측두하악관절골관절염의

Ⅰ. 서 론

1)

측두하악관절에서 발생하는 골관절염은 관절면의 염증을 의미하며, 골관절증(osteoarthrosis), 골관절염 (osteoarthritis), 다발성 관절염(polyarthritides)과 같은 몇가지 형태의 관절염이 측두하악관절에 영향을 줄 수 있다. 골관절염은 퇴행성 관절질환(degenerative joint disease)로도 불리우며, 가장 흔한 원인 요소는 관 절 조직에 가해지는 과부하(overloading)에 의해서 관 절면이 관절원판전위와 원판후조직염에 의해서 손상 을 받을 때 발생하는 것으로 추정되고 있다.

현재까지 측두하악관절 골관절염에 대한 치료는 기계적인 과부하가 주된 원인이므로 과부하를 감소 시키기 위해 교합장치치료 등이 시행될 수 있으나 만 성적 장애와 관련되어 있기 때문에 추가적인 치료를 통해서 회복을 도모하고 있다. 최근에 골관절염의 발 생 기전과 연골세포의 여러 자극에 대한 반응들이 알

교신저자 :송윤헌,

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려지면서 다양한 원인에 의한 관절손상이 발생한 후 여러 전신적 인자 및 국소적 인자들이 서로 작용하여 발생하는 관절질환으로 이해되고 있다. 이와 같이 관 절염은 악관절에서도 발생하는바 이에 대한 적절한 처치는 필수적이라 할 수 있다. 골관절염은 측두하악 관절에서 발생하는 가장 흔한 관절염 중에 하나로 류 마티스성 관절염 환자의 약50%는 측두하악관절의 증 상을 호소하는 것으로 보고되고 있다.

이에 따라 골관절염에 대한 치료면에서도 기존 개 념의 변화와 새로운 약물의 적용 등 발전이 되었고, 기존의 약물요법이외에 지효성 증상 개선제 (SYSADOA; symptomatic slow-acting drug for osteoarthritis) 혹은 구조개선 효과가 있을 것으로 시사 되는 약물(SMOAD; structure-modifying osteoarthritis drugs)에 대한 관심이 높아지고 있으므로 이를 임상에 서 점점 많이 사용하고 있다.

Ⅱ. 골관절염의 약물치료

골관절염의 약물치료는 아세트아미노펜, 비스테로 이드성 항염제, 국소 도포용 진통크림, 하이알루론산 의 관절강 내 주사, 스테로이드제의 관절강 내 주사 등이 있고, 최근 대두되고 있는 SYSADOA나 SMOAD 등이 있다. SYSADOA는 골관절염에서 기존의 약물에

측두하악관절 골관절염의 SYSADOA 약물요법

아림치과병원 악안면악관절통증센터

송 윤 헌

골관절염의 약물치료는 아세트아미노펜, 비스테로이드성 항염제, 국소 도포용 진통크림, 하이알루론산의 관절강 내 주사, 스테로이드제의 관절강 내 주사 등이 있고, 최근 대두되고 있는 SYSADOA나 SMOAD 등이 있다. SYSADOA는 골관절염에 서 기존의 약물에 비하여 서서히 효과가 나타나나 증상 호전의 효과가 있는 약물을 통칭하는 말로서 glucosamine sulphate, chondroitin sulphate, diacerhein, hyaluronan 등을 말하는데 기존 NSAIDs에 비하여 부작용이 적다는 점에서 유리할 수 있다.

골관절염은 통증을 유발하는 질환이므로 관절의 구조를 보호하는 것뿐 아니라 증상의 개선도 이룰 수 있어야 한다. 따라서 아직까지 이런 모든 것을 만족시키는 약물이 없지만 측두하악관절의 골관절염에 대해서도 가능성이 있는 약물을 포함하는 치료전략을 세워야 한다.

Key words:SYSADOA, osteoarthritis, pharmacotherapy, TMJ

비하여 서서히 효과가 나타나나 증상 호전의 효과가 있는 약물을 통칭하는 말로서 glucosamine sulphate, chondroitin sulphate, diacerhein, hyaluronan 등을 말하 는데 기존 NSAIDs에 비하여 부작용이 적다는 점에서 유리할 수 있다.

Avocado/Soya Unsaponifiable(ASU)를 포함하는 SYSADOA(symptomatic slow acting drugs for OA)는 다 음과 같은 목적을 가지고 환자에게 투여한다. 첫째는 관절염의 염증을 줄여 추가적인 손상 및 통증을 줄이 겠다는 것이고, 둘째는 관절보강 처방으로 특히 손상 된 연골을 보강하고자 하는 목표로 선택되어 처방하 게 된다. 아보카도는 비타민이 11종, 미네랄 14종, 지 방이 16% 함유되어 있으며 지방의 80%는 불포화 지 방산으로 구성된 과일이다. ASU는 아보카도에서 추 출한 지방과 콩 기름의 불검화물(Unsapinifiable matter)의 복합제제로 대체로 1:2 또는 1:3의 비율로 혼합할 경우 관절염에 효과가 있는 것으로 알려져 있 다. 불검화물이란 지질 중에 일상성분으로서 존재하 며 물에 불용이고, KOH와 작용해 가용성 비누를 만 들지 않는 순종의 화합물을 말한다.

ASU의 정확한 작용기전은 아직까지 명확하게 밝 혀지지는 않았으나 추출물의 어떤 단일 성분이 역할 을 하기보다는 혼합물이 적정 비율로 구성되면서 효 과를 나타내는 것으로 추정되고 있다. 실험실연구 등 을 통해 밝혀지거나 추정되는 작용 기전은 IL-1에 의 한 collagenolytic activity를 억제하는 효과, 관절 연골 세포 배양에서 collagen합성을 촉진하는 효과, IL-1[beta]에 의해 촉진되는 인간 관절 연골세포에 의 한 collagenase 합성 억제효과, 관절 연골 세포에 있어 서 TGF β1, TGF β2 와 plasminogen activator inhibitor

1(PAI-1)의 발현을 촉진하는 등의 효과에 의한 것으로 알려져 있다.

근거중심의학의 기준을 만족할만한 2개의 잘 짜여 진 double blinded randomized controlled studies가 존재 하는데, Blotman 등은 총 164명의 knee OA 또는 hip OA 환자를 대상으로 3개월간 300mg의 ASU 또는 위 약을 먹도록 하였고 첫 45일 동안은 두 군 모두에게 NSAID을 복용하도록 하였으며, 그 이후 45일간은 필 요에 의해서 환자 스스로가 복용하도록 하였다. 효과 판정은 후반기 45일에 있어서 두 군간에 다시 NSAID 을 복용하는 분율에 차이가 있느냐와 다시 NSAID를 먹기까지 걸리는 시간에 차이가 있느냐로 보았으며 두 결과 모두에서 ASU 복용군에서 유의하게 효과가 좋은 것으로 나타났다. 즉 NSAID을 다시 복용하는 군이 유의하게 적었으며, 다시 복용하기까지 걸리는 시간도 유의하게 늦게 나타났다. 기능의 개선이나 전 반적인 점수에서도 ASU 투여군에서 유의하게 좋은 것으로 나타났다. Maheu 등은 역시 총 164명의 knee OA 또는 hip OA 환자를 대상으로 6개월간의 치료기 간과 치료 후 2개월간의 추적기간으로 두어 통증이나 기능장애, 환자 의견 등 주요 임상 결과지수에서 ASU 군이 위약군에 비해 유의하게 우수한 것으로 나타났 음을 보고하였다. 두 연구 모두에서 치료와 관련하여 위약군과 유의하게 차이나는 부작용은 없었다고 보 고하였다.

Lequesne 등은 ASU가 골관절염의 진행을 예방하는 데 도움이 되는지 보고자 163명의 고관절염 환자를 대상으로 2년 간 위약 대조군 연구를 시행하였다. 2년 후 방사선학적으로 관찰된 관절 간격 감소의 진행 정 도는 위약군과 ASU 복용군 간에 차이가 없었고, 통

용량 및 용법 증상개선효과 증거 구조개선효과 증거

Glucosamine sulfate 1,500 mg/일 무작위 이중맹검

위약대조군

무작위 이중맹검 위약대조군 및 메타분석

Chondroitin sulfate 800～1,200 mg/일 무작위 이중맹검

위약대조군

무작위 이중맹검 위약대조군

Diacerhein 100 mg/일 무작위 이중맹검

위약대조군

무작위 이중맹검 위약대조군(고관절)

Hyaluronan 1회/주 ×3～5주 무작위 이중맹검

위약대조군 -

ASU 300 mg/일 무작위 이중맹검

위약대조군 -

증, 신체 기능, 진통소염제의 사용 면에서도 위약군과 큰 차이를 보이지 않았다. 그러나 관절 간격의 협소가 심했던 환자군에서는 ASU 복용이 그 진행을 유의하 게 감소시키는 결과는 보였다.

Ⅲ. Avocado/Soya Unsaponifiable(ASU) 측두하악관절에서도 관절염과 골파괴를 동반하는 문제가 발생하며 이를 치료하기 위해서 약물을 선택 적으로 처방하는 것은 적절한 치료전략이 될 수 있다.

ASU의 경우 아직 장기간의 연구결과는 없지만, 중·단 기간의 연구를 바탕으로 볼 때 골관절염의 증상 완화 에 도움이 되므로 권장할만 치료에 해당되며 지금까 지의 연구를 종합해 보면 ASU는 안전하고, 부작용이 없으며, 골관절염의 통증 완화에도 도움이 될 뿐만 아 니라, 진통소염제의 양을 줄이는데도 효과가 있다고 판단할 수 있다.

유럽류마티즘학회(European League Against Rheu- matism; EULAR)에서 2003년 발표한 슬관절염의 치료 에 대한 가이드라인에서 ASU는 과학적근거에서 1B 등급으로 Acetaminophen, Coxibs와 동일한 과학적근 거의 등급을 가지고 있으며, 추천에서 B등급을 받아 효과가 있다는 추천을 하였다. 또한 최종추천 10개 (final set of 10 recommendations)의 8번째 의견에서 SYSADOA(glucosamine sulphate, chondroitin sulphate, ASU, diacerein, hyaluronic acid)은 증상면에서 효과적 이며 손상된 구조의 보강이 가능하다고 추천하였다.

2004년에 발표한 고관절염의 치료에 대한 가이드라 인에서도 과학적근거에서 1B등급이며, 동일하게 증 상면에서 효과적이며 손상된 구조의 보강이 가능하 다고 추천하였다. Independent evidence-based health care인 Bandolier 122 (Volume 11 Issue 4, 2004)에서는 OA에 대한 ASU의 효과에 대한 과학적 근거 검토에 서 연구결과를 비교분석하여 근거중심의학의 시각에 서 근거가 인정된다는 결론을 도출하였다.

측두하악관절의 관절염의 투약에 대해서는 많은 연구가 없지만 몇몇연구를 통해서 유추해 보면, 김 등 은 명확한 효용성을 밝히지는 못하였으나 투약초기 보다는 장기간의 투여가 이루어진 이후에 좋은 치료 결과가 나타나는 것으로 보아서 지속적인 지연된 발 현작용의 일면으로 예상하였고, 교합장치치료가 필요 할 정도의 심한 환자군에서 위약군에 비해서 효과가 나타나는 것은 관절연골의 과하중을 감소시키면서 투여하는 경우 효과가 더 나타나는 것으로 추정을 하

기도 하였다. ASU의 경우 투여후 효과를 나타내는 기 간에 대해서는 약물이 작용이 1-2개월 후부터 나타나 는 delayed onset을 보이는 특징이 있으며 투여후 3-6 개월 정도의 기간에 증상의 유의한 개선이 관찰되며, 투약종료 후 2개월까지 그 효과가 유지되는 것 (carry-over effect)으로 보고되고 있는 다른 연구와도 비슷한 결과가 나타났다.

ASU를 장기간 복용하는 경우 부작용이 나타날 수 있다고 하지만 타약물과 비교하여 거의 부작용이 잘 보고되지 않기에 임상의로서는 제한이 없이 선택할 수 있는 약물이다. 또한 골관절염에 대해서 관절연골 의 과하중을 감소시키는 치료방법이 치과적인 교합 장치치료로 가능하면서 이와 더불어서 ASU를 투여 하는 경우나 ASU가 항염증 효과도 갖고 있다면 OA 환자가 복용하는 NSAID의 용량을 줄이는 데에도 도 움을 줄 수 있다. 실제 연구에서도 ASU를 복용하는 OA 환자는 그렇지 않은 환자에 비해 NSAID 용량이 43.4% 정도 낮았고, 투여 횟수 또한 훨씬 적은 것으로 나타났다.

Ⅳ. 결 론

골관절염은 오랜 시간에 걸쳐 서서히 진행하고, 구 조적 변화와 임상적 증상 간의 연관성이 높지 않다.

또한 다양한 위험 요인이 있을 뿐 아니라 복잡한 병 인과 병태생리, 임상양상의 다양성 등이 골관절염의 치료제 개발에 어려움을 더하고 있다. 골관절염은 통 증을 유발하는 질환이므로 관절의 구조를 보호하는 것뿐 아니라 증상의 개선도 이룰 수 있어야 한다. 따 라서 아직까지 이런 모든 것을 만족시키는 약물이 없 지만 측두하악관절의 골관절염에 대해서도 가능성이 있는 약물을 포함하는 치료전략을 세워야 한다.

ASU는 연골의 파괴를 억제하는 효과가 있으며, 실 제 임상에서는 SYSADOA 약물로 작용해 장기적인 carry-over effect를 나타낸다. 즉, 연골을 보호하고 항 염증 효과도 갖고 있어 함께 투여하는 NSAID의 복용 횟수 및 용량을 줄이는 데 도움이 되며 안전성도 우 수한 편이다. 교합장치치료와 더불어서 과하중을 줄 여주면서 투약하는 경우 더 좋은 치료결과가 나올 수 있을 것이며, 1일 1회 복용하므로 환자가 복용하기도 용이하다.

결과적으로는 필요에 따라서 교합장치치료를 선택 하고 NSAIDs 투여량은 최소화하고 ASU를 유지하면 서 증상 개선 상태를 유지 또는 호전시키도록 노력하

는 치료방법에 대해서 관심을 가지고 임상에 적용해 야 할것이며, 이를 뒷받침할 수 있는 근거에 대한 연 구가 더 필요하다고 할 수 있겠다.

Ⅴ. 참 고 문 헌

1. 정성창외. 구강안면통증과 측두하악장애. 신흥인터내셔 날. 1996. 1판. 서울. pp149-153.

2. 김희진, 박준상, 고명연, 안용우. 측두하악관절의 골관절 염 치료에서 avocado/soybean unsaponifiables의 효용성. 대 한구강내과학회지 제31권 제2호 통권63호 (2006. 6) pp.185-197.

3. Tabeling HJ, Dolwick MF: Rheumatoid arthritis: diagnosis and treatment. Fla Dent J, 56(1):16-18, 1985.

4. Blotman F, Maheu E, Wulwik A, Caspard H, Lopez A.:

Efficacy and safety of avocado/soybean unsaponifiables in the treatment of symptomatic osteoarthritis of the knee and hip. A prospective, multicenter, three-month, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Rev Rhum Engl Ed.

64(12):825-34, 1997.

5. Maheu E, Mazieres B, Valat JP, Loyau G, Le Loet X, Bourgeois P, Grouin JM, Rozenberg S.: Symptomatic efficacy of avocado/soybean unsaponifiables in the treatment of osteoarthritis of the knee and hip: a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter clinical trial with a six-month treatment period and a two-month followup demonstrating a persistent effect.

Arthritis Rheum. 41(1):81-91, 1998.

6. Lequesne M, Maheu E, Cadet C, Dreiser RL.: Structural effect of avocado/soybean unsaponifiables on joint space loss in osteoarthritis of the hip. Arthritis Rheum, 47:50-58, 2002.

ABSTRACT

Symptomatic Slow-Acting Drug for Osteoarthritis in TMJ

TMJ and Orofacial Pain Center, Ahrim Dental Hospital

SYSADOA including glucosamine sulphate, chondroitin sulphate, diacerein, avocado-soy bean unsaponifiables (ASU), hyaluronate and its derivates, is a group of agents which improve the symptoms of osteoarthritis (OA), particularly pain and function, by a specific effect in the cartilage metabolism. They act slowly but its effect is long term lasting several weeks after the end of treatment.

SYSADOA have neither serious side effects nor important drug interactions and so they are suitable also for the elderly polymorbid patients with concomitant pharmacotherapy. The efficacy of SYSADOA was proven in many clinical studies, but recently studies with negative results were reported, too. SYSADOA but currently still belong to therapeutical modalities recommended by international authorities as European League against Rheumatism (EULAR).

Key word: SYSADOA, osteoarthritis, pharmacotherapy, TMJ