대한내과학회지: 제 80 권 부록 1 호 2011 □
개원의 연수강좌
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놓치기 쉬운 흉부 X-선: Back to the Basic
울산대학교 의과대학 서울아산병원 영상의학과
김 미 영
Figure 1. 놓치기 쉬운 병변들의 위치.
흉부 X선 사진은 다양한 해부학적 음영들이 서로 겹쳐져 보이기 때문에 판독하는데 어려움이 많다. 판독이 잘못되는 경우는 크게 두 가지로, 찾기 힘든 병변 이거나 병변으로 쉽게 오인할 수 있는 정상 또는 변이 음영들이다. 여기서는 흉부 X선사진의 해부학과 위치를 결정하는 방법과 흔히 놓치는 병변, 그리고 병변으로 오인할 수 있는 정상음영과 변이 음 영의 대표적인 경우를 살펴 보도록 하겠다.
놓치기 쉬운 병변들의 위치(Fig. 1)
1. Medial portion of upper lung zone (위폐구역 안쪽) 쇄골, 갈비뼈, 갈비척추관절 및 갈비연골이음부 등 다양한 골격계 구조물들이 폐와 겹친다. 양쪽 폐 음영의 대칭성을 보는 것이 중요하다. 자주 놓치는 병변은 활동성 결핵이나 폐암 혹은 종격동종양 등이다. 이 위치의 병변은 폐첨사진 (Apicogram)이 도움이 된다.
2. Hilum and parahilar region (폐문과 폐문 옆부위) 정상 폐문의 해부학적 음영을 이해하는 것이 중요 하고, 양측 폐문의 크기와 음영의 정도가 비슷한지 비교해야 한다.
이 위치에서 자주 놓치는 병변은 폐문부위의 폐암 혹은 임 파절을 주로 침범하는 병변들이다. 측면사진이 도움이 된다.
쉽게 놓칠 수 있으므로 과거사진과 폐문부의 실루엣과 음영 의 비교가 중요하다.
3. Retrocardiac portion (심장 뒤쪽부위)
자주 놓치는 부위로 심장 음영외에 다른 국소적인 음영이 있는지 확인 해야 한다. 이 위치에서 자주 놓치는 병변은 폐 암과 종격동종양 혹은 좌우 하엽의 엽성폐허탈(Lobar atelectasis),
특히 좌하엽의 폐허탈이다. 측면사진이 도움이 된다.
4. Retrodiaphragmatic portion (폐저 또는 가로막뒤 쪽부위)
횡격막 아래에도 폐 분절(Both lower lobes의 basal segments) 이 존재한다. Lateral costophrenic angle보다 posterior costo- phrenic angle이 3cm 가량 깊으므로, 측면 사진이 없더라도 항상 횡격막 아래의 비대칭 혹은 국소 폐음영이 있는지 확 인해야 한다. 자주 놓치는 병변은 폐결절로 특히 다발성인 경우에는 전이암을 의심해야 한다. Costophrenic angle에 blunting이나 meniscus sign이 없는 소량의 흉막액도 주의해 서 보아야 한다.
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-S 32 - 5. Paraspinal region (척추 옆부위)
한쪽으로 또는 국소적으로 볼록한 윤곽 (bulging contour)이 보인다면 종격동 종양이나 폐의 가장자리에서 생긴 폐암의 종격동 침범의 가능성이 있고 양측 아래쪽으로 볼록 하다면 liver cirrhosis의 paraesophageal varix일 가능성이 있다.
6. Trachea and main bronchi (기관과 주기관지) 큰 기도의 공기음영을 따라가면서 연부조직 종양이나 기 도협착에 의한 병변이 있는지 살펴보아야 한다. 자주 놓치는 병변은 중심성 폐암이나 기도 결핵이다. 때로는 폐의 폐색에 의한 이차소견 즉 폐허탈이나 폐렴(post obstructive pneumonia) 을 살펴보면 중심성 기도 질환이나 기도 폐쇄를 다시 찾을 수도 있다. 이 위치의 병변은 흉부 CT로 확인해야 할 경우가 많다.
7. Pleura (흉막)
특히 과 투과된 X 선 사진은 기흉이 있는지 주의 깊게 검토 해야 하며, 기흉에 의한 visceral pleural line이 확실치 않으면 호기사진(expiratory view) 을 찍어 확인해야 한다. 흉막액 소 견이 보이면 측와위(decubitus view) 로도 확인해야 한다. 자주 놓치는 병변은 소량의 기흉이나 흉막액이다.
8. Chest wall (흉벽)
여자의 경우 유방 음영, 그리고 남자의 경우 근육에 의한 음영을 확인 해야 한다. 자주 놓치는 병변은 갈비뼈골절, 전 이암 등이다. 흉벽의 병변이 의심된다면 Rib series로 확인하 고, 때로는 흉벽 초음파가 도움이 된다.
병변으로 쉽게 오인 할 수 있는 음영 (Pseudo Lesion) (Fig.2 참조)
1. First costochondral junction (제1 갈비뼈 이음부 석회화)
대부분 양쪽에서 다 보인다. 가끔 폐결절이나 폐결핵으로 오인할 수 있다. Rib series나 저선량 CT (low dose CT)로 이 음부의 석회화를 확인할 수 있다.
2. Nipples (유두)
대부분 양쪽에서 대칭적으로 보이고, 남자가 더 작고 더
위에 위치한다. 한쪽만 보이는 경우 폐결절로 오인할 수 있 다. Incomplete border sign 또는 Radiolucent halo sign이 보일 수 있고, Nipple marker 붙이고 재촬영 하여 유두를 확인할 수 있다.
3. Bony island (골섬)
위치 변화와 관계 없이 갈비뼈와 겹쳐 보이고 뼈 음영 안에 다 들어가야 한다. 폐결절로 오인할 수 있다. Rib series 로 확인할 수 있다.
4. Callus after rib fracture (갈비뼈 골절후의 애벌뼈;
가골)
항상 갈비뼈와 겹쳐 보이고 여러 개가 연속적으로 모여 있는 경우가 많다. 골프를 치는 사람은 2-7번째 갈비뼈 뒤에 여러 개 연속적으로 생기는 경우가 많으며, 오른손 잡이는 왼쪽에, 왼손 잡이는 오른쪽에 주로 보인다. 가끔 폐결절이 나 전이암으로 오인할 수도 있다. 갈비뼈 골절을 추적검사 해보면 애벌뼈가 형성하면서 진해지다가, 시간이 지나면 bo- ny remodeling되면서 정상화 된다.
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-S 33 - 5. Superimposed pulmonary vessels (중첩된 폐혈관) 폐문 주변에 많이 보이며(혈관의 단면; end on shadow). 폐 결절로 오인할 수 있다.
6. Pericardial fat pad (심장 주위 지방 조직)
양쪽 cardiophrenic angle에 잘 생기며, 지방으로 인해 심장 등 주위 연부조직 보다 음영이 낮고 균질 하게 보이며, 또한 심장과의 경계가 불분명하다(silhouette sign). 종격동 종양이나 폐허탈(atelectasis)로 오인할 수 있다. 그래서 측면사진으로 확인할 수 있다.
7. Tortuous brachiocephalic trunk or aorta (꼬부라진 오른팔머리 동맥)
고혈압의 합병증이나 동맥 경화증 환자에서 많이 생기며 위로는 목으로 이행하면서 경계가 불분명하고, 아래로는 상 대정맥으로 이행하는 볼록한 음영 혹은 bulging contour로 보 인다. 종양보다 희미하게 보이고 기관지 눌림이나 덩어리 효과 (mass effect)는 없다. 대개 종격동 종양이나 임파선 비대로 오인할 수 있다. 측면사진으로 확인할 수 있다.
8. Bony spur (척추골돌기)
전형적인 위치에서 보이며, 척추의 모서리부위에서 튀어 나와 있고, 여러 개가 일정한 간격으로 보이는 경우가 많다.
폐결절로 오인할 수 있다. 측면사진으로 확인할 수 있다.
9. Skin fold, mimicking pneumothorax (피부주름) 기흉과 오인하기 쉬운데 흉벽 바깥쪽까지 뻗어나간다는
점에서 기흉과 다르고, 늑막 아래(parietal subpleural area)로 폐혈관음영들이 보인다.
병변을 놓치기 쉬운 경우
1. 여러 병변이 있을 때
여러 질환의 여러 병변이 동시 다발적으로 있을 수 있으 므로 반드시 전체 흉부X선 사진을 철저히 검토해야 한다.
뚜렷한 한가지 병변을 발견하더라도 끝까지 자기만의 일정 한 판독 습관(routine)을 가지고 흉부 방사선 사진을 전체를 보아야 한다. 예) 결핵과 폐암, 폐렴과 폐암, 갈비뼈 골절과 폐암 등.
2. 이전 흉부 X선 사진과 비교하지 않았을 때
현재 흉부X선 사진 만으로는 병변을 인식 하기 힘든 경우, 과거사진과 비교해 보면 변화를 발견하고 병변을 찾을 수 있는 경우가 많다. 특히 과거사진과의 비교를 통해 크기나 음영을 비교 함으로써 악성과 양성을 구별할 수도 있고, 폐 결핵에서는 활동성을 평가하는 데에도 매우 유용하다. 이전 검사가 있다면 반드시 비교 판독하려고 노력하는 것이 중요 하다.
REFERENCES
1. 안명임. 흉부영상진단X선 First Edition Chapter 18, 대한흉부영 상의학회 군자출판사 2009:441-464.
