Address reprint requests to Heui-Jeon Park, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Yonsei University, Wonju College of Medicine 162 Ilsan-dong, Wonju, Kangwon-do, Korea
Tel: 82-33-741-1352, Fax: 82-33-746-7326, E-mail: par73@wonju.yonsei.ac.kr
항 응고제 사용 후 발생한 흉추의 급성 자발성 경막외 출혈 -1예 보고-
박희전・전종세
연세대학교 원주의과대학 정형외과학교실
Spontaneous Thoracic Spinal Epidural Hematoma after Use of Anticoagulant
Heui-Jeon Park, M.D., Jong-Se Jeon, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Wonju College of Medicine, Yonsei University, Wonju, Korea - Abstract -
A spinal epidural hemorrhage, secondary to thrombolytic and anticoagulative therapies, is becoming increasingly common.
Urgent surgical decompression is generally warranted to preserve the neurological function.
This case report describes an epidural hematoma, with neurological sequelae, in an elderly patient who received intravenous heparin therapy for about 48hrs due to unstable angina. The posterior decompression was urgently treated, but the neurological changes did not recover. The magnetic resonance imaging and operative findings are presented, along with a discussion of the anatomical and pathophysiological considerations that could lead to such a condition.
Key words: Thoracic spine, Epidural hematoma, Anticoagulant
Journal of Korean Spine Surg.
Vol. 11, No. 2, pp 125~129, 2004
서 론
급성 관상동맥 질환에서 tissue plasminogen activator, 아스피린, 헤파린 등을 이용한 혈전용해 및 항 응고 요 법은 널리 사용되는 치료법 중의 하나이나, 출혈의 합병 증이 동반 될 수 있다. 주로 점상 출혈이나 반상 출혈 같 은 신체 천층의 출혈을 야기하지만 경막외 출혈과 같은 심층 출혈을 유발시키기도 한다.
척추의 급성 자발성 경막외 출혈은 J a c k s o n1 )에 의해 보고된 이래 100례 정도가 보고된 매우 드문 질환이나, 혈전 용해 및 항 응고제의 사용 증가로 인해 그 빈도가 증가 하고 있다. 흉추부에 호발하며 요배부 동통 및 척 수 신경 압박에 의한 증상이 나타고 치료는 조기 진단 및 수술적 감압이 중요하다.
저자들은 급성 관상동맥 질환에서 아스피린과 헤파린 치료 후 흉추에 발생한 급성 자발성 경막외 출혈 1례를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례 보 고
72세 여자 환자로 3일전부터 시작된 가슴을 누르는 듯
한 흉통과 좌측 상지로 방사되는 통증으로 본원 심장내 과에 입원하였다. 환자는 과거력 상 10년전부터 협심증 및 고혈압 진단을 진단 받고 심장내과에서 치료를 받아 오던 환자로, 2년전 급성 심근 경색증으로 관상동맥 조 영술을 시행하고 stent를 삽입한 과거력이 있다. 환자는 키 148.5 cm, 몸무게 61.4 kg 이었고 , 내원 당시 체온36.1° C, 혈압 150/100 mmHg, 맥박은 66회였다. 의식은
명료하였고, 사지의 감각, 운동기능은 정상이었다. 내원 당시 시행한 심전도상 II, III, aVF 에서 2 mm 의 S Tdepression 소견이 관찰되었고 혈액 검사 상 혈소판 277
×1 03
/ u L (정상, 161.6-355.7×1 0
3/uL), 응고 출혈 검사 상 PT 11.9 sec(정상, 11.1-12.5sec), INR 0.86(정상, <1.25), aPTT 25.1 sec(정상, 26.1-37.3sec)로 정상소견을 보였다.
불안정 협심증 진단 하에 헤파린 5000 U을 정맥 주사하 였고 아스피린 300 mg을 경구로 투여하였으며 헤파린
24000 U을 480 U/hr로, 아스피린은 100 mg/day로 지속
투여하였다. 헤파린 주사 후 환자의 흉통은 호전 되었 고, 입원 24시간 후부터 헤파린을 240 U/hr로 감량하였 다. 그러나 최초 헤파린 주사 36 시간 후부터 환자는 요 통을 호소하여 진통제 투여로 동통은 호전되었으나, 12 시간 후 요통이 점점 심해지면서 하지의 운동력 감소와 감각 저하를 호소하였다. 당시 시행한 이학적 검사 상 검상돌기(xyphoid process) 이하의 감각 저하, 고관절의 굴곡 및 신전근의 근력 약화(IV/V)와 슬관절 이하의 완 전 마비 소견을 보였다. 심부 건 반사는 양측 하지에서 감소 소견을 보였으며, 복벽 반사와 구해면체 반사는 없 었다. 흉추 평면 방사선 사진 상 특이 소견 관찰되지 않 았다. 요통이 시작되고 약 36시간 경과 후 시행한 흉추 부 자기공명 영상 촬영 상 well defined biconcave nonen-hancing 경막외 종괴가 제 7흉추에서 제 1요추까지 척수
강 후방에서 척수를 압박하였다. 종괴는 T1 강조영상에 서 homogenous isointensity lesion, T2 강조영상에서mixed high intensity lesion 을 보였으며 , intramedullary spinal abnormality consistent with edema 소견이 관찰되
어, 급성 출혈로 인한 종괴 임을 확인할 수 있었다( F i g .1). 혈액 검사 상 혈소판 376×10
3/uL, 응고 출혈 검사상 PT 12.7sec, aPTT NCD(not clot detect)로 보고 되어 즉시
헤파린 투여를 중지하고 신선 냉동 혈장을 투여하였다.증상 발현 72시간 후 전신 마취 하에 후방 도달법을 통 해 제 6흉추에서 제 2요추까지 추궁판 제거술을 시행하 고, 제 7흉추에서 제 1요추 후방에 존재하는 혈종을 제
거하였다.
수술 8일째 시행한 자기 공명 영상 촬영 상 종괴는 완 전 제거 되었으나(Fig. 2), 술 후 3년이 지난 현재까지 신 경증상의 회복은 보이지 않고 배꼽 이하의 감각 둔마와 하반신의 불완전 마비의 소견을 보였다.
고 찰
혈전 용해제와 항 응고제의 사용이 증가함에 따라 출 혈에 의한 합병증이 증가하는 추세이며, 점상 출혈이나 반상 출혈과 같은 신체의 천층에 출혈을 일으키는 경우 에는 임상적으로 심각한 문제를 일으키지 않지만, 두개 강, 소화기 혹은 후 복막에 출혈을 일으킬 경우에는 심 각한 문제를 야기할 수도 있으며2)이중에서도 척추의 경 막 외 출혈은 매우 드물다.
혈전 용해제로 많이 쓰이는 아스피린은 혈소판의
ADP(adenosine diphosphate) 의 유리를 억제하고 , prostaglandin 및 thromboxane의 생성을 억제함으로써 혈
소판 응집을 억제한다. 아스피린은 수 시간 내에 체내에 서 배설되나, 혈소판에 대한 작용은 불가역성이어서 그 혈소판이 생존하는 동안 지속된다. 헤파린은 생체 내에 정상으로 존재하는 항 응고제로 혈액 응고의 내인성 경 로(intrinsic pathway)의 prothrombin activator의 형성을 억 제하여 thrombin 생성을 억제하거나 이미 생성된 throm-bin에 길항 작용을 하여 혈액 응고를 방지한다.
척추의 경막 외 혈종은 척추의 모든 부위에 발생할 수 있으나 혈관의 구조와 길이 때문에 흉추부에 호발한다3)
.
출혈은 경막 외 정맥 총에서 시작되고 척수의 뒷쪽에 주 로 위치하며 앞쪽에 위치하는 경우는 드물다4,5).
출혈의 원인에 대해서는 자발적이라는 보고가 있으나
6,7)이는 전체의 3% 이하이고, 이러한 경우 출혈의 원인 은 잘 알 수 없지만 전체의 4～13%에서 혈관기형이 원 인이었다는 보고가 있으나 이는 확실하지 않다. 대부분 에서 특발성( 5 2 % )이거나 응고장애( 2 5 % )가 원인이며3 ) 특히 척추의 자발성 경막 외 출혈 32례중 12례(37.5%)에 서 항 응고 요법을 받은 과거력이 있었음이 보고 된 이 래, 항 응고 요법을 자발성 경막 외 출혈의 중요 인자로 생각하고 있다6)
. 응고 장해성 출혈의 90%는 항 응고제,
섬유 용해제, 항 혈소판제 등과 관련된 것이다2,6.8,9). 전신
적인 헤파린 요법과 국소적인 혈전 용해제의 사용은fibrin split products와 PTT의 증가를 초래하나, 다른 응고
지표의 변화는 미미하다. 혈소판 용해제를 주사하는 동 안 급성 또는 아급성 동통이 발생하나 근력의 약화나 감 각이상 등 신경학적 변화는 9～72시간 이후에 나타나게 된다. 따라서 헤파린의 용량 조절 및 증상 변화에 따른조기 치료가 중요하다2,9)
.
동통의 시작은 배변, 기침 또는 침대에서 돌아눕는 정 도의 작은 외상과 관계되기도 하나, 약 50%에서는 자연 출혈이 일어나고, 대부분에서 요배부 동통, 방사통 및 수 분 및 수 시간 내에 감각 및 운동 신경 기능 소실을 초 래하며, 척수의 압박, 사지 혹은 하지 마비를 동반한 마 미증후군, 방광의 이완 등을 동반한 척수병증을 유발할 수 있다.
신속하고 적절한 치료를 위해서는 척수의 압박 정도 와 위치를 알아야 하며, 전산화 단층촬영과 척수강 조영 술, 자기공명 영상촬영을 시행할 수 있다. 전산화 단층 촬영과 척수강 조영술을 통해 종괴의 모양과 크기 및 위 치를 알 수 있으나 침습적이라는 단점이 있고, 자기공명
영상촬영을 통해 척수 기질의 변화, 종괴의 특성과 원인 을 알 수 있다. 자기공명 영상에서 혈종은 T1 강조영상 에서 isointensity, T2 강조영상에서 high-intensity 또는
inhomogenous intensity를 보이며, 신호강도의 모양에 따
라 혈종의 시간에 따른 변화도 알 수 있다9).
치료는 신경 손상이 빨리 오고 신경회복이 초기에 시 작되고 방사선 소견 상 혈종이 조기에 소실되면 고식적 방법의 치료를 시행하나7)
, 대부분의 경우 수술적 치료가
필요하다9-11)
. 수술을 통한 치료로는 후궁 절제술을 통한
감압술이 가장 좋은 방법이며, 조기에 척수신경을 감압 시키는 것이 중요하다. Rabello 와 D a s t u r1 0 )는 증상발현
72시간 안에 감압술을 시행한 경우 59례 중 29례에서 완
전한 회복을, 보존적으로 치료한 경우 1 1례중 1례만이 Fig. 1. (A) Noncontrast T1-weighted sagittal magnetic reso-nance imaging of the thoracic spine shows a posterior epidural intermediate signal intensity at T8-L1 with mild effacement of the cord. (B) Noncontrast T2- weighted sagittal MRI shows the same epidural collec- tion as slightly tubular high signal intensity, suggesting subacute blood. The scan also demonstrates marked signal intensity within the adjacent cord consistent with edema.
Fig. 2. Noncontrast sagittal scan demonstrates the epidural clot has completely resolved, but remained signal change within the cord 10 days after onset of hemorrhages.
만족스러운 결과를 보였다고 보고하였고, McQuarrie 는 증상발현 36시간 안에 감압술을 시행하지 않은 경우
50% 미만에서 보행이 가능하다고 보고하여 조기 감압
의 중요함을 강조하였다. 혈전 용해제에 의한 경막 외 혈종은 헤파린 중단 후 감압을 시행하여야 하며, 불완전 마비가 있는 경우에는 조기 감압으로 좋은 결과를 얻을 수 있고, 젊은 사람에서 운동과 감각 신경의 부분 손상 이 있을 때 예후가 좋다.저자들은 급성 관상동맥 질환에서 과 헤파린과 아스 피린을 이용한 항 응고 치료 후 발생한 흉추부 급성 자 발성 경막 외 출혈 1례를 경험하였다. 본 환자의 경우 진 단이 지연되어 증상발현 72시간 후에 후방 감압을 시행 하였으나 신경 증상의 호전이 없었다. 항 응고 치료 후 에 발생 한 급성 자발성 경막 외 출혈은 매우 드문 합병 증이나, 예후가 불량하여 조기 진단 및 치료가 필요하다 고 생각되어 보고하는 바이다.
REFERENCE
01) Jackson R: Case of spinal apoplexy, Lancet 1869;2:5- 6.(cited from Locke GE, Giorgio AJ, Biggers SL, Johnson AP, Salem F: Acute spinal epidural hematoma secondary to aspirin-induced prolonged bleeding. Surg Neurol 1976;5:293-296.
02) MA, Cintron GB: Spinal epidural hematoma causing cord compression after tissue plasminogen activator and heparin therapy. South Med J 1991;84:670-671.
03) Groen RJM, Ponssen H: The spontaneous spinal epidur - al hematoma. A study of the etiology. J Neurol
Sci1990;98:121-138.
04) T, Ohhata K, Tsujikawa S, et al: A case of spontaneous spinal epidural hematoma presenting Brown-Sequard syn - drome. No Shinkei Geka 1984;12:1195-1200.(cited from Kato S, Seki H, Koshu K: Acute cervical spinal epidural hematoma with spontaneous resolution. Case report.
Neurol Med Chir 1994;34:23-26).
05) Phillips TW, Kling TF Jr, McGillicuddy JE: S p o n t a - neous ventral spinal epidural hematoma with anterior cord syndrome: report of case. Neurosurgry 1981;9:440- 443.
06) Harik SI, Raichle ME, Reis DJ: Spontaneously remitting spinal epidural hematoma in a patient on anticoagulants.
New Engl J Med 1971;284:1355-1357.
07) Kato S, Seki H, Koshu K: Acute cervical spinal epidural hematoma with spontaneous resolution. Case report. Neu - rol Med Chir 1994;34:23-26.
08) Locke G, Giorgio AJ, Biggers SI, Johnson AP, Salem F: Acute spinal epidural hematoma secondary to aspirin- induced prolonged bleeding. Surg Neurol 1976:5:293-296.
09) Mustafa MH, Gallino R: Spontaneous spinal epidural hematoma causing cord compression after streptokinase and heparin therapy for acute coronary artery occu lusion. South Med J 1988;81:1202-1203.
10) Rebello MD, Dastur HM: Spinal epidural hemorrhage: A review and two case reports. Neurol India 1966;14:135-145.
11) McQuarrie IG : Recovery from paraplegia caused by spontaneous spinal epidural hematoma. Neurology 1978;28:224-228.
혈전 용해제와 항 응고제 사용에 의한 척추 경막외 출혈은 점점 증가하는 추세이고, 척추의 경막외 혈종은 척수 압박 에 의한 신경증상의 발현으로 조기 진단이 가능하며 자기공명 영상으로 혈종의 위치 및 진단이 용이하게 되었다. 심 한 급성 방사성 배부 동통과 척수 압박으로 인한 증상과 징후가 고전적인 임상 증상이다. 대부분의 혈종은 흉추에 발 생하고 감압술에 의한 적절한 치료로 좋은 결과를 얻을 수 있다.
저자들은 급성 관상동맥 질환 환자에서 항 응고제 사용 후 발생한 경막외 혈종으로 인한 흉수 압박 척수병증 환자를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
색인 단어: 흉추, 경막외 출혈, 항 응고제 국 문 초 록
※ 통신저자 : 박 희 전
강원도 원주시 일산동 162
연세대학교 원주의과대학 정형외과학교실
Tel: 82-33-741-1352, Fax: 82-33-746-7326, E-mail: par73@wonju.yonsei.ac.kr
