- 175 - Received: July 16, 2011 Revised: August 10, 2011
Accepted: August 16, 2011
∙Tae-Hyun Wang, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Good Samsun Hospital, 193-5 Jurye-dong, Sasang-gu, Busan 617-718, Korea Tel: +82-51-310-9289 Fax: +82-51-310-9348 E-mail: [email protected]
DBTF! SFQPSU
대한족부족관절학회지: 제15권 제3호 2011
J Korean Foot Ankle Soc. Vol. 15. No. 3. pp.175-178, 2011
소아에서 발생한 전거비 인대 거골 부착부 견열 골절(1예 보고)
좋은 삼선병원 정형외과 조형래⋅황태혁⋅왕태현⋅김근영
Avulsion Fracture of the Talar Attachment of the Anterior Talofibular Ligament in Pediatric Patient (A Case Report)
Hyung-Lae Cho, M.D., Tae-Hyok Hwang, M.D., Tae-Hyun Wang, M.D., Keun-Young Kim, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Good Samsun Hospital, Busan, Korea
=Abstract=
Inversion injury of the lateral ankle ligaments is very common. Few studies, however, have focused on avulsion fracture of the lateral ankle ligaments. A fracture producing a small fragment usually avulsed from lateral malleolus and may be easily misdiagnosed as a sprain because the fragment is superimposed on the lateral malleolus and goes undetected on early radiographs, especially in skeletally immature patients. We present a case of isolated avulsion fracture of the talar attachment of the anterior talofibular ligament in 13-year-old male patient. Diagnosis was confirmed by computed tomography and avulsed fragment was fixed to original talar footprint with suture anchors. A high level of suspicion must be maintained to obtain an accurate diagnosis of avulsion fracture in inversion ankle injury because of the high incidence in children and to prevent recurrent instability.
Key Words: 2Avulsion fracture, Talar attachment, Anterior talofibular ligament
족관절 외측 인대의 내번 손상은 매우 흔하며 고도의 내 번 손상 시 외측 인대의 실질 부위가 파열되거나 인대 부착 부의 견열 골절이 발생할 수 있다. 고도 내번 손상 시 발생 한 족관절 외측 인대의 견열 골절은 소아나 40세 이상에서 흔하며 대부분은 비골 외과에서 발생한다.1) 특히 소아에서 외측 발목 인대의 작은 견열 골절은 초기 방사선학적 검사 상 진단이 지연되기 쉬우므로 정확한 진단이 필요하다. 전 위된 전거비 인대 견열 골절은 골편이 관절 내에 위치해 대
부분의 경우 치유가 지연되고 후에 족관절 외측 불안정성 이 생길 수 있으므로 수술적 치료를 요할 수 있다.2,3) 저자 들은 소아에서 발생한 전거비 인대의 거골 부착부 견열 골 절에 수술적 치료를 시행한 1예를 경험하여 문헌 고찰과 함 께 보고하고자 한다.
증례보고
13세 남아로 내원 2일 전 계단에서 넘어지면서 발생한 우측 족관절의 동통과 부종을 주소로 내원하였다. 우측 족 관절 및 족부에 외상 과거력은 없었으며, 이학적 검사상 족 관절 외측 관절선에 압통이 있었고 환측 족관절의 전방 전 위 및 내반 전위 검사상 양성이었다. 단순 방사선 사진에서 거골 외측부에 골편이 관찰되었고 족관절 내반 스트레스 방사선 사진에서 10도의 거골 경사각을 보였다(Fig. 1). 단
조형래⋅황태혁⋅왕태현⋅김근영
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A B
Figure 1. (A) Anteroposterior radiograph of left ankle shows avulsed bony fragment and (B) 10 degree talar tilt on varus stress view (arrow head indicates talar avulsion fragment).
A B
Figure 2. Preoperative (A) com- puted tomography and (B) three dimensional reconstruction im- age show a bony fragment avulsed from talus.
A B C
Figure 3. Intraoperative photographs show (A) avulsed bony fragment, (B) suture anchors in situ and (C) final configuration of repair construct.
순 방사선상에서는 골편이 외과에서 발생한 것인지 거골에 서 발생한 것인지 구분이 어려웠으나 컴퓨터 단층 촬영과 3차원 재구성 영상에서 거골 외측부 전거비 인대 부착부에 서 발생한 견열 골절편이 관찰되었다(Fig. 2). 수술적 치료 를 위하여 비골 외과 첨단에서 족근 동까지 연결하는 곡선 피부 절개를 가하였다. 피하 연부조직을 박리하여 족관절 외측 관절막 파열과 전거비 인대 거골 부착부 견열 골절을 확인하였으며 인대 실질부 손상은 관찰되지 않았다(Fig.
3A). 견열된 전거비 인대 거골 부착부에 흡수성 봉합 나사
못(Lupine loop anchorⓇ, Mitek, Norwood, MA, USA)을 삽입하여(Fig. 3B) 골편에 부착된 전거비 인대를 골편을 둘 러싸게 봉합사로 고정하고 흡수성 봉합사로 관절 낭을 떠 골편 주위로 고정하였다(Fig. 3C). 수술 후 4주간 족관절 중립위에서 단하지 석고부목으로 고정하였고 비체중 부하 를 유지하였다. 수술 4주에 석고 부목을 제거하고 보조기를 착용시켰으며 2주간 관절 운동을 시행하고 술 후 6주부터 체중 부하, 비골건 강화 운동, 위치감각 훈련을 시행하였다.
수술 후 12주에 시행한 단순 방사선 및 컴퓨터 단층촬영상
소아에서 발생한 전거비 인대 거골 부착부 견열 골절(1예 보고)
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A B
Figure 4. (A) Anteroposterior radiograph and (B) three di- mension computed tomography 3 months after the operation show healing of avulsed bony fragment.
골유합 소견을 확인할 수 있었다(Fig. 4).
고 찰
족관절 전거비 인대는 비골 원위부 전연에서 기시하여 거골 경부에 부착하는 구조물로써 족관절 내번 염좌 시에 가장 흔히 손상된다. 족관절 고도 내번 손상 시 족관절 외 측 인대의 하나 또는 하나 이상의 실질 부위 손상이나 부착 부위의 견열 골절이 발생할 수 있다. 이러한 족관절 외측인 대 손상은 빈번히 발생하나 견열 골절에 대한 보고는 많지 않다. Brostrom4)은 족관절의 내번 손상 시 외측 인대 견열 골절의 빈도를 13~14% 정도로 보고하였으나 최근 보고에 의하면 이에 비해 빈도가 더 높은 것을 알 수 있는데, 이는 초기 단순 방사선 검사상 골편이 발견되지 않는 경우가 많 기 때문에 견열 골절이 단순 염좌로 자주 오인되기 때문이
다.5,6) 특히 골격 성장이 완료되지 않은 소아에서 작은 골편
을 가진 견열 골절은 외과와 겹쳐 보이기 때문에 단순 염좌 로 보일 수 있다.
Haraguchi 등1)은 심한 내번 손상을 당한 169명의 환자 중에 44명의 환자에서 외측 인대 견열 골절을 발견하였는 데, 1예를 제외하고 모두 외과에서 견열 골절이 발생하였 고, 1예에서는 골편의 심한 전이로 인하여 외과부 또는 거 골부에서 견열되었는지 여부를 결정하기 힘들었다. 또한 소 아 환자나 40세 이상의 성인 환자에서 견열 골절 빈도가 높 은 것으로 보고하였다. 본 증례는 성장판이 열려 있는 소아 에서 발생하였으나, 일반적인 견열 부위인 외과가 아닌 거 골 부착부에서 견열이 발생했다.
족관절 전거비 인대파열은 부종이 감소한 수상 5~7일 후 전방 전위 검사나 내반 스트레스 검사, 자기 공명 영상으로 진단할 수 있다.7) 견열 골절이 의심되는 경우 전후방 및 측
면, mortise 방사선 사진 이외에 골편의 위치파악을 위해 추가적으로 전거비 인대, 종비 인대 촬영이 필요할 수 있 다.8,9) 본 증례에서는 단순 방사선 검사상 관절 내 견열 골 편이 관찰되어 컴퓨터단층촬영과 3차원 재구성을 시행하여 거골 부착부에서 떨어진 전거비 인대 견열 골편을 확인할 수 있었다.
족관절 전거비 인대 견열 골절의 치료 방법에 관해서는 논란의 여지가 있고 문헌이 많지 않으나 많은 저자들이 소 아환자의 경우 수술적 치료를 권하고 있다. Vahvanen 등3,6), 그리고 Schutze와 Maas10)는 족관절 외측인대 손상 시 진단 되지 않은 견열 골절의 빈도가 높다고 주장하며, 골편이 관 절 내에 위치하여 대부분의 경우 치유가 일어나기 힘들기 때문에 수술적 치료를 주장하였다. 또한 Noguchi 등2)도 전 거비 인대 견열 골절에서 수술적 치료가 보존적 치료보다 외측 발목 불안정을 막을 수 있다고 하였다. Haraguchi 등1) 은 견열 골편이 1 mm 이상 전위된 경우 골절의 불유합 빈 도가 높았다고 하였다. 본 증례의 경우 골절이 1 mm 이상 의 전위를 보였으며 골편이 관절 내 위치하여 보존적 치료 로 지속적인 불안정성이 발생할 위험이 높을 것으로 판단 하여 관혈적 정복을 통한 골편 고정술을 시행하였고 양호 한 결과를 얻었다.
족관절의 내번 손상 시 전거비 인대 견열 골절은 소아에 서 흔히 발생하며 대부분 외과 부착부에서 견열되나 거골 부착부에서도 발생할 수 있으므로 불안정성의 재발을 막고 정확한 진단을 위해 세심한 주의를 요한다.
REFERENCES
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조형래⋅황태혁⋅왕태현⋅김근영
- 178 - 1144-52.
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