Usefulness of Spiral CT for T Staging of Gastric Carcinoma

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대 한 방 사 선 의 학 회 지

1995 ; 33(4) : 575-580

위암의 위벽침윤정도의 평가에 대한 나선형 전산화단층촬영의 유용성 1

노명호 · 이재문·정홍준·유수연 · 김춘열·신경섭

목 적:위암의 위벽침윤정도를 예측하는데 있어서 나선형 전산화단층촬영의 유용성을 병리조직학 적 소견과 비교 분석하였다.

대상 및 방법 위내시경적 조직검사상 위암으로 진단되어 나선형 컴퓨터단층촬영을 시행한 환자 중 수술로 확진된 48명을 대상으로 하였다.400ml의 물이나 발포제로 위장을 팽창시킨 후， 100ml의 조영 제를 초당 3ml의 속도로 정 맥주사하였고， 조영제 주입 후 45초부터

CT

스캔을 시작하였다. 우|종괴는 위

벽의 내층으로부터 외층으로의 조영증강형태에 따라 5가지 유형으로 분류하였으며， 병리조직학적 소 견과 이들 유형을 비교분석하였다.

결 과;조기위암으로 진단된 13 멸의 환자 중， 10 염 (77%) 에서

CT

스캔상 종괴가 발견되었고， 친행 성 위암인 경우 전 예에서 종괴를 관찰할 수 있었다.1 형 및 2형으로 분류된 9여| 중 조기위암 (T1 )으로 진 단된 경우는 7예 (78%)， 장막침윤(T3)이 2여 1(22%) 였던 반면， 4형 혹은 5형으로 분류된 29예 중 장 막침윤(T3)이 22예(7 6%) 였고， 3형의 초영앙상을 보인 7예 중 3명 (43%)이 장막침윤 (T3)， 3명 (43%) 이 장막하침윤(T2) ， 1 명이 조기 위암 (T1 )이었다.

결 론:나선형 전산화단층촬영에서 관찰된 위암종괴의 조영앙상은 위암의 위벽침윤정도를 평가하 는데유용하다.

서

론

전산화단층촬영솔(이하 CT스캔으로 약함)은 위장관 이 중조영술이나 위내시경검사와는 달리 위장내부뿐만 아니 라 위장벽， 주위지방조직 및 인접장기들을잘묘출시킬 수 있다. 따라서 CT스캔은 위암의 수술 전 병기결정에 큰 도 움을 줄 수 있을 것으로 기대하였으며， CT스캔이 수술 전 병기결정에 이용되기 시작한 1980년 전후에 보고된 논문들 에서는 CT스캔이 워암의 병기결정에 매우 유용하여 불필 요한 수술을 미연에 방지할 수 있다고 하였다(1-4). 그러 나 그후 여러 저자들에 의해 CT스캔에 의한 위암의 병기 결정은 여러 가지 문제점들이 있음이 보고되고 있으며， 그 정확도가 만족할만하지 못하다고 보고되였다 (5

-9).

최근 이러한 문제점들을 극복하고 위암의 병기결정에 정확도를 높일 수 있는 새로운 스캔방법들이 시도되고 있다 00-12).

나선형 CT스캔은 일반 CT스캔과는 달리 환자가 숨을 참고 있을 수 있는 짧은 시간(1 0-30초)에 상복부스캔을

']f톨릭대학교 의과대학 밤사선학교실

본 논문은 1995년도 가톨럭중앙의료원 암센터 학술연구보조비로 이루어진 것잉

이 논문은 1995년 6월 2일 접수하여 1995 년 9월 18일에 채택되었음

완료할 수 있다. 따라서 나선형 CT스캔은 위암의 조영효 과가 극대화되었을 순간에 위장에 대한 CT스캔을 마칠 수 있어 위암의 위벽침윤정도를 더 잘 평가할 수 있을 것으로 기대한다. 저자들은 나선형 CT스캔을 이용하여 위암의 조 영양상에 따른 위벽침윤양상을 분류하였으며， 이를 병리 조직소견과 비교분석하여 저자들이 분류한 조영양상이 위 암의 위벽침윤청도를예상할수있는지를평가하였다.

대상및방법

1993년 3월부터 1994년 4월까지 위내시경적 조직검사상

위암으로 진단 받고 나선형 CT스캔을 시행한 후 수술로 확 진된 48명의 환자를 대상으로 하였다. CT후 수술까지의

기간은 l주에서 3개월까지 였으며 남자가 23명， 여자가 25

명이었고， 평균나이는 57세 (25 -79세)였다.

기기는

Somatom Plus (Siemens

, Germany) 를 이용하 였으며， 모든 환자를 최소한 촬영 6시간 전부터 금식을 시 켰고， 400ml의 물을 먹여 위를 적절히 팽창시킨 후 위종괴 가 유문동 (antrum) 이나 위체부의 하부(lower body) 에 있 으면 복와위로 촬영했고， 분문부 (cardia) , 위전정부 (fun dus) 나 위체부의 상부 (high body) 에 위치하면 앙와위로 촬영하였다. 물 대신에 발포제를 이용한 경우는 위와 반대

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의 체위로 촬영하였다. 나선형 CT스캔은 8mm의 두께로 하였으며， 촬영대는 초당 1cm의 속도로 이동시켰고， 촬영 조건은 120kVp

,

125mA이었으며， 화소의 크기는 512

x

512 matrix로 하였다. 100ml의 조영제(Ultravist 370

,

Schering) 를 자동주입기 (power injector) 를 이용하여 초 당 3ml의 속도로 정 맥주사하였고， 주사후 종괴의 조영 이 가장 잘되는 45초부터 위장관의 전장이 촬영되는 10-18 초 동안 호흡을 한번 정지시키고 촬영하였다.

조영증강양상은 인위적으로 다섯 가지로 분류하였는데，

위암종괴가 조영증강되는 내층과 조영증강되지 않는 외층 으로 구분되는 경우를 1 형， 조영되는 내층으로부터 조영되 지 않는 외층으로의 션상 및 망상침윤이 있는 경우를 2형，

종괴의 일부는 전 층이 조영증강되고 일부는 조영증강되 는내층과증강되지 않는외층으로보이연 3형， 3형 중에서 조영증강되는내층으로부터 증강되지 않는외층으로의 선 상 및 망상침윤이 있으면 4형， 전 층이 다 조영증강되면

5

형으로 하였다 (Fig.1).

전 예에서 수술(위아전절제술 40명， 위전절제숨 8명)을 시행하였고， 수술후 적출된 표본을 병리과 의사와 육안으

Type 1 Type 2

i i

… .... ^‘

ⁱ

Type 5

Fig. 1. Schematic Drawing 01 Enhancing Type 01 Gaslric Car- cinoma on Spiral CT Scan

로 확인하였다. 표본은 이틀동안 고정후， CT절단면과 동 일한 방향으로 절단하여 육안 소견 빛 현미경적 소견을 비 교분석하였다.분석은 3명의 방사선과의사가사전정보없 이 독립적으로 조영양상을 분류하였으며， 두명 이상이 일 치하면 유형을 결정하였고， 일치하지 않으면 서로 의논하 여 결정하였다.

결 과

총 48예중 진행성위암 35예는 나선형 CT스캔상 모두 종 괴를 관찰할 수 있었고， 조기위암은 13예 중 10예 (77%) 에 서 종괴를 관찰할 수 있었는데， 병변에 의하여 위벽비후가 뚜렷하지 않았던 나머지 3예는 IIc형이 1 예，

II c+

m 형이 2예이였다. 이들의 크기는 장경이 각각 0.6 cm

,

2 cm

,

4 cm 이었으며， 위전정부의 대만과 소만에 위치하였다.

종괴의 조영양상을 분석한 결과， 1 형으로 분류된 5예 중 4예 (80%) 가 조기위암 (T1) 이였으며 (Fig. 2)

,

2형으로 분 류된 4예 중 3예 (75%) 가 점막층 및 점막하층까지의 침윤 (T1) 이 있었고 나머지 1예는 장막까지의 침윤 (T3) 이 있 였다 (Fig. 3). 3형으로 분류된 7예 중 근육층 및 장막하층 까지의 침윤 (T2) 이 3예 (43%) ， 장막 (T3) 의 침윤이 3예

(43%) 였으며， 1 예는 조기위암이었다 (Fig. 4). 4 형으로 분 류되였던 4예는 전 예에서 장막침윤 (T3) 이 있었다.5형에 해당하는 25예 중 18예 (72%) 가 장막층으로의 침윤 (T3) 이 있었으며， 6예 (25%) 가 근육층과 장막하층 (T2) 까지의 침윤이 있었다 (Table 1). 나선형 전산화단층촬영상 종괴 가관찰되지 않았던 3예는모두가조기위암이였다.따라서 조기위암은 1 형 및 2형에서 80% 및 75%로가장많았으며，

장막침윤은 l 형에서 5형으로 갈수록 점차 높은 경향을 보 였다.

’-

‘

서

a

b

Fig. 2. Type 1 enhancemenl pattern 01 early gastric carcinoma (type 111) in a 56-year-old man

a. Spiral CT scan on prone position shows gastric wall thickening at the antrum along the greater curvature with clear demar- cation 01 inner enhancing layer and outer nonenhancing low density layer( arrowheads)

b. The histologic specimen 01 gastric cancer demonstrates mucosal(M) and submucosal (SM) invasion 01 tumor cells(arrows) with thickened submucosal layer by reactive librosis. The muscle layer( PM) is intact. This is well correlated with CT lindings

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노명호 오| ’ 위암의 위벽침윤정도의 평가에 대한 나선형 전산화단층촬영

고 찰

위암의 병기를 정확하게 결정하기 위해서는 위암의 위 벽침윤정도， 인접장기의 침습여부， 임파절 전이의 존재， 원 격전이 여부를 정확하게 평가하여야한다. 위암의 위벽침 윤정도의 평가에 있어서 종래의 CT스캔방법으로는 위벽 과 위암종괴가 균질하게 조영증강되기 때문에 위암이 위 벽의 어느 층까지 침윤되였는지 알 수 없었으며 단지 종괴 가 침윤되어 있는 위벽의 바깥 윤곽이 불분명하거나 불규

a

b

칙할 경우， 또는 인접 지방층에 망상형 또는 선형 침착이 보이는 경우 장막 침윤이 있다고 진단하였다 (7-13). 그러 나 이러한 소견이 보이지 않는 경우도 병리조직학적으로 장막침윤이 확진되는 경우도 있으며 망상형 또는 선형 침 착이 보여 장막 침윤이 있는것으로진단하였으나병리조 직 소견상 위암의 장막 침윤은 없고 염증세포의 침윤에 의 한 소견으로 확인되는 경우도 있어 그 진단적 가치에 한계 가 있었다 (9). 최근 Minami등(1 0)은 CT스캔 전에 환자 에게 400m!의 물을 먹이고 초당 2m!의 비이온성 조영제 를정맥 내에 주입하면서 l분후에 역동적 CT스캔을하였

Fig. 3. Type 2 enhancement pattern of advanced gastric cancer(Borrmann type 3) in 62.year-old woman

a. Spiral CT scan shows moderate to marked gastric wall thickening around the antrum with streaky infiltrations from inner enhancing layer to outer nonenhancing low density layer( arrowheads)

b. The histologic specimen of gastric cancer reveals diffuse infiltration of tumor cells(arrows) through the mucosa(M), submucosa(SM), muscle(PM) and subserosal layers of the thickened gastric wall with reactive fibrosis. The serosal invasion was seen in other site 01 the specimen

“ ’ • . 、

\

얻‘. _{'. c}

a b

Fig. 4. Type 3 enhancement pattern 01 advanced gastric cancer( Borrmann type 2) in 76-year-old woman

a. Spiral CT scan shows gastric wall thickening at posterior wall 01 the antrum with inner enhancing and outer nonenhancing low density layer with partial whole layer enhancement( arrowheads)

b. Histologic specimen reveals thickening of gastric wall due to gastric cancer( arrows) with invasion 01 the mucosa(M), submucosa(SM) and muscularis propria(PM), but perigastric lat invasion was f.ound on other slide

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대 한 방사 선 의 학회 지

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^‘

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을 때 정상 위벽을 2-3층으로 구별할 수 있다고 보고하였 고， 특히 점막층은 조영증강이 잘되어 보이는 내층으로 나 타나며 조영증강이 잘 안되어 보이는 중간층은 점막하층 그리고 근육층 및 장막은 조영증강되는 바깥층으로 나타 난다고 하였다. 이는 종래의 스캔방법으로는 알 수 없었던 위벽의 층을 구별해낼 수 있어 위암의 위벽침습정도를 아 는데 큰 도움을 줄 수 있을 것으로 기대할 수 있었는데， 그 후 몇몇 저자들에 의 해 확인할 수 있였다(1 1，

13).

이들은 경구 조영제로 물을 이용하였는데 그 이유는

gastrografin

과 같은 고음영을 나타내는 조영제를 쓰면 조영증강되는 내층이 내강으로부터 구별되지 않으나 물은 저음영으로 나타나기 때문에 조영증강되는 내층이나위암종괴가내강 과 잘 대조되어 묘출되기 때문이다(12，

14, 15).

저자들은 초기에는 조영제로 발포제를 이용하였으나 위장내강과 벽 사이에서 인공음영을 유발하는 경우가 생기고 위장이 너 무 팽창되어 위벽조영층들이 잘 구별되지 않는 경우가 있 어 곧 조영제를 물로 바꾸었다. 또한 이들의 스캔방법은 주 로 역동적

incremental

CT스캔이며 100-150ml의 조영 제를 자동주업기를 이용하여 초당 2-5cc를 정맥내 주입 하면서 스캔하며 주사후 30초 내지 l분 후에 스캔을 시작 한다(10，

11, 13).

이들 스캔방법을 이용하여 검사하기 위 해서는 적어도 수분의 시간이 소모되나 저자들이 이용한 나선형 CT스캔은 10-20초에 검사를 완료할 수 있기 때문 에 조영효과가 극대화되였을 순간에 컴사를 끝낼 수 있어 위암의 위벽침윤정도를더 잘평가할수있을것으로기대 할 수 있다. 나선형 CT스캔을 이용한 저자들의 연구결과 진행위암의 경우에는 전 예에서 강하게 조영증강되는 병 변으로 발견되었으며 조기위암은 77%에서 관찰되었다.

역동적 CT스캔을이용한여러 연구들중조기위암의 발견 율에 있어서 Minami등(1 0) 은 53%로 보고하였고 Hori등 (11) 은 40%였으며， 최근 조등(13) 은 56%로 보고하였다.

이는 과거의 역통적 CT스캔보다 저자들이 이용한 나선형 CT스캔이 조기위암의 묘출에 있어서 훨씬 우수하다는것 을 입증해준다. 그러나 아직도 CT스캔상 조기위암， 특히

II b , II c,

및 m 형의 묘출에 어려움이 있음이 보고되었

으며 (11) 묘출되지 않은 저자들의 예들도 유사한 조기위 암형이었다. 그 외에도 CT검사시 위장이 적절히 팽창되지 않았던 경우 두꺼워진 위벽을 종괴로 오인할 수 있으며 위 저부 (cardia) ， 위각 (gastric

angle) ,

유문동 (antrum) 의 소 만(lesser

curvature)

및 대 만 (greater curvature) 등은 CT스캔시 위벽이 비스듬히 잘리게 되어 조영증강된 위벽 이 두꺼워져 보여 위암종괴로잘못진단할수있으므로유 의하여야 한다. Minami등(1이은 정상언에서의 위벽은 두 층 혹은 세층으로 보인다고 하였지만 위암환자의 위벽침 윤정도의 평가에 있어서는 위장 변연의 모양과 장막 외측 의 지방층으로의 침윤양상만으로 위벽침윤을 평가하였고，

CT상에 관찰되었던 위벽층의 조영양상은 평가기준에 포 함시 키 지 않았다. 또한 조등(13) 은 Minami등이 이 용한 평가기준에 병소의 기저부에 저음영의 띠가 보이면 조기 위암 (T1)이라는 기준을 추가하였을 뿐 역시 위벽의 조영 양상 분석에는 한계가 있었다. 저자들은 Minami등이 분 류한세 층 중제일 바깜 층인 근육층및 장막층이 잘조영 되지 않아구별되어 보이지 않는경우가흔하기 때문에 나 머지 두층과 위암의 조영형태에 따라 유형을 분류하였으 며， 종괴에 언접한 장막 외측의 지방층으로의 침윤양상은 무시하였다. 저자들이 분류 중， 1형 및 2형의 조영형태는 조기위암의 가능성이 높았으며 (78%) ， 3형， 4 형 및 5형은 진행성 위암의 장막침윤의 가능성이 더 높았다 (69%). 장 막침 윤의 정 확도는 Minami등이

80%,

조등이 위 벽 침 윤정 도와 장막침윤의 정확도는

65%

및 85%로 보고하였지만 저자들과 분석방법이 다르기 때문에 직접 비교하는 것은 무리가 있다. 그러나， 종괴 주위 지방층으로의 침윤양상을 고려한다면， 그 정확도는 좀 더 높아질 것이다. 또한 l 형에 서 5형으로 갈수록 위암의 위벽침윤정도가 심해지는 것을 알 수 있였으나， 특히 3형은 근육층 및 장박하층을 침습한 경우 (T2) 와 장막침습이 있었던 경우 (T3) 가 반반이어서 위벽첨윤정도의 평가에 한계성이 있었다 (Table

1).

그 이 유는 장막층이 매우 앓기 때문에 조영증강된 위암종괴가 장막층을 침윤하지 않고 인접해 있는 경우와 실제로 침습 해 있는 경우가 CT스캔상 구별이 불가능하기 때문이다.

Table 1. Comparison of Enh ancement Pattern of Gastric Cancer on Spiral CT with Patholog ic Findings.

Enhancement Pattern of Gastric Tumor

* Depth of Invasion Tumor Stag ing Tumor not detected Total

Type 1 Type 2 Type 3 Type 4 Type 5

M 3

SM T1 2 4 2 2 10

PM 3 3

SS T2 3 2 5

SE 2 4 16 24

SI T3 2 3

Total 3 5 4 7 4 25 48

M

^‘

Mucosa, SM : Submucosa, PM : Muscularis propria, SS: Subserosa, SE: exposed to peritonea l cavity SI : infiltrating neighboring tissue

* Classification of Japanese Research Society of Gastric Cance

r(

AJCC)

% m

F 1

(5)

노명호 외 : 위암의 위벽침윤정도의 평가에 대한 나선형 전산화단층촬영

a

b

Fig. 5. Type 3 enhancement pattern 01 early gastric cancer(type IIc) in 59-year-old man

a. Spiral CT scan shows gastric wall thickening at lesser curvature 01 the prepyloric antrum with streaky and reticular inliltrations Irom inner enhancing layer to outer nonenhancing low density layer and partial whole layer enhancement (arrowheads). This misinterpretation 01 the enhancing type is due to partial volume effect at lesser curvature.

b. Histologic specimen 01 gastric cancer demonstrates mucosal(M) invasion 01 gastric cancer cells(arrows) SM : submucosa, PM: muscularis propria

또한 위암종괴가 위저부， 위각， 유문동의 소만 및 대만에 위치해 있는 경우는 CT스캔상 위암종괴가 비스듬하게 잘 리게 되므로 위벽침습정도를 잘못 평가할 수 있어 정확도 가 떨어지는 요인이 된다 (Fig. 5). 위암의 위벽침습정도 평 가에 또 한가지 중요한 것은 조영제의 양과 주입속도 빛 스 캔시작시간이다. 스캔시작시간이 너무 늦으면 종래의 스캔 에서와같이 위벽과위암종괴가균질하게 조영되어 저자들 의 5형처럼 나타나 실제보다 위벽침윤이 더 진행되어 있는 것으로 잘못 진단할 수 있으며， 스캔 시작시간이 너무 이르 면 위암종괴가 미처 충분히 조영되기 전에 스캔되므로 실 제 보다 덜 진행된 것으로 진단될 수 있다.

결론적으로 나선형 CT스캔은 종래 CT스캔방법에 비해 위암의 위벽침윤정도의 평가에 훨씬 유용하였으며 특히

1

형빛 2형의 조영증강소견이 보이면 조기위암의 가능성이 많고 1형 에서 5형으로 갈수록 위 벽 침윤정도가 심 해지는 것 을 알 수 있었으나 정확한 위벽침윤정도의 평가

(T

sta ging) 에는 아직도 한계성이 있였다.

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=

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