상악동 내로 합입된 임플란트의 처치와 예후

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Abstract

Purpose: The purpose of this article is to report on the clinical, radiological, and anatomical features of patients suffering accidental displacement of dental implants into the maxillary sinus.

Materials and Methods: A retrospective observational study of five cases of dental implant displacement into the maxillary sinus was conducted. Data concerning patients’ features, diagnostic criteria, and treatment performed were collected.

Results: Mean patient age was 53.2 years, and men predominated (4:1). Implant displacement was diagnosed in all cases by clinical and radiological examinations. In four patients, the implant was surgically removed without complications. All patients reported sinus symptoms following displacement.

Conclusion: The displacement of implants into the maxillary sinus is usually related to poor patient condition or inadequate surgical technique. Because of the anatomy and physiology of the posterior area of the maxilla, it is essential to ensure good primary stability in order to avoid this complication. If the implant migrates into the maxillary sinus, it should be removed to avoid sinus pathology.

Key Words: complications, dental implant, maxillary sinus, maxillary sinus augmentation, posterior maxilla

상악동 내로 합입된 임플란트의 처치와 예후

윤지은, 성태환, 김진우, 김선종 이화여자대학교 의료원 구강악안면외과

Treatment and Prognosis of Dental Implants Displaced into the Maxillary Sinus

Ji-Eun Yoon, Tae-Whan Seong, Jin-Woo Kim, Sun-Jong Kim

Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Ewha Womans University Medical Center, Seoul, Korea

ISSN 1229-5418 Implantology 2016; 20(2): 48~56

Reprint requests: Sun-Jong Kim

Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Ewha Womans University Medical Center, 1071 Anyangcheon-ro, Yangcheon-gu, Seoul 07985, Korea

Tel: 82-2-2650-2720, Fax: 82-2-2650-2754 E-mail: [email protected]

Received for publication: June 10, 2016 Revised for publication: June 15, 2016 Accepted for publication: June 16, 2016

교신저자: 김선종

(07985) 서울시 양천구 안양천로 1071 이화여자대학교 의료원 구강악안면외과 Tel: 82-2-2650-2720, Fax: 82-2-2650-2754 E-mail: [email protected]

This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) which permits

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II

연구재료 및 방법

2011년부터 2016년 사이에 임플란트의 상악동 내 변위 로 본원 구강악안면외과에 내원한 5명의 환자에 대한 후 향적 연구가 이루어졌다.

임플란트가 상악동 내로 변위된 5명의 환자 중 4명은 상악동 내 함입된 임플란트 및 합병증을 주소로 내원하 였고, 1명은 임플란트는 함입 직후 제거되었으나 술 후 합병증 치료를 위해 내원하였다. 진단은 구강 내 임상적 검사 및 방사선학적 파노라마 사진 및 임플란트의 상악 동 내 정확한 위치 및 상악동 내 염증 평가를 위한 컴퓨 터 단층촬영으로 이루어졌고, 술 후 평가를 위해 파노라 마 방사선 사진을 촬영하였다.

환자의 나이, 성별, 상악동 내로 변위된 임플란트의 식 립 부위 및 치조골의 두께, 상악동 내로 임플란트가 변위 된 후 경과된 시간, 무치악의 타입, 임상적 증상 및 상악 동 감염의 징후, 각각의 환자에 적용된 술식 등을 조사 및 평가하였다.

III

연구결과

평가에 대한 결과는 Table 1에 정리하였다. 환자들의 평균 연령은 53.2세였으며 5명 중 남성이 4명, 여성이 1

상악 구치부의 수복을 위해 임플란트가 널리 사 용되고 있다. 하지만 상악의 몇가지 구조적 특 성으로 인해 하악보다 상악에서 임플란트의 실패율이 높다^1,2. 상악에서의 임플란트를 이용한 수복은 견고하지 못한 type IV 치조골(poor quality, low- density의 해면골, 매우 얇은 피질골)의 존재로 인해 어 려움을 겪게 되는데, 실제로 type IV 치조골에서의 임플 란트 실패가 전체 임플란트 실패의 16%에 해당한다³. 또 다른 요소는 상악동의 함기화이다. 이는 치조정 부위의 결손과 함께 상악 구치부의 불충분한 치조골 두께에 영 향을 준다⁴.

임플란트 식립 시 상악동으로의 함입은 흔한 합병증은 아니며, 주된 원인으로 상악동의 함기화로 인한 얇은 치 조골 두께 및 치조골의 낮은 질과 밀도에서 기인한 초기 안정성의 부족, 부적절한 술기 등을 생각할 수 있다^5-9.

이와 같은 불리한 조건 등으로 인해 상악 구치부에서 임플란트 식립 시 적절한 초기 고정이나 골유착이 이루 어지지 못하는 경우 임플란트의 상악동 내 변위가 발생 할 수 있다. 임플란트의 상악동 내 변위가 발생한 경우 아무런 증상이 없을 수도 있으나, 많은 경우 상악동염, 부비동으로의 이주 및 그로 인한 추가적인 합병증이 발 생할 수 있으므로 이에 대한 적절한 처치가 필요하다^10,11.

상악동 내로 임플란트 함입 시 진균에 의한 감염은 주 로 Aspergillus종에서 발현되며, Ascomycetes 균류의 균 주는 사람의 환경에서 가장 흔히 마주할 수 있는 균주이 다. 만성 상악동염 환자 중 10% 이상에서 만성 비침습적 진균 상악동염의 예로 가장 잘 알려진 aspergilloma를 갖 고 있는 것으로 보고되고 있어 감염에 대한 처치 시 이에

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Original Article

명으로 남성에서 발생하는 경향이 높았다. 변위되었던 임플란트의 식립 부위는 상악의 부분무치악 부위로 상악 견치로부터 상악 제2대구치까지 넓은 범위에 분포하였 으며, 식립 부위의 치조골 두께는 3 mm 이내로 얇았다.

모든 환자에서 상악동염이 존재하였다. 2번째 환자의 경 우는 구강-상악동 누공이 존재하여 존재하는 누공을 통 해 상악동 내 소파술을 진행하였으며, 그 외에는 lateral window approach를 통해 구강 내 변위된 임플란트 제거 및 처치를 시행하였다. Lateral window approach는 상악 구치부 협측 치조점막의 전층피판을 박리 및 거상 후 상 악동 전벽 혹은 측벽을 삭제하여 상악동 내로 접근하여 처치가 가능하다. 제거 후에는 삭제된 골부분을 bio- collagen membrane으로 덮고 거상된 치조점막을 봉합한 후 1~2주 후 봉합사를 제거하였다. 또한 술 후 기존 감염 에 대한 처치 및 추가적인 감염을 예방하기 위하여 세파 계열 항생제를 약 1~2주간 투여하였으며, 상악동염에 대 한 증상호전이 없을 시 상악동에 대한 근치적 처치를 고

려할 수 있다.

1. Case 1

46세 남자 환자로 상악 우측 전치부 치은에 화농배출 및 해당 부위 이상 증세를 주소로 개인치과에 내원하였 다. 해당 의원에서 임상검사 및 방사선학적 검사를 시행 하였고, 상악 우측 전치부 낭종 형성 및 내원 4주 전 상악 우측 제2소구치 부위에 식립한 임플란트의 우측 상악동 내 변위로 진단되어 본원 구강악안면외과로 의뢰되었다.

내원 당시 임상소견상 상악 우측 전치부 치은에 누공이 형성되어 있고, 방사선사진 소견상 우측 상악동 내 임플 란트 함입으로 인한 상악동염이 발현되어 있었다. 술 전 컴퓨터 단층촬영 결과 임플란트 식립 시 함입된 부위의 상악 치조골의 두께는 3 mm였다(Fig. 1A, B).

Midazolam 진정진료하에 상악 우측 전치부 낭종 제거 술 후 골결손부에 자가골과 이종골 이식을 시행하고(Fig.

1C~E), lateral window approach를 통해 우측 상악동 내 Table 1. Clinical features of the five patients

Variable Case No.

1 2 3 4 5

Gender Age (yr) Implant location Thickness of alveolar

bone (mm)

Time from placement to displacement Edentulism

Sinus complication

Approach

Male 46

#15 3 4 wk

Partial Sinusitis

Lateral window approach

Male 46

#14 0 12 wk

Partial Sinusitis,

oro-antral fistula Crestal approach

Male 45

#23 1 1 day

Partial Sinusitis

Male 52

#27 3 1 day

Partial Sinusitis

Female 77

#16 3 1 day

Partial Sinusitis

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변위된 임플란트 및 낭종 제거술을 시행하였다(Fig.

1F~H). 술 후 항생 소염제를 정맥주사를 시행했으며 수 술 하루 뒤에 dressing 및 drain 제거를 시행하였고 항생 제 정맥주사(ceftriaxone 2.0 g, 100 ml 생리식염수) 및

클로르헥시딘 소독을 시행하였다. 수술 2일 뒤에도 과산 화수소와 클로르헥시딘으로 소독한 후 항생제 정맥주사 (cefriaxone 2.0 g)를 시행하였다. 수술 5일 뒤 수술 부위 는 정상적으로 회복 중으로 구강내 모든 봉합사를 제거 D

D EE FF

G

G HH II

Fig. 1. (A) Preoperative panoramic radiograph. (B) Preoperative computed tomography images. (C~E) Enucleation of cyst on anterior maxilla and mixed bone graft with a BioGide^® resorbable membrane. (F~H) Surgical removal of the implant using a lateral window approach. (I) Histopathologic result: chronic inflammatory fibrosis (H&E, ×100).

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Original Article

하였다. 상악동 내에서 임플란트와 함께 제거된 낭종은 조직검사 결과 “chronic inflammatory fibrosis”로 진단 되었다(Fig. 1I).

2. Case 2

46세 남자 환자로 내원 3개월 전 인도네시아에서 우측 상악 구치부 임플란트 식립 후부터 얼굴이 붓고 통증이 있어 임플란트를 제거하였으나 증상이 호전되지 않아 본 원 구강악안면외과에 내원하였다. 내원 당시 임상소견상 상악 우측 제1소구치 부위 누공이 형성되어 있고, 파노라 마 소견상 우측 상악동에 이물질로 인한 상악동염이 의 심되는 상태였다(Fig. 2A, B). 환자는 임플란트 식립 후 부터 본원 내원 전까지 약 3개월간 진통제 및 항생제를 비정기적으로 통증이 있을 시에만 복용하며 지내왔으며, 내성균주의 발현이 의심되는 상태로 상악동염에 대한 배 농 처치가 필요하다고 판단하여 본원 구강악안면외과에 입원하여 전신마취하에 상악동 소파술을 시행하였다.

누공 형성 부위를 통해 상악동 내부 이물질 및 염증조 직을 제거하고 항생제 세척술을 시행하였다(Fig. 2C, D).

결손 부위는 bio-collagen membrane으로 덮어주고 잔존 농양의 배농을 위해 소아용 foley catheter를 상악동 내에 삽입하였다.

입원 기간 중 항생 소염제 정맥주사를 시행하면서 경 과 관찰을 시행하였고, 술 후 9일경 퇴원하였다. 퇴원 일 주일 후 경과 관찰을 위해 내원하였을 당시 누공이 있던 부위는 정상적으로 회복되었다(Fig. 2E).

3. Case 3

45세 남자 환자로 내원 전날 개인치과에서 상악 좌측 임플란트 식립 도중 상악동에 fixture가 들어가 본원에 내원하였다. 술 전 컴퓨터 단층촬영 결과 임플란트 식립 시 상악동으로 함입된 부위의 치조골은 1 mm 정도의 두 께였다(Fig. 3A, B). 전신질환이 없었고, 급성 상악동염 의 소견(고름, 코막힘, 악취 등)으로 내원 당일 midazolam 진정하에 수술을 시행하여 좌측 상악동 내 임플란트 를 제거하였다. 술 후 항생제 정맥주사(cefriaxone 2.0 g) 로 항생소염요법을 시행하였으며, 7일간 항생소염제 복 용 및 클로르헥시딘 가글을 시행하였다.

Fig. 2. (A) Preoperative panoramic radiograph. (B) Preoperative clinical view. (C, D) Removal of foreign body and inflammatory tissue. (E) Postopreative clinical view, 2 weeks.

Ji-Eun Yoon et al. : Treatment and Prognosis of Dental Implants Displaced into the Maxillary Sinus.

Implantology 2016

A B

C D E

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으로 상악동염의 증거가 없음을 확인하였다(Fig. 3C). 급실을 통해 내원하였다. 술 전 컴퓨터 단층촬영에서 임 플란트 식립 시 상악동 내로 함입된 부위의 상악 치조골 의 두께는 3 mm였다(Fig. 4). Midazolam 정맥진정하에 수술을 시행했으며 상악 좌측 후구치부에서 lateral window approach를 통해 좌측 상악동 내로 함입된 임플 란트를 제거하였다.

5. Case 5

77세 여자 환자로 개인병원에서 임플란트 식립 중 우 측 상악동 내로 함입되어 개인병원에서 제거하려는 시도 를 하였으나 제거되지 않고 통증이 심해져 내원하였다.

내원 당시 상악동염 소견을 보여 파노라마, 컴퓨터 단층 촬영 및 임상사진 촬영 후 우측 상악동 내 함입된 임플란 트를 제거하였으며, 상악동 내로 함입된 임플란트 식립 부위의 치조골 두께는 3 mm였다(Fig. 5A, B). 상악 우측 임플란트 식립 부위의 lateral window approach로 임플 란트의 제거 및 bio-collagen membrane의 적용 후 봉합 하였다(Fig. 5C, D).

A

B C

Fig. 3. (A) Preoperative panoramic radiograph. (B) Preoperative computed tomography images. (C) Postoperative computed tomography images, 6 weeks.

Ji-Eun Yoon et al. : Treatment and Prognosis of Dental Implants Displaced into the Maxillary Sinus. Implantology 2016

A B

Fig. 4. (A) Preoperative panoramic radiograph. (B, C) Preoperative computed tomography images.

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Original Article

IV

총괄 및 고찰

임플란트가 상악동 및 주변 구조물로 함입된 후 오랜 시간이 지나면, 2번째 환자의 경우처럼 상악동염 및 합 병증의 증상과 징후가 심해질 수 있다⁷. 따라서 함입된 임플란트로 인한 점막의 화학적, 기계적 자극, 안면통증, 기도 폐쇄, 비루, 상악동 상부 구조물로의 이동 등을 없 애기 위해 적절한 방법을 통한 즉각적인 임플란트의 제 거가 필요하다. 상악동 및 주변 구조물에서의 임플란트 제거를 위한 접근법은 내시경적 접근과 직접적 접근으로 나눌 수 있으며, 그 중 lateral window approach는 수술 방법이 간단하고 합병증이 적어 선호되나 상황에 맞는 술 식을 선택해야 하며, 수술 후 수술 부위의 상악동 누공 형 성을 막기 위해 적절한 1차 봉합을 하는 것이 중요하다¹³. 최근까지 캘드웰-루크 수술법은 상악동염 처치에 가장

효과적인 근본적 치료법으로 고려되어 왔으며, 항생요법 과 상악의 세척술은 급성 상악동염이 만성화하는 것을 막는 것으로 고려되었다^14-16. 그러나 변위된 임플란트의 포착 및 제거를 위한 맹목적 시도는 치조골의 불필요한 삭제를 증가시키고 상악동에 손상을 줄 수 있음을 고려 해야 한다.

임플란트 식립 시 초기 안정성을 보장하기 위한 최소 한의 치조골의 두께는 4~5 mm이다^17,18. 따라서 뼈의 부 피가 임플란트의 적절한 길이와 안정성을 유지하기 부족 할 때, 뼈 높이, 부피, 질의 향상을 위해 골이식술 동반한 상악동저의 거상을 고려할 수 있다. 흡수가 심한 상악 치 조골에서 임플란트 식립을 위한 간단하면서 비용이 적게 드는 방법은 5~8 mm 길이의 짧은 임플란트를 사용하는 것으로 높은 성공률을 보이며 합병증이 적다¹⁹.

임플란트의 상악동 내로 함입을 피하는 최우선 요소는 충분한 초기 고정을 얻는 것이다. 초기 안정성은 임플란 트 식립 시 식립 토크를 측정하거나 유착 진단법(Osstell,

A B

C D

Fig. 5. (A) Preoperative panoramic radiograph. (B) Preoperative computed tomography images. (C) Surgical removal of the implant using a lateral window approach. (D) Postoperative panoramic radiograph.

Implantology 2016

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는 상악동염의 발생 가능성을 낮추기 위해 최대한 빠른 시일 내에 제거되어야 한다. 술 후 감염 평가에서 외과적 으로 완벽하게 감염원이 제거되었을 때 진균 감염은 드 물게 발생하는 경향을 나타낸다. 비침습적인 진균 상악 동염에서는 특별한 항진균적 치료가 필요하지 않다. 그 러나 방사선학적으로 상악동에 불투명성이 남아있거나 환자가 수술적 치료 후에도 증상을 호소할 때에는 구강 항진균 약제를 포함한 추가적인 치료가 필요하다¹².

V

결 론

임플란트의 상악동 내 함입은 드문 술 후 합병증으로 흡수가 심한 상악 치조골에서 초기 안정성이 보장되지 못할 경우 발생 가능성이 높으며, 이를 예방하기 위해 골 이식술을 동반한 상악동저의 거상, 적절한 임플란트의 길이와 직경, 형태를 선택하여 예방해야 한다. 임플란트 가 상악동 및 주변 구조물로 이동되었다면 상악동염 및 합병증을 막기 위해 최대한 빠른 시일 내에 제거해야 한 다. 함입된 임플란트의 제거를 하기 전에 상악동과 주변 구조물의 감염의 정도, 함입된 임플란트의 크기와 정확 한 위치를 결정하기 위해 올바른 진단이 선행되어야 한 다.

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