A study on the change of Korean health insurance reimbursement fee and insurance policy direction in anesthesia

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A study on the change of Korean health insurance reimbursement fee and insurance policy

direction in anesthesia

Seoyoung ParkㆍJun Heum Yon

Department of Anesthesiology and Pain Medicine, Sanggye Paik Hospital, Inje University College of Medicine, Seoul, Korea

교신 및 책임저자: Jun Heum Yon

주소: Department of Anesthesiology and Pain Medicine, Sanggye Paik Hospital, Inje University College of Medicine, 1342 Dongil-ro, Nowon-gu, Seoul 01757, Korea

E-mail: [email protected] Tel: 82-2-950-1171 Fax: 82-2-950-1323

Abstract

Background: Since the National Health Insurance System was introduced to provide patient safety and high-quality care, the level of healthcare coverage of the health insurance has been gradually increasing as a result of an increased number of medical service items and a rise in the price of each item.

Methods: In this study, the classification and reimbursement fee changes of health insurance medical service items related to anesthesia from 2005 to 2020 were collected. Based on this, the background and reason for the classification and

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reimbursement fee changes were investigated. To calculate the annual growth rate of anesthesia, the number of health insurance for each activity was multiplied by the frequency of claims and a weighted average was assigned.

Results: During the evaluated period, the relative value units of the anesthesia fee increased. As the unit price per point increased, the total number of health insurance for total anesthesia fee increased. In addition, the average annual growth rate of anesthesia cost in medical insurance among secondary hospitals was 6.1% from 2005 to 2016.

Conclusions: The development of compensation is chiefly reviewed in combined spinal-epidural (CSE) anesthesia, monitored anesthesia care (MAC) and fee of post-anesthesia care (FPC). Changes in the fee to call outside-facility anesthesiolo- gists and the incentive system for special cases are also reviewed. In addition, a policy to improve reimbursement in anesthesiology is proposed.

Keywords: Anesthesia; Health insurance reimbursement; Insurance; Relative value scale

서론

국민건강보험법에 따르면 우리나라 건강보험제도는 국민의 질병ㆍ부상에 대한 예방ㆍ진단ㆍ치 료ㆍ재활과 출산ㆍ사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건을 향상시키고 사 회보장을 증진함을 목적으로 한다. 지난 1989년 전국민 의료보험이 달성되고, 1999년 국민건강보 험법이 제정되며 30년간 건강보험의 보장 영역은 꾸준히 확대되었다. 수가 항목의 경우 지난 1977 년 당시 763개의 항목에서 2017년을 기준으로 6466개의 항목으로 30년간 9배 이상 늘어난 것으 로 조사되었고 이는 신 의료기술의 도입, 상대가치 연구결과 반영, 급여 보장성 강화에 의한 것이라 고 여겨진다[1].

마취 영역에서는 수술 환자가 증가함에 따라 마취를 시행 받는 환자도 증가하였고[2], 외과적 수 술 외에도 검사 및 시술에서의 마취 및 진정과 관련된 의료행위가 확장되었다. 즉 마취를 요하는 환 자가 늘고 마취 행위가 증가함에 따라 적정한 수준의 마취료를 산정함으로써 마취의 질을 유지하고 보장할 수 있기에, 본 연구는 현재까지 마취료의 변화를 살펴보고, 앞으로 개선 및 보완되어야 할 정

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책을 제안하는 방식으로 진행되었다.

대상 및 방법

본 연구에서는 2005년부터 2020년도 상반기까지의 건강보험요양급여비용 자료를 바탕으로 마 취료의 항목별 보험 수가를 수집하였다. 본 연구에서는 보건복지부 고시인 “건강보험 행위 급여ㆍ 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수”의 ‘제 6장 마취료’ 중 ‘산정지참’과 ‘제 1절 마취료’에 해당하 는 항목을 기준으로 하였다. 여기에서의 마취료는 시술료에 포함된 것으로 해석되는 ‘표면마취, 침 윤마취 및 간단한 전달마취’를 제외한, 정맥마취, 마취, 마취중 감시 항목 등을 의미하며, 정맥마취 에는 감시하전신마취도 포함된다. 이 외에 2015년 신설된 ‘제 1장 지본진료료’의 ‘회복관리료’와 마취 및 수술 과정에서 사용되는 검사 및 시술로 ‘제 2장 검사료’의 ‘제 1절 검사료’ 중 ‘세분화된 혈 전탄성묘사법’, ‘제 3절 기능 검사료’ 중 ‘비침습적 심기능 측정’, ‘제 5장 주사료’의 ‘제 1절 주사료’

중 ‘급속항온주입’, ‘제 2절 채혈 및 수혈료’ 중 ‘자가수혈’ 의 수가 변화를 추가로 정리하였다[3].

건강보험수가는 일반적으로 '상대가치점수’, ‘점수당단가’, ‘종별가산’의 곱으로 구성되는데, 점 수당단가와 종별가산은 요양기관종별(상급종합병원, 종합병원, 병원, 의원)에 따라 다르다. 따라서 요양기관 종별에 관계없이 각 행위별로 단일 상대가치점수가 부여되어 있다 할지라도, 행위별 건강 보험수가는 점수당단가와 종별가산의 영향으로 각 요양기관 종별로 다른 수가가 적용된다. 본 연구 에서는 종합병원을 기준으로 수가를 계산하였다.

이렇게 계산된 마취료 20개 행위의 건강보험수가 연평균증가율을 산술평균하면, 각 행위별 가 중치가 없기 때문에 20개 행위의 평균으로서 대표성에 문제가 발생하게 되므로, 각 행위가 연간 어 느 정도 규모로 시행되는지에 따라 가중하여 평균을 내었다. 즉, 각 행위별 건강보험 청구빈도 자료 를 바탕으로 각 행위별 및 연도별 요양급여비용(진료비) 총액을 계산하고, 이에 대한 연평균증가율 을 구하였다. 다만, 건강보험 청구빈도에 대한 정보가 2005년부터 2016년까지의 자료만 있기 때 문에, 해당 기간 동안만의 마취료 요양급여비용 총액의 연평균증가율을 계산할 수 있었다.

결과

1. 마취관련 건강보험 수가 변화

마취료 항목 중 감시하전신마취를 제외한 정맥마취는 전신마취와 부위마취로 분류되고, 다양한 방법이 사용되는 일반적인 마취와 감시하전신마취는 마취시간에 따라 마취관리기본(마취기본)과 마

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취유지로 구분되며, 각 분류 항목별로 상대가치점수의 차이가 있다. 마취기본 항목에서는 기관내 삽 관에 의한 폐쇄순환식 전신마취, 마스크에 의한 폐쇄순환식 전신마취, 척추마취, 경막외 마취, 상박 신경총 마취, 척추경막외마취는 1시간을 기준으로, 감시하전신마취가 30분을 기준으로 책정되었 다. 마취유지 항목은 마취기본과 동일하며, 기관내 삽관에 의한 폐쇄순환식 전신마취, 마스크에 의 한 폐쇄순환식 전신마취, 척추마취, 경막외 마취, 상박신경총 마취, 척추경막외마취는 1시간 초과시 15분당, 감시하전신마취는 30분 초과시 15분당을 기준으로 한다. 마취감시 항목으로는 마취중 말 초산소포화도 감시, 마취중 중심정맥압 감시, 마취중 침습적 동맥압 감시, 굴곡성 기관지경을 이용 한 기관내 삽관술이 해당된다(Table 1) [3-16]. 마취 및 수술 과정에서 사용되는 검사 및 시술 세 분화된 혈전탄성묘사법, 비침습적 심기능 측정, 자가수혈, 급속항온주입 항목의 상대가치점수의 변 화는 Table 2에 제시하였다[3-16].

2005년부터 2016년까지의 요양기관 종별가산 값은 상급종학병원 30%, 종합병원 25%, 병원 20%, 의원 15%로 동일하나, 각 마취료 행위의 상대가치 점수와 점수당단가가 증가하면서 총 건강 보험수가 인상되었다. 점수당단가는 병원급(병원, 종합병원, 상급종합병원)을 기준으로 2005년 58.6점에서 2020년 76.2점으로 물가상승, 인건비 상승 등을 고려하여 의료단체(대한의사협회, 대 한병원협회)와 건강보험공단의 계약 또는 보건복지부의 조정으로 인상되었다[17].

2005년부터 2016년까지의 마취료 자료를 바탕으로 각각의 마취료의 행위별 건강보험수가에 청구빈도를 곱하여 각 행위별 총 요양급여비용을 산출하였으며, 2005년에 존재하지 않았던 4개 행 위를 제외한 16개 행위의 요양급여비용 총합이 갖는 연평균 증가율을 구할 수 있었다[3-13]. 그 결 과, 2005년부터 2016년까지의 종합병원을 기준으로 한 마취료의 총 요양급여비용 연평균 증가율 은 6.1%임을 확인할 수 있었다(Table 3).

이러한 항목별 연평균 증가율은 수가의 신설이나 마취시 시행하는 술기 및 감시장비의 사용의 변화를 추정할 수 있게 한다는 점에서 의미가 있다. 감시하전신마취 항목은 2015년에 신설되어 해 당 기간 동안의 연평균 증가율을 측정할 수는 없었으나, 2015년도와 2016년도의 요양급여비용을 단순 비교 하더라도 30분 기준의 기본항목의 경우 9.9억원에서 35.9억원으로, 30분 초과에 대한 15분당 유지 항목의 경우에도 2.0억원에서 7.1억원으로 증가한 것을 확인할 수 있었다. 이는 정맥 마취(전신마취) 항목이 2014년 87.9억원에서 2015년 83.4억원, 2016년 72.0억원으로 감소한 것과 연관 지어 보았을 때, 적절한 수준의 진정 및 마취를 위해 수술의 종류나 환자의 상태 등을 고 려하여 전신마취 혹은 감시하 전신마취를 선택하여 시행한 것으로 추정할 수 있다. 또한 마취중 중 심 정맥압 감시, 마취중 침습적 동맥압감시, 굴곡성기관지경을 이용한 기관내삽관술의 증가가 컸으 며 이는 고령화 및 중증환자의 증가로 인한 것으로 추정할 수 있다.

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Table 1. Changes in Relative Value Units (RVU) of Anesthesia Fee Classification from 2005 to the First Half of 2020

구분

(EDI) 행위명

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2017, 2020

Jul 2018 2019 정맥마취

L0101　정맥마취 (전신마취)

306.33 306.33 306.33 361.24 411.32 461.78 499.51 546.79 546.79 546.79 546.79 546.79 546.79 628.05 711.54 799.84 887.79 L0102　정맥마취

(부위(국소)마취)

327.31 327.31 327.31 377.53 422.53 467.90 500.83 543.09 543.09 543.09 543.09 543.09 543.09 588.93 635.91 686.61 735.89 마취기본　

L0103　감시하전신마취관리 기본[30분 기준]

- - - - - - - -

- - - 710.83 710.83 792.09 954.79 1,043.09 1,131.04 L1211　기관내 삽관에 의한

폐쇄순환식전신마취 관리기본[1시간 기준]

1,015.88 1,015.88 1,015.88 1,058.50 1,108.58 1,149.94 1,150.64 1,181.83 1,181.83 1,181.83 1,181.83 1,181.83 1,181.83 1,215.62 1,249.89 1,287.49 1,322.70 L1212　마스크에 의한

폐쇄순환식전신마취 관리기본[1시간 기준]

1,015.88 1,015.88 1,015.88 1,047.37 1,067.40 1,088.16 1,071.89 1,083.40 1,083.40 1,083.40 1,083.40 1,083.40 1,083.40 1,133.84 1,185.31 1,240.67 1,294.20 L1213 척추마취관리

기본[1시간 기준]

1,015.88 1,015.88 1,015.88 1,006.68 997.30 983.01 994.33 986.45 986.45 986.45 986.45 986.45 986.45 1,001.29 1,021.68 1,045.08 1,065.77 L1214　경막외마취관리

1,015.88 1,015.88 1,015.88 1,006.68 997.29 983.00 938.68 916.88 916.88 916.88 916.88 916.88 916.88 953.47 990.75 1,031.58 1,070.23 L1215　상박신경총마취관리

1,015.88 1,015.88 1,015.88 1,052.46 1,077.54 1,103.37 1,093.52 1,110.43 1,110.43 1,110.43 1,110.43 1,110.43 1,110.43 1,131.89 1,153.47 1,178.05 1,199.89 L1216　척추경막외마취관리

- - - - - - - -

- - - - - 1,056.36 1,077.87 1,102.40 1,124.23 마취유지

L0104　감시하 전신마취유지 [30분 초과 15분당]

- - - - - - - -

- - - 145.97 145.97 167.98 207.40 230.63 254.47 L1221 기관내 삽관에 의한

폐쇄순환식전신마취 유지

[1시간 초과 15분당]

152.38 152.38 152.38 150.39 146.74 143.17 136.94 132.70 132.70 132.70 145.97 145.97 145.97 167.98 207.40 230.63 254.47

L1222　마스크에 의한 폐쇄순환식전신마취 유지

152.38 152.38 152.38 148.85 143.66 138.55 130.97 125.24 125.24 125.24 137.76 137.76 137.76 153.71 170.10 186.91 204.16

L1223　척추마취유지 [1시간 초과 15분당]

152.38 152.38 152.38 146.68 139.34 132.07 122.60 114.78 114.78 114.78 126.26 126.26 126.26 138.25 150.56 163.18 176.12 L1224　경막외마취유지

152.38 152.38 152.38 146.68 139.34 132.07 122.59 114.77 114.77 114.77 126.25 126.25 126.25 138.25 150.56 163.18 176.12 L1225 상박신경총마취유지

152.38 152.38 152.38 146.68 139.34 132.07 122.59 114.77 114.77 114.77 126.25 126.25 126.25 138.25 150.56 163.18 176.12 L1226　척추경막외마취유지

- - - - - - - -

- - - - - 138.25 150.56 163.18 176.12

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Table 1. Continued

구분

(EDI) 행위명

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2017, 2020

Jul 2018 2019 마취감시

L1310　마취중말초산소포화도 감시

56.93 56.93 56.93 58.24 55.33 52.44 39.97 34.68

34.68 34.68 34.68 34.68 34.68 33.86 32.99 32.08 31.13 L1320　마취중중심정맥압

감시

[카테터삽입료 포함]

485.68 485.68 485.68 489.99 476.07 461.52 433.98 416.18

416.18 416.18 625.62 625.62 625.62 648.20 736.09 764.50 788.56 L1330 마취중침습적동맥압

감시

256.08 256.08 256.08 275.50 282.63 289.94 290.76 296.44

296.44 296.44 445.62 445.62 445.62 462.60 526.23 548.25 566.38 LX001　굴곡성기관지경을

이용한 기관내 삽관술 [마취를 위해 삽관한 경우]

757.43 757.43 757.43 764.89 764.89 764.89 603.45 563.08

563.08 563.08 846.44 846.44 846.44 923.59 1,002.84 1,088.47 1,171.92

고찰

1. 마취영역의 신설 항목

1) 척추경막외마취와 감시하전신마취

한국형 의료행위분류 연구보고서에 근거하여 2016년에 척추경막외마취(Combined Spinal- Epidural Anesthesia, CSE)와 감시하전신마취(Monitored Anesthesia Care, MAC) 항목이 신설되었고[18] 각 행위별 수가의 변화는 Table 1에 기술하였다. 두 항목의 수가 신설 연구는 2013년 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수를 기준으로 시행되었다. 척추경 막외마취는 기존 행위 분류를 세분화하는 재분류 방식으로 신설되었고, 감시하전신마취 항목은 기 존에 없던 항목을 새롭게 정의하는 방식으로 신설되었다.

감시하전신마취는 기관내삽관을 하지 않고 시행하는 전신마취에 준하는 진료행위로써, 고도의 마취과 전문성을 요구하며 마취통증의학과 의사가 시행하는 마취 전 환자 평가 및 방문, 마취유도, 마취 감시, 마취회복을 거치는 행위로 정의된다. 시술, 검사, 수술의 특성상 필요 시 환자를 각성시 켜야 하는 경우도 있고, 기존에는 전신마취 하에서 수술적 치료가 필요하던 질환에 대해 새로운 치 료법이 개발됨에 따라 새로운 마취가 필요한 경우도 있다. 예를 들어 간암환자의 고주파 열치료, 위 암환자의 내시경적 점막절제술 등과 같은 시술이 있으며, 이러한 시술 과정에서 환자의 통증이나 불

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Table 2. Changes in RVUs of Modified Thromboelastometry, Noninvasive Cardiac Function Monitoring, Autologous Blood Transfusion, Rapid and Warming Blood (Fluid) Infusion from 2005 to the First Half of 2020

구분

(EDI) 행위명

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2017, 2020

Jul 2018 2019 기타

B1862 세분화된 혈전탄성묘사법 -일반

　 - - - - 225.24 225.24 225.24

D1311 225.24 225.24 225.24 225.24 225.24 260.60 249.57 274.59 298.44 B1863 세분화된

혈전탄성묘사법 -특수- 내인계또는외인계

　 - - - - 264.88 264.88 264.88

D1312 264.88 264.88 264.88 264.88 264.88 305.07 362.11 398.49 433.05

B1864 세분화된 혈전탄성묘사법 -특수-헤파린효과

　 - - - - 310.59 310.59 310.59

D1312 310.59 310.59 310.59 310.59 310.59 347.50 362.11 398.49 433.05

B1865 세분화된 혈전탄성묘사법 -특수- 피브리노겐

　 - - - - 304.45 304.45 304.45

D1312 304.45 304.45 304.45 304.45 304.45 334.27 362.11 398.49 433.05

B1866 세분화된 혈전탄성묘사법 -특수- 섬유소용해

　 - - - - 304.45 304.45 304.45

D1312 304.45 304.45 304.45 304.45 304.45 334.27 362.11 398.49 433.05

E7225 Esophageal Probe을 이용한 비침습적 심기능 측정[1일당]

336.02 336.02 336.02 340.94 340.94 340.94 257.95 237.14 237.14 237.14 237.14 237.14 237.14 242.34 246.78 251.77 254.69 EZ873 바이오리엑턴스

비침습적 심기능 측정(1일당)

- - - - - - - -

- - - 237.14 237.14 242.34 246.78 251.77 254.69

X6006 자가수혈 -채혈료[1일당]

(적혈구수집기 (Cellsavage)를 이용한 자가수혈)

721.22 721.22 721.22 772.39 828.52 881.90 865.39 901.30 901.30 1,802.60 1,802.60 1,802.60 1,802.60 1,936.45 2,073.99 2,215.20 2360.08

X6008 자가수혈 -채혈료[1일당]

(적혈구수집기 (Cellsavage)를 이용한 자가수혈) -수혈을 하지 아니 한 경우

360.61 360.61 360.61 386.20 414.26 440.95 432.69 450.65

450.65 901.30 901.30 901.30 901.30 955.71 1,011.58 1,068.90 1127.68

KK160 급속항온주입[1회당] 504.03 504.03 504.03 504.03 504.03 341.42 277.11 214.34 214.34 214.34 214.34 214.34 214.34 222.07 229.93 237.92 246.05

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Table 2. Continued

구분

(EDI) 행위명

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2017, 2020

Jul 2018 2019 KK161 급속항온주입

-혈액 및 수액제제 주입료 -100 ml미만 [1병 또는 포장단위당]

11.20 11.20 11.20 12.37 12.46 12.55 12.48 12.53

12.53 12.53 12.53 12.53 12.53 13.93 15.36 17.40 18.90

KK162 급속항온주입 -혈액 및 수액제제 주입료

-100 ml∼500 ml [1병 또는 포장단위당]

30.24 30.24 30.24 31.11 29.06 27.02 24.80 22.72

22.72 22.72 22.72 22.72 22.72 24.96 27.26 30.19 32.61

KK163 급속항온주입 -혈액 및 수액제제 주입료 -501 ml∼

1000 ml [1병 또는 포장단위당]

38.75 38.75 38.75 39.45 36.43 33.42 30.24 27.18

27.18 27.18 27.18 27.18 27.18 30.05 32.99 36.57 39.67

KK164 급속항온주입 -혈액 및 수액제제 주입료 -100 ml미만 [1병 또는 포장단위당]

5.60 5.60 5.60 6.92 7.70 8.48 9.09 9.82

9.82 9.82 9.82 9.82 9.82 9.67 9.51 9.62 9.45

KK165 급속항온주입 -혈액 및 수액제제 주입료

-100 ml∼500 ml [1병 또는 포장단위당]

15.12 15.12 15.12 16.31 16.02 15.74 15.29 14.96

14.96 14.96 14.96 14.96 14.96 15.22 15.49 16.03 16.30

KK166 급속항온주입 -혈액 및 수액제제 주입료 -501 ml∼

1000 ml [1병 또는 포장단위당]

19.38 19.38 19.38 20.48 19.71 18.95 18.00 17.19

17.19 17.19 17.19 17.19 17.19 17.77 18.35 19.22 19.83

(9)

Table 3. Changes of Medical Insurance Cost and Mean Growh Rate of Anesthesia Fee in General Hospital from 2005 to 2016 (Medical Insurance Cost = Health Insurance Fee X Healthcare Claims Numbers / 100 Million Won)

구분

(EDI) 행위명

2005 2006 2007 2008 2009 2010 연평균

증가율 2011 2012 2013 2014 2015 2016 (%)

L0101 정맥마취(전신마취) 27.2 32.3 35.4 44.3 53.9 65.9 9.3

73.7 84.1 85.8 87.9 83.4

L0102 정맥마취(부위(국소)마취) 7.7 9.2 9.3 11.0 13.0 15.3 6.9

15.5 16.8 15.7 16.6 15.9 L0103 정맥마취-감시하전신마취관리

기본[30분 기준]

9.9 L1211 기관내 삽관에 의한 폐쇄순환식

전신마취관리기본[1시간 기준]

585.7 639.3 678.1 750.9 854.6 941.1 4.6 996.8 1,053.3 974.6 902.8 902.1

L1212 마스크에 의한 폐쇄순환식 전신마취관리기본[1시간 기준]

24.0 31.7 36.0 43.7 50.0 58.4 15.8 68.3 78.8 92.9 105.0 114.0

L1213 척추마취관리기본[1시간 기준] 155.1 192.0 220.6 246.4 276.5 303.6 7.5 328.0 345.4 326.7 317.1 325.7

L1214 경막외마취관리기본[1시간 기준] 52.8 69.6 79.8 86.1 100.7 115.9 8.5 121.7 127.0 120.0 126.2 134.0

L1215 상박신경총마취관리기본 [1시간 기준]

39.6 48.4 57.3 69.7 79.7 93.1 13.6 100.7 117.2 128.1 137.9 149.6 　 L0104 정맥마취-감시하전신마취유지

[30분 초과 15분당]

2.0 L1221 기관내 삽관에 의한 폐쇄순환식전신

마취유지[1시간 초과 15분당]

470.5 515.9 560.0 601.7 637.9 651.4 3.9 645.0 647.1 633.1 673.2 682.9

L1222 마스크에 의한 폐쇄순환식전신 마취유지[1시간 초과 15분당]

3.0 4.0 4.2 4.7 4.8 4.1 13.4 4.9 5.9 7.8 9.7 11.0

L1223 척추마취유지[1시간 초과 15분당] 67.0 82.5 98.9 107.4 112.8 117.4 6.1 113.6 113.6 111.3 120.2 121.8

L1224 경막외마취유지[1시간 초과 15분당] 14.3 15.8 16.1 16.3 17.1 16.6 -1.6 14.9 13.5 12.0 11.9 11.2

L1225 상박신경총마취유지 [1시간 초과 15분당]

10.2 12.4 14.9 17.8 18.4 19.4 10.8 19.4 21.2 22.7 26.4 29.2

L1310 마취중말초산소포화도감시 38.6 44.7 49.6 56.5 60.4 62.9 1.9

51.6 47.4 45.4 43.8 44.9 L1320 마취중중심정맥압감시

19.1 21.7 23.8 25.4 28.1 28.6 7.7 27.6 27.2 26.7 40.3 42.1

L1330 마취중침습적동맥압감시 [카테터삽입료 포함]

20.9 23.7 26.9 32.1 36.9 40.8 13.5 42.9 46.9 47.9 73.1 77.7

LX001 굴곡성기관지경을 이용한 기관내 삽관[마취를 위해 삽관한 경우]

1.2 3.3 4.0 4.7 5.9 7.3 31.9 7.2 8.3 10.8 19.6 20.4

합계 1,536.9 1,746.4 1,915.1 2,118.7 2,350.4 2,541.9 6.1 2,631.8 2,753.7 2,661.6 2,711.6 2,765.9

(10)

편감, 불안감을 경감시키기 위해 마취통증의학과 의사의 숙달된 마취 기술로 중등도의 진정 및 의식 소실을 유도하고 감시의 요구가 많아지고 있다. 그럼에도 불구하고 적절한 행위코드가 없어 시술이 나 수술 시간이 1시간 이상 길어지는 진행되는 경우에도 30분 내외의 시술 시간에 적용되던 정맥마 취-진정 행위로 산정되는 문제를 해결하기 위해 신설되었다.

감시하전신마취 항목은 2015년 제15차 건강보험정책심의위원회(2015. 8. 7)에서 비급여 축소 방안 및 규모에 대한 조사에서 전신 마취로 인한 부작용 및 폐해를 고려하여 정맥마취보다 강화된 행위로서 시간 전문성 등을 고려한 수가로 신설되었으며, 2015년도 선택진료·상급병실 개편에 따 른 건강보험 수가 개편안에 감시하전신마취 항목이 신설, 포함되었다. 건강보험수가항목으로 등재 된 것은 보건복지부 고시 제2015-145호(2015. 9. 1 시행, 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수)에서 감시하전신마취 항목이 지정되었다. 해당 항목의 신설로 인해 마취안정 성 향상이나 마취사고 및 합병증 감소에 영향을 미쳤는지 분석이 필요할 것이라고 생각된다.

척추경막외마취는 그간 척추마취 단독의 부위마취로 진행하기에는 시간적 무리가 따른 긴 수술 에 대해 척추경막외 마취를 시행하여도 청구할 방법이 없어 신설이 고려되었다. 2016년 이전까지 는 척추경막외마취를 시행하였더라도 척추마취나 경막외마취 중 한 항목만 단독으로 청구할 수 있 었다. 하지만 척추경막외마취를 시행하는 데 있어 난이도와 업무량, 그리고 이에 필요한 재료도 확 연히 다르므로 새롭게 신설할 필요성이 있다고 판단되었다.

이러한 배경 하에 2017년 제5차 건강보험정책심의위원회(2017. 4. 25)를 통하여 제2차 상대 가치개편 세부추진 방안에서 척추경막외마취가 신설항목으로 포함되었다. 건강보험수가항목으로 등재된 것은 보건복지부 고시 제2017-92호(2017. 7. 1 시행, 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 표 및 급여 상대가치점수)를 통해 지정되었다.

2) 회복관리료

회복관리료는 수술, 마취 이후 환자의 안전과 의료서비스의 질적 수준 향상을 위하여 마련되었 다. 회복관리료의 보건복지부 고시 등재는 2015년 제15차 건강보험정책심의위원회(2015. 8. 7) 를 통해 논의되었다. 그 내용으로는 적정 장비를 갖춘 회복실에서 마취과전문의 및 전담간호사가 전 신마취 환자의 회복을 관찰하는 경우로 정하였고 2015년 9월 1일부터 시행되었다.

실제 의료 현장에서 마취가 종료된 이후의 회복과정에서 급작스러운 환자 상태변화로 인해 심각 한 문제가 초래될 수 있으므로 적절한 시설, 인력, 장비를 갖추고 집중적인 회복감시가 이루어질 수 있는 기준이 필요했던 실정이다. 회복관리료의 산정기준은 전신마취 후 회복관리만을 목적으로 하 는 신고된 회복실에서 인력기준과 장비를 갖추고 15분 이상 집중 회복관리를 한 경우가 해당된다.

(11)

Table 4. Changes of Fee of Postanesthesia Care from 2015 to the First Half of 2020

회복관리료 항목 2015 2016 2017 2018* 2019 2020

가. 상급종합병원 313.36 313.36 313.36 470.04 470.04 470.04

나. 종합병원 288.38 288.38 288.38 432.57 432.57 432.57

다. 병원, 치과병원, 요양병원, 한방병원 252.61 252.61 252.61 252.61 252.61 252.61 라. 의원, 치과의원, 보건의료원 215.32 215.32 215.32 215.32 215.32 215.32 회복관리료(Fee of Postanesthesia Care) 인정기준, 회복관리료는 아래와 같은 요건을 모두 충족한

경우 인정함 가. 산정기준

(1) 인력

(가) 회복실의 회복관찰 업무를 총괄하는 상근하는 마취통증의학과 전문의가 1인 이상

(나) 회복실 내 환자 회복관리 업무만을 전담하는 간호사가 2인 이상(정규직 전일제 근무 간호사로 1주간의 근로시간이 월평균 40시간인 근무자를 말함)

(2) 장비

(가) 회복실내에 반드시 갖추어야 하는 장비

- 병상당 기본시설(산소공급장치, 흡인기), 모니터링 장비: 말초산소포화도측정기, 심전도감시기, 비침습적 혈압측정기, 호기말이산화탄소분압감시기, 체온조절기, 호흡보조 장비 등

(Nasal prong, Facial Mask, Ambu bag set), 응급장비(기도삽관 장비 일체) (나) 필요시 즉시 사용가능하도록 수술실 또는 회복실에 갖추어야 하는 장비

- 응급카트, 인공호흡기, 제세동기 나. 산정대상

(1) 기관내 삽관에 의한 폐쇄순환식 전신마취 또는 마스크에 의한 폐쇄순환식 전신마취 후 회복관리 만을 목적으로 별도로 설치된 회복실에서 15분 이상 집중 회복관리를 한 경우

다. 기타

(1) 회복관리가 종료되기 전에 출혈 등의 이유로 재수술 후 회복실에 다시 입실하여 회복관리가 이루 어진 경우에는 회복관리료는 1회만 산정함

*보건복지부 고시 제 2018-116호에 의해 개정되었음.

Table 4에서는 회복관리료의 변화 및 회복관리료 인정기준이 기술되어 있다. 회복실 인력 기준 은 상근하는 마취통증의학과 전문의와 회복실 전담간호사 2인 이상이 필요하다. 이는 미국캘리포니 아 주의 기준과 비교하였을 때 간호사:환자의 배치기준이 1:2, 호주 빅토리아주에서 1:1인 것과 비 교하였을 때, 의료의 질 향상을 위한 현실적인 과제가 남아있다[19].

2. 가산제도와 마취통증의학과 전문의 초빙료의 변화

특수한 상황에 해당하는 경우 마취료는 가산하여 수가를 산정하고, 마취통증의학과 전문의가 근 무하지 않는 요양기관에서 마취통증의학과의 전문의를 초방하여 마취가 시행되는 경우에는 마취통 증의학과 전문의 초빙료를 추가하여 수가를 산정하게 된다.

(12)

Table 5. Changes of Anesthesia Additional Ratio from 2011 to the First Half of 2021 구분 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 신생아 60% 60% 60% 60% 60% 60% 60% 100%^††100% 100% 1500 g 미만 : 300%

1500 g 이상 : 200%

만 1세 미만 - - - 50%^†† 50% 50% 50%

만 6세 미만 - - - 30%^†† 30% 30% 30%

만 8세 미만 30% 30% 30% 30% 30% 30% 30% - - - -

만 70세 이상 30% 30% 30% 30% 30% 30% 30% 30% 30% 30% 30%

특수마취* 30% 30% 30% 50% 50% 50% 50% 50% 50% 50% 50%

응급진료^† 50% 50% 50% 50% 50% 50% 50% 50% 50% 50% 50%

ASA-PS III이상 50% 50% 50%

*특수마취 심폐체외순환법마취, 일측폐환기법마취, 고빈도제트환기법마취, 개흉적 심장수술마취, 뇌종양, 뇌 혈관질환에 대한 개두술마취, 중증외상환자, 2014년부터 장기이식수술마취 포함, 신생아~만 6세 미만 환자 의 경우 특수 마취와 중복 가산 가능

†응급진료 18시~09시 또는 공휴일에 응급진료가 불가피하여 마취를 행한 경우, 신생아~만 6세 미만 환자의 경우 특수 마취와 중복 가산 가능

††상급종합병원 및 종합병원의 경우 각각 신생아 120%, 만 1세 미만 100%, 만 6세 미만 50% 적용

마취료의 가산제도는 해당하는 범위에 따라, 해당 비율로 마취료를 가산하여 산정하는 것을 의 미한다. 2011년을 기준으로, 연령에 의한 가산 항목으로 소아와 70세 이상이 포함되었다. 소아 환 자는 신생아, 만 8세 미만으로 분류했었으나, 2018년부터 소아환자의 분류 기준이 신생아, 만 1세 미만, 만 6세 미만으로 변경되었다. 그 외 항목으로는 특수마취와 응급진료가 해당되며, 특수마취의 적용 범위로는 심폐체외순환법마취, 일측폐환기법마취, 고빈도제트환기법마취, 개흉적 심장수술마 취를 시행하는 경우와 뇌종양, 뇌혈관질환에 대한 개두술마취 시행하는 경우가 포함된다. 이에 더하 여 2014년부터는 장기이식수술 마취가 특수마취 적용범위에 추가되었다(Table 5). 응급 진료 가 산은 18시부터 익일 오전 9시까지 또는 공휴일에 마취를 시행하였을 경우에 적용된다. 최근 변경된 사안으로는 2019년 6월에 응급실과 중환자실의 모니터링과 처치 및 수술분야가 급여 항목으로 전 환되면서 적정 수가 보상이 필요하게 되었고, 중증 마취에 대한 손실이 발생하는 점을 고려하여 중 증질환 환자의 수가 개선을 추진하였다. 이에 따라 2019년 9월부터 건강보험 행위 급여, 비급여 목 록(2019-156호)에 의하여, 미국마취과학회 신체상태 분류(ASA-PS) 3 이상 환자에 대한 수술 마 취시에는 마취료 소정점수의 50%를 가산하는 항목이 신설되었고, 신생아와 소아환자에서 특수마 취를 시행할 때 중복으로 가산하는 것으로 개정되었다.

수술 환자의 안전과 마취의 질 향상을 위하여 마취통증의학과 전문의가 근무하지 않는 요양기관 에서 마취통증의학과의 전문의를 초빙하여 마취가 시행되었을 경우, 마취통증의학과 전문의 초빙료

(13)

Table 6. Changes of Anesthesiologist Invitation Fee from 2011 to the First Half of 2020 구분 2011 2012 2013* 2014 2015^# 2016 2017 2018 2019 2020 마취통증

의학과 전문의 초빙료 (L7990)

505.42 505.42 505.42 1,415.18 1,415.18 1,415.18 1,415.18 1,415.18 1,415.18 1,415.18

*2013년 7월 1일부터 상대가치점수 180% 인상 적용(505.42점 → 1,415.18점)

#2015년 1월 1일부터 포괄수가제(7개 질병군)에서 마취통증의학과 전문의 초빙료는 별도산정됨.

를 청구할 수 있다(Table 6). 국민건강보험의 2011년부터 2013년까지 3년간 보험금 청구 자료를 이용하여 한국 내 마취 서비스 현황을 분석한 결과, 1차 의료 기관의 거의 절반에서 마취통증의학과 의사를 고용하지 않았고, 이들 병원에서, 전신마취, 부위마취, 정맥마취를 포함한 마취의 76%가 마 취통증의학과 의사가 아닌 사람에 의해 시행되었으며, 전신마취의 67%가 마취통증의학과 전문의 가 아닌 의사에 의해 시행되었던 것을 확인할 수 있었다[20].

따라서 수술환자의 마취안전성을 제고하기 위해 전문의 초빙료를 인상하여 마취통증의학과 전 문의에 의한 마취의 비율을 높이는 것이 필요하며, 허가되지 않은 의료인의 마취행위를 근절해야 한 다. 이를 위해서는 마취료 청구 시 마취 시행자의 의사 면허번호, 마취 통증의학과 전문의 여부를 표 시하게 하여 실제로 마취를 하는 의료인력을 정확하게 파악하고 불법인력을 고용하고자 하는 유발 요인을 제거하는 것이 필수적일 것이다. 더불어 마취통증의학과 전문의 초빙료를 인상하여 마취통 증의학과 전문의를 고용하지 못하는 병원에서 마취통증의학과 전문의를 초빙하여 마취를 시행하는 데 필요한 경제적인 어려움을 감소시켜야 마취 안전성을 증대시킬 수 있다[6,7].

이와 같은 문제인식으로, 2013년 7월부터 마취통증의학과 전문의 초빙료가 180% 인상 (505.42점 → 1,415.18점)되고, 2015년 1월부터 7개 질병군 포괄수가제에서도 별도산정 할 수 있도록 제도가 개선된 것은 다행한 일이다.

3. 정책 제안 및 추후 검토

1) 회복관리료 산정기준 개선

환자안전을 도모하기 위해 전신마취 후 회복실에 마취통증의학과 전문의와 같은 전문인력이 상 주하는 경우 회복관리료 산정이 가능하다. 하지만 현재 척추마취나 경막외 마취를 실시할 경우 회복 실에서 마취가 회복될 때까지 장시간 회복실에 머무르게 되어도 회복관리료 산정이 불가하다. 이에,

(14)

현재 전신마취만 인정하는 회복관리료 산정기준을 경막외 마취, 척추마취, 상박신경총 마취, 감사하 전신마취 등으로 확대하여 전문인력에 의한 관리를 통해 전신마취 시 마취합병증의 위험성이 증가 하는 환자의 안전 향상이 필요하다.

2) 분만과 제왕절개술에서 포괄수가제와 별도로 마취료 인정 필요성

분만과 제왕절개술은 응급으로 불시에 시행되는 경우가 많아 의료진의 피로도가 극심하며 산모 와 태아 모두에 영향을 미치기 때문에 의료행위 시행이 어렵고 사고가 많아 의료소송에 흔하게 노출 되어있다. 그러나, 2013년 7월 1일부터 모든 요양기관에서 분만과 제왕절개술이 포괄수가제로 적 용되면서 마취과 전문의 인력을 고용하는데 어려움이 있는 것이 현실이다. 실제로 빈번하게 응급 상 황이 발생하고 의료난이도가 높으며, 위험한 의료 소송 노출 가능성 등으로 인해 산부인과 병원들은 같은 일반 마취 건수에 해당하는 마취를 시행하는 병원에 비해 2배 이상의 마취과 인력이 필요한 경 우가 많고 급여도 더 필요한 경우가 많았다.

이와 같은 문제는 건강보험 지불제도 중, 수가의 지불단위를 환자의 에피소드(입원기간)로 구성 하는 환자군(질병군) 기준 포괄수가제, 신포괄수가제에서 공통적으로 나타나는 현상이다. 기존의 행 위별수가제외 비교하여 각 지불제도의 장단점이 있을 것이지만, 환자 안전과 관련한 문제는 지불제 도의 효율성과 관련한 가치를 뛰어넘는 영역이라는 점을 이해하여야 한다.

이를 해결하기 위해 관련 수술에 대해 포괄수가와 별도로 마취료를 산정하여 도움을 줄 필요가 있다. 출산율을 높이고, 규모가 작은 지방의 산부인과 병원을 지원하고, 분만 영역에서 마취 안전성 을 높이고, 일부 간호사가 마취를 시행하는 불법행위를 근절하기 위해서는 반드시 분만과 관련한 마 취료 별도 산정과 마취료 청구 시 마취 시행자의 면허번호, 마취 통증의학과 전문의 여부를 표시하 게 하는 것이 필수적이다.

3) 마취전 평가 및 마취후 평가

마취과의사에 의한 마취전 평가의 수가를 신설하여 마취전 평가율을 높이고 수술환자의 마취 안 전성을 확보하며, 마취후 평가의 수가를 신설하여 마취후 마취과 의사가 환자의 회복과 통증조절에 참여하게 함으로 환자의 회복 및 통증조절에 도움을 주도록 유도하는 것이 필요하다[21,22].

실제로 임상현장에서는 설명의무법 시행에 따라 설명과 동의를 받는데 많은 인력과 노력이 소모 되며 특히 중환자의 경우 그 노력이 가중되므로 이에 대한 보상이 필수적이라고 볼 수 있다.

몇몇 대형병원에서 마취과 외래를 개설하여 마취전평가를 시행하고 있는데 이 또한 수술과로 내 원한 날의 마취과 외래 진료가 인정되지 않아 활성화에 어려움이 있다. 즉 수술과 외래 내원 당일에

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도 마취과 외래 접수 및 진료를 인정하는 것이 필요하고, 이는 장기적으로 환자진료에 대한 도움 및 입원기간 감소를 유도하며, 마취 전에 환자를 자세히 평가하고 적절한 검사를 시행하고 환자상태에 대한 교정을 시행할 시간을 주어서 마취 안전을 증대시킬 수 있을 것이다.

마취적정성 평가에 수술 후 병실 환자에 대한 합병증 및 통증관리 수준에 대한 항목을 살펴보면, 마취통증의학과 의사가 수술 후 병실의 환자를 방문하고 합병증과 통증을 확인하며 처치하거나 급 성통증관리팀을 운영여부가 평가기준에 해당한다[23]. 즉 수술 후 통증관리가 마취통증의학과의 영 역이므로 이에 대한 적절한 수가 신설도 필요하다.

4) 수술료 및 마취료 가산을 통한 통원(외래)수술 활성화

수술기법과 마취기술, 마취제의 발전으로 통원(외래)수술을 안전하게 시행할 수 있는 환경이 조 성됨에 따라 상당수의 수술을 통원(외래)수술로 시행하고 있는 추세이다. 이에, 환자 본인부담율을 낮추고 수술료 및 마취료 가산(50%)을 통해 당일 수술 후 퇴원하는 통원(외래)수술을 활성화시켜 병 원 내 감염 예방 등 환자안전 향상 및 입원에 따른 환자부담 감소 방안이 필요하며, 더불어 소아 치 과 진정 사고처럼 불법적이거나 위험한 곳에서 진정을 시행하려는 수요를 안전하고 합법적으로 외 래 수술을 시행하는 시설에서 안전한 의료행위들이 시행되도록 전환을 유도하는 정책이 필요하다.

5) 심도자실 및 혈관촬영실 등 수술실 외에서 시행되는 수술/시술에 대한 마취료 가산 현재 마취료는 개심술과 개두술 마취의 난이도를 고려한 가산(50%)을 인정하고 있으나, 최근개 심술 및 개두술보다는 경피적 수술로 전환되고 있어 수술실이 아닌 심도자실, 혈관촬영실에서 수술 이 진행되고, 통증이 수반되는 시술에 대한 마취/진정을 요구하는 경우가 늘어 수술실 외 장소에서 전신마취나 진정을 시행하는 경우가 증가하고 있는 실정이다. 이 경우 환자안전을 위해 마취기 및 마취약제 등을 수술/시술이 이루어지는 장소로 이송하여야 하고 숙련된 마취전문의를 배치하여야 하는 등 소요 자원이 늘어나는 바, 현재 마취 가산중 심도자실과 혈관촬영실에서 이루어지는 심혈관 수술 및 뇌혈관 수술 등의 수술실 외 수술/시술에 대한 마취료 가산이 필요하다.

결론

최근 환자 안전이 사회적 문제로 대두되어 환자안전 관련 법령이 수립되고 ‘환자안전기준’ 지침 이 제정된 것에 대해 긍정적으로 판단한다. 환자 안전과 관련된 수많은 의료행위 중 수술, 마취는 현 대의학의 핵심적인 치료방법이지만, 다른 한편으로 짧은 시간 안에 환자 안전에 치명적인 위해를 줄

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수 있다. 따라서 수술환자 마취를 수행하는 전문가 집단으로서 환자의 마취안전성 향상을 위하여 건 강보험 보상 항목의 신설 또는 개정이 필요한 영역에 대한 고찰이 필요한 시점이다. 이를 바탕으로 본 연구에서는 앞으로 마취 영역에서의 정책적인 변화가 필요한 점들에 대해 논의하였다.

REFERENCES

1. Lee GS. Issues in Health Planning. Health and Welfare Forum 2018; 258: 6-26.

2. Number of operations per 100,000 population Sex, age, statistics in 2016 [Internet].

Statistics Korea, Vital Statistics Division; Available from http://kosis.kr/statisticsList/

statisticsListIndex.do?menuId=M_01_01&vwcd=MT_ZTITLE&parmTabId=M_01_01#Se lectStatsBoxDiv

3. Health Insurance Review & Assessment Service. Reimbursement fee schedule of the National Health Insurance 2005 [Internet]. Seoul: Health Insurance Review &

Assessment Service; 2005 [cited 2018 Jan 20]. Available from http://www.hira.or.kr/

co/ebook/ list.do?pgmid=HIRAA030402000000.

co/ ebook/list.do?pgmid=HIRAA030402000000.

co/ebook/list.do?pgmid=HIRAA030402000000.

co/ ebook/list.do?pgmid=HIRAA030402000000.

(17)

Assessment Service; 2012 [cited 2017 Nov 25]. Available from http://www.hira.or.kr/

Assessment Service; 2018 [cited 2018 Apr 9]. Available from http://www.hira.or.kr/

(18)

17. Kim YG, Oh HJ. A Study on Health Insurance Conversion Factor and Reimbursement Rate for 2014 Contract of Clinic-Level Healthcare Institutions - Focusing on the Cost Price Model -[Internet]. Korean Medical association Research Institute for Health Policy; 2013 [cited 2013 Apr]. Available from http://www.dbpia.co.kr/Journal/ArticleList/

VOIS00122535

18. Lee DS, Yon JH, Study on the Development of KCPT (Korean Current Procedural Terminology) and RBRVS (Resource-Based Relative Value Scale) for International Classification Compatibility, 2013; Korean Medical association

19. Lee HY, Seo HJ, Hong SW, Kim AR, Yang MH. International Comparative Study of Anesthesia Management Policy, National Evidence-based Healthcare collaborating Agency (NECA), 2012.

20. Kim YS, Kim JM, Lee SG, Lee GY, Hong KH, Lee KH, et al. The State of Anesthetic Services in Korea: A National Survey of the Status of Anesthesia Provider in the 2011-2013 Period. J Korean Med Sci 2016; 31: 131–8.

21. Blitz JD, Kendale SM, Jain SK, Cuff GE, Kim JT, Rosenberg AD. Preoperative evaluation clinic visit is associated with decreased risk of in-hospital postoperative mortality. Anesthesiology 2016; 125:28-94.

22. Sweitzer BJ. Preoperative screening, evaluation, and optimization of the patient’s medical status before outpatient surgery. Curr Opin Anaesthesiol. 2008; 21(6):

711-8.

23. Argoff CE. Recent management advances in acute postoperative pain. Pain Pract.

2014; 14(5): 477-87

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