232
￭S-385￭
복막투석도관 삽입 후 5일째 발생한 급성 담낭염 진단과 수술후 정상적으로 복막투석을 시작한 증례 1예
아주대학교 의과대학 신장내과학교실
*
김한결, 황선혁, 류형규, 김흥수
서론: 복막투석은 말기 신부전증 치료법 중 하나로 복막염은 복막투석의 가장 중요한 합병증이다. 이때 복막염 원인으로 흔한 것은 도관 관련 감염이지만 복부 장기에 의한 이차적인 복막염도 발생할 수 있다. 저자들은 복막투석 도관 삽입 후 복통과 담즙색의 복막투석액을 호소하는 환자에서 천공성 급성 담낭염으로 진단되어 수술 후 성공적으로 복막투석을 시작한 1예가 있어 보고하는 바이다. 증례: 56세 남자 환자가 고혈압에 의한 말기 신부전으로 내원하여 복막 투석 도관을 삽입 하였다. 도관 삽입 5일째 요독 증상이 악화되어 경정맥 혈액 투석을 시작 하였다. 당일 오후 복통을 호소하였으며 장음은 감소되어 있었고 전반적인 복부 압통이 있었으나 반발통은 없었다. 생체 증후와 말초 혈액 검사는 정상 범위였으나 복부 엑스선상 경증의 마비성 장폐색증이 관찰되었다. 경험적으로 복막 투석액 세척 후 복강내로 항생제 (vancomycin, tobramycin)를 투여하였다. 투석액은 짙은 녹색을 띄었으며 백혈구 3,100/mm ³(다핵구 46%), 총 빌리루빈 0.7 mg/dL로 담즙성 복막염을 시사하였다. 이에 복부 CT를 시행하였으며 담석을 동반한 급성 담낭염 소견과 담낭의 미세 천공이 의심되었다. 정맥 내 항생제를 (cefotaxime, metronidazole) 투여하였으며 도관 삽입 11일째 복강경적 담낭 절제술을 시행하였다. 수술 후 경정맥 혈액 투석을 주 3회 3주간 시행하였고 도관 삽입 32일째 정상적으로 복막투석을 시작하였다. 결론: 복막관이 있는 환자에서 복막염이 발생하였을 경우 도관 관련 복막 염뿐만 아니라 복부 장기와 관련된 이차적 복막염을 잘 감별해야 하며 이때 복막액의 색깔과 성상에 따라 원인을 진단하는 정보를 얻을 수 있다. 또한 복강 내부 장기에 대한 수술 후 어느 정도 휴지 기간을 둔다면 기존의 복막관을 사용하여 복막투석이 가능하다는 의견을 제시한다.
￭S-386￭
혈액투석 도관과 연관된 메치실린 저항성 황색포도구균 감염성 관절염과 괴사성 근막염의 증례보고
한양대학교 의과대학 내과학 교실
*
이지영, 박준성, 오일환
서론: 혈액투석 도관 감염은 이중내강 도관, 터널식 혈액투석 도관, 동정맥루 순으로 발생 빈도가 높고 도관 사용 기간과도 연관성이 있다.
3주 이상의 임시 혈관 접속로가 필요한 말기 신부전 환자에서는 터널식 혈액 투석도관 삽입이 선호되고 터널식 혈액투석 도관 관련 감염이 발생하면 대부분 도관 제거와 항생제 치료로 호전된다. 하지만 드물게 도관과 관련된 장기 침범으로 수술적 치료가 필요할 수도 있다. 이에 저자들은 황색포도구균이 동정된 터널식 혈액투석 도관 관련 감염이 감염성 관절염과 괴사성 근막염으로 진행되어 수술적 치료가 필요한 예를 경험하여 보고하는 바이다. 증례: 71세 남자 환자로 타원에서 당뇨신장병에 의한 말기 신부전으로 진단받고 내원 5개월 전에 우측 내경 정맥에 터널식 혈액투석 도관 삽입 후 혈액투석을 시작하였다. 내원 2주 전 시작된 발열과 내원 시 발생한 우측 어깨관절 부위의 통증을 주소로 타원에 입원하였다. 말초 혈액배양검사와 도관을 통한 혈액배양검사에서 메치실린 저항성 황색포도구균이 동정되었고 자기공명영상 에서 우측 어깨 관절과 주변 부위에 감염성 관절염과 괴사성 근막염 소견을 보여서 반코마이신 정맥 투여 치료를 시작하였다. 항생제를 4일 투여하였으나 발열이 지속되고 우측 어깨 관절의 통증이 지속되어 본원으로 전원 되었다. 내원 시 생체징후는 체온 37.2℃, 맥박 95회/분, 호흡수 18회/분, 혈압 150/70 mmHg였으며 혈액검사에서 백혈구 29,000/mm3, 혈색소 8.5 g/dL, 혈소판 468,000/mm3이었다. C-반응성 단백질 은 19.3 mg/dL이었다. 내원 당시 도관 주변과 우측 어깨 관절 부위에 발적과 통증 및 압통 소견을 보였다. 메치실린 저항성 황색포도구균에 의한 도관 관련 감염이므로 터널식 혈액투석 도관을 즉시 제거하였다. 응급으로 관절경적 수술을 시행하였고 반코마이신 정맥 투여 치료는 지속하였다. 이후 환자 발열과 어깨 통증은 호전되었고 반코마이신은 총 6주간 투여하고 퇴원하였다 결론 ）터널식 혈액투석 도관 관련 감염 은 원인 균에 따라 다양한 임상 경과를 갖는다. IDSA guideline에 따르면 터널식 혈액투석 도관 관련 감염의 가장 흔한 원인균은 coagulase 음성 포도구균이며 대부분 임상 경과가 양호하다. 반면에 황색포도구균에 의한 도관 관련 감염은 30%에서 심장과 근골격계 등을 침범하며 적극적인 치료를 하지 않으면 빠르게 임상 경과가 악화될 수 있다. 따라서 도관 감염과 연관된 황색포도구균에 의한 감염성 관절염과 괴사성 근막염은 빈도는 적으나 항생제 치료와 더불어 조기에 적극적으로 도관 제거 및 수술적 치료가 동반되어 함을 유념해야 할 것이다.
