화상 창상에서 넬라톤 도관을 이용한 생리식염수 습성드레싱의 효과

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책임저자：문재환, 서울시 도봉구 쌍문동 388-1, 우편번호: 132-703, 한일병원 외과 Tel: 02-901-3065, Fax: 02-3287-3524, E-mail: [email protected]

화상 창상에서 넬라톤 도관을 이용한 생리식염수 습성드레싱의 효과

한일병원 외과

우 고 운․문 재 환

The Effect of Saline Infused Wet Dressing on Burn Wound through Nelaton's Catheter

Go Woon Woo, M.D. and Jae Hwan Moon, M.D.

Department of Surgery, Hanil General Hospital

Backgrounds: It has been well known that a wet environment is a promoting factor of wound healing. But it is hard to maintain wet wound condition. So it needs a simple method to keep the wounds wet.

Methods: 8 cases of electric or flame burn were included, 5 cases out of them were expected to have the results of poor skin uptake or cosmetic outcomes at the time of escharectomy. Other 2 cases were included due to the deep structure exposure after escharectomy. The remainder case was included due to the shortage of available donor skin. After escharectomy saline infusion was done through nelaton's catheter which positioned in the wound bed. 100 ml of normal saline was infused (each wound size was below 3∼4% of body surface area) in 12 hours after initial saline wet dressing. Dressing was changed daily in same manner. After granulation tissue was well formed, 7 patients were covered with split thickness graft (10∼12 /1,000 inch). In the case of shortage of available donor skin, several times sequential repeated thin split thickness skin graft (7∼8/1,000 inch) was done supplemented with cultured epidermal allograft (Kaloderm

).

Results: Granulation tissue was well formed in 7∼9 days and the exposed deep tissues was covered by granulation tissue. The postoperative results were acceptable in the view of graft skin uptake and cosmetics.

Conclusions: simple saline infusion to wound through nelaton's catheter is a good method to maintain wet environment. the wet conditions prepare the wound with deep tissue exposure for successful skin graft.

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Key Words: Nelaton's catheter, Saline infused wet dressing, Wound

서 론

1962년 Winter

는 화상상처가 공기에 노출된 경 우 보다는 습윤(moist) 환경에서 상피의 치유가 촉 진되는 것을 보았고 가피로의 진행을 막는다고 하 였는데 이 같이 상처에 습윤 환경을 유지하면 상 처의 상피화를 촉진시키는 것을 발견 후 드레싱 혁명이 시작되었다. 그 이전에도 이차 대전 시 Bunyan

은 화상상처를 물과 표백제(bleach)를 이용 한 외피(envelope)방법을 이용하여 치료하였는바 조직 괴사가 적고 염증 및 흉터가 적게 생겼다고 하였다. 1992년 Breuing 등

은 또한 액성(liquid) 환 경이 가피 생성을 감소시키고 상처치유의 시간을 줄인다고 하였고 이러한 습성(wet)환경을 만들기 위해 소실(chamber)을 이용하면 수분의 증발을 막 고 상처를 쉽게 관찰할 수 있으며 특정물질을 공 급할 수 있었다고 한다.

임상적으로 흔히 습성 드레싱방법으로 생리식염 수에 적신 거즈로 하루 수회 드레싱 하고 있으나 이 방법은 엄밀히 상처를 밀폐한 소실(chamber)을 만들어 습성 치료하는 방법과는 다르나 습성상태 를 유지하는 치료의 하나로 볼 수 있다. 그러나 이 러한 생리식염수에 적신 거즈로 드레싱하는 방법 은 그 효능에 비하여 하루 수회 처치하는 번거로 움이 있고 습성 환경이 유지가 목적이지만 많은 경우 결국 습성-건성(wet-dry)드레싱의 형태를 취하 기 때문에 오히려 좋지 않은 결과를 보일 수도 있 다. 이에 저자들은 이를 극복하는 방법으로 전층 화상환자에서 가피 절제 후 즉시 피부이식이 어렵 다고 생각되는 경우에 넬라톤 도관(nelaton's catheter) 을 통하여 환부 내 생리식염수를 주입하여 습성상 태를 유지시켜 화상 치유과정에 유용한지 여부를 알고자 하였다.

대상 및 방법

최근에 한일병원에 입원한 10∼80%의 2∼3도 전기화상 3명, 화염화상 5명 등 8명을 연구 대상으

로 하였으며 상하지, 체간부 등 부위별로 합하면 15부위의 화상을 입은 환자들이었으며 가피절제나 변연절제를 한 후 절제면의 상태가 좋지 않거나 공여 피부가 부족한 경우를 습성 드레싱의 대상으 로 하였다.

1. 선정기준

1) 가피절제 후 절제 면에 지방조직이 노출되고 표면이 불규칙하여 이식편의 생착이 좋지 않을 것 으로 판단한 경우.

2) 전기화상 등에서 괴사조직의 변연 절제 후 건 조직 등 심부 조직이 노출되어 절제 시 동시 피부 이식으로는 이식편의 생착이 어렵다고 판단한 경우.

3) 광범위 화상에서 가피 절제 후 공여할 수 있 는 자가 피부가 부족한 경우.

2. 대상 환자

남자가 7명, 여자가 1명이며 연령은 30∼63세 범 위였다(Table 1).

남자/64세 전기 화상( 20%, 2∼3도) (선정 기준 1) 우측 상박, 체 간부

남자/34세 전기 화상(10% 2∼3도) (선정 기준 1) 우측 상박

남자/34세 전기 화상 (15% 2∼3도) (선정 기준 1) 양측 족부

남자/43세 화염 화상(15% 2∼3도) (선정 기준1) 좌측 하지

여자/36세 화염 화상(30% 2∼3도) (선정 기준1) 양측 하지

남자/43세 전기 화상(15% 2∼3도) (선정 기준 2) 배부, 좌측 수부 제4지

남자/35세 화염 화상(40% 2∼3도) (선정 기준 2) 양측 하지

남자/30세 화염 화상(80% 2∼3도) (선정 기준 3) 양측 상하지, 체 간부

3. 습성드레싱 방법

화상면의 가피를 절제 후 절제 면을 생리 식염수

로 씻어내고 1：3농도로 생리식염수로 희석한 베

타딘 용액으로 적신 소독거즈를 대고 그 위로 넬 라톤 도관을 위치한 후 생리식염수로 물이 흐를 정도로 적신 거즈를 두껍게 두룬 후 그 위로 바셀 린 거즈로 다시 덮고 탄력붕대로 감아 화상처치를 하였다(Fig. 1). 넬라톤 도관은 부위별로 치료면적 3∼4% 정도에 하나씩 거치하였다. 약 12시간 후 드레싱 내에 거치시킨 도관을 통하여 멸균된 생리 식염수를 100 cc 정도 약 30분에 걸쳐 서서히 점적 하였다. 이와 같은 방법으로 가피 절제 후 피부이 식 시까지 매일 반복하여 시행하였다.

4. 피부 이식 전 관찰

드레싱 중 창상면의 염증 발현여부는 국소적 상 처의 삼출물의 양, 색깔, 상처의 발적, 부종 등 육 안소견과 발열 등 활력증후 이상으로 판단하였고 육아조직(granulation)의 형성여부도 관찰하였다.

5. 피부이식

환자는 화상상처의 육아조직이 잘 형성 될 때까 지 기다려 가피 절제 후 7일에서 14일 사이에 부 분층 피부이식(10∼12/1,000인치 두께)을 1：1.5

Case Sex/Age Site TBSA* (%) Cause Inclusion criteria

1 M/64 Rt. upper arm, trunk 20 Electric 1

2 M/34 Rt. upper arm 10 Electric 1

3 M/34 Both feet 15 Electric 1

4 M/43 Lt. leg 15 Flame 1

5 F/36 Both legs 30 Flame 1

6 M/43 Trunk, lt. finger 15 Electric 2

7 M/35 Both legs 40 Flame 2

8 M/30 Both arms, legs, trunk 80 Flame 3

*TBSA = total body surface area,

Inclusion criteria = 1. wounds expected poor skin uptake and cosmetic out- comes, 2. wounds of deep structure exposed, 3. shortage of available donor site

Fig. 1. Wet dressing using nelaton’ catheter for saline infusion. (A) Nelaton’ catheter insertion below wet gauze.

(B) Final dressing picture with elastic bandage application.

A B

mesh로 시행하였다. 이식일 결정은 육아조직이 충 분히 형성되었어도 여타 사정에 의하여 다소 며칠 연기되었다. 8번째 환자의 경우는 엷은 부분층 피 부이식(7∼8인치/1,000 두께)을 1：4.5 망상(mesh) 으로 하여 Kaloderm

(동종유래배양피부)을 부가 시행하였고 이식 후 이식편의 상태를 관찰하였다.

결 과

1. 환자는 드레싱 중에 큰 통증을 호소하지 않았 으며 처치 후 진통제 투여는 없었다.

2. 드레싱 후 체온상승, 창상부위 부종, 발적 등 염증소견은 없었다.

3. 상처에서 염증성 삼출물은 육안으로 보이지 않고 깨끗하였다.

4. 드레싱 시 출혈소견은 없었다.

5. 가피 절제 후 6일째부터 육아조직이 나타나고 7∼9일경에 왕성하였다.

6. 드레싱부위를 치료개방 시 거즈가 젖은 상태 로 물기가 묻어 나와 습성상태가 유지되었다.

7. 화상상처 주변부의 정상조직이 침연(mac- eration)되지 않았다.

8. 가피 절제 후 절제 면의 지방조직이 노출되고 불규칙한 경우에서 육아조직이 충분히 잘 자라서 비교적 균일한 깨끗한 상처모양을 보였으며 7∼14 일 후에 이식을 하였으며 이식 후 결과도 좋았다 (Fig. 2).

9. 괴사조직의 변연 절제 후 건 조직 등 심부 조 직이 노출된 경우 더 이상의 조직 괴사 없이 육아 조직이 잘 덮히어 부분층 피부이식으로 잘 치유되 었다(Fig. 3, 4).

10. Kaloderm

과 함께 아주 얇은 이식편을 사용 한 환자(1：4.5 망상)에서도 이식편의 생착이 잘 되었다(Fig. 5).

11. 이식편은 3일 후부터 대부분 단단히 생착 되 었다.

A B

C

Fig. 2. Delayed skin graft after escharectomy in the

case of the irregular rough wound surface remained

including subcutaneous fat tissue. (A) Third degree

flame burn with wide eschar in the wound. (B) Well

formed granulation tissue in the wound after saline

wet dressing. (C) Well adapted skin graft.

A B

C

Fig. 4. Electric outlet wound of sole. (A) Deep eschar formation due to electric current injury. (B) Delayed split thickness skin graft supplemented with cultured epidermal allograft was done after escharectomy, debridement and wet dressing using nelaton’ catheter for saline infusion.

A B

Fig. 3. Flame burn wound just above ankle with

deep tissue exposed due to the necrosis of overlying

structure. (A) Partial necrotic tendon exposed with

granulation tissue of wound margin. (B) Granulation

tissue was well formed after saline wet dressing

using nelaton’ catheter for saline infusion. (C) Partial

thickness skin graft was done with well adaptation.

고 찰

Winter

에 의하여 1962년 습윤 환경 하에서의 화 상 치료가 효과적이라고 알려지기까지는 일반적인 거즈 드레싱인 소위 건성(dry)드레싱이 대부분 이 용되었다. 상처가 공기에 노출하면 그람 음성 균 이나 녹농균 등 일부 세균의 성장을 방해하는 효 과가 있다고는 하나

깊이가 0.2 mm/2∼3 hr 정 도로 시간이 지날수록 창상 표면이 괴사하게 된 다.

1974년 Zawacki 등

은 상처가 건조되면 가피 가 형성되는데 그 기전으로는 손상된 조직이 울혈 층(zone of stasis) 상태에서 괴사층(zone of necrosis) 으로 변하여 조직이 소실되고 결국 scar가 형성되 는 것으로 보고하였다. 이러한 괴사로 가피가 형성 이 되면 가피 밑으로 상피 세포 등 세포 이동이 어 렵게 되어 치유가 지연된다고 한다. 그런데 습윤이 동반되는 밀봉 드레싱을 할 경우 이와는 반대로 상피화가 10∼30% 증강된다고 한다.

Breuing 등

도 1992년에 상처의 습성 환경이 가피형성을 감소 시키며 치료 시간을 줄이고 창상 주변의 정상 조 직의 침연이나 창상의 염증, 흉터 형성이 적은 것 을 볼 수 있었다 한다. 그리고 부분층 화상에 국 소적인 생리식염수 치료를 하면 염증이 적으며 재

상피화가 증강되는 것을 발견할 수 있었다. 일반적 으로 조직의 손상은 상처에 습도에 따라서 달라지 는데 건조상태에서는 상처가 깊어지며 습윤 상태 에서는 약간 깊어지고 생리식염수가 담긴 소실 (chamber)을 사용 시 조직손상이 거의 없었다 한다.

이러한 습윤을 동반한 밀봉드레싱 재료로는 폴 리우레탄 필림(polyuretan film), 수성콜로이드(hydro- colloid), 수성겔(hydrogels), foams, alginates 등이 있 다. 각 재료마다 적용하는 경우가 다르지만은 삼출 액이 많은 경우는 흡수성이 높은(highly absorbant) 수성 콜로이드, 수성 겔, foams, alginates 등이 좋으 며 건성상처에는 수성 필름, 수성콜로이드, 수성 겔 등이 적합하다고 한다.

저자들도 노출된 화상 절제면의 상처가 깊어지거나 괴사되는 것을 볼 수 없어 넬라톤 도관을 이용한 습성 드레싱 방법이 습윤 처치 이상의 효과가 있는 것으로 보여졌다.

또한 이러한 밀봉드레싱을 하면 창상의 저산소 분 압이 유지가 되어 창상치유에 촉진 역할을 하는 것으로 알려져 있으며 창상의 만성 저산소증은 강 력한 모세 혈관의 증식 촉진제라고 한다. 이러한 창상면의 저산소 상태는 대식세포의 성장촉진인자 분비도 증가시킨다고 한다.

Lydon 등

에 의하면 수성 콜로이드 밀봉 드레싱과 반투과성 필름 드레 싱, 전통적인 거즈 드레싱 방법을 비교해 본 결과 Fig. 5. Extensive third degree flame burn (80%) with the shortage of available donor skin. (A) Granulation tissue was well formed in the left arm after wet dressing using nelaton’ catheter for saline infusion after escharectomy.

(B) Thin split thickness, mesh (1：4.5) skin graft with cultured epidermal allograft (Kaloderm

) was well adapted.

A B

혈관 생성이 수성 콜로이드 밀봉 드레싱 시 3∼12 일 후에 왕성하였음을 보았다고 한다. 화상 시 종 종 괴사 조직 주변으로 히브린 낭대(fibrin cuff)가 형성되는데 이러한 낭대는 재생조직에 영양소, 산 소 및 성장 인자의 접근을 방해하는데 밀봉 습윤 드레싱을 하면 히브린이 창상의 삼출물에 있는 단 백분해효소(proteinase) 등에 의하여 자가 용해 (autolysis)되어 제거된다고한다.

이렇게 발생한 히브린 분해물질(fibrin degrada- tion product) 또한 대식세포에 대한 화학유인효과 (chemoattractic effect)가 있어 대식세포의 성장인자 의 분비를 증가시킨다고 한다.

여러 종류의 성장 인자들이 상처 치유 과정에 관여하는데 혈소판 유 래 성장인자(Platelet derived growth factor (PDGF)), 형질전환 성장인자(transforming growth factor (TGF- β)가 분비되고 이에 자극받은 섬유모세포 (Fibroblast)가 증식되어 교원질(collagen)을 형성하 여 기질을 형성한다. 또한 성장 인자는 화학유인물 질(대식세포, 평활근세포)역할을 하며 자극받은 대 식세포에서도 상피성장인자(epidermal growth factor (EGF)) 또는 섬유모세포 성장인자(fibroblast growth factor (FGF))등 각종 성장 인자를 분비한다. 이러 한 성장인자들은 상피 세포나 각질세포가 각질층 및 맥관 형성(angiogenesis)하는 것을 도와준다. 그 러므로 이러한 습윤 상태를 유지시키는 드레싱은 세포를 유지시키고, 상피세포의 활성화를 도와주 고 성장 촉진인자와 세포를 접촉시킴으로써 세포 증식을 촉진시킨다. 저자들의 경우도 피부이식 3 일 후에 보면 이식편이 절제면에 단단히 붙어 이 러한 성장인자에 의한 영향으로 세포가 강하게 생 착되었다고 생각한다. Bolton 등

에 의하면 드레 싱의 습윤 증발 투과율(moisture vapor transmission rate (MVTR)) 이 ＜35 g of water/ m

/hr되는 경우에 습윤 환경이 유지된다고 한다. 일반적인 거즈 드레 싱의 습윤증발 투과율은 68 g of water/m

/hr이어서 습윤 환경을 효과적으로 유지할 수 없다고 한다.

본 연구의 넬라톤 도관을 이용한 습성 드레싱 방법은 다음날 드레싱을 개방 하였을 때 거즈가 습하게 적셔 있었으며 부위별로 대개 3∼4%당 생

리 식염수 100 ml으로 투여하기 때문에 증발이 되 더라도 거즈의 습윤 증발 투과율 이상으로 수분이 공급되게 된다. 그러므로 화상상처에 습윤 이상의 습성상태로 유지됨을 알 수 있었다. 통상적으로 급 성 부분층 화상의 경우 전통적인 거즈 드레싱의 경우 습윤 드레싱보다 치유가 3∼4일 정도 늦어진 다고 예상되고 있고

어떤 저자들은 7∼9일이나 치유기간의 차이가 있다고 한다.

Madden 등은 화상 이식 시 공여부의 드레싱을 습윤 드레싱의 일종인 듀오덤(duoderm)으로 사용하니 거즈 사용 때 보다 환자의 통증이 훨씬 적었다 하고 특히 보 행 시에 아주 뚜렷한 차이를 보였다 한다.

이러 한 통증감소 기전은 습윤 환경이 신경 말단부의 건조를 막아 손상되는 것을 방지하기 때문이라고 한다. 저자들의 경우도 드레싱 시에 환자의 통증호 소가 적어 이와 비슷한 효과가 있지 않나 한다.

하이드로 콜로이드 드레싱의 경우 박테리아가 외부에서 침투하는 것을 어느 정도 막을 수 있다 고 하는데 상처에서 세균이 동정되었다 하여도 반 드시 염증을 의미하지는 않으며 임상적인 염증소 견(통증, 봉와직염, 임파염, 열감, 발적, 부종 등)이 있어야 의미가 있다고 한다. 감염이 있더라도 대개 단일균주(포도상구균등)로 드레싱 후 8.5일째에 발 생하였으며 그 경우에도 항생제에 감수성이 있었 다 하며 염증을 예방하기 위하여 드레싱을 7일 이 내에 교체하는 것이 좋다고 한다.

Hutchinson 등

18)

에 의하면 습윤 환경을 조성한 밀봉드레싱의 감 염 율은 2.6%인데 비하여 밀봉하지 않은 치료의 경우 7.1%로 염증 발생 율이 밀봉드레싱에서 낮았 다고 한다. 저자들의 경우에도 넬라톤 도관 습성치 료 상태에서 화상면의 염증소견이 없고 전신 활력 증후도 이상이 없어 염증발생의 우려가 적었음을 알 수 있었다. 따라서 밀봉드레싱 통한 습윤 환경 을 유지하더라도 감염성 박테리아가 더 증식할 수 있다는 우려는 근거가 약하다고 할 수 있고 오히 려 다중핵 백혈구(polymorpho neucleocyte (PMN))가 건조한 상태보다 습윤 환경에서 침윤이 많아 항균 작용을 한다고 한다.

습성 드레싱의 효과에 관한 실험적 연구로 Vogt

등

은 돼지에 부분층 화상을 입히고 각각 습성, 습윤, 건성 상태을 유지하면서 드레싱결과 치료후 각각 6, 7, 8일째 화상부위가 완전히 상피화가 되 는 것을 보았는데 그 중에서도 습성상태에서 치료 한 경우에서 가장 빠른 상피화 과정을 보였다 한 다. 그리고 재생된 상피의 두께도 각각 204μm, 141μm, 129μm (습성, 습윤, 건성)로 습성 드레싱 때 표피가 가장 비후된 것을 알 수 있어 부분층 화 상 시에 습성드레싱의 효과를 볼 수 있었다 한다.

임상적으로 1995년 Vranckx 등

은 전신에 심한 합병증이 있거나 일반적인 치료 방법에 반응하지 않는 상처를 갖은 환자를 대상으로 습성드레싱을 시행한 결과 89%에서 치유되는 것을 관찰할 수 있 었다. 그는 치료 시작 전에 괴사한 부분을 변연절 제를 하고 생리식염수와 항생제가 담긴 연성투명 소실(flexible transparent chamber)을 상처에 부착하 여 치료를 하였는데 성장 인자도 동시에 주입하였 다. 이러한 소실을 이용한 습성 드레싱 요법의 이 점은 통증 및 조직의 괴사가 훨씬 더 적으며,

감 염된 조직에 이용할 수 있으며,

습성환경으로 인하여 창상에 국소적으로 성장 인자와 세포사이 에 상호대화(cross-talk)가 이루어지는 측분비 효과 (paracrine effect)가 있으며, 창상에 설치된 밀폐된 소실을 이용하여 배양 배지나 피부 세포, 항생제, 진통제 등을 직접 투여 할 수 있어서 항생제의 경 우 창상 국소의 농도를 혈중 농도보다 십만 배 이 상 높일 수가 있었다고 한다.

그러나 이와 같은 밀봉된 소실(sealed chamber)에 의한 누수 방지 드 레싱은 노력이 많이 늘고 관절부위에는 적용하기 어렵다고 한다.

습성 드레싱의 전층 화상에 대한 효과를 보기 위하여 실험적으로 1999년 Svensjo

등은 돼지에 서 전층 화상을 입힌 후 각각 습성, 습윤, 건성치료 를 한 후 창상 수축(contraction), 육아조직 형성, 상 피세포 비후 정도를 상호 비교하였다. 연구 결과 창상수축이 습성치료에서, 육아조직 형성은 습윤 치료에서, 재생 상피 세포의 비후는 습성치료에서 현저하게 많이 나타나서 전층 화상을 입은 경우에 있어서는 상피 재생이 습성 환경에서 가장 잘 일

어나는 것으로 보고하였다. 또한 육아조직 형성을 보면 육아조직은 6일째부터 관찰되고 습성보다 습 윤 환경에 먼저 나타나며 육아 조직은 9일째에 완 성되며 히브린 모양의 얇은 막으로 덥힌다고 한다.

저자들의 경우도 육아 조직이 창상 절제 후 습성 치료 중 6일째부터 나타나기 시작하여 9∼12일째 에 왕성하여 피부이식에 좋은 창상상태가 되어 습 성드레싱의 효과를 확인할 수 있었다. 특히 Kaloderm

을 적용하여 아주 얇은 부분층 망상 피 부이식(7∼8/ 1,000인치)을 한 경우에 이식편의 대 부분이 생착 되어 수술 전 습성드레싱이 이식 받 을 창상의 환경을 개선하여 좋은 결과를 얻은 것 으로 생각된다.

결 론

이러한 넬라톤 도관을 이용한 생리식염수 주입 드레싱은 습성드레싱의 간편한 한 방법으로 화상 치료의 유용한 보조방법이라고 보인다. 특히 깊은 조직의 손실이 있을 때에 조직을 보존한다거나, 열 악한 창상표면에 좋은 이식환경을 만들어 주어 피 부 이식결과를 좋게 하는 것으로 보인다. 아울러 표재성 화상등 보존적인 치료의 대상이 되는 화상 에서도 넬라톤 도관을 이용한 습윤드레싱을 사용 하면 좋은 치유효과가 기대될 수 있겠다.

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