대퇴 골두 무혈성 괴사 환자에서 시행한 인공 고관절 반치환술
이정웅・김의순・이철형・최보열・전재균・선두훈・문명상
대전 선병원 정형외과
목 적 : 대퇴 골두 무혈성 괴사 환자에서 시행한 인공 고관절 반치환술의 치료 결과를 보고 하고자 한다.
대상 및 방법 : 1993년 6월부터 1996년 2월까지 본원에서 대퇴 골두 무혈성 괴사의 치료로 인공 고관 절 반치환술을 시행 받고 4년 이상 추시가 가능했던 환자 20명 22예를 대상으로 수술 후 임상적 기능, 방사선학적 안정성, 합병증 등을 분석하였다.
결 과 : 수술당시 평균연령은 56.3세로 Harris Hip score는 술 전 54점에서 91점으로 향상되었다.
방사선상 치료 결과로 비구와의 마모가 2예에서 발생하였고 이중 1예는 인공 비구컵을 이용한 재치환술 을 받았다. 대퇴부 및 서혜부 동통은 총 3례에서 발생되었다. 대퇴 삽입물은 전례에서 안정적인 고정을 보여주었고 1예에서는 대퇴 삽입물 주위에 골용해가 발생하였다.
결 론 : 대퇴 골두 무혈성 괴사 환자의 치료로 수술 후 비교적 낮은 합병증과 임상적, 방사선학적 안정성을 고려해 볼 때 인공 고관절 반치환술을 시행하여 만족스러운 치료 결과를 얻을 수 있을 것으로 사료된다.
색인 단어 : 대퇴 골두, 무혈성 괴사, 인공 고관절 반치환술
서 론
대퇴 골두 무혈성 괴사는 비교적 젊은 연령층에서 발생하며, 대부분의 경우 대퇴 골두의 골절이나 붕 괴로 인해 고관절통과 관절 운동제한 등을 일으키는 심각한 질환으로 원인과 병태 생리학적인 면이 완전 히 규명되어 있지 않은 상태이며 고관절 대퇴 골두 무혈성 괴사시 비구 측의 변화가 심하지 않을 경우 고관절 반치환술이 고관절 전치환술의 대용으로 사 용되어 왔다9 - 1 0 , 1 5 ).
현재 F i c a t - A r l e t3 )stage III, IV의 대퇴 골두 무 혈성 괴사에서는 고관절 전치환술이 보편화되어 있으
나, 대퇴 골두 무혈성 괴사에서 고관절 전치환술과 양극형 골두치환술 중 일차적으로 어느 형을 사용하 여야 관절기능이 더 양호한지에 대해서는 뚜렷한 기 준이 적립되지 않아 논란의 대상이 되고 있다.
저자들은 병변이 시작되는 시기인 F i c a t - A r l e t stage IIa, IIb, III에 인공 고관절 반치환술을 시행 하고 추시하여 임상적 및 방사선학적 결과, 수술 후 합병증을 분석 보고하고자 한다.
연구 대상 및 방법
1 9 9 3년 6월부터 1 9 9 6년 2월까지 본원에서 대퇴 골 두 무혈성 괴사의 치료로 인공 고관절 반치환술을 시 행했던 3 0명 중 최소 4년부터 최고 7년(평균 5년 4 개월)까지 추시가 가능했던 2 0명 2 2예를 대상으로 임 상적, 방사선학적 추시를 하였다. 수술 당시의 환자 의 연령은 최저 3 4세부터 최고 6 9세까지 평균 5 6 . 3 세였으며 남자가 1 6명, 여자가 4명이었다(Table 1).
무혈성 괴사의 원인 질환으로는 특발성 1 0예, 알콜
※ 통신저자 : 이 정 웅
대전광역시 중구 목동 1 0 - 7 대전 선병원 정형외과 Tel : 82-42-220-8860, 8864 Fax : 82-042-254-4955
E-mail : [email protected]
남용이 8예, 스테로이드 3예, 외상 후 발생한 무혈성 괴사 1예이었다(Table 2).
수술당시의 Ficat-Arlet stage는 I I a가 1예, IIb 가 4예, III가 1 7예이었다. 수술 도달법은 전례에서 측방도달법을 사용하였다.
삽입한 대퇴 삽입물 및 비구컵은 1 4례에서 V e r s y s P o r o u s형(Zimmer, Warsaw, U.S.A.)과 B i - articular hip(Zimmer, Warsaw, U.S.A.)을, 8 례에서는 Versys cemented형(Zimmer, Warsaw, U . S . A . )과 Bi-articular hip(Zimmer, Warsaw, U . S . A . )을 사용하였다. 평균 수술시간은 9 0분( 8 0분
~ 1 3 0분)이었으며 수술 중 출혈량은 평균 6 0 0 ml(400 ml~900 ml)이었다. 수술직후 환자는 하지 의 관절 운동 및 대퇴 사두근 강화운동을 시행하였으 며 술 후 2 ~ 3일에 비체중 부하 보행을 시행하였다.
대상의 임상 기록과 추시 방사선 사진을 분석하였 으며 임상적 분석으로는 수술전과 최종 추시기의 고 관절 기능평가를 위해 Harris hip score6 )를 사용하 였으며 임상 증상으로는 대퇴부 동통 및 서혜부 동 통 여부를 확인하였다. 방사선학적 분석에서는 술 전, 술 후 그리고 매 추시 때마다 전후면 및 측면 방 사선 촬영을 시행하였다.
의 간격이 좁아지는 상태가 1 mm 이상의 차이가 있 을 때로 정의하였으며 그 간격이 완전 소실되어 비구 골 내로 전위되어 있는 상태를 근위부 이동으로 보았 으며 비구 컵 이동의 측정방법은 비구 컵의 중심과 양측 t e a r - d r o p의 최하방사이의 수평 및 K o h l e r’s l i n e과의 수직거리를 측정함으로서 비교하였다8 , 1 9 ).
골용해의 방사선학적인 분석을 위해서 발생위치, 크기, 모양 등은 Tanzer 등1 8 )이 제시한 기준을 사용 하였는데 골용해의 발생 위치는 전후면 방사선 촬영 상 대퇴 삽입물 주위의 Gruen 등5 )의 일곱 개 구역과 측면 방사선 촬영상 Johnston 등7 )의 일곱 개 구역으 로 표시하였으며 골용해의 크기는 Grade 1은 1 ~ 2 c m사이, Grade 2는 2~3 cm, Grade 3은 3 ~ 4 cm, Grade 4는 4 cm 이상으로 구분하였고 골용해 의 형태는 국소성(local), 다발성(multifocal), 미만 성( d i f f u s e )으로 분류하였다.
결 과
Harris hip score는 술 전 평균 5 4점( 1 8 ~ 8 5 )이 었고, 최종 추시기는 평균 9 1점( 8 6 . 3 ~ 9 4 . 8 )이었 다. 대퇴부 동통 및 서혜부 동통은 총 3례이었으나 이는 골용해, 양극성 골두의 근위부 이동과 상관 관 계는 없었다.
수술 후 비구 마모 및 인공 골두의 비구 근위부 이 동이 Ficat-Arlet stage IIb에서 1예, III에서 1예 발 생하였다. 이중 1예는 전치환술로 재수술을 받았다.
대퇴 삽입물은 전례에서 안정성 고정을 보였는데 대퇴측 골내막 용해가 1예에서 발생하였다.
골용해의 크기는 Grade 1이었으며 골용해의 형태는 미만성이었다. 골용해가 처음 발견된 시기는 술 후 3 4 개월이었다. 골용해의 분포는 전후면 촬영상 3, 4, 5구 역과 측면 촬영상 10, 11, 12 구역이었다(Fig. 1, 2).
그 외의 합병증(Table 3)으로는 혈종 형성 및 표 재성 창상 감염이 4예, 비뇨기계 감염이 1예, 탈구 가 1예, 심부 정맥 혈전증이 1예가 발생하였다.
고 찰
대퇴 골두 무혈성 괴사의 치료로서 전치환술과 반 Table 1. Age distribution
age sex
total
male female
31~40 02 0 02
41~50 04 0 04
51~60 07 2 09
61~70 03 2 05
16 4 20
Table 2. Cause of osteonecrosis
suspected etiology number of cases
idiopathic 10
alcohol 08
steroid 03
posttraumatic 01
Fig. 1. A . A 53-year-old female patient with avascular necrosis of the left femoral head. B . A bipolar hemiarthroplasty was performed on the left hip. C.
Anteroposterior radiograph at postoperative 5 years and 3 months shows stable fixation of the femoral stem without acetabular erosion or osteol- ysis.
A
C
B
Fig. 2. A . A 52-year-old male patient with avascular necrosis of the left femoral head. B . A bipolar hemiarthoplasty was performed on the left hip. C.
Anteroposterior radiograph at postoperative 4 years and 2 months shows a stable fixation with- out osteolysis.
A
C
B
후 어느 형에서 관절기능이 더 우수한지에 대해서는 아직 논란이 있는 상태로 몇몇 저자들은 그 결과를 비교하여 보고한 바 있다.
김 등8 )은 인공 고관절 반치환술과 인공 고관절 전 치환술을 비교한 연구에서 전체적으로 인공 고관절 반치환술 결과가 전치환술의 결과와 비교하여 비구 마모, 서혜부 혹은 둔부 동통면에서 결과가 불량한 것으로 보고하였으나 김 등1 1 )은 1 2례의 양측성 환자 에서 한쪽은 인공 고관절 전치환술을 다른 한쪽은 인공 고관절 반치환술을 시술하여 최종 추시시 5명 의 환자는 전치환술에서 만족도를 2명은 반치환술에 서 더 만족을 보여주었다고 하였다. Gannon 등4 )은 1 1 0명의 골관절염과 무혈성 괴사에서 인공 고관절 반치환술이 운동성은 더 좋았지만 전치환술에서 통 증의 해소는 더 양호하였다고 하였다.
M e s s와 Barmada 등1 5 )은 Bateman bipolar p r o s t h e s i s를 사용하여 4 7명 환자를 평균 2 . 6년 추 시하여 1례( 2 % )의 비구 마모율 결과를 보고하였고, C a b a n e l a1 )는 2 3례에서 시멘트 양극성 인공삽입물 을 stage III과 stage IV의 대퇴골두 무혈성 괴사에 시행하여 9 . 2년간 추시하여 5 9 %에만 양호한 결과를 얻을 수 있었으며 1 4예에서 무시멘트 양극성 치환술 을 5 . 3년간 추시하여 5 7 %에서 양호한 결과를 얻었 다고 하였다. 국내에서는 1 9 9 2년 김 등8 )이 4 0예의 성인 대퇴 골두 무혈성 괴사에서 고관절 반치환술과 고관절 전치환술 양 군간에 기능과 동통 감소 면에 서 유의한 차이가 없음을 보고한 바 있다.
비구 마모 및 인공 골두의 근위부 이동은 저자들의 경우 8 %의 빈도를 보여주었는데 L a c h i e w i c z와 D e s - m a n1 3 )은 4 5 %의 빈도를 보고한 반면 최근 T a k a o k a
등1 7 )은 대퇴골두 무혈성괴사에 시행한 인공 고관절 반
치환술 8 3예의 평균 5년 추시결과 증상이 있는 비구
였는데 저자들의 경우 비슷한 결과를 보여주었다. 비 구 마모 및 인공 골두의 근위부 이동은 비구 연골에 환경 변화로 인한 변성이 되면서 여기에 불균등하고 지속적으로 작용하는 압력과 금속 컵과 비구 연골의 사이에 발생하는 마찰력에 의한 기계적 스트레스에 기 인한 것으로 추측된다.
Learmonth 등1 4 )은 3 8예의 시멘트 양극성 인공 삽입물을 평균 4 . 7년간 추시하여 1 0 . 5 %의 재치환률 을 보고하였고 저자들의 경우 2 2예중 1예( 4 % )에서 재치환술을 시행하였다.
서혜부 및 둔부 동통에 대하여 Cabanela 등1 )은 고관절 반치환술을 시행한 군에서 1 8예를 평균 9 . 2 년 추시하여 2예( 1 1 . 7 % )에서 그리고 S L E환자군 1 4 례를 평균 5년 추시하여 5예( 3 6 % )에서 보고하였고, 그 원인으로서 관절낭을 보존하는 것과 비구 연골 하 신경 말단의 자극을 지적하였다. 저자들의 경우 3예 ( 1 3 % )로 Cabanela 등과 비슷한 예를 보여주었다.
골내막 골용해는 저자들의 경우는 1예( 4 % )에서 발 생하였는데 이는 Nishii 등1 6 )의 평균 5년 추시 관찰 상 58%, Kuroki1 2 )의 37.2%, 김 등9 )의 3년 추시 관 찰상 1 8 . 3 %보다는 낮은 결과를 보였다. Nishii 등1 6 ) 의 보고에 의하면 골용해의 빈도는 3년 이후에 급격 히 증가하므로 저자들의 경우에도 추시 기간이 길어 지면 빈도는 늘어날 것으로 보인다.
수술 후 임상적 증상이 발현되었던 심부 정맥 혈 전증은 1예( 4 % )에서 발생하였는데 Dhillon 등2 )은 인공 고관절 전치환술 후 동양인에서 그 발생 빈도 를 6 4 . 3 %로 보고하였으나, 저자들의 증례에서 심부 정맥 혈전증의 발생 빈도 4 %는 서양인의 빈도인 1 0 ~ 1 5 %보다 낮으며 김 등1 0 )의 발생 빈도 1 0 %보다 낮은 결과를 보여 주었다. 심부 정맥 혈전증의 낮은 빈도는 수술시 외측 도달법, 수술 시간의 단축, 수술 후 조기 보행 등이 기여했을 것으로 생각된다.
결 론
1 9 9 3년 6월부터 1 9 9 6년 2월까지 본원에서 시행한 Ficat-Arlet stage IIa, IIb, III의 대퇴 골두 무혈 성 괴사로 진단 받고 인공 고관절 반치환술로 치료 를 받은 2 0명 2 2예의 고관절을 대상으로 하여 임상 Table 3. Postoperative complication
number of cases hematoma or superficial
wound infection 4
urinary tract infection 1
dislocation 1
deep vein thrombosis 1
소 4년 4개월부터 최고 7년까지 평균 5년 4개월이었 다. 이들의 임상적 결과로 대퇴 골두 무혈성 괴사 조 기 단계에 시행한 인공 고관절 반치환술이 수술 후 낮은 합병증의 빈도를 보여주었으며 추시 결과 임상 적으로 만족할 만한 결과를 보이고 방사선상 우수한 안정 상태를 보여주어 비교적 양호한 결과를 기대할 수 있었다.
그러나 수술적 치료방법의 선택은 환자의 연령, 질병의 시기, 전반적인 환자의 건강상태를 고려하여 결정해야 하겠으며 저자들의 추시 기간이 평균 5년 4개월로 비교적 짧아 정확한 평가 및 방사선상의 안 정성 등은 더 장기적인 추시후 결정할 수 있을 것으 로 사료된다.
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Bipolar Hip Arthroplasty in Patients with Avascular Necrosis of the Femoral Head
Jeong-Woung Lee, M.D., Eui-Soon Kim, M.D., Chul-Hyung Lee, M.D., Bo-Yeul Choi, M.D., Jae-Gyun Chon, M.D.,
Doo-Hoon Sun, M.D., and Myung-Sang Moon, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Sun General Hospital, Tae-Jeon, Korea
Purpose : To study the results of bipolar hip arthroplasty in patients with avascular necrosis of the femoral head.
Materials and Methods : Thirty patients with avascular necrosis of the femoral head underwent bipolar prosthetic replacement between June 1993 and Feb 1996. We analyzed the postoperative clini- cal and radiologic results of 22 hips of 20 patients who were followed for 4 to 7 years.
Results : Average patient age was 56.3 years. Average Harris hip score was 54 points preoperative - ly, improving to 91 points at the latest follow up. The operation time was relatively short and the complication rate was low. Two patients developed acetabulum erosion of more than 1mm, one of whom underwent revision using a cementless acetabular cup. Osteolysis around the femoral stem occurred in one patient. All the femoral stems remained stable.
Conclusion : Bipolar hip arthroplasty for avascular necrosis of the femoral head produces satisfac- tory clinical and radiologic outcomes as demonstrated in this medium-term follow-up study.
Key Words : Femoral head, Avascular necrosis, Bipolar prosthetic replacement ABSTRACT
