 초에 승모판(mitral valve)과 삼첨판(tricuspid valve)의 폐쇄로 혈액이 판막벽에 부딪히는 소리로 길고 둔한 저음이다.

- 제 2심음(S2): 심실확장 직후에 대동맥판과 폐동맥판이 닫힘으로써(semilunar valve closure) 일어 나는 진동음으로 짧고 고음이다.

- 제 3심음(S3): 제 2 심음 후 0.12초-0.16초 사이의 심장 이완기 초에 일어나는 심실의 충만음이다.

비정상음으로 심실벽의 진동시에 들린다. ex) 갑상선기능항진증이나 빈혈로 좌심실의 박동량이 많을 때, 승모판이나 삼첨판의 역류, 폐성심, CHF

- 제 4심음(S4): Active filling phase에서 들리는 소리(비정상적), 심실 이완기 말에 심방의 수축기에 심실저항이 있을 때 소리가 생김, 선천성 심장질환대상자에게 청취되는 음으로 제 3, 제 4심음은 말발굽 소리와 같은 분마성 리듬(gallop rhythm)이다. Ex) MI

8. 심박출량과 심장지수

- 심박출량(cardiac output) = 박동량(stroke volume) X 심박동수(heart rate)

- 심장지수(cardiac index : CI): 심박출량을 체표면적(m²)으로 나눈 량이며 이것은 신체조직으로의 혈액공급량을 제시한다. 휴식상태에서 성인 심장지수의 정상치는 2.7~3.2L/min/m²

- 박동량에 영향을 주는 요인

. 전부하(preload, volume load): 이완기말 즉 심실수축 전에 심근의 팽창정도

. 후부하(afterload, pressure load): 수축기동안 좌심실에서 대동맥으로 혈액을 내보내기 위해 생성 해야 하는 긴장(tension)의 정도

. 심근수축력(contractility): 심장수축의 힘으로 근육수축력(inotropic) - 심박출량은 주로 정맥환류량, 심박동수, 심수축력에 영향 받음

- 박동량은 맥압으로 추정, 맥압이 낮으면 박동량이 감소, 맥압이 높으면 순환혈량에 의한 심장의 과부담을 의미.

9. 혈압: 혈압은 혈액이 혈관벽에 미치는 압력 1) 동맥압

- 수축기압: 심장의 수축기에 좌심실에서 대동맥으로 혈액을 분출해 낼 때의 최고 압력(100- 140mmHg)

- 이완기압: 심장 이완기의 최저압력(60-90mmHg)

- 맥압(pulse pressure): 수축기압과 이완기압의 차이(40mmHg), 심장의 수축력을 의미

- 평균혈압(mean arterial pressure, MAP): 전신의 혈관이 평균적으로 받는 압력. 맥압의 1/3에 이 완기압을 합한 것

2) 모세관압: 혈류의 저항이 모세혈관에 미치는 압력(동맥말단: 22-23mmHg, 정맥말단: 12mmHg) - 물질의 여과작용에 중요: 모세관압이 증가하면 여과작용이 증가하여 부종 유발시키고, 모세관압

이 감소되면 여과작용이 감소하여 순환혈량을 증가시킴으로써 혈압 상승 3) 정맥압: 성인의 정상 정맥압: 12mmHg, 대정맥압: 0에 가깝다.

10. 순환계의 조절 1) 신경성 조절

- 교감신경 섬유: 촉진 신경섬유로 심박동수와 심장의 수축력을 강화

- 부교감신경 섬유: 동방결절과 방실결절에 있는 미주신경 말단을 자극하여 acetylcholine을 분비하 고 이것은 심박동수의 감소로 불응기가 길어져 심근의 휴식기를 연장시킨다.

 위의 두 신경은 연수에 있는 심장조절중추의 지배를 받는다.

- 압수용기(pressoreceptors or baroreceptors): 심장의 반사기전을 일으키는 세포로 동맥압수용기와 정맥압 수용기가 있다.

. 동맥압 수용기: 대동맥궁(aortic arch)과 경동맥동(carotid sinus)의 벽에 위치한 소체로 동맥혈관 내에서 압력변화에 대응하는 능력

. 정맥압 수용기(신전수용기): 우심방과 상대정맥 끝에 있는 특수 신경세포

- 화학수용기(chemoreceptors): 대동맥소체(aortic body)과 경동맥소체(carotid body)에 있으며 혈액내 산소, 탄산가스의 변동에 매우 민감한 세포

- 고위 뇌중추: 감정을 조절하는 중추로 대뇌피질과 시상하부가 있으며 이들 중추가 심장조절중추 에 전달되어 심장에 작용

2) 신장성 조절

- Na과 수분 축적과 배설작용, rennin-angiotensin-aldosterone activation, ADH

Ⅱ. 간호 사정

1. Subjective data

1) 주요 증상(심장질환에서 볼 수 있는 6가지 주 증상)

chest pain, dyspnea on exertion(DOE), fatigue, palpitation, fainting, edema ① chest pain

- 특성, 위치, 기간, 강도, 유발인자, 관련된 증상, 경감요인 등 사정 ② dyspnea, SOB

- labored breathing

- exertional dyspnea(dyspnea on exertion, DOE); 운동시 생기고 휴식시 없어짐

- orthopnea(기좌호흡); 누우면 호흡곤란이 생기고 앉거나 semifowler’s p. 시 좋아진다.

- paroxysmal nocturnal dyspnea(PND; 발작성 야간 호흡곤란) ③ 피로(fatigue)

④ 심계항진(palpitation); 심장박동이 빠르거나 건너뛰거나 불규칙하거나, 세게 고동치는 감각 ⑤ 실신(syncope or fainting); 일시적인 의식상실로 뇌에 공급되는 혈액이 감소될 때 나타난다.

- cardiac arrhythmia에서 흔히 나타남(heart block 등)  심장의 CO 감소에 의함

⑥ 심장성 부종: 부종은 세포와 세포 사이에 존재하는 조직액이 증가하여 피하조직과 체내의 여러 공간에 다량의 액체가 축적되는 상태

- 전신부종(anasarca)

- 심인성 부종: 하지에 주로 오며 요흔성부종(pitting edema): 그 부위를 누를 때 압점(pressure point)이 남는 것

⑦ 청색증(cyanosis): 혈액 내에 환원 헤모글로빈이 증가하여 피부와 점막이 푸르스름한 색을 띄게 되는 상태로 동맥혈 내의 환원혈색소의 평균 농도가 5g/100ml 이상일 때 발생

- 중심성 청색증: 전신동맥이 저산소혈증에 기인, 주로 선천성 심질환 환자에게 단락(shunt)이 있 을 때, 폐렴이나 폐수종, 만성폐색성 폐질환 시 발생. 말기에는 고상지두, 다혈구증 발생. 운동을 하면 더욱 심해지고 혀, 입안 점막, 눈의 결막 등 따뜻한 점막에 발생 - 말초성 청색증: 동맥혈의 산소포화도는 정상이나 말초혈관내의 산소포화가 낮은 상태, 말초맥관

질환자에게 발생. 주로 코, 뺨, 귀와 같은 인체의 찬 부분에서 청색증이 발견

⑧ 저산소혈증(hypoxemia): 순환혈액 내의 산소가 부족한 상태로, 빈혈에 의해 산소가 결핍되거나 산소의 운반능력이 없는 탄화혈색소(carboxy hemoglobin)가 증가함으로 발생

원인은 심장이나 폐질환이 원인, 보상기전으로 빈맥이며 청색증은 진전된 증상

⑨ 혈담(hemoptysis): 급성 폐수종시 pinkish frothy sputum

폐경색의 초기에는 선홍색의 혈담이나 후에는 검붉은 혈담

⑩ 심잡음(murmurs): 비정상적인 심음으로 판막성 심장질환 진단에 중요

2) 과거력

① 소아기 질환과 감염성 질환

- streptococcal disease와 rheumatic fever에 대한 과거병력 중요, Rheumatic fever의 경우, 후에 75%가 심장장애 발생  valvular heart disease

- congenital anomalies가 있는지.

② 중요 과거질병과 입원경력

- 특히 DM, COPD, kidney disease, anemia, hypertension, stroke, gout, collagen disease ③ 투약; 특히 항고혈압제, 이뇨제, 혈관확장제, 피임약, 스테로이드, 항응고제, 강심제 등

- antidepressant; arrhythmia 유발,

- oral contraceptives; thrombophlebitis 유발 - steroid; fluid retention 유발

④ 사회적 심리적 상황

- 스트레스 정도, personality 유형(Type A personality), 운동, 식이, 습관(흡연, 알코올)

⑤ 위험요인: HT, Hyperlipidemia, smoking, obesity, DM, alcohol, caffeine, 신체활동 부족 등

2. Objective data

1) blood pressure: orthostatic hypotension, pulse pressure, ankle brachial index(ABI) 2) pulse: 교대맥(pulsus alteranse), 이중맥(pulsus bisferiens)

3) 경정맥압(jugular vein pressure) : jugular vein은 우심방의 반영 jugular vein distension은 우심방 울혈을 반영

4) 심장의 시진과 촉진, 타진, 청진 . 정상 심음

. 비정상 심음: 역분열(paradoxical splitting): S2의 비정상적인 분열 분마성 리듬(gallops)

잡음(murmur, 혈액의 흐름이 방해받고 있을 때 심장을 통해 들리는 소리) 심낭마찰음(pericardial friction rub)

5) 폐: tachypnea, Cheyne-Stokes respiration, hemoptysis, crackle, wheeze

3. 진단적 검사(diagnostic exam)

1) 혈액검사와 소변검사: cardiac enzyme, cholesterol, homocysteine, CRP, CBC, ABGA, electrolyte, blood coagulation test

2) 방사선 검사

(1) chest X-ray: 심장의 크기, 형태, 위치 등을 알 수 있다.

(2) 심장 형광투시경 검사(cardiac fluoroscopy): 활동을 하고 있는 심장의 움직임을 형광투시를 통하 여 직접 보는 검사

(3) cardiac catheterization(심도자술)

- 심장이나 근처 혈관에 catheter를 넣어 심장의 구조, 판막, 순환계에 대한 정보를 얻는 검사 - 진단목적: 심장질환의 진단, 심장의 기능과 형태에 심질환이 미치는 영향

선천성 심장질환의 진단, 심장수술 전 정확한 심장 형태의 진단

심장의 각 방과 실, 대형 혈관들의 압력 측정, 각 chamber의 혈액 산소농도 측정 CO 측정, coronary artery를 잘 보기 위한 angiography의 목적

- 치료목적: 동맥관 개존증의 좌우단락수술, 승모판 협착증의 판막절개술, PTCA, 부정맥 수술 등

- 방법: 검사하기 전 NPO와 permission이 필요, 요오드에 대한 과민성 사정, dorsalis pulse 확인

① Rt heart cath: 왼쪽보다 쉽고, 위험도가 덜하다. Antecubital or femoral vein으로 catheter를 넣음. Rt atrium과 Rt ventricle까지 또는 pul. artery까지 계속 ECG check하면서 시도한다.

PVC(premature ventricular contraction)이 있으면 cath를 잠깐 제거하거나 lidocaine 주사 ② Lt heart cath: 더 어렵고 위험. Cath 넣은 두가지 방법은 brachial artery(상완동맥)이나

Femoral artery를 통해 aorta로 갔다가 Lt ventricle로 가는 것과 Rt heart cath중에 atrial septum을 puncture하여 Lt atrium으로 가는 것이다

③ 심혈관촬영술(angiocardiogram): 말초혈관을 통해 심장내로 카테터를 삽입하고, 방사선 비투과 성 염료를 주입한 직후에 대상자의 심장, 폐, 대혈관을 통하여 순환하는 염료의 진행과정을 보 기 위하여 빠른 속도로 연속 X-선 촬영을 한다.

. 심장내로 카테터를 삽입하는 도중에 관상동맥으로 직접 염료를 주입시키면 관상동맥조영술 (coronary angiography)를 겸할 수 있다.

- 검사 후 간호: 12-14시간 안정, 말초맥박, 피부색, 감각 사정, 활력징후 측정

절개부위 부종, 출혈, 감염 사정, 모래주머니 적용, 오심과 구토 사정(조영제 알러지) - 합병증: 현재는 훨씬 안전하고 문제가 적은 검사로 puncture site에 관련된 합병증이 문제이다

① hematoma; anticoagulant 투여로 발생할 수 있다. Sand bag apply

② arrhythmia; 발생이 흔하다

③ anginal pain

④ iodine based dye에 allergy있는 경우

⑤ dehydration, myocardial & aortic perforation 3) 심전도를 이용한 검사

(1) 심전도(ECG): 심박동의 주기 중에 일어나는 심장의 전기적 활동상태를 그래프 상에 나타낸 것 목적; arrhythmia 발견, MI 진단, Ventricular hypertrophy 진단

- myocardium의 탈분극과 재분극 상태의 전기 자극을 기록한 것이다. 이것은 신체표면에 부착한 전 극에 의해 감지되어 기록된다. 전기자극의 전도는 cell membrane의 permeability 변화에 의해 나 타남

- SA node 전기자극은 탈분극으로 양심방, 심실로 퍼져 심장의 수축(systole)을 일으킨다. 재분극때 는 심장근 세포는 휴식상태로 돌아온다.

. voltage: ECG 종이에 수직으로 나타남. 작은 한칸은 0.1mV voltage를 의미 . 시간: 수평거리로 나타남

큰 5칸=1초, 큰 한칸=0.2초, 작은 한칸=0.04초(1mm)

* 심전도의 유도극

- lead의 의미; 음극, 양극을 가진 electrode 한 쌍을 의미한다. 결국 어느 방향에서 바라보는가를 결정한다.

. 양극 유도(bipolar leads): 두 개의 active electrode간의 전위차. Electrode가 2개로 되어 있고, 두 limbs에 흐르는 전기적 potential의 차이를 측정

. 단극 유도(unipolar leads): 한 개의 active electrode와 reference lead와의 차이. limb에 위치한 positive electrode와 central terminal의 negative pole을 비교한다.

* the 12 lead ECG

- 12 points의 reference로 심장의 전기적 활동을 관찰함 - 6 limb leads(사지유도)와 6 precordial leads(흉부유도)가 있음

* 6 limb leads -표준 사지 유도

. Lead Ⅰ: 오른 팔과 왼쪽 팔의 전위차

. Lead Ⅱ: 왼쪽 다리와 오른쪽 팔의 전위차(한가지만 monitor할 때 보통 사용) . Lead Ⅲ: 왼쪽 다리와 왼쪽 팔의 전위차

-Augmented leads(unipolar leads)

. aVR(augmented Voltage Right arm); 심장의 중심과 오른쪽 팔의 전위차 . aVL(augmented Voltage Left arm); 심장의 중심과 왼쪽 팔의 전위차 . aVF(augmented Voltage Left Foot); 심장의 중심과 왼쪽 다리의 전위차 * 6 Precordial leads(흉부유도)

- V1, V2, V3, V4, V5, V6가 있음. Unipolar leads - 심장의 앞쪽, 옆쪽의 6개 측면에서 수평으로 본 것

- 이것 6개의 positive electrode와 central negative terminal 간의 전기적 차이를 비교한다.

(central negative terminal: LeadⅠ, Ⅱ, Ⅲ의 평균 potential)  이 12개의 leads를 봄으로써 심 장에 일어나는 전기적 작용을 매우 자세히 관찰할 수 있다. 각각의 lead는 myocardium의 다른 표면을 설명해 주기 때문이다.

* ECG 검사시 주의사항

- 움직이지 말고 똑바로 눕는다.

- 먼저 standard limb leads를 찍고, 다음에 precordial leads를 찍는다.

- 보통 5분 정도 소요됨.

* Basic EKG wave pattern

. P파; 심방수축기, 0.06-0.12초, 0.25mV이하

. PR interval: 심방과 심실의 흥분전도시간: 0.12-0.2초 . ORS 군: 심실수축기, 0.06-0.12초

. ST분절: 심실흥분극기, 0.12초, 기저선상 . T파: 심실흥분회복기, 0.10-0.25초 0.25mV이상 . QT간격: 전기적 심실수축시간: 0.3-0.45초

. U파: T파 후의 작은 파형, 원인은 잘 모름, K⁺감소 진단에 유용 * EKG graph의 관찰사항

- heart rate: 6초 reading(큰 칸 30칸), 또는 R과 R의 간격, R의 개수*10

- R wave rhythm 관찰: R과 R이 규칙적인가? 간격이 0.12초 이상 차이 나면 이상 - P wave; QRS 전에 모두 P가 있는가? Sinus rhythm인 것을 알 수 있다(SA에서 시작함) - P-R interval: 비정상 P-R interval은 심방에서 심실 전도 이상(정상은 0.12-0.2초) - QRS complex 관찰: QRS가 넓으면 심실 내 전도이상

(2) 휴대용 심전도, 이동식 심전도(ambulatory ECG, Holter monitoring)

- potable ECG 기계로서 1일 혹은 그 이상의 기간 동안 계속 심전도를 측정할 수 있다. 보통 때 는 증상이 없다가 드물게 증상이 나타나는 arrhythmia가 있을 때 사용한다. 보통 때처럼 활동 하도록 하고 시간에 따른 활동변화를 기록해 둔다

(3) 운동부하검사(Exercise ECG, stress testing, Graded exercise test)

- 임상적으로 나타난 증상과 징후로 보아 심장질환이 의심되나 심전도가 정상적으로 나타나는 대상자에게 심근허혈을 유발시키기 위해 운동으로 심장에 부담을 가하면서 심전도를 찍는 것 - 특히 관상동맥 질환의 진단에 유용

- 적당한 운동을 하게 하여 심근의 산소요구를 증가시키고 coronary artery의 혈액공급 능력이 변화하는 요구에 부응되는지 본다.

- 장점: dynamic state에서 심혈관계에 관한 정보를 얻을 수 있다.

- 운동기구 종류

. bicycle ergometry 검사: pedal의 resistance 변화 기능

. treadmill 검사: 더 흔히 사용. Electrical conveyor belt인데 속도와 경사도를 조절가능 * 검사방법에 따른 종류

- single stage test: 운동시 work load를 같은 상태로 두고 검사

- multiple stage test: 운동시 work load를 원하는 지점까지 증가시키면서 검사 * 방법

- 시작 전에 baseline ECG를 찍는다. 검사 중 (Maximum heart rate의 80-90%까지 올리면서)에 EKG와 BP를 monitor한다. 검사 중 심혈관계 장애 증상이 있는지 관찰(chest pain, ventricular arrhythmia, vertigo, ↓BP)

- Exercise test에 positive란 최대 제한점보다 미리 검사를 중단해야 하는 경우로, 심혈관계의 이 상을 의미한다. Exercise중의 ECG에 ST segment나 T wave에 변화가 있으면 coronary artery disease의 증거이다. (왜냐면 이것은 심근의 산소공급과 수요의 불균형을 의미)

* 검사를 중단해야 하는 경우 - chest pain이나 피로

- HR가 과도하게 증가한 경우(20대는 170회/min, 30대는 160회, 40대는 150회, 50대는 140회, 60 대는 130회 이상인 경우) cf; 최대 심박수 = 220-나이

- systolic BP의 증가가 안될 때: exercise시에 요구되는 CO증가가 안된다는 의미이다.

- 갑작스런 bradycardia 발생시

* Stress test 전 주의점

- 전날 충분한 휴식, 검사 직전에 많은 음식 섭취를 피한다.

- 담배, 술, 카페인 음료 피한다.

- 편한 의복, 고무바닥 신발을 신는다

4) 전기생리검사(electrophysiologic study: EPS): 방실전도장애, 심실내 전도장애, 원인불명의 실신 등 을 가진 대상자를 대상으로 조율이상의 형태에 대한 정보와 전기생리적 기전에 대한 정보를 얻 기 위해 시행. 이 검사 중에 전기적 자극을 통해 부정맥을 중단시키거나 빈맥에 관여하는 심근 을 절제시키는 치료도 동시에 실시할 수 있다.

5) 초음파를 이용한 검사

(1) 초음파 심장촬영술, 심초음파(echocardiography): 대상자의 심장구조에 의해 반사되는 초음파의 반사파를 이용하여 심장의 구조와 기능을 평가한다. 특히 심낭강내의 삼출액의 진단과 판막질환 에 유효하다.

- noninvasive 진단 검사로서 초음파검사의 원리를 이용한 것이다. 특히 structure나 function을 평 가하는데 유용하다.

- Transducer를 가슴에 대고 초음파를 보내어 다양한 체내 density를 반향하여 화면에 그림으로 나 타낸다. ECG도 동시에 촬영한다. 15-40분 걸림.

- 진단이 유용한 질환(pericardial effusion, cardiomyopathy, valvular disorders, cardiac shunts, myocardial ischemia, 심실동맥류, CHF)

- EF(ejection fraction; 심실에서 1회 수축시 내보내는 혈액 비율, end diastolic volume(EDV)에 대한 SV의 비율로 55-75%가 정상

(2) 약물 부하 심초음파(pharmacological stress echocardiogram): dobutamine이나 adenosine 투여 후 심초음파 검사

(3) 경식도초음파(transesophageal echocardiogram: TEE): 식도는 심장 바로 위를 지나가므로 작은 초음파 기구를 삼키면 식도 아래로 움직이면서 심장에 매우 가까이 지나가면서 심장의 모습을 명확히 보여준다.

6) 방사성 동위원소를 이용한 검사(myocardial nuclear perfusion imaging, MNPI)

(1) ²⁰¹Thallium 섬광조영술 Scintigraphy: Thallium 201: K⁺유사물질로 심근의 ischemic area를 사정하 는데 유용, stress test시에 흔히 함. ECG 하면서 검사

. 검사 전 5-6시간 금식. 48시간 전 aminophyline 제제 투여 중지

. 검사 후 간호는 수분섭취 권장, 드물지만 thallium 201 부작용(발진, 저혈압) 관찰

. 검사과정은 운동을 하다가 멈추기 직전에 imaging agent(Thallium)을 말초혈관에 주입한다. 4- 10분 후 radioactive imaging 검사를 한다. Thallium은 정상세포와 잘 결합하므로 허혈부위는 thallium이 서서히 흡수되어 몇시간 지난 후 촬영하면 “warm spot”(동위원소가 모인 부위)이 나타나고 경색이 있는 부분은 “cold spot”(동위원소가 흡수되지 않는 부위)이 나타난다.

. thallium 201은 스캔은 경색부위를 정확히 알 수 있고 경색부위의 크기를 예측할 수 있어 심전 도나 효소치보다 더 정확하다

. 발병 6시간 이내인 경우는 심근경색증 진단에 유용하며 100%의 진단이 가능.

. SPECT(single photon emission computer tomography): 보다 최신 방법으로 흉부를 180-360도 각 도로 촬영함으로써 3차원적인 영상을 나타내 심근관류가 감소된 부위를 보다 정확하게 규명 (2) Dipyridamole ²⁰¹Thallium test: dipyridamole(persantin)은 스트레스 유발 약물로 IV로 5분동안 주입

한 후 ²⁰¹thallium을 투여  7분 후 영상을 획득 (3) ⁹⁹mTechnetium pyrophosphate scanning

- MI후 cardiac enzyme(CK; 24시간 내에 저하, LDH; 14일까지 증가) 상승이 끝난 후에 MI가 있었 던 것을 알 수 있게 해줌. 이런 종류의 imaging은 심근손상의 정도나 크기를 알 수 있다.

- 방사선 염료(technetium(⁹⁹mTc)-pyrophosphate)를 정맥주사 2시간 후에 심장을 scan하면 increased radioactivity(hot spot) 부분을 찾을 수 있다. Infarction 후 24-72시간이 지나면 necrosis 일어난 부위에 가장 잘 나타나며 1-2주까지 지속됨. 급성심근경색증 진단에 유용하며

오래된 심근경색증의 진단에는 도움 안됨

(4) 양전자 단층촬영술(PET, positron emission tomography)

- 손상된 심근의 심장관류와 대사상태를 정상과 비교하는 영상진단기법

- 첫 방사성 동위원소(nitrogen-13-ammonia)를 주입한 후, 20분 동안 심근관류를 검사하기 위해촬 영 -> 두번째 방사성 동위원소(fluoro-18-deoxyglucose)를 주입한 후, 신진대사가 대사되는 상 태를 조사함으로써 심장근육의 상태를 알 수 있는 검사

- 정상인 경우 관류성능과 대사기능이 일치하고 허혈성심근인 경우 관류는 감소하고 포도당 흡수 는 증가하는 불일치가 일어난다.

- 검사 후 체위성 저혈압 예방, 수분섭취 증가하여 방사성 약품 배설 촉진시킴

7) 자기공명영상술(MRI): 자기력을 이용한 첨단영상기술로서 종단과 횡단의 촬영이 가능한 입체적 촬 영. 검사시 주의점은 금속성 물건을 제거하고 소음이 날 수 있으므로 이어폰, 눈가리개 이용 8) 혈역학 검사

① 중심정맥압(central venous pressure, CVP)

- 전신 순환으로부터 우심방으로 귀환하는 혈액의 압력을 말한다.

- catheter를 우심방 내에 넣어 압력 측정, 정상 4-10cmH2O, 1-7mmHg

- 변환기 방법: 우심방에 삽입된 카테터가 변환기와 연결되어 압력이 전기신호로 바뀌고 증폭되 어 모니터에 나타남(1-7mmHg)

- 저하: 순환혈액량 감소, 전부하감소(ex: 출혈)

- 상승: 고혈량 또는 우심부전, 좌심실부전 후기에도 발생(ex: CHF)

② 폐동맥압(pulm. artery pressure, PAP)과 폐동맥쐐기압(PCWP) - 폐동맥압: 우심기능과 폐저항을 알 수 있다

- 폐동맥쐐기압(pulmonary artery wedge pressure, PAWP = PCWP, pulm. capillary wedge pressure) = 폐동맥폐쇄압(pulmonary artery occlusive pressure), 4-12mmHg: 폐울혈과 좌심실 기 능을 알 수 있다.

- Swan Ganz Catheter(4개의 관강: 우심방관강, 폐동맥관강, 풍선팽창용, 온도감응포트)를 말초 정맥 - 우심실 – 폐동맥으로 넣음

- 합병증: 카테터 삽입부위의 감염(발적, 발열, 부종, 삼출물)과 혈액감염 위험 그외 합병증: 심내막염, 풍선파열, 공기색전증, 부정맥, 심장판막 손상

③ 심박출량 검사(cardiac output): 1분 동안에 좌심실에서 동맥계로 내보내는 혈액량(4-8L/min)

④ 정맥 산소포화도 검사(mixed venous oxygen saturation monitoring, SvO2): 60-80%

⑤ 전신성 동맥내압 검사(systemic intraarterial monitoring)

- 동맥 내에 카테터를 삽입하여 동맥압을 측정: 혈압기로 재는 혈압보다 약 10mmHg 높게 나타남 - 동맥내압을 측정하기 위한 카테터는 3-way 연결자로 변환기에 연결

- 수액은 50ml 생리식염수에 헤파린(20-300unit)을 혼합하여 압력비닐백으로 300mmHg 정도 압력을 가하여 시간당 약 2-3cc 속도로 수액주입기구를 통해 주입

- 간호: 동의서, 변환기는 심장높이에 두고 연결튜브가 빠지거나 꼬이지 않도록 , 동맥혈을 채취할 때 3-way 연결자를 이용, 삽입부위의 출혈, 혈종, 감염. 말초감각 등 확인