박영택 정책분석팀 부연구위원
1. 들어가며
최근 들어 빅테이터(big data)에 대한 논의가 여러 학술지 및 단체의 주요 화두로 떠오르고 있다. 흔히 말하는 데이터(data)란 아무 의미도 갖지 않은 수치나 기호들을 말한다.1) 따라서 빅데이터라 함은 다량의 수치나 기호가 집적된 것을 말할 것이다. 이러한 데이터의 집합체에 많은 사람들이 관심을 갖고 있는 이유는 여기에는 우리 가 알고자 하는 다양한 유용한 정보(information)들이 포함되어 있기 때문이다. 정 보라 함은 어떠한 데이터에서 우리가 의미를 부여할 수 있는 의미가 담긴 데이터 를 말하며1), 정보화라 함은 의미가 없는 데이터에서 의미가 있는 데이터로 변환되 는 과정이라 볼 수 있다. 이러한 정보화 과정을 거치려면 우리는 다양한 물리적인 수단에 의존해야 한다. 그중 대표적인 것이 컴퓨터의 하드웨어와 소프트웨어, 자 료를 전송하고 받는 정보통신기술(information and communication technology, ICT)일 것이다. 의료공급자가 진료에 소요된 비용을 국민건강보험공단으로부터 지급받기(reim-bursement) 위해서는 진료에 소요된 여러 가지 데이터들을 건강보험심사평가원( 심평원)으로 송부하여야 한다. 심평원은 이러한 데이터들을 집적(stored), 관리하 고, 이를 정보화하여 진료비 지급을 위한 심사업무를 수행하게 된다. 수많은 의료 기관에서 생산된 데이터들이 심평원의 데이터웨어하우스(dataware house, DW) 시스템으로 옮겨져 관리된다는 측면에서 심평원은 건강보험 청구자료 관련 빅데이 터를 관리하고 있는 좋은 사례 기관이라고 할 수 있다. 이렇게 집적된 심평원의 빅 데이터들은 여러 가지 분석도구(SAS, MSTR 등)를 통해 다양한 정보로 산출된다. 산출된 정보에는 여러 가지가 있으나, 일차적으로 심평원에서 산출하고 이용하 는 것은 의료기관에서 보낸 데이터들이 정확하게 청구되었는지를 점검하고, 이에 따르는 행정업무를 수행한다. 구체적으로 의료기관에서 보낸 데이터들이 심사하HIRA 연 구 He alt h I ns ura nc e R evi ew & A ss es sm ent S ervi ce 기에 적합 또는 부적합한 것인지, 적합하면 거기에는 추가적으로 어떠한 오류들이 있는지에 대한 정보를 산출하여, 심사하는 심사자들이 유용하게 쓰도록 한다. 심 사청구와 관련된 다양한 업무들을 ICT와 같은 물리적 수단을 이용하지 않고 일처 리를 한다면, 수많은 심사인력이 투입되고 이에 따르는 비용은 무한이 늘어날 것 이다. 그 동안 건강보험 청구자료 관련 ICT를 이용한 자료처리 분석과정을 보다 계 량적인 방법으로 분석하여 그 결과를 살펴 본 심층분석이 이루어진 바가 없기 때문 에, 여기에서는 심사청구와 관련하여 산출된 정보산출의 결과는 어떠한 것이 있고, 청구데이터의 반송·오류에 영향을 미치는 의료기관의 조직구조적인 요인은 무엇 이 있는지 살펴보고자 한다.
2. 분석방법
분석자료는 2013년도 3월 1일에서 31일까지 한 달 동안 심평원에 접수된 명세서중 재청구, 보완청구, 심사보류 건을 제외한 심사완료 된 명세서를 기준으로 하였다. 의 료기관 종별의 경우는 종합병원, 병원, 의원, 약국(약국은 요양기관이나 여기서는 기술의 편의상 의료기관에 포함시켜 기술함) 만을 대상으로 하였다. 또한 건강보험 과 의료급여만 고려하였으며, 보훈의 경우에는 분석에서 제외하였다. 의료기관의 소재지와 관련하여 특별시와 광역시의 구와 시는 대도시, 기타 시는 시, 군의 경우 는 그대로 군으로 분류하였다. 세종시 소재 의료기관의 경우는 이 지역이 아직 대 도시 지역처럼 도시화가 이루어지지 않았기 때문에 시 지역으로 분류하였다. 약국 중 재단법인으로 분류되는 한국희귀의약품센터는 분석에서 제외 하였다. 의료기관 설립형태의 경우 국립, 공립, 학교, 특수, 종교, 사회복지, 재단, 의료법인은 공공병 원으로, 사단, 회사, 개인은 민간병원으로 재분류하여 분석하였다. 건강보험 심사청구자료가 의료기관에서 심평원으로 전송되면 일차적으로 전산 5단계(기재점검, 자동점검, 전문가점검, DUR점검, 상병점검)를 거치게 된다(Park, 2012). 이러한 과정은 최근 전산 7단계로 세분화(예: 약제전산점검) 되고 있으나, 본 분석에서는 그대로 전산 5단계로 나누어 분석하였다. 전산심사의 1단계인 기재 점검에서는 명세서의 여러 가지 기록들이 잘 기재되었는지 점검하는데, 기재항목 의 약 30% 정도가 미싱 또는 불명확한 경우 심사불능으로 간주하여 의료기관으로단계 별로 나누어져 산출되는데, 본 분석에서는 그 통계산출의 어려움으로 인하여 다음과 같이 ‘자동점검조정’은 자동점검, ‘전문가점검조정’, ‘산정횟수(일투총투)’는 전문가점검, ‘병용금기(DUR)’, ‘연령금기(DUR)’, ‘임부금기(DUR)’, ‘저함량배수처 방점검’는 DUR점검, ‘상병전산점검조정’은 상병점검으로 분류하여 분석하였으며, ‘약제전산점검’과 기타 분류가 어려운 ‘심사직원조정’, ‘비상근심사위원조정’, ‘상근 심사위원조정’은 상기 전산점검 4단계에 포함시키지 않았다. 그러나 이러한 약제 전산점검, 심사직원조정과 같은 조정도 전산심사 과정을 거쳐서 발견된 오류를 메 시지 형태로 심사자에게 제공하는 것이기 때문에 전산시스템의 성과분석에 반드시 포함시켜야 한다. 본 고에서는 전산통계 산출의 어려움으로 인하여 이들을 각 단계 별로 재분류 하여 포함시키지는 못하였다. 따라서 전산시스템의 오류발견 실제 수 치는 본 연구의 결과부분 표에서 제시된 수치보다 훨씬 클 것임을 미리 밝혀 둔다. 통계적 분석방법은 일반선형회귀모형을 이용하였다. 종속변수는 각각 ‘심사불능’ 반송건수와 ‘청구오류’ 명세서 건수로 하였으며, 독립변수의 경우는 의료기관의 조 직구조적인 요인을 선별하여 모델을 구성하였다. 일반선형희귀모형의 단점으로는 결과변수에 있는 0을 제외시켜, 0이 갖고 있는 의료기관의 조직특성을 무시하는 것 이 있다. 그러나 반송 및 오류명세서 건수와 조직구조적 요인간의 관계를 보는 것 에는 문제가 없기 때문에, 결과해석의 용이성, 모델 구성의 단순성를 고려하여 이 분석법을 채택하였다.
3. 분석결과
가. 일반적 특성
분석대상 의료기관은 종합병원과 병원이 각각 302개, 1,382개소, 의원과 약국이 각각 24,694개소, 19,342개소였다. 공공병원은 종합병원이 76.5%, 병원이 30.0% 이었으며, 평균병상수는 각각 450.6병상과 153.4병상이었다. 의료기관 소재지 관HIRA 연 구 He alt h I ns ura nc e R evi ew & A ss es sm ent S ervi ce 련 종합병원과 병원의 각각 52.0%와 45.6%, 의원과 약국의 각각 43.1%가 시지역 에 위치하고 있었다. 종합병원과 병원의 운영기간은 각각 19.1년, 8.1년 이었으며, 의원과 약의 평균운영기간은 약 12년이었다. 월평균 명세서 건수는 종합병원의 입 원과 외래는 각각 883건, 16,982건, 의원의 입원과 외래는 각각 35건, 1,703건 이 었다(표1). 청구방법은 웹포털을 통하여 청구하는 기관이 가장 많았으며, 종합병 원과 병원의 75.5%와 69.5%, 의원과 약국의 68.5%와 79.6%가 웹을 통하여 심사청 구를 하고 있었다.
나. 심사불능 반송건수와 이에 미치는 의료기관 조직구조 분석
표2는 3월 명세서의 의료기관 종별 입원과 외래 심사불능 반송건수를 나타낸 것 이다. 전산점검의 1단계인 기재점검과 기타 심사자가 심사할 수 없다고 판단한 명 세서 건수로 분류할 수 있으나, 대부분 전산시스템의 기재점검을 통하여 반송되 는 건수를 말한다. 의원의 반송율은 1%로 가장 높았고, 병원은 0.45%, 종합병원은 0.41%였다. 외래의 경우 병원에서 명세서 반송건수 비율이 0.08%로 가장 높았고, 의원 0.07%, 종합병원 0.06%, 약국 0.03% 순이었다. 표 1. 의료기관의 일반적 특성 (단위: 수, %) 구분 종합병원 병원 의원 약국 분석대상 기관 (N) 302 1,382 24,694 19,342 설립구분 공공민간 76.523.5 30.070.0 98.51.5 100.0 평균 병상수 450.6 153.4 8.1 지역 대도시¹ 시 군 42.4 52.0 5.6 43.6 45.6 10.9 50.4 43.1 6.5 48.7 43.1 8.2 평균 운영기간 19.1 8.1 12.0 11.9 월평균 명세서 입원 외래 883.2 16,982.4 3,753.0246.4 1,703.835.2 2,051.2 청구방법 CD EDI 웹 포털 13.9 10.6 75.5 17.3 13.2 69.5 13.7 17.8 68.5 15.8 4.6 79.6 주∶¹ 특별시와 광역시의 시, 구이다.표3은 심사불능으로 반송되는 명세서 건수에 영향을 미치는 의료기관의 조직구 조적 요인을 살펴본 것이다. 종합병원의 경우 입원과 외래 모두 병상수와 청구방법 이 심사불능 명세서 반송건수에 영향을 미치는 요인으로 파악되었다. 청구방법의 병 원 329,971 1,472 0.446 5,062,797 4,060 0.080 의 원 152,834 1,538 1.006 41,984,022 29,458 0.070 약 국¹ - - - 39,675,104 13,135 0.033 주∶¹ 약국의 경우 편의상 외래에 수치를 넣어 표를 구성하였다. 표 3. 반송건수에 미치는 의료기관 특성 종별구분 구분 입원 외래 회귀계수 Exp(beta)¹ p-value 회귀계수 Exp(beta)¹ p-value 종합병원 설립구분:공공(ref=민간) 병상수 지역:대도시(ref=군) 지역:시(ref=군) 운영기간 청구방법:CD(ref=웹포털) 청구방법:EDI(ref=웹포털) 1.314+ 1.002** 0.832 0.770 0.996 0.944 1.902** 0.052 ‹0.001 0.445 0.263 0.157 0.678 ‹0.001 1.009 1.002** 0.738 0.797 0.995 1.389+ 2.418** 0.953 ‹0.001 0.267 0.407 0.167 0.051 ‹0.001 병 원 설립구분:공공(ref=민간) 병상수 지역:대도시(ref=군) 지역:시(ref=군) 운영기간 청구방법:CD(ref=웹포털) 청구방법:EDI(ref=웹포털) 0.802* 1.001 0.748 0.827 0.987* 1.585** 0.954 0.019 0.258 0.057 0.223 0.009 0.001 0.689 0.857 1.002* 0.818 1.189 1.008 3.156** 1.441* 0.191 0.008 0.181 0.266 0.263 ‹0.001 0.012 의 원 설립구분:공공(ref=민간) 병상수 지역:대도시(ref=군) 지역:시(ref=군) 운영기간 청구방법:CD(ref=웹포털) 청구방법:EDI(ref=웹포털) 0.761 1.002 1.783** 1.151** 0.986** 1.148 1.005 0.184 0.342 ‹0.001 0.005 0.002 0.150 0.953 1.194 1.014** 1.134+ 1.093 0.988** 0.786** 0.906* 0.118 ‹0.001 0.054 1.176 ‹0.001 ‹0.001 0.020 약 국² 지역:대도시(ref=군) 지역:시(ref=군) 운영기간 청구방법:CD(ref=웹포털) 청구방법:EDI(ref=웹포털) -0.865* 0.746** 0.992** 0.950 0.852* 0.047 ‹0.001 ‹0.001 0.351 0.034 주∶¹ 통계적인 유의성의 경우 + p‹0.055, * p‹0.05, ** p‹0.005 로 하였다. ² 약국의 경우 편의상 외래에 수치를 넣어 표를 구성하였다.
HIRA 연 구 He alt h I ns ura nc e R evi ew & A ss es sm ent S ervi ce 경우 반송건수는 포털청구 방법에 비해 EDI 청구방법이 입원 1.9배, 외래 2.4배 높 은 것으로 나타났다. 병원의 경우 청구방법이 입원과 외래 모두에서 심사불능 반송 건수에 통계적으로 유의하게 영향을 미치는 것으로 나타났다. 반송건수는 포털청 구에 비해 CD청구기관이 입원에서 58.5%, 외래에서 3.15배 높았다. 의원의 경우 입 원과 외래 공통적으로 반송 건수에 영향을 미치는 요인은 지역과 운영기간이었다. 지역의 경우 군지역에 비하여 대도시 지역의 의원이 입원과 외래 각각 78.3%와 13.4% 반송건수가 높았으며, 운영기간이 1년 증가할수록 반송건수는 입원과 외래 가 각각 1.4%, 1.2% 감소하는 것으로 나타났다. 약국의 경우는 지역, 운영기간, 청 구방법(EDI 약국)의 경우 모두 반송건수에 통계적으로 유의하게 영향을 미치는 요 인으로 파악되었다.
다. 명세서의 오류와 이에 미치는 의료기관 조직구조 분석
전산시스템의 기재점검 과정을 거친 명세서중 심사불능건은 의료기관으로 반송 이 되고, 나머지는 다음 전산점검 단계에서 어떠한 오류들이 있는지 점검된다. 점 검단계는 기재점검을 제외한 나머지 4단계이다. 표4는 전산점검 4단계를 거친 후 산출된 결과를 나타낸 것이다. 종합병원, 병원, 의원의 입원에서, 전체 명세서 건의 약 10%에서 오류가 있는 것으로 나타났다. 청구오류가 있는 명세서 발견 비율을 단 계별로 보았을 때, 전문가점검 단계에서 5-8%, 자동점검 단계에서 1-3% 순으로 높 았으며, 상대적으로 DUR점검단계에서의 오류발견 비율은 낮았다. 외래의 경우 오 류가 있는 명세서건 발견비율은 병원에서 2.5% 수준으로 가장 높았고, 의원과 종합 병원 1.8%, 약국 0.1%순이었다. 의원과 병원의 경우 청구오류가 있다고 전산검검 단계에서 발견한 명세서 건은 각각 74만9,783건과 12만4,216건이었다. 표5는 의료기관의 조직구조적인 요인과 기관별 오류가 있는 명세서 건의 관계를 살펴본 것이다. 종합병원의 명세서상 오류건수에 영향을 미치는 요인으로 입원과 외래 모두에서 발생하는 변수는 병상수가 있었다. 100병상이 증가할 때 오류가 있 는 명세서 건 수는 입원과 외래에서 각각 0.2%가 증가하였다. 입원의 경우, 군지역 에 비하여 대도시 지역 의료기관의 오류가 있는 명세서 건 비율은 41.8%로 낮았다.병원의 경우 입원과 외래 모두 지역변수가 명세서 오류건의 발생비율과 통계적 으로 밀접한 관련성이 있었다. 군지역에 비해 대도시 지역에 있는 의료기관은 오류 가 있는 명세서 건수가 입원은 26.6%, 외래는 46.8% 낮았다. 시지역의 경우는 군 지역에 비하여 오류가 있는 명세서 건수가 입원은 17.5%, 외래는 45.8% 낮았다. 의원의 경우 병상수, 대도시 지역, 운영기간, 청구방법이 입원과 외래 모두에서 오류명세서 건과 통계적으로 유의하게 관련성이 있었다. 약국의 경우도 지역소재, 운영기간, 청구방법(EDI)에 따라서 오류가 있는 명세서 건수의 발생과 통계적으로 밀접한 관련이 있었다. 대도시 및 시지역이 군지역에 비하여, EDI를 이용하는 약국 종합병원 자 동 점검 263,877 3,250 1.23 5,057,878 3,074 0.06 전문가점검 20,708 7.85 37,744 0.75 DUR 점검 1,167 0.44 630 0.01 상 병 점검 1,347 0.51 49,150 0.97 전 체 263,877 26,472 10.03 5,057,878 90,598 1.79 병 원 자 동 점검 328,499 8,228 2.50 5,058,737 13,417 0.27 전문가점검 20,441 6.22 59,574 1.18 DUR 점검 1,208 0.37 448 0.01 상 병 점검 307 0.09 50,777 1.00 전 체 328,499 30,184 9.19 5,058,737 124,216 2.46 의 원 자 동 점검 151,296 4,308 2.85 41,954,564 81,711 0.19 전문가점검 8,528 5.64 448,054 1.07 DUR 점검 297 0.20 821 0.00 상 병 점검 981 0.65 219,197 0.52 전 체 151,296 14,114 9.33 41,954,564 749,783 1.79 약 국² 자 동 점검 -- -39,661,969 14,784 0.04 전문가점검 - - 24,437 0.06 DUR 점검 - - 165 0.00 상 병 점검 - - 17 0.00 전 체 - - - 39,661,969 39,403 0.10 주∶¹ 1차 전산점검 단계인 “기재점검”을 통과 한 후 합산한 명세서 건수이다. ² 약국의 경우 편의상 외래에 수치를 넣어 표를 구성하였다. ³ 전산에서 찾아낸 오류가 있는 명세서 건수이다.
HIRA 연 구 He alt h I ns ura nc e R evi ew & A ss es sm ent S ervi ce 이 포털을 이용하는 약국에 비하여 오류가 있는 명세서 비율이 높았으며, 운영기간 이 1년 증가할수록 오류가 있는 명세서 건 발생비율은 2.1% 감소하였다.
4. 맺으며
지금까지 진료비 심사와 관련하여 심평원에 송부된 명세서가 어떻게 전산점검을 통하여 분석, 정보로 산출되고, 심사불능 및 청구오류 건수에 미치는 의료기관의 특성은 무엇인지 살펴보았다. 2013년 3월 한 달간 청구된 명세서를 기준으로 하였 으며, 분석대상 의료기관 종별은 종합병원 302개소, 병원 1,382개소, 의원 24,694 표 5. 건강보험 심사청구 명세서 청구오류에 미치는 요양기관의 조직구조 요인 종별구분 구 분 입원 외래 회귀계수 Exp(beta) p-value 회귀계수 Exp(beta) p-value 종합병원 설립구분:공공(ref=민간) 병상수 지역:대도시(ref=군) 지역:시(ref=군) 운영기간 청구방법:CD(ref=웹포털) 청구방법:EDI(ref=웹포털) 1.239 1.002** 0.582* 0.759 1.009* 0.803 1.495* 0.127 ‹0.001 0.023 0.238 0.017 0.152 0.019 1.231 1.002** 0.889 0.846 0.999 1.182 1.279 0.128 ‹0.001 0.605 0.457 0.815 0.265 0.133 병 원 설립구분:공공(ref=민간) 병상수 지역:대도시(ref=군) 지역:시(ref=군) 운영기간 청구방법:CD(ref=웹포털) 청구방법:EDI(ref=웹포털) 1.060 1.005** 0.734** 0.825* 0.994 0.976 1.207* 0.429 ‹0.001 0.002 0.049 0.175 0.753 0.031 1.007 1.001 0.532** 0.542** 1.000 0.900 1.052 0.931 0.147 ‹0.001 ‹0.001 0.936 0.231 0.609 의 원 설립구분:공공(ref=민간) 병상수 지역:대도시(ref=군) 지역:시(ref=군) 운영기간 청구방법:CD(ref=웹포털) 청구방법:EDI(ref=웹포털) 1.077 1.006** 1.169** 1.263** 0.978** 0.913** 0.980 0.077 ‹0.001 ‹0.001 ‹0.001 ‹0.001 ‹0.001 0.3246 1.228** 1.028** 0.898** 1.017 1.007** 0.951** 1.144** 0.003 ‹0.001 0.002 0.628 ‹0.001 0.045 ‹0.001 약 국¹ 지역:대도시(ref=군) 지역:시(ref=군) 운영기간 청구방법:CD(ref=웹포털) 청구방법:EDI(ref=웹포털) -1.796** 1.664** 0.979** 0.925 1.637** ‹0.001 ‹0.001 ‹0.001 0.112 ‹0.001 주∶¹ 약국의 경우 편의상 외래에 수치를 넣어 표를 구성하였다.의 경우는 0.03%수준이었다. 심사불능 건수에 영향을 미치는 조직구조적 요인은 병상수, 청구방법, 운영기간 등이 있었으며, 의료기관 종별에 따라서 다양하게 영 향을 미치는 것으로 나타났다. 입원과 외래 모두에 공통적으로 영향을 미친 변수는 병상수(종합병원)와 청구방법 (종합병원과 병원), 운영기간(의원) 이었으며, 특히 EDI로 청구하는 종합병원, CD로 청구하는 병원은 웹포털로 청구하는 경우에 비하 여 심사불능으로 반송하는 명세서 건수가 높았다. 전산점검을 통하여 오류가 있는 명세서의 발견비율은 입원의 경우 모든 종별에 서 대략 9-10%, 외래의 경우는 2-3%수준, 약국의 경우는 0.1% 수준이었다. 약국의 경우는 단순 약제처방에 관한 명세서 건수가 많고, 이에 따라 청구오류를 할 확률 이 낮기 때문에, 낮은 청구오류로 발생율로 나타난 것이라 판단된다. 명세서의 오 류와 관련이 있는 요양기관의 조직구조적 변수들은 설립구분(의원의 외래, 약국), 병상수(종합병원의 입원과 외래, 병원의 입원, 의원의 입원과 외래), 지역(종합병 원의 입원, 병원과 의원의 입원과 외래, 약국), 운영기간 (종합병원의 입원, 의원의 입원과 외래, 약국), 청구방법이 있었으며, 이들은 다양하게 의료기관의 명세서 오 류에 영향을 미치고 있었다. 심평원 및 의료기관을 둘러싸고 있는 내·외부 환경은 점차 복잡해지고 있다. 발 생하는 업무를 인력으로 해결하기에는 한계가 있으며, 따라서 전산화와 같은 정보 화 시스템을 이용하는 기회는 향후 늘어날 것이다. 장기적인 관점에서 심사의 효율 화를 이룰 수 있는 다각적인 노력이 수반되어야 할 것이다. 상기에서 살펴본 것처 럼 입원에서의 명세서 청구오류들이 많이 발생하고 있고, 외래에서 낮은 것은 시사 하는 바가 크다고 할 수 있다. 명세서의 오류를 발견하고 이를 심사평가에 활용할 수 있는 다양한 전산 알고리즘을 개발하고, 입원의 경우에는 정성적 평가를, 외래 의 경우에는 정량적인 평가를 전산화와 함께 수행함으로써 업무량을 줄이고, 양질 의 심사평가가 이루어질 수 있도록 하는 것이 필요하다. 향후, 다양한 전산시스템 이 이러한 심사평가업무에 이용될 것이다. 보다 체계적으로 시스템을 보강하고, 그 활용도를 높이는 방향으로 청구심사 방향이 진행되어야 할 것이다.
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