뇌실 복강간 단락의 원위 도관 제거 후 피하 섬유관을 통한 뇌척수액 흐름 *

J Korean Neurosurg Soc/Volume 32/December, 2002 595

뇌실 복강간 단락의 원위 도관 제거 후 피하 섬유관을 통한 뇌척수액 흐름 ^*

- 증 례 보 고 -

아주대학교 의과대학 신경외과학교실

김지헌·윤수한·조기홍·조경기

A Case of Cerebrospinal Fluid Flow through Subcutaneous Fibrous Tract after Removal of Distal Ventriculoperitoneal Shunt Catheter

- Case Report -

Ji Heon Kim, M.D., Soo Han Yoon, M.D., Ki Hong Cho, M.D., Kyung Gi Cho, M.D.

Department of Neurosurgery, Ajou University School of Medicine, Suwon, Korea

We report a case of the functioning long subcutaneous fibrous tract that drained cerebrospinal fluid into peritoneal cavity.

A 13 year-old boy whose distal catheter had been removed 10 years before was admitted with inter- mittent headache and deteriorated mentality. On physical examination, a hard and firm long subcutaneous catheter-like structure was palpable along the tract of the old distal catheter in the neck, anterior chest and abdomen. We could see hydrocephalus on the computed tomography(CT) scan and passage of radioisotope through the long left subcutaneous fibrous tract into abdomen on the shunt function test. After ventri- culoperitoneal shunt in the right side, he improved clinically and brain CT scan showed decreased size of ventricles.

KEY WORDS：Subcutaneous fibrous tract·Ventriculoperitoneal shunt.

서 론

수두증에 대한 단락술후의 여러 mechanical failure중에 는 도관의 막힘, 단절, 이동, 부러짐 등이나 환아의 성장으로 인해 상대적으로 도관이 짧아져 작용할 수 없는 경우등이 있 다. 하지만 mechanical failure가 생기더라도 수두증이 회복 되거나 정지성 수두증으로 진전되면 더 이상 단락이 필요없 거나, 도관주위 석회화의 진행이나 섬유관이 형성됨으로 뇌 척수액 흐름이 유지되어 임상 증상이 거의 나타나지 않는 경 우가 있을 수 있다⁶⁾. 이와 같이 뇌실 복강간 단락에서 도관 이 분리되거나 단절된 경우 섬유성 도관형성이 형성되어 뇌 척수액 흐름을 유지한 경우는 간혹 보고되고 있으나, 도관제

거후 섬유관을 통한 뇌척수액 흐름은 보고된 바가 거의 없 다^1,6). 이에 저자들은 13세된 남자 환아에서 원위 도관 제거 후에 피하 섬유관을 통한 뇌척수액흐름을 경험하였기에 보 고하는 바이다.

증 례

13세된 남자 환아로 내원 당일 아침부터 심해지는 두통과 의식 저하로 내원하였다. 환아는 생후 3개월경에 다른 병원 에서 수두증을 진단받고 뇌실 복강간 단락을 시행하였고 3세 경 넘어지면서 도관이 끊어져 왼쪽 원위 도관을 제거하였다.

이후 오른쪽으로 뇌실 복강간 단락을 시행받고 별일없이 잘 지내던 중 7개월전에 간헐적인 두통을 주소로 본원 외래로 내원하여 시행한 자기공명 T2강조영상에서 측뇌실주변의 고

*본 논문의 요지는 2002년 대한신경외과학회 춘계학술대회 Oral poster 로 발표되었음.

도관 제거 후 뇌척수액 흐름

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신호강도를 보였으나 이 소견은 이전 수두증에 의한 시의하 부 역류(subependymal reflux)로 생긴 신경교증(gliosis)에 의한 것으로 보였고 급성기의 수두증 소견은 관찰되지 않아 경과 관찰하기로 하였다. 심한 두통과 의식 저하로 입원한 당시 시행한 뇌척수액검사상 특이소견이 없었고, 경부에서 복부까지 도관이 지나는 부위를 따라 피부가 단단한 관처럼

촉진되었는 데(Fig. 1), 경도의 의식저하만이 관찰되었다. 방 사선 단순촬영에서 왼쪽 도관은 근위 도관과 도관낭(reser- voir)만 있었고 원위 도관은 없었으며, 오른쪽 도관은 근위 도관, 도관낭, 그리고 원위도관 모두가 보였다(Fig. 2). 컴퓨 터 뇌단층촬영상 제 3 뇌실과 양측뇌실의 크기가 증가한 소 견을 보였으며(Fig. 3), 도관낭 개방압력은 오른쪽 22.5cmH20,

왼쪽 30cmH2O로 관찰되었다. 만니톨 투여하면서 두통은 서 서히 호전되었으며 입원 3일째 다시 측정한 도관낭 압력은 오른쪽 16cmH20, 왼쪽 19cmH2O로 감소된 소견을 보였다.

방사성 동위원소 단락 기능검사 시행결과 오른쪽 단락은 근 위도관으로는 흐름이 관찰되지 않고 원위 도관의 흐름만 관 찰되는 근위 도관 폐색상태였다(Fig. 4). 반면에, 왼쪽 단락 은 근위 도관으로의 흐름이 유지되고, 원위 도관이 제거된 부 위로 형성된 섬유관(약 40cm가량)을 통해서도 압력은 높으 나 막힘없이 천천히 내려가는 양상을 보였다(Fig. 5). 따라 서, 오른쪽 도관 폐색에 대해서 단락 재건술을 시행하였다. 재 건술 후 환아는 두통이 호전되었고, 명료한 의식상태로 회복

Fig. 1. A visible long subcutaneous catheter-like structure(ar- row) along the neck and upper anterior chest which was the tract of distal shunt catheter.

Fig. 2. Left distal catheter is not seen on the simple X-ray film.

A：Skull anteroposterior view. B：Skull lateral view. C：Chest anteroposterior view. D：Abdomen supine view.

A A A

A B B B B

C C

C C D D D D

Fig. 4. A：Radioisotope is not entered through the right proxi- mal catheter on the shunt function test. B and C：Radioisotope flow through the right distal catheter into peritoneal cavity on the shunt function test is demonstrated.

A A A

A B B B B C C C C

Fig. 3. A：Preoperative computed tomography(CT) scan sho- ws increased ventricular size. B：Postoperative 42 day CT scan shows decreased ventricular size.

A A A

A B B B B

JH Kim, et al.

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되었고 컴퓨터 단층촬영상에서도 뇌실의 크기는 감소하였다 (Fig. 3).

고 찰

실리콘 도관은 유연성, 화학적 안정성과 비독성으로 단락 수술시 선호되어왔으며, 최소한의 연조직 반응을 일으키는 안 정적인 물질로 알려져 왔지만, 단락술시 도관은 반드시 피하 층을 통해야 하므로 주위조직과의 반응이 있을 수 있으며, 실 리콘 도관 주위 피하조직과 반응하여 형성된 도관주위 섬유 화는 조직학적으로 보고되어 있다^2-5,7,8).

도관 주위의 섬유화 반응이 있었던 경우 중 도관 주위로 형성된 섬유관을 통한 뇌척수액 이동은 Clyde 등이 2례, Kazan 등이 4례로 총 6례가 보고되어 있다^1,6). 그 중에서 Clyde 등이 보고한 2례중 1례에서는 단순촬영상 복부에서 당겨져 이동한 원위 도관이 발견되었으나 증상이나 징후가 없어 퇴원시켰는데 2년 뒤 급성 수두증 발병으로 사망하였 고 다른 경우는 도관이 단절되어 재단락술을 시행하였다¹⁾. Kasan 등이 보고한 4례중 2례에서는 도관이 단절되어 있었 으나 방사선 동위원소 단락기능 검사상 짧은 피하 섬유관이

도관 기능을 하였고 1례에서는 원위 도관이 복강으로 이동 하여 원위 도관이 없는 상태지만 이학적 검사상 30cm이상 긴 섬유성 도관이 촉진되었고 원위 도관 전체로의 섬유조직 형성 및 뇌척수액 흐름이 유지되었다고 하며 이는 본 증례 와 유사한 경우이다(Table 1)⁶⁾. 이 환아의 간헐적인 두통 은 섬유관이 닫혀 뇌척수액 배액이 안되어 발생하였고 뇌압 이 상승하여 섬유관이 열리면 배액이 되고 뇌압은 감소되어 두통이 호전되었을 것으로 추측하였다. 실리콘 도관과는 달 리 외부압력이나 자세 또는 피부 주름 등에 의해 섬유관은 폐색이 쉽게 발생할 수 있다. 그러나, 뇌압이 상승하여도 섬 유관이 열리지 않아 배액이 안되는 경우에는 급성 수두증의 발생 가능성이 있으므로 재단락술을 추천해야 한다고 주장 하였다⁶⁾. 본 예의 경우 피하 섬유관이 약간의 배액 기능을 하고 있었고, 기능부전으로 급성 수두증의 위험이 있으므로 적극적인 재단락술을 시행하였다. 따라서 도관제거 후 피하 섬유관이 발견되는 경우 증상에 관계없이 피하 섬유관의 배 액 기능 여부에 대한 검사가 필요하다고 생각된다.

결 론

뇌실 복강간 단락술 후 도관주위로의 짧은 섬유조직 형성 을 통한 뇌척수액흐름이 관찰된 예는 보고된 적이 있었으나 본 증례와 같은 원위 도관이 있었던 전체길이에서 긴 피하 섬유조직을 통한 뇌척수액 흐름은 이번이 2번째 증례이며, 단락술 도관 제거후 피하 섬유관이 발견되면 피하 섬유관의 배액 기능여부에 대한 적극적인 검사가 필요하고, 기능시에 는 단락술이 고려되야 할 것으로 보고하는 바이다.

•논문접수일：2002년 6월 4일

• 논문채택일：2002년 6월 26일

•교신저자：윤 수 한

442-721 경기도 수원시 팔달구 원천동 산 5번지 아주대학교 의과대학 신경외과학교실

전화：031) 219-5230, 5233, 전송：031) 219-5238 E-mail：ee802000@yahoo.co.kr

Table 1. Summery of the cases of subcutaneous fibrous tract developed after ventriculoperitoneal shunt

Author Sex/Age Symptom Simple X ray Length CT Ventricular pressure

M/13 Headache, lethargy Withdrawal Less than 5cm Hydrocephalus 56cmH2O Clyde

et al¹⁾. 1955 M/14 Sleep Disconnection Less than 5cm Hydrocephalus 12cmH2O M/10 Headache Distal catheter migration Less than 30cm No hydrocephalus Not checked

F/9 Headache, vomiting Shortening Less than 15cm Hydrocephalus 57cmH2O M/15 Headache Disconnection Less than 10cm Hydrocephalus 10-15cmH2o Kasan

et al²⁾. 1999

M/12 Headache Shortening Less than 10cm Hydrocephalus 11-14cmH2O Presented

Case 2002 M/13 Headache, lethargy Disconnection Less than 40cm Hydrocephalus Right：22.5cmH2O Left：30cmH2O CT：computed tomography, M：male, F：femal

Fig. 5. A：Radioisotope is entered into the ventricle through the left proximal catheter on the shunt function test. B and C：Ra- dioisotope is passed through the long left subcutaneous fibrous tract into the peritoneal cavity on the shunt function test.

A A

A A B B B B C C C C

도관 제거 후 뇌척수액 흐름

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