Upper Gastrointestinal Bleeding in Major Burn Patients

47

책임저자：전 욱, 서울시 영등포구 영등포동 2가 94-200, 우편번호: 150-719, 한강성심병원 외과 Tel: 02-2639-5793, Fax: 02-2678-4386, E-mail: [email protected]

Upper Gastrointestinal Bleeding in Major Burn Patients

Hyeong Tae Yang, M.D., Gyu-Seong Choi, M.D., Do Hern Kim, M.D., Jun Hur, M.D., Wook Chun, M.D., Dae Keun Yoon, M.D., Hee Jun Kang, M.D., Sung Eun Cheon, M.D.,

Jong Hyun Kim, M.D., Seong Gil Park, M.D. and Jae Jung Lee, M.D.

Department of Surgery, Hangang Sacred Heart Hospital, College of Medicine, Hallym University, Seoul, Korea Backgrounds: In major burns, upper gastrointestinal bleeding is a significant and life threa- tening complication. Many articles have been published about the pathogenesis and risk factors of stress ulceration. But the risk factors are not clearly identified yet and the clinical prognosis is generally dismal. This study was designed to evaluate the incidence, characteristics and risk factors of upper GI bleeding in major burn patients.

Methods: We reviewed all the medical records of patients showed clinically important upper GI bleeding from January 2003 to October 2004.

Results: Twenty one patients presented clinically important upper GI bleeding among 2,675 patients (0.78% Incidence). The mean age was 46.5 years and the average burn size was 41.5%

of TBSA (Total Body Suface Area). There were 7 cases of gastric ulcer, 6 cases of duodenal ulcer and only 1 case showed low esophageal ulcer. But 7 patients were not confirmed the bleeding focus through endoscopic examination, because they were hemodynamically unstable states. Among 21 upper GI bleeding patients, there were 9 acute renal failure (42%), 12 respira- tory insufficiency (57%), 7 hyperbilirubinemia (33%), 15 sepsis (71%) and 6 coagulopathy (28%) cases as associated diseases. The mortality rates along with associate diseases were 100% in ARF, 91% in respiratory insufficiency, 85% in hyperbilirubinemia, 80% in sepsis and 90% in coagulopathy.

Conclusions: In care of major burn patients with the known risk factors such as ARF, Respiratory insufficiency, Hyperbilirubinemia, Sepsis and Coagulopathy, we should keep in mind of the possibility of the upper GI bleeding. And the patients who have such risk factors should be considered adequate prophylatic treatments for upper GI bleeding.

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Key Words: Major burns, Upper gastrointestinal bleeding

중증 화상 환자에서 발생한 상부 위장관 출혈에 대한 연구

한림대학교 의과대학 한강성심병원 외과학교실

양형태․최규성․김도헌․허 준․전 욱․윤대근․강희준․전성은․김종현․박성길․이재정

서 론

1975년에 Czaja 등은 체표면적 30% 이상의 화상 을 입은 환자 중 14∼25%에서 소화기 합병증의 임 상적 증상이 발현하는데 비해, 내시경을 이용하여 서는 83.5%의 환자에서 소화기 질환이 진단되었다 고 보고하였다.

스트레스성 궤양은 중증 화상의 여러 합병증 중 소화기에 나타나는 흔한 합병증이 다. 하지만 중증 화상 환자에서 스트레스성 궤양에 의한 상부 위장관 출혈에 대한 연구는 아직 국내 에 보고된 바가 없었다.

화상 환자에서 나타나는 스트레스성 궤양에 대 해 위 점막의 손상 기전을 설명하는 여러 가지 가 설들이 있지만 어떤 특정한 한가지의 요인만이 작 용하여 발생하는 것은 아니다.

일반적으로 스트 레스성 점막 손상의 기전은 위산에 대한 점막의 방어 인자와 점막의 손상을 일으키는 공격 인자의 균형으로 설명될 수 있다. 점막의 방어 인자로는 프로스타글란딘, 중탄산염, 상피 세포의 재생, 혈 류, 상피 세포의 단단 결합 등이 있고 점막의 공격 인자로는 위산, 펩신, 점막의 저관류, 재관류 손상, 점액의 산 염기 평형, 전신적인 산성화, 활성 산소, 담즙, Helicobacter pylori균, 약물 등이 있다.

이 중 에서도 화상 환자에서의 스트레스성 점막 손상은 저관류에 의한 점막 조직의 허혈로 인해 발생한다 는 설이 널리 받아들여지고 있는 추세이다.

또한 Itoh와 Guth에 의하면 허혈-재관류에 의해 생성된 산화자유기가 위 점막 손상의 발생에 중대한 역할 을 한다고 한다.

중증 화상 환자에서 스트레스성 궤양은 최근 조 기 가피절제술, 동종 피부 이식술 같은 수술적 치 료의 발전과 더불어 적극적인 초기 수액 요법, 조 기 경장 영양 요법의 도입과 예방적 제산제의 사 용으로 인해 그 발생률이 현저하게 줄었다.

하지 만 임상적으로 중증 화상 환자에서 스트레스성 궤 양으로 인한 상부 위장관 출혈이 발생한 경우 예 후가 대단히 불량한 것을 알 수 있었다.

저자들은 한림대학교 한강성심병원 외과 화상센

터에 입원한 환자 중 상부 위장관 출혈이 관찰되 었던 환자를 대상으로 상부 위장관 출혈과 관련된 위험 인자를 분석하고 이의 예방과 치료에 그 목 적을 두었다.

대상 및 방법

본 연구는 2003년 1월부터 2004년 10월까지 한 강성심병원 외과 화상센터에 입원한 환자 2,675명 을 대상으로 하여 시행하였다.

화상의 범위가 체표면적의 15% 이상이며 명백 한 상부 위장관 출혈(비위관에서 혈액이 배출되었 거나 토혈 또는 혈변)이 있었던 환자 중 임상적으 로 중대한 출혈(출혈이 발생한 24시간 이내에 수 축기 혈압이 20 mmHg 이상 감소한 환자, 심장 박 동이 20회 이상 증가한 환자, 혈색소 치가 2 이상 감소한 환자)

이 있었던 21명의 환자를 대상으로 하였다.

위험인자의 분석은 발생 빈도, 화상 범위, 남녀 성비, 화상의 종류, 출혈 양상 및 증상, 출혈 부위, 출혈 정도, 패혈증, 장기 부전, 화상 수술, 치료 방 법에 따른 차이를 조사하였고 사망원인에 대하여 분석하였다. 연구는 환자의 진료 기록부를 중심으 로 후향적으로 시행되었다.

통계 분석은 SPSS 11.5를 이용하였고 p값이 0.05 미만인 것을 통계적으로 유의한 것으로 해석하였다.

결 과 1. 발생 빈도

2003년 1월부터 2004년 10월까지 한강성심병원 외과 화상센터에 입원하였던 환자 중 화상 범위가 체표면적의 15% 이상이었던 환자는 총 2,675명이 었고 이 중 21명의 환자에서 중대한 상부 위장관 출혈이 발생하였다(0.78%)(Table 1).

2. 화상 범위

중대한 상부 위장관 출혈이 있었던 21명의 환자들

의 평균 화상 범위는 체표면적의 41.5%였다. 이는

총 환자 2,675명의 평균 화상 범위인 17.9%와 비교 했을 때, 통계적으로 유의한 차이를 보였다(p=0.011).

3. 화상의 종류

21명의 환자 중 18명의 환자가 화염화상이었고 전기화상, 열탕화상, 접촉화상이 1건씩 있었다.

4. 나이 및 남녀 성비

전체 군의 평균 나이는 32.1세, 남녀 비는 1.9：1 이었으며 중대한 상부 위장관 출혈이 있었던 군의 평균 연령은 46.5세(p＜0.001), 남녀 비는 18：3이 었다(p＜0.001).

5. 출혈 당시의 경장 영양 유무

총 21명의 환자 중 9명의 환자는 금식 상태였으 며 3명의 환자는 튜브 경장 영양을, 9명의 환자는 경구 식이 중이었다.

6. 출혈 양상

출혈 발현은 비위관을 통한 혈액의 배출이 9건, 토혈이 2건, 혈변이 10건이었다.

7. 출혈 발현 시기

화상 수상일로부터 출혈 발현일까지는 평균 22.2 일이 소요되었다. 이 중 수상 후 14일 이내 출혈이 발생한 경우가 7명, 14일에서 28일 사이에 발생한 경우가 9명, 28일 이후인 경우가 5명이었다.

8. 출혈 부위

21명의 환자 중 14명에서는 위 내시경으로 출혈 부위를 확인하였으나, 7명에 대해서는 환자의 생 체 징후가 좋지 않아 내시경을 시행하지 못하였다.

내시경을 시행한 14건에서 7건이 위궤양, 6건이 십 이지장 궤양이었으며 나머지 1건은 하부 식도 궤 양이었다.

9. 출혈과 화상 수술과의 연관성

출혈 발현 전에 화상관련 수술을 받은 환자는 총 13명이었고 마지막 수술부터 출혈 발현까지의 기간은 평균 8.5일이었다. 또한 전체 군의 평균 수 술 횟수가 1.6회였고 상부 위장관 출혈이 있었던 환자들에서의 수술 횟수는 2.2회였다.

10. 혈액응고장애의 유무

상부 위장관 출혈 환자들의 혈액응고장애 가능 성에 대하여 조사한 결과 출혈 발현 후 24시간 내 에 조사한 PT/PTT (INR)는 평균 15.2/39.6 (1.28)였 으며 혈액응고 장애가 있는 환자는 실제로 21명의 환자 중 6명이었다(28%). 혈액응고장애는 Platelet count ＜ 50,000/ml, INR (International Normalized Ra- tio) ＞1.5, PTT가 2 이상인 경우, 이 중 한 가지 이 상을 만족시키는 경우를 기준으로 정하였다.

11. 기계 환기의 유무

21명의 환자 중 12명(57%)의 환자가 상부 위장 관 출혈 당시 호흡 부전으로 인해 기계 환기를 시 행하고 있었다. 기계 환기를 시행한 원인으로는 패 혈증이 8명이었고 폐렴이 3명, 흡입 화상에 의한 저산소성 뇌 손상이 1명이었다.

12. 위장관 출혈의 치료 방법

치료 방법에 따른 사망 환자의 분포를 살펴보면 위 아전절제술을 시행한 1명의 환자는 생존하였 고, 내시경적 경화 요법을 시행한 6명 중 1명은 사 망하였고, 5명은 생존하였다. 마지막으로 약물 치 료만 시행한 14명의 환자 중에서 13명의 환자가 Table 1. Comparison between Two Groups

ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ UGI bleeding All ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Number 21 2,675

Mean age 46.5 32.1

Burn % of TBSA 41.5% 17.9%

Male：Female 1.9：1 6：1

Operation 1.6회 2.2회

Mortality 9.7% 66%

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

TBSA: total body surface area

사망하였고, 1명의 환자가 생존하였다.

13. 사망률

치료 성적으로는 21명의 환자 중 14명의 환자가 사망하였고 7명의 환자가 생존하여 사망률은 66%

였다. 이는 전체 군의 사망률 9.7%와 비교하였을 때 더 높은 사망률을 보였다(p＜0.001).

14. 사망 원인

총 14명의 사망 환자 중에서 7명의 환자는 화상 상처 감염에 의한 패혈증으로 사망하였고, 3명의 환자는 기저질환으로 간경변증을 가지고 있었던 환자로 간 기능 부전에 의한 범발성 혈관 내 응고 증으로 사망하였다. 2명의 환자는 폐렴에 의한 급 성 호흡 부전증, 한 명의 환자는 감염성 심 내막염 에 의한 심부전, 다른 한 명의 환자는 폐 색전증으 로 사망하였다.

15. 화상 범위

사망한 군의 평균 화상 범위는 44.2%였고, 생존 한 군의 평균 화상 범위는 38.2%였다(p=0.027). 화 상 범위는 15∼40%가 10명, 40∼70%가 8명, 70%

이상이 3명을 차지하였다. 화상 범위에 따른 사망 률은 15∼40%의 화상에서 70%, 40∼70%의 화상 에서 50%의 사망률을 보였고, 70% 이상의 화상에 서 100%의 사망률을 보였다.

16. 패혈증

21명의 환자 중 출혈 당시 임상적 패혈증 상태 였던 경우는 총 15명(71%)이었으며, 이 중 12명의 환자가 사망하였다. 임상적 패혈증은 백혈구 증가 증 또는 감소증 (＞12,000 또는 ＜4,000/ml), 혈소판 감소증(＜100,000/cm

), 빈맥 혹은 서맥, 고체온(＞

38.0

C) 또는 저체온(＜36

C), 고혈당(＞200 mg/dl), 수액 공급에도 반응하지 않는 저혈압(systolic blood pressure ＜ 90 mmHg), 대사성 산증(PH＜7.2), 지남 력 장애(disorientation) 및 경장 영양 불관용 중 3가 지 이상을 만족시키는 경우로 하였다.

17. 출혈 부위

위궤양으로 확진된 7명의 환자 중 5명이 사망하 였고 2명의 환자가 생존하였다. 십이지장 궤양 환 자 6명 중 2명의 환자가 사망하였고 4명의 환자가 생존하였다. 1명의 하부 식도 출혈 환자는 생존하 였다(p=0.004).

18. 출혈량 출혈 정도

Palumbo의 기준을 따랐다. 즉 출혈 발현 직후의 혈색소치가 10 gm% 이상 일 때를 소량출혈, 10∼7 gm%이면 중등도 출혈, 7 gm% 미만을 대량 출혈 로 구분하였다.

저자들의 경우 소량 출혈이 0예, 중등도 출혈이 15예, 대량 출혈이 6예였다. 사망은 중등도 출혈에서 11예(73%), 대량 출혈에서 4예 (66%)가 발생하였다. 사망한 환자에서 수혈량은 평균 5.1 pint이었고, 생존한 환자에서 수혈량은 평 균 4.1 pint이었다.

19. 동반 질환과 사망과의 연관성

총 21명의 환자 중 9명(42%)의 환자에서 급성신 부전(혈청 크레아티닌＞2.4 mg/dl)을 보이고 있었 고, 이 중 4명의 환자는 CRRT (continuous renal replacement therapy)를 시행하였다. 이들 급성신부 전 환자들은 모두 사망하였다. 또한 총 21명의 환 자들 중 12명(57%)의 환자에서 호흡 부전으로 인 해 기계 환기를 하였으며, 이 중 11명의 환자가 사 망하였다. 또한 고 빌리루빈 혈증(Total bilirubin＞

2)이 있었던 7명(33%)의 환자 중 6명의 환자가 사 망했다. 상부 위장관 출혈 발현 일부터 사망일까지 의 기간을 살펴보면 기간이 5일 이내인 경우가 총 14명의 사망 환자 중 7명을 차지하였고 1명의 환 자는 9일째 사망했다.

고 찰

화상 환자에서 스트레스성 위 십이지장 궤양의 발생률은 1981년에 Pruitt 등에 의해 86%로 보고되

었다.

이후 적극적인 초기 수액 요법의 도입,

제산제의 사용과 조기경장 영양 요법의 도입으로 출혈을 일으키는 임상적으로 의미 있는 스트레스 성 궤양의 발생률은 2% 이하로 줄어들었다.

본 연구에서는 발생률이 0.78%로 앞서 언급한 결과보 다 더 적은 발생률을 보이는데, 이는 본 연구의 대 상이 증상이 있고 명백한 출혈의 증거가 있는 환 자(비위관에서 혈액이 배출되었거나 토혈 또는 혈 변을 보이며 혈청혈색소 수치가 2 이상 떨어져 수 혈을 받은 환자, 내시경으로 확진을 받은 환자)만 을 대상으로 하여서 증상이 경한 환자가 빠졌기 때문으로 생각된다. 상부 위장관 출혈이 있었던 환 자들의 연령과 나이를 비교해보면 전체 군의 평균 나이는 32.1세, 남녀 비는 1.9：1이었고 상부 위장 관 출혈이 있었던 군에서는 평균 연령은 46.5세이 고 남녀 비는 6：1이었다. 이 결과에서 출혈이 있 었던 환자에서 상대적으로 연령이 더 많았고 남자 환자의 비율이 더 많은 것을 확인할 수 있었다.

출혈이 있었던 환자들의 평균 화상 범위는 체표 면적의 41.5%로 전체군의 평균 화상 범위 17.8%보 다 높은 결과를 나타내었는데 이는 화상 범위가 넓 은 중화상 환자에서 상부 위장관 출혈에 취약하다 는 결과를 나타낸다. 이러한 근거는 화상 초기 쇽 상태에서 위산 분비는 오히려 감소하지만

화상 범위가 넓은 중화상 환자일수록 화상 초기에 저혈 량성 쇼크 상태에서 뇌와 심장 같은 중요한 장기의 혈류가 증가하고 소화기로 가는 혈류가 급격히 감 소하여

미세 혈관계의 순환이 원활하지 못하게 되고 위산에 대한 점막의 보호 작용이 떨어져 궤양 이 생기기 더 쉬운 조건을 만들기 때문이다.

조사 결과 상부 위장관 출혈 당시 9명의 환자는 금식, 3명의 환자는 튜브 경장 영양 요법, 9명의 환 자는 경구 영양요법을 시행하고 있었다. 환자들이 금식을 하고 있었던 이유는 9명 중 8명의 환자에 서 패혈증으로 인한 마비성 장 폐색으로 금식을 하였고 한 명의 환자에서 구토 등의 증상 때문에 금식을 하고 있었다. 일반적으로 모든 중화상 환자 에서 환자 이송 및 전원에 따른 시간적 지연과 초 기의 응급 수액 소생 치료를 통한 환자 상태의 안 정화에 필요한 시간을 고려하여 48시간 이내에 경

장 영양 요법을 시행하는 것은 이미 일반화된 사 실이다. 이는 조기 경장 영양요법이 소화기로 가는 혈류량을 증가함에 따라 화상 후 발생하는 간 기 능 장애의 빈도를 감소시키고 장 점막의 손상을 방지하고 장내의 산성화와 장 투과성 장애를 방지 하며 세균과 내 독소의 혈관으로의 침투(bacterial translocation)를 방지하기 때문이다.

화상 수상일부터 출혈 발현일까지 기간을 살펴 보면 2주 이내에 출혈이 발현된 경우가 7명, 2주에 서 4주 사이에 출혈이 발생한 경우가 9명, 4주 이 후에 발생한 경우가 4명이었다. Horton 등은 화상 후 5시간 후에 위와 소장의 혈류량이 의미 있게 감소한다고 하였고

Czaja 등은 중증 화상 환자에 서 수상 후 72시간 이내에 급성 위 점막 손상이 76%의 환자에서 발견된다고 했다.

이처럼 화상 초기에 저혈량성 쇼크에 의한 점막의 손상이 발생 하지만 이러한 미세 순환계의 허혈로 인해 발생하 는 점막의 손상은 대부분 표재성 점막 손상이다.

이러한 표재성 점막 손상에서 출혈이 일어나는 경 우는 대부분 혈액응고 이상을 동반하는 경우이 다.

이와 관련하여 Mitchell 등은 허혈에 의한 점 막의 손상이 진행하여 스트레스성 궤양이 발생하 고 출혈이 발생하기 위해서는 다른 여러 가지 요 인들이 복합적으로 작용한다고 하였다.

출혈 부위에 대해 살펴보면 21명의 환자 중 14

명에서는 상부 위장관 내시경으로 출혈부위를 확

진하였으나, 7명에서는 환자의 생체 징후가 좋지

않아 내시경을 시행하지 못했다. 내시경을 시행한

14건에서 7건이 위궤양이었고 6건이 십이지장 궤

양, 1건이 하부 식도 궤양이었다. 위 궤양과 십이

지장 궤양은 그 발생 기전이 다르다. 위궤양은 위

점막의 허혈 등에 의한 위 점막의 방어 기전의 약

화로 생기는데 반해 십이지장 궤양은 위산의 과다

분비 또는 십이지장의 중탄산염 분비 감소로 인한

소화성 궤양이기 때문이다.

그러므로 중환자에

서 스트레스성 궤양에 의한 상부 위장관 출혈이

발생했을 때 위궤양 환자가 십이지장 궤양 환자보

다 위의 점막의 허혈을 일으킬 수 있는 상황(예를

들어 화상에 의한 저혈량성 쇼크나 패혈성 쇼크)

에 노출되었을 가능성이 높기 때문에 위궤양 환자 에서 예후가 더 좋지 않을 것이라는 가설을 세워 볼 수 있다. 실제로 조사 결과에서 위궤양 환자로 확진된 7명의 환자에서 5명이 사망하였으며 십이 지장 궤양으로 확진된 6명의 환자 중 2명이 사망 하였다. 1명의 하부 식도 출혈 환자는 생존하였다 (Table 2). 그러나 확진되지 않은 7명의 환자가 있 고 통계적 유의성을 도출하기에는 집단의 개체수 가 부족하므로 이에 대한 연구가 더 필요할 것으로 생각된다. 한 가지 더 눈 여겨 볼 점은 스트레스성 위염이 전형적으로 위산 생성 부위인 위 저부 (fundus)와 위 분문부(corpus)에 잘 생기는데 반해

조사된 결과에서 7명의 위궤양 환자 중 5명의 환 자가 위 전정부(antrum)에서 발생했다는 사실이며 나머지 2명의 환자는 위의 소만부에 발생하였다는 사실이다. 이는 화상 환자에서 발생하는 스트레스 성 위염의 위치와 일반적인 임상적으로 위중한 환 자에서 발생하는 스트레스성 위염의 위치와의 차 이를 보여주며 추후 연구해 볼만한 사실이라고 생 각된다. 또한 최근에는 점점 십이지장 궤양의 빈도 가 높아짐을 볼 수 있어, 중화상 환자들이 느끼는 여러 정신적 스트레스에 대해서도 예방과 치료가 필요하다고 할 수 있다.

화상의 일반적 수술인 가피절제술이나 피부이식 술은 수술도중 많은 양의 실혈이 발생하게 된다.

이로 인해 환자의 심박출량이 감소하고 조직의 허 혈성 손상이 발생하는 경우에 위 점막 혈류 감소 로 인하여 위 점막의 허혈성 손상이 발생할 수 있 다. 총 21명의 환자 중 13명의 환자가 위장관 출혈 전에 화상 수술을 받은 경험이 있었다. 이 중 2명

의 환자를 제외한 11명의 환자가 화상 수술 후 10 일 이내에 위장관 출혈이 발생하였다. 환자들의 수 술 직후 혈색소 수치를 조사한 결과, 혈색소치가 7 이하였던 환자가 2명, 7∼8 사이가 3명, 8∼9 사 이가 5명, 나머지 3명의 환자는 9 이상이었다. 수 술 후 10일 이내에 출혈이 발생한 경우가 화상 수 술 시행 환자의 84%에 달하기 때문에 수술과 상부 위장관 수술이 연관성을 가질 것이라고 생각할 수 도 있지만, Yumi 등은 화상 수술 직후 많은 실혈 로 인해 위 점막의 혈류가 감소하긴 하지만 빠르 게 전반적인 혈류가 회복되기 때문에 스트레스성 궤양의 발생에 직접적인 영향을 미치지 않는다고 보고하였다.

환자들의 치료 방법에 대해 살펴보면 치료 방법 에서는 14건에서 위산 억제를 위해 proton pump inhibitor (Pantoprazol)와 제산제 등의 약물 투여만 을 시행하였고 6건에서 내시경적 경화요법 후 약 물 투여, 1건에서 위 아전절제술을 시행하였다.

환자들의 치료 방법에 따른 사망 환자의 분포를 살펴보면 위절제술을 시행한 1명의 환자는 생존하 였고, 내시경적 경화 요법을 시행한 6명 중 1명은 사망하였고, 5명은 생존하였다. 약물 치료만을 시 행한 14명의 환자에서는 13명이 사망하였고 1명만 이 생존하였다. 많은 환자에서 약물 치료만을 시행 한 이유는 환자의 생체 징후가 수술이나 내시경 등의 다른 치료를 시행하기에 불안정하기 때문이 었고 그에 따라 사망률이 높은 것은 당연한 결과 라 할 수 있겠다.

상부 위장관 출혈이 있었던 총 21명의 환자 중 14명이 사망하여 사망률은 66%였다. 이는 총 환자 의 사망률인 9.7%와 비교하였을 때 높은 사망률을 보이고 있다. Cook 등에 따르면 상부 위장관 출혈 을 동반한 임상적으로 위중한 환자에서 46%의 사 망률을 보인 반면 상부 위장관 출혈이 없는 임상 적으로 위중한 환자에서는 21%의 사망률을 보인 다고 했다.

저자들의 경우 사망원인을 분석해보 면 총 14명의 사망 환자 중에서 7명의 환자는 화 상 상처 감염에 의한 패혈증으로 사망하였고, 3명 의 환자는 기저질환으로 간경변증을 가지고 있었 Table 2. Mortality Along with Bleeding Ulcer Location

ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ Location Survival group Expired group Mortality ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Gastric ulcer 1 5 83%

Duodenal ulcer 4 2 33%

Esophageal ulcer 1 0 0%

Not confirmed 0 7 100%

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

던 환자로 급성 간 기능 부전에 의한 범발성 혈관 내 응고증으로 사망하였다. 2명의 환자는 폐렴에 의한 급성 호흡 부전증, 한 명의 환자는 감염성 심 내막염에 의한 심부전, 다른 한명의 환자는 폐 색 전증으로 사망하였다. 그러나 상부 위장관 출혈 자 체가 직접적인 사망 원인이 된 환자는 없었다. 이 처럼 상부 위장관 출혈 자체가 직접 사인이 되는 경 우가 드물기에 이에 대한 예방 요법이 과연 필요한 가 하는 문제가 제기된 적도 있었지만,

사망률을 높일 수 있는 가능성이 있기에 현재에는 상부 위장 관 출혈의 위험 인자를 가지고 있는 중환자에서 예 방요법이 필요한 것으로 일반화되어 있다.

총 21명의 환자 중 사망한 군의 평균 화상 범위 는 체표면적의 44.2%였고, 생존한 군의 평균 화상 범위는 38.2%였다(p=0.027). 화상 범위에 따른 사 망률은 체표면적의 15∼40%의 화상을 입은 환자 에서 70%, 40∼70%의 화상환자가 50%, 70% 이상 의 화상환자에서 100%를 보였다. 이는 화상 범위 가 넓을수록 사망률이 높을 것이라는 예상과 달라

서 40% 이하의 화상에서 사망한 7명의 특징과 사 인에 대해 조사하였다. 이 환자들의 평균 연령은 59.2세로 출혈이 있었던 환자들의 평균 나이인 46.9세보다 많은 것을 알 수 있었다. 또한 상부 위 장관 출혈이 있었던 화상 범위가 40% 이하인 환자 들의 사인을 살펴보면 간경화에 의한 범발성 혈관 내 응고증이 3명, 폐 색전증이 1명, 폐렴에 의한 급 성 호흡 부전증이 2명이었고, 1명의 환자는 저산소 성 뇌 손상이 있었던 환자로 화상 패혈증에 의해 사망하였다. 이는 화상 범위가 작더라도 환자가 가 지고 있는 기저 질환이나 동반 질환, 고령, 패혈증 여부가 사망률에 크게 영향을 미친다는 사실을 보 여준다.

출혈 정도에 따른 사망률을 살펴보면 사망률은 중등도 출혈에서 11예(73%), 대량 출혈에서 4예 (66%)로 상부 위장관 출혈의 정도와 사망률과는 비례하지 않았으나 사망환자의 수혈량은 평균 5.1 pint였고 생존 환자의 평균 수혈량은 4.1 pint로 사망 환자에서 수혈 요구량이 더 많았음을 알 수 있었다.

Table 3. Individual characteristics of Non-survival Group

ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ

Age/Sex Mode burn% Cormorbidity Location ARF RF Jaundice Sepsis Coagulopathy

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

51/F FB 51% Gastric ulcer (antrum) O X X O X

45/M FB 65% Gastric ulcer (angle) X X X X O

82/M FB 40% Gastric ulcer (angle) X O O O O

69/F SB 15% Gastric ulcer (antrum) O O O O O

47/M FB 15% LC Gastric ulcer (antrum) O X O X O

40/M FB 75% Duodenal ulcer X O X O O

Pulmonary

46/M FB 30% Duodenal ulcer X O X O O

embolism

38/M EB 60% Not confirmed O O O O O

40/M FB 85% Not confirmed X O X O O

53/M FB 20% DM, LC Not confirmed O O O O O

8/M FB 95% Not confirmed O O X O X

69/M CB 15% LC Not confirmed O O O O O

Hypoxic

76/F FB 20% Not confirmed O O X O X

brain damage

55/M FB 33% LC Not confirmed O O X O X

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

ARF: acute renal failure, RF: respiratory failure, LC: liver cirrhosis, DM: diabetes mellitus

임상적으로 위중한 일반적 중환자실 환자에서 혈액응고 장애와 호흡 부전에 의한 기계 환기는 이미 여러 연구에서 각각 상부 위장관 출혈의 위 험 인자로 밝혀졌다.

혈액 응고 장애가 있는 환자에서는 실제로 궤양이 발생하지 않고 단지 점 막의 손상만 있는 경우에도 출혈이 발생할 수 있 기 때문이며,

호흡부전으로 인해 기계 호흡을 하 고 있는 환자에서는 저산소증으로 인하여 점막의 허혈로 인해 점막의 방어 기전이 약해져 궤양이 잘 발생할 수 있는 조건이 생기기 때문이다.

Cook 등은 이 두 가지 인자를 모두 가진 중환자에 서 출혈이 일어날 가능성은 3.7%인 반면에 하나도 가지고 있지 않은 환자에서 출혈이 일어날 가능성 은 0.1%로 보고하였다.

이밖에 패혈증, 신부전, 간부전, 저혈압, 외상, 중화상, 뇌손상, 급성 심근 경색, 다발성 장기 부전, 장폐색, 고용량의 스테로 이드 투여 등도 스트레스성 궤양의 위험 요인으로 다루어지고 있다.

저자들의 경우에도 상 부 위장관 출혈이 있었던 21명의 환자 중 11명에 서 혈액응고 이상이 관찰되었고, 12명의 환자가 상 부 위장관 출혈 당시 48시간 이상 호흡 부전으로 인한 기계 환기를 시행하고 있었다. 호흡 부전의 원인으로는 패혈증이 8명, 폐렴이 3명, 흡입 화상 에 의한 저산소성 뇌 손상이 1명이었다. Table 3, 4 에서처럼 급성신부전, 호흡부전, 간부전, 패혈증, 혈액응고 이상 등의 대표적 위험 인자들 중 사망

한 환자들은 대부분 3개 이상의 위험 인자를 가지 고 있었던 반면 생존한 환자들은 2개 이하의 위험 인자를 가졌음을 관찰할 수 있었다(Table 3, 4).

Lieberman 등은 동반 질환과 상부 위장관 출혈 의 사망률에 관하여 보고하였는데 이들에 따르면 급성신부전 환자의 사망률은 63%, 고 빌리루빈 혈 증 환자의 사망률은 42%, 호흡 부전증 환자의 사 망률은 57%, 심부전증 환자의 사망률은 28%라고 하였다.

이를 저자들의 경우와 비교해 보면 급성 신부전증에서 100%, 고 빌리루빈 혈증에서 85%, 호흡 부전증에서 91%로 Liberman의 연구와 비교 하여 상당히 높은 사망률을 보였다(Table 5). 이는 환자들이 중화상이라는 중대한 외상을 갖고 있기 Table 4. Individual Characteristics of Survival Group

ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ

Age/Sex Mode burn% Cormorbidity Location ARF RF Jaundice Sepsis Coagulopathy

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

42/M FB 50% Gastric ulcer (antrum) X X X X X

46/M FB 36% Gastric ulcer (antrum) X X X X X

33/M FB 60% Duodenal ulcer X X X O O

50/M FB 15% Duodenal ulcer X X X X X

42/M FB 40% Duodenal ulcer X X X X X

Hypoxic

34/M FB 27% Duodenal ulcer X O O O X

brain damage

11/M FB 40% Esophageal ulcer X X X O X

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ ARF: acute renal failure, RF: respiratory failure

Table 5. Mortality Along with Patient’s Characteristics and Associated Diseases

ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ Survival group Expired group Mortality ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Total 7 14

Age 36.8 51.3

Burn % of TBSA 38.2% 44.2%

Ventilator 1 11 91%

Coagulopathy 1 10 90%

ARF 0 9 100%

Jaundice 1 6 85%

Sepsis 3 12 80%

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

TBSA: total body surface area

때문에 당연한 결과라 생각할 수 있지만, 이는 곧 중화상 환자에서 상부 위장관 출혈이 발생 시에 예후가 아주 좋지 않을 수 있기 때문에 적극적인 예방책이 필요하다는 것을 보여준다.

상부 위장관 출혈이 있었던 환자들의 출혈 발현 일 살펴보면 사망환자의 출혈 발현 일로부터 사망 일까지 기간이 5일 이내인 경우가 총 14명의 사망 환자 중 7명을 차지하였고 1명의 환자는 9일째 사 망하였다. 이 환자들은 모두 출혈 발현 이전에 이 미 패혈증에 의한 장기 부전 상태였던 것이 확인 되었다. 이 결과는 패혈증에 의한 장기 부전이 있 는 환자에서 상부 위장관 출혈은 예후가 아주 불 량함을 보여준다.

결 론

적극적인 초기 수액 요법의 도입, 제산제의 사용 과 조기 경장영양요법의 도입으로 중화상 환자에 서 나타나는 상부 위장관 출혈의 빈도가 줄어들었 지만 실제 발현되는 환자에서는 예후가 매우 좋지 않았다. 중화상 환자에서 상부 위장관 출혈 자체가 환자의 직접적인 사인이 되지 않더라도 패혈증과 장기부전이 있는 환자들에서 상부 위장관 출혈이 발생하는 경우 출혈 자체가 환자에게 큰 부담을 주게 된다. 또한 혈액응고 이상, 호흡 부전으로 인 한 기계호흡, 신부전, 간부전, 저혈압, 급성 심근 경색, 다발성 장기부전 등과 같은 상부 위장관 출 혈 위험 인자들의 발생에는 상처부위 감염에 의한 패혈증과 깊은 연관이 있다고 알려져 있다. 따라서 조기 가피절제술, 동종피부이식을 이용하여 상처 감염에 의한 패혈증을 예방하여야하며, 일단 위장 관 출혈이 발생할 시에는 내시경 경화 요법이나 치료 목적의 위절제술 등 적극적인 치료를 시행하 여야 할 것이다. 또한 최근에는 점점 십이지장 궤 양의 빈도가 높아짐을 볼 수 있어, 중화상 환자들 이 치료 과정에서 느끼는 여러 정신적 스트레스에 대해서도 예방과 치료가 절실하다고 볼 수 있다.

참 고 문 헌

1) Czaja AJ, McAlhany JC, Andes WA, Pruitt BA: Acute gastric disease after cutaneous thermal injury. Arch Surg 110: 600-605, 1975

2) Skolleborg KC, Gronbech JE, Abyholm FE, Svanes K, Lekven J: Acute erosions of the gastric mucosa in bu- rned rats: effect of gastric acidity and fluid replacement.

Scand J Plast Reconstr Hand Surg 24: 185-192, 1990 3) Donald R. Duerksen: Stress-related mucosal disease in critically ill patients. Clinical Gastroenterology 17: 327-344, 2003

4) Nada Y, Sasaki K, Nozaki M, Takeuchi M, Chen X, Nakazawa H: The effect of early burn woun excision on regional gastric blood flow in rats. Burns 124:

519-524, 1998

5) Fiddian-Green RG, McGough E, Pittenger G, Ro- thman E: Predictive value of intramural PH and other risk factors for massive bleeding from stress ulceration. Gastroenterology 85: 613-620, 1983 6) Itoh M, Guth PH: Role of oxygen-derived free radi-

calsin hemorrhagic shock-induced gastric lesions in the rar. Gastroenterology 88: 1162-1167, 1985 7) McAlhany JC, Czaja AJ, Pruitt BA: Antacid control

of complications from acute gastroduodenal disease after burns. J Trauma 16: 645-648, 1976

8) Battal MN, Hata Y, Matsuka K, et al: Effect of a prostaglandin I2 analogue, beraprost sodium, on burn induced gastric mucosal injury in rats. Burns 23:

232-237, 1997

9) Deborah J, Hugh D: Risk factors for gastrointestinal bleeding in critically ill patients. New England J of Medicine 330: 377-381, 1994

10) Cook DJ, Fuller HD, Guyatt GH, et al: Risk factors for gastrointestinal bleeding in critical ill patients (Canadian Critical Care Trials Group). New England J Med 330: 377-381, 1994

11) Hart DW, Wolf SE, Chinkes DL, et al: Effect of early excision and aggressive enteral feeding on hypermetabolism, catabolism, and sepsis after severe burn. J Trauma 54: 755-764, 2003

12) Trocki O, Michelini JA, Robbins ST, Eichelberger

MR: Evaluation of early enteral feeding in children

less than 3 year old with smaller burns (8-25 per-

cent TBSA). Burns 21: 17-23, 2003

13) Gottschlich MM, Jenkins ME, Mayes T, Khoury J, Kagan RJ, Warden GD: The 2002 clinical research award. An evaluation of the safty of early vs delayed enteral support and effects on clinical, nutritional, and endocrine outcomes after severe burns. J Burn Care Rehabil 10: 185-194, 1993

14) Palumbo LT, Sharp WS: Bleeding duodenal ulcer, comparison of our results in 715 cases. Surgery 58:

473, 1965

15) Pruitt BA, Goodwin CW: Stress ulcer disease in the burned patient. World J Surgery 5: 209-222, 1981 16) Czaja AJ, McAlhany JC, Prutt BA: Acutegastroduod-

enal disease after thermal injury. N England J Med 18: 925-929, 1974

17) Zapata-Sirvent RL, Greenleaf G, Hansbrough JF, Steinsapir E: Burn injury results in decreased gastric acid production in the acute shock period. Burn Care Rehabil 16: 622-626, 1995

18) Swank GM, Deitch EA: Role of the gut in multiorgan failure: bacterial translocation and permeability changes.

World J Surg 20: 411-417, 1996

19) Kiviluoto T, Gronbech JE, Kivilaakso E, Lund T, Pitkanen J, Svanes K: Acute gastric mucosal lesions, hemodynamic and microcirculatory changes in the thermally injured rat. Burns 15: 365-370, 1989 20) Zhu L, Yang ZC, Li A, Cheng DC: Reduced gastric

acid production in burn shock period and its signif- icance in the prevention and treatment of acute gastric mucosal lesions. World J Gastroentero 6: 84-88, 2000 21) Zhu L, Yang ZC, Li A, Cheng DC: Protective effect

of early enteral feeding on postburn impairment of liver function and its mechanism in rats. World J Gastroentero 6: 79-83, 2000

22) Alexander JW: Is early enteral feeding of benefit.

Intensive Care Med 25: 129-130, 1999

23) Kompan L, Kremar B, Gadijev E, Proek M: Effects of early enteral nutrition on intestinal permeability and theof multiple organ failure after multiple inju- ry. Intensive Care Med 25: 157-161, 1999

24) Horton JW: Bacterial translocation after burn injury:

the contribution of ischemia and permeability changes.

Shock 1: 286-290, 1994

25) Mitchell J. Sprit: Stress-related mucosal disease: Risk factors and prophylactic therapy. Clinical Thera- peutics 26: 197-213, 2004

26) Courtney M. Townsend, R. Daniel Beauchamp, B.

Mark Evers, Kenneth L. Mattox: Sabiston textbook of surgery. 17th, W.B. Saunders, Singapore, 2004, 1278-1300

27) BeeJay U, Wolfe MM: Acute gastrointestinal bleed- ing in the intensive care unit. The gastroenterologist's perspective. Gastroenterol Clin North Am 29: 309- 336, 2000

28) Menguy R, Masters YF: Mechnism of stress ulcer.

II. Differences between the antrum, corpus, and fun- dus with respect to the effects of complete ischemia on gastric mucosal energy metabolism. Gastroenterol- ogy 66: 509-516, 1974

29) Nada Y, Sasaki K: The effect of early burn wound excision on regional gastric blood flow in rats.

Burns 24: 519-524, 1998

30) Cook DJ, Griffith LE, Walter SD, et al: The attribu- table mortality and length of intensive care unit stay of clinically ill patients. Crit Care 5: 368-375, 2001 31) ASPH Commission on therapeutic guidelines on stress ulcer prophylaxis. Am H Health Syst Pharm 56:

347-379, 2001

32) Crill CM, Hak EB: Upper gastrointestinal tract bleed- ing in critically ill pediatric patients. Pharmacotherapy 19: 162-180, 1999

33) MacLaren R, Jarvis CL, Fish DN: Use of enteral nu- trition for stress ulcer prophylaxis. Ann Pharmaco- ther 35: 1614-1623, 2001

34) Steinberg, Kenneth P: Stress-related mucosal disease in the critically ill patient: Risk factors and strategies to prevent stress-related bleeding in the intensive care unit. Critical care medicine. Acid Suppression in a Critical Care Environment 30: S362-S364, 2002 35) Courtney M. Townsend, R. Daniel Beauchamp, B.

Mark Evers, Kenneth L. Mattox: Sabiston textbook of surgery. 17th, W.B. Saunders, Singapore, 2004, 1300-1302

36) MacLaren R, Jarvis CL, Fish DN: Use of enteral nutrition for stress ulcer prophylaxis. Ann Pharmaco- ther 35: 1614-1623, 2001

37) Goldin GF & Peura DA: Stress-related mucosal dam- age. What to do or not to do. Gastrointesting Endos- copy. Clinics of North America 6: 505-526, 1996 38) Lieberman D: Gastrointestinal bleeding: initial mana-

gement in gastrointestinal bleeding. Gastroenterol

Clin North Am 22: 723, 1993