뇌실로 파열되어 있는 뇌농양에 대한 뇌정위적 내시경하 제거술
- 증 례 보 고 -
가톨릭대학교 의과대학 신경외과학교실, 강남성모병원
손병철·김문찬·강준기
= Abstract =
Stereotactic Endoscopic Treatment of Brain Abscess Ruptured into Ventricle
--
-- Case Report --- -
Byung-Chul Son, M.D., Moon-Chan Kim, M.D., Joon-Ki Kang, M.D.
Department of Neurosurgery, Kangnam St. Mary’s Hospital The Catholic University of Korea, Seoul, Korea
he major indication of endoscope in neurosurgical field is intraventricular procedures. Recently, it can be used selectively in the intraaxial mass lesion associated cavity. For example, cystic mass, with liquefied necrosis, and blood clot can be approached with this technique. The authors present its usage in brain abscess ruptured into lateral ventricle. The neuroendoscope was introduced into abscess cavity through stereotactic guidance, the pus was then removed through continuous irrigation and suction under direct video visualization. The intraventricular pus was also cleaned through gentle, direct endoscopic irrigation and suction. The postoperative clinical course was uneve- ntful. Brief overview is given for this intraaxial neuroendoscopic procedure.
KEY WORDS：Neuroendoscope・Brain abscess・Stereotactic guidance・Ventricular rupture.
서 론
뇌내시경은 1910년 Lespinase가 처음 뇌수종의 치료에 있어 뇌실내 맥락총의 응고를 위해 처음 사용하였으며 이후 1918년 Dandy7)가 5명의 수두증 환자에서 당시 비경(nasal speculum)을 이용하여 수술을 시행하였다. Dandy는 이를 뇌실경(ventriculoscopy)라고 명하였다. 1919년에 Mixter 가 처음으로 내시경을 이용한 제3뇌실 교통술(third ventri- culostomy)를 시행하였다2) . 이렇듯 뇌내시경의 역사는 신 경외과의 역사와 함께 할 정도로 오래된 것이나 이의 사용은 주로 1980년대 중반이후에 비디오 카메라의 크기가 내시경 의 접안 렌즈에 부착될 정도로 작은 크기로 개발됨에 따라 활발해졌으며, 주된 적응증은 뇌실내 병변(intra-ventri- cular lesion)이다2). 뇌의 축내 병변(intraaxial lesion)인 뇌 농양에 대한 뇌내시경의 치료법은 문헌에 의하면 1922년
King13) 에 의해 처음 내시경하에서 수술이 이루어졌다고는 보고가 있으며, 그동안 많은 례가 보고되지는 않았으나 여러 문헌에서 간헐적으로 보고되고 있다5)11). 이런 내시경을 이용 한 뇌농양의 치료는 저자들이 아는 바에 의하면 아직 국내에 는 소개되어 있지 않은 상태이다. 본 저자들은 뇌내시경의 사 용경험이 축적됨에 따라 이를 뇌농양 환자에서 적용하였으 며 뇌실로 농양이 파열되어 있는 상태에서 파열되어 있는 농 양벽을 통해 뇌실벽에 고인 농양의 부스러기(debris)까지 제 거할 수 있었기에 이의 경험을 내시경 수술 수기와 함께 보고 하고자 한다.
증 례
환 자：남자, 74세.
주 소：가면 상태 및 좌측 반신의 부전 마비.
과거력 및 가족력：10년간의 고혈압, 심장 부정맥.
TTTT
방사선학적 소견：자기공명영상검사상 우측 전두부의 뇌 실옆 백질부위에서 낭종벽이 조영증강되는 낭종성병변이 주 위의 부종으로 종괴 효과를 나타내었다. 또한 우측 측뇌실로 농양이 파열되어 뇌실안에 농이 고여 있는 모양을 나타내었
다(Fig. 1, 2).
수술 및 수술후 경과：뇌농양이 의심되어 신경과에 입원하 여 항생제를 치료하였다. 당일 밤에 한 차례 전신성 경련을 일으켰으며 당시 시행한 전산화 단층 촬영상 뇌실로 농양이
Fig. 1. Preoperative MR images showing a cystic mass with surrounding edema(left, FLAIR image). The coronal images revealing the abscess which was ruptured into ventricle and enhancement of ventricular wall(T1 with Gd-enhancement image, right).
Fig. 2. Preoperative FLAIR and T2 image showing rupture of abscess into ventricle and pus in the dependent portion of lateral ventricle.
파열된 상태였으나, 계속 보존적 치료를 하다가 점차 좌측 편 마비가 심해져 완전마비가 되어 본과로 전과되었다. 환자는 국소마취하에서 렉셀 뇌 정위틀을 부착 후 정위적 단층촬영 을 실시하고 농양의 중심부에 표적(target)을 설정하였다. 환 자의 전신 상태가 불량하여 수술은 국소 마취하에서 진행하 였다. 뇌정위틀을 어댑터를 이용하여 수술대에 고정하였다.
농양과 가장 가까운 전두골에 통상적인 천두술을 시행하고, 뇌정위틀의 아치(arch)에 일단 트로카(trocar)를 부착하여 농양의 벽을 뚫은 다음, 다시 뇌내시경을 아치에 부착하여 내 시경을 농양의 중심부로 진입시켰다. 처음에는 고름(pus)로 시야가 좋지 않았으나 부드럽게 흡입(aspiration)하고 세척 (irrigation)을 수 차례 시행하여 농양의 벽을 깨끗하게 볼 수 있었다(Fig. 3). 농양 내벽의 시야가 좋아진 다음에는 내시 경을 뇌정위틀의 아치에서 분리시켜 손으로 들고 자유롭게 움직이게 하였다. 농양의 내용물을 완전히 세척하여 없앤 후, 농양의 벽이 파열되어 있는 입구(orifice)를 찾아 뇌실로 진 입시켰다. 내시경을로 확인해본 뇌실벽의 상태는 맥락총 및 뇌실의 아래쪽 벽으로 고름의 부스러기(debvris)가 하얗게
덮여 있어 정상적인 구조가 파악이 안되는 상태였다(Fig. 3).
내시경을 이용하여 이들 부스러기를 부드럽게 와류(tuberl- ant flow)를 일으켜 부스러기가 바닥에서 떠오르게 하면서 서서히 흡인하여 제거할 수 있었다. 제거후에는 정상 뇌실의 벽과 맥락총을 잘 관찰할 수 있었다(Fig. 4). 링거액을 뇌실 과 농양의 내강에 어느정도 채운 다음 농양에는 배액 도관을 유치시키고 수술을 종료하였다. 배액 도관은 수술 다음날 전 산화 단층 촬영을 시행하여 상태를 확인 후 제거하였다(Fig.
5). 수술후 신경학적으로 명료한 의식상태에서 좌측 부전마 비가 서서히 호전되었으며, 혼자서 보행을 하는 상태이나 상 지에는 부전마비가 남은 상태로 수술후 3주에 퇴원하여 통 원 가료중이다.
고 찰
뇌농양의 수술적 치료는 일반적으로 농양의 완전 절제와 뇌정위적 방법을 통한 흡입술(aspiration) 이 있다. 뇌정위적 흡입술은 이미 많은 저자들의 보고에서 좋은 결과들이 보고
Fig. 3. Intraoperative view(1). A：Whitish pus was encountered first after endoscope insertion. B：After removal of pus from the abs- cess cavity, the ruptured orifice of abscess into ventricle was identified. C：Upon entering ventricular cavity, the ven- tricle floor and choroid plexus were covered with grayish-white pus debris in the dependent portion. D：Endoscopic biopsy is being done in the abscess cavity with biting forcep under the visual control.
A A A
A BBBB
CCC
C DD DD
Fig. 4. Intraoperative view(2). A：The choroid plexus is covered with pus. B：After removal of pus with gentle irrigation and suction, the choroid plexus is well defined. C：The pus debris is aspirated in the tuberlent flow into suction port of endoscope well. D：After completion of endoscopic removal of pus in abscess cavity, there is no residual pus in the cavity and the cavity is clean.
Fig. 5. Posteoperative CT scan, which was done at the next day, showing near complete removal of abscess.
A AA
A BBBB
CCC
C DDDD
되어 있다1)6)8-10)12)14)15)
. 뇌정위적인 치료법의 장점으로, 뇌 정위적인 방법을 통해 실질내 병변에 정확한 국소화(loca- lization)가 가능하며 접근시 뇌조직의 손상을 최소화 할 수 있으며 심부 병변일 경우 뇌정위적인 방법이 거의 절대적으 로 필요하다고 하겠다. 또한 eloquent area나 다발성 농양 의 경우에도 뇌정위적 흡입술이 추천되고 있다. 또한 국소 마취하에서도 가능하여 전신 마취가 위험할 경우에도 용이하 게 시행할 수 있어 수술의 위험성을 줄일 수 있다고 생각된다.
절제술(excision)이 적응이 되는 경우는 외상후 이물에 의해 발생한 뇌농양에서 이물의 제거가 반드시 필요할 때, 또한 뇌 척수액루(cerebrospinal fluid leak)가 동반된 뇌농양과 같 이 뇌척수액의 유출부를 복원해야 할 때, 균주가 농양 벽에 위치하는 진균성 농양(fungal abscess)이 의심될 때 적응이
된다1)10)15). 뇌내시경을 이용한 뇌농양의 치료에 있어 저자들
의 지식에 의하면 Hellwig등11)이 발표한 8례의 경우가 그 동안의 발표중에서는 가장 많은 수를 발표한 것으로 보이며, 그들은 뇌정위적 전산화 단층 촬영을 통해 좌표를 설정하고 뇌정위적인 방법으로 내시경을 삽입하였다. Flexible fibers- cope와 Marburg endos-copy fixation system(Martin Co. Tuttlingen, Germany)을 이용하여 수술을 하였으며 이 장비를 이용해서 농양의 벽을 관통하는 데 불편함이 없었다 고 하였다. 수술의 방법은 저자들과 차이가 없으며 일단 흡입 을 시행한 후 계속 관류와 세척을 시행하여 농양의 내강을 완 전히 깨끗할 때까지 제거하는 것이라 하였다11). 일반적으로 배액 도관은 필요 없다고 하였으나 저자들의 경우에서는 처 음 시행한 경우여서 일단 도관을 유치시켰으나 배액량이 미 미하여 수술 다음날 제거하였으며 Hellwig등이 기술한 것처 럼 도관의 유치는 필요하지 않을 것으로 생각되었다. 내시경 을 이용한 농의 제거는 대부분 따듯한 링거액(Ringer solu- tion)이나 인공 뇌척수액(artificial CSF)를 이용하여 농 (pus)와 세척액(irrigation fluid)을 함께 부드럽고 리드미컬 하게 흡인하는 것(gentle rhythmic aspiration)이 주된 술기 라고 하겠다2-4). 또 혈종 내강의 세척 압력(irrigation pre- ssure)은 수액 병을 수압이 15mmHg이상이 되지 않도록 조 절하여 수술시 농양 주위의 뇌실질에 심한 압력이 가해지지 않도록 주의해야 할 것으로 생각된다. 또한 내시경의 out- flow valve에 three-way stopcock을 위치시켜 suction이 잠겼을 경우는 stopcock의 sidehole로 세척액(irrigation fluid)이 흘러나오게 하는 것도 한 방법이 될 수 있다2-4). 이 런 내시경하 뇌실질내 농양 제거술 및 혈종 제거술을 포함 한 intraaxial lesion에 대한 내시경 수술의 가장 중요한 위험 성은 출혈이며 이는 내시경 시야 하에서는 출혈부위의 접근 이 제한되는 점과 지혈을 위한 기구사용의 제한 때문이라고
할 수 있다2)3). 특히 낭종이나 뇌실 같은 액체상태의 수술시 야에서는 소량의 출혈이라도 관류액을 흐리게 하여 내시경 바로 앞의 물체라도 잘 보이지 않게 되므로 제한된 시야에서 제한된 운동범위 안에서 간접적인 방법으로 기구를 사용하 는 내시경하 수술시 가장 중요한 점이 될 수 있다. 최근에는 영상 수술 장비(image-guided neurosurgical navigator) 가 발달됨에 따라 뇌내시경 수술 기법들이 영상 수술장비 (image guidance)와 같이 사용하여 수술자가 공간적인 개념 을 쉽게 파악되게 되었다. 특히 이런 interactive image en- doscopy는 video visualization에 image guidance의 정보 를 수술중 real-time으로 제공해 줄 수 있어 앞으로 더욱 내 시경을 이용한 수술에 도움을 줄 것으로 보인다16). 저자들 은 농양이 파열된 뇌실벽을 통해 뇌실안의 debris를 관류 및 세척으로 성공적으로 제거할 수 있었으며 이는 아직 문헌 에서 보고된 바 없다. 향후 이런 뇌 농양의 치료에서도 뇌정 위적 방법을 사용하여 정확하게 농양의 중심부에 내시경을 유치시키고 뇌 내시경을 이용하여 농양의 내강을 정확히 보 고 농을 제거할 수 있으며 필요한 부분에서 조직 생검이 가 능할 것으로 생각된다.
결 론
저자들은 뇌실로 파급되어 있는 뇌농양을 뇌정위적 방법을 사용하여 농양의 내강에 정확히 위치시킨 후, 통상적인 방 법으로 제거가 어려운 뇌실내 농양을 내시경을 사용하여 제 거하였기에 이를 보고한다.
•논문접수일：1999년 10월 5일
•심사완료일：1999년 12월 18일
•책임저자：김 문 찬
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