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보건학 석사학위 논문
당뇨병환자의 건강 정보력과 자가관리행위의 관계:
자기효능감 및 사회적지지의 매개효과
Relationships of Health Literacy to Self-Care
Behaviors in Patients with Diabetes:
Self-Efficacy and Social Support as Mediators
아주대학교 보건대학원
역학과 건강증진학과
당뇨병환자의 건강 정보력과 자가관리행위의 관계:
자기효능감 및 사회적지지의 매개효과
Relationships of Health Literacy to Self-Care
Behaviors in Patients with Diabetes:
Self-Efficacy and Social Support as Mediators
지도교수 이 은 현
이 논문을 보건학 석사학위 논문으로 제출함
2019 년 12 월
아주대학교 보건대학원
역학과 건강증진학과
YANG, JIN OH
감사의 말씀
오늘이 있기까지 너무나 많은 분들의 도움이 있었습니다. 논문의 시작부터 완성에 이르기까지 지도해주시고 밤낮 없이 새벽부터 도와주신 이은현 교수님께 진심으로 감사드립니다. 힘든 과정이었지만 교수님의 세심한 조언과 격려 덕분에 논문을 마무리할 수 있었습니다. 더 나은 논문을 위해 아낌없이 조언해 주시고 꼼꼼하게 살펴봐 주신 김춘자 교수님, 이자경 교수님께도 감사드립니다. 그리고 제가 설문을 할 수 있도록 제공해 주신 보건소 담당 관계자님들께도 감사의 인사를 드립니다. 또한 긴 설문조사임에도 불구하고 끝까지 설문에 답해 주신 모든 연구 대상자분들께도 감사드리며, 행복한 삶이 되시기를 바랍니다. 마지막으로 공부를 할 수 있도록 아낌없지 지원해 주시고 응원해 주신 부모님께 진심으로 감사드립니다. 2019 년 12 월 YANG, JIN OH 올림- 국문요약 -
당뇨병 환자의 건강 정보력과 자가관리행위의 관계: 자기효능감
및 사회적지지의 매개효과
아주대학교 보건대학원 역학과 건강증진학과 YANG, JIN OH (지도교수: 이 은 현) 본 연구는 당뇨병 환자의 건강 정보력과 자가관리행위의 관계에서 자기효능감 및 사회적지지의 매개작용을 파악하기 위해 시도된 조사연구이다. 강원도 소재 3 개의 보건소를 이용하는 만 19 세 이상 성인 남녀 중, 제 2 형 당뇨병 진단을 받은 156 명을 대상으로 일반적 특성, 의학적 특성, 건강 정보력, 자가관리행위(식이, 규칙적인 운동, 혈당모니터링, 발 관리), 자기효능감, 사회적지지로 구성된 설문을 실시하였다.수집된 자료는 IBM SPSS (Version 25.0)과 PROCESS 를 사용하여 분석하였다. 자기효능감 및 사회적지지가 건강 정보력과 자가관리행위의 관계에서 자기효능감의 매개효과를 분석한 결과, 자기효능감은 건강 정보력과 자가관리행위 중 식이, 규칙적인 운동, 발 관리에서 완전 매개작용을 하였다. 사회적지지의 매개효과를 분석한 결과, 자가관리행위 중 규칙적인 운동, 혈당모니터링에서 완전 매개작용을 하였다. 따라서 향후 당뇨병 자가관리행위의
증진을 위해 2 형 당뇨병 환자를 대상으로 자기효능감 및 사회적지지와 건강 정보력 증진 중재 프로그램 개발이 필요할 것으로 사료된다.
핵심어 : 당뇨병, 건강 정보력, 자가관리행위, 자기효능감, 사회적지지
차 례
국문요약 ··· ⅰ Ⅰ. 서론 ··· 1 1. 연구의 필요성 ··· 1 2. 연구의 목적 ··· 5 3. 용어의 정의 ··· 5 Ⅱ. 문헌고찰 ··· 7 1. 당뇨병 자가관리행위 ··· 7 2. 건강 정보력과 자가관리행위 ··· 8 3. 건강 정보력과 자가관리행위에서 자기효능감과 사회적지지의 매개효과 ··· 9 Ⅲ. 연구방법 ··· 14 1. 연구설계 ··· 14 2. 연구대상자 및 표본크기 ··· 15 3. 자료수집 방법 및 절차 ··· 15 4. 연구도구 ··· 16 5. 분석방법 ··· 18 Ⅳ. 연구결과 ··· 19 1. 대상자의 일반적 특성 ··· 19 2. 대상자의 의학적 특성 ··· 213. 건강 정보력, 자가관리행위, 자기효능감, 사회적지지 기술통계 ·· 22 4. 건강 정보력, 자가관리행위, 자기효능감, 사회적지지의 상관관계 ·· 24 5. 자기효능감 및 사회적지지의 매개분석 ··· 26 Ⅴ. 고찰 ··· 35 ⅤI. 결론 ··· 40 참고문헌 ··· 42 부록 ··· 55 ABSTRACT ··· 66
표 차례
표 1. 대상자의 일반적 특성 ··· 20 표 2. 대상자의 의학적 특성 ··· 21 표 3. 건강정보력, 자가관리행위, 자기효능감, 사회적지지의 기술통계 ·· 23 표 4. 건강정보력, 자가관리행위, 자기효능감, 사회적지지의 상관관계 · 25 표 5. 건강 정보력, 자기효능감, 사회적지지, 식이의 매개효과 ··· 27 표 6. 건강 정보력, 자기효능감, 사회적지지, 규칙적인 운동의 매개효과 · 29 표 7. 건강 정보력, 자기효능감, 사회적지지, 혈당모니터링의 매개효과 · 31 표 8. 건강 정보력, 자기효능감, 사회적지지, 발 관리의 매개효과 ···· 33 표 9. 건강 정보력과 자가관리행위의 관계에서 자기효능감 및 사회적지지의 매개효과 ··· 34그림 차례
그림 1. 건강 정보력, 자기효능감, 사회적지지, 식이의 매개효과 ···· 27 그림 1. 건강 정보력, 자기효능감, 사회적지지, 규칙적인 운동의 매개효과 29 그림 3. 건강 정보력, 자기효능감, 사회적지지, 혈당모니터링의 매개효과 31 그림 4. 건강 정보력, 자기효능감, 사회적지지, 발 관리의 매개효과 ·· 33
부 록 차 례
1. 설문조사 도구 ··· 55 2. 기관윤리심의위원회(IRB) 승인서 ··· 51 3. 도구사용 승인 ··· 62
I. 서 론
1. 연구의 필요성
당뇨병은 전 세계 여러 환자에게서 사망을 유발하는 만성질환 중 하나로 2019 년 국제 당뇨병 협회(International Diabetes Federation:IDF)에서 발표한 보고서에 따르면 전 세계 성인 인구 중 약 4 억 6300 만 명이 당뇨병 진단을 받았다(IDF, 2019). 당뇨병 환자 수는 매년 증가하고 있음을 나타내며 이 추세대로 당뇨병 환자가 증가한다면 2030 년에는 5 억 7800 만명으로, 2045 년에는 7 억 명이 당뇨병을 앓고 있을 것으로 국제 당뇨병 협회는 추정했다(IDF, 2019). 국내의 상황은 기존 연구결과에 따르면 30 세 이상 성인 기준 당뇨병 유병률은 13.7%이며 특히 65 세 이상 인구의 유병률은 30.4%로 당뇨병 예방 및 치료의 중요성은 더욱 강조되고 있다(Korean Diabetes Association:KDA, 2016). 당뇨병은 여러 합병증을 유발할 수 있는 만성질환이기 때문에 이를 예방하고 건강을 유지하기 위해 적극적으로 혈당을 조절해야 한다(Won et al., 2014). 특히 당뇨병의 경우 평생 동안 관리를 해야 하는 질병으로 알려져 있기에 당뇨병 환자에게 있어서 자가관리행위는 치료과정에서 무엇보다 중요하다(Yoo, 2000). 당뇨병 관리의 목표는 혈당조절을 통해 증상을 개선하고 당뇨병 합병증의 발생을 예방하고 감소하는 것에 있다. 당뇨병 환자의 혈당조절을 위해 세계 각국의 당뇨병학회는 식이 조절, 운동, 혈당 모니터링, 발 관리 등 진료지침을 마련하여 실천하도록 적극 권고하고 있다(Jeon & Song, 2008; Ko et al., 2008). 그러나 우리나라 당뇨 환자의 경우 식이나 규칙적인
운동을 수행하는 사람이 절반 정도 밖에 되지 않아 자가관리행위의 권고안에 미치지 못하고 있어(Lim et al., 2007) 자가관리행위의 수행을 높이기 위한 전략이 절실히 필요하다. 적절하고 효율적으로 자가관리행위를 수행하기 위해선, 환자 자신이 당뇨병에 대한 충분한 지식이 있어야 하며 당뇨병 환자에게 요구되는 자가관리행위는 식이, 규칙적인 운동, 혈당 모니터링, 발 관리 등 기술을 갖추어야 하며, 이러한 자가관리행위가 이루어 질 때 성공적인 당 대사 조절을 기대할 수 있다(McCleary, 2011). 지금까지 당뇨 자가관리행위와 관련된 요인을 살펴보면 인지적 요인으로는 건강 정보력(Seo, 2004; Ko et al, 2008)이 자가관리행위의 변화에 영향을 주는 것으로 보고되었으며 Hazavehei 등(2007)은 당뇨 환자의 건강 정보력을 증가시키면 발 관리를 더 잘하게 된다고 하였다. 또한, 당뇨병으로 인한 합병증의 위험은 낮은 건강 정보력이 있는 사람이 높은 사람에 비해 자가관리행위에 대한 적절한 지식을 가질 가능성이 적기 때문에 삶의 질 저하는 물론 합병증에 대한 위험이 더 높아 사망률 증가에도 직, 간접적인 영향을 미치는 것이 확인되어 건강 정보력의 중요성이 대두되고 있다(Al Sayah et al., 2013; Baker et al., 2007; Berkman et al., 2011).
당뇨환자의 자가관리행위에 영향을 미치는 요인들은 자기효능감, 사회적지지, 지식수준, 자기조절, 우울, 사회 심리적 적응, 건강동기 등으로 파악되었으며 그 중 자기효능감과 사회적지지는 자가관리행위에 영향을 미치는 주요 변수로 제시되고 있으며(Baker et al., 2007; DeWalt et al., 2004), 당뇨병 자가관리의 방해요인을 파악한 선행연구에서도 자기효능감 부족, 사회적 지지의 부족 등이 그 요인으로 알려져 있다(Choi, Jang & Nam, 2007). 자기효능감은 행동변화의 주요 결정 인자이며 건강 행위의 변화나 유지에 상관관계가 있어
건강 정보력과 실제 행동과의 관계를 연결하는 고리 역할을 담당하며(Bandura, 1982) 자가관리행위를 수행하는데 중요한 역할을 한다. 기존의 선행연구 결과들을 살펴보면 당뇨병 환자들의 건강 정보력은 자가관리행위에 직접적인 영향을 미칠 뿐 아니라 자기효능감을 매개로 자가관리행위에 간접적인 영향을 미치며(Lee, Lee & Moon, 2017), 당뇨병으로 인한 위험을 감소시켜주는 주요 요인으로 보고되었다(Bailey et al, 2014; Fatima et al., 2013; Schillinger et al ,2002). 또한, 건강 정보력은 자기효능감과 사회적지지에 영향을 미치는 주요 변수로도 제시되고 있으며(Kang et al., 1998; Gu, 2003; Lee, 2003; Hubbard, 1984) 앤더슨 모형을 사용하여 건강 정보력에 연계된 요인을 밝혀낸 선행연구를 살펴보면 건강 정보력과 가능성 요인 중 사회적 지지가 유의미한 상관관계가 있음으로 나타났다(Wister et al., 2010; Kim et al., 2014).
또한, 만성질환자의 자가관리행위에 영향을 미치는 요인에 대한 선행연구에서는 사회적지지가 만성질환자의 자가관리행위의 수행에 밀접한 관련이 있음이 보고되었으며(Albright, et al., 2001). Crebtree(1986)의 연구에서도 자기효능감 외에 사회적지지 또한 당뇨병의 자가관리행위의 이행에 중요한 예측인자로 보고되었다. 기존의 연구들을 살펴보면 사회적지지의 한
부분인 사회활동 참여와 지역사회 속 지지가 환자의 자가관리행위를
촉진시키며(Park, 2010), 나아가 건강상태와 건강행태에도 긍정적인 영향을 준다고 하였다(Kim, 2008; Kang & Kim, 2009). 그러나 현재 실무에서는 당뇨병
환자의 사회적지지를 높이기 위한 중재 프로그램이 미비한 실정이며
사회적지지의 중요도 인식도 낮은 수준이다. 건강 정보력과 사회적지지의 관계에서도 선행연구를 살펴보면 건강 정보력이 낮은 사람은 사회적지지 역시 낮다는 연구결과가 있었다(Choi, 2017). 특히 건강 정보력이 낮은 사람들에게
사회적지지는 건강관리에 대한 유용한 정보를 제공하고(Lydakis, Kerr, Hutchings & Lip, 1998), 건강증진행동을 독려하여(Ali, 2002; Tucker, 2002) 건강상태를 향상시킬 수 있기 때문에 사회적지지에 있어서 건강 정보력은 중요한 요인이다.
자가관리행위에 영향을 주며 건강 정보력에도 영향을 받는 자기효능감과 사회적지지는 건강 정보력과 자가관리행위 사이에서 연결고리 역할을 한다는 것은 연구들을 통해 이론이 증명되었지만(Bandura, 1982; Wister et al., 2010)
현재 국내에서 건강 정보력과 자가관리행위의 관계에서 자기효능감과 사회적지지에 대한 연구는 거의 없는 실정이며 전 세계적으로도 당뇨병 자가관리행위와 건강 정보력의 관계에 대한 연구도 부족한 실정이다(Mackey et al., 2016; Franse, 2012). 또한, 현재 자가관리행위의 증진을 위한 당뇨병 교육은 많이 이루어지고 있으나 실질적으로 효과는 보지 못하고 있어 보다 구체적이고 체계적인 교육이 필요하다. 당뇨병의 치료 목적은 자가관리행위를 통하여 정상 혈당을 유지하여 합병증을 예방하며 궁극적으로는 삶의 질을 향상하는 데 있다(Song et al., 2010). 그러한 자가관리행위에 양적인 영향을 주는 건강 정보력과 당뇨병 자가관리행위의 관계에서 자가관리행위의 이행에 영향을 주며 건강 정보력에 영향을 받는 자기효능감과 사회적지지의 연구 역시 강조되어 추후 자기효능감과 사회적지지를 고려한 체계적인 당뇨병 교육 프로그램의 기초자료를 제공하고자 한다. 따라서 본 연구에서는 당뇨병 환자의 건강 정보력이 자가관리행위에 미 치는 영향을 알아보며 동시에 자기효능감 및 사회적지지가 매개변수로 작용하는 것을 규명하고자 한다.
2. 연구의 목적
본 연구의 목적은 당뇨병 환자의 건강 정보력과 자가관리행위의 상관관 계를 알아보고, 건강 정보력과 자가관리행위의 관계에서 자기효능감 및 사회적지 지의 매개작용을 알아보고자 한다.3. 용어의 정의
1) 자가관리행위 자가관리행위란 자신의 건강을 유지하기 위하여 스스로 건강을 돌보는 행위이며, 식이, 운동, 혈당수치 모니터링, 발 관리 등을 포함한다 (Potempa et al, 2010). 자가관리행위는 Toobert(2000)등이 개발한 The Summary of Diabetes Self-Care Activities-R: SDSCA-R (2000)를 사용하여 측정한 점수 를 의미한다.2) 건강 정보력
건강 정보력이란 건강을 증진하고 유지시키기 위한 방법으로 기본적인 건강정보와 서비스를 이해하고 처리하는 작업 등을 포함한 여러 기술의 집합 이다(Ad Hoc Committee on Health Literacy for the American Council on Scientific Affairs, 1999). 건강 정보력은 Lee(2018)등이 개발한 Diabetes Health Literacy Scale: DHLS(2018)을 사용하여 측정한 점수를 의미한다.
3) 자기효능감
자기효능감이란 개인이 결과를 얻는데 필요한 행동을 성공적으로 수행할 수 있다는 신념을 의미한다(Bandura, 1998). 자기효능감은 Bijl(1999)등이 개 발한 Diabetes Management Self-Efficacy Scale: DMSES (1999)를
Lee(2015)등이 한국어로 번역한 한국어판 Korean version of Diabetes Management Self-Efficacy Scale(K-DMSES)을 사용하여 측정한 점수를 의미 한다.
4) 사회적지지
사회적지지는 사회 네트워크(친구, 가족, 동료 등)가 여러 유형의 지지 (정서적, 도구적, 정보적)를 제공해주는 것을 말한다(Goldsmith, 2004). 사회적 지지는 Sherbourne & Stewart(1991)이 개발한 Medical Outcomes Study Social Support Survery(MOS-SSS)를 사용하여 측정한 점수를 의미한다.
II. 문헌고찰
1. 당뇨병 자가관리행위
당뇨병 환자의 치료에 영향을 미치는 가장 중요한 요소는 자가관리행위 의 부재이다. 자가관리행위란 자신의 건강을 유지하기 위하여 스스로 건강을 돌 보는 행위이며 식이, 운동, 혈당수치 모니터링, 발 관리 등을 포함한다(Potempa et al, 2010). 따라서 핵심 요소인 자가관리행위는 개인이 건강 문제를 해결하고 건강을 개선하기 위해 취할 수 있는 결정과 행동을 말한다(Mcgowan, 2002). 만성질환의 하나인 당뇨병은 규칙적인 식이와 운동, 적절한 약물 복용과 주사, 꾸준히 혈당을 체크하여 조절하고 발 관리나 스트레스 관리 등 자가관리행위가 규칙적으로 습관화되어 있을 때 혈당이 잘 조절될 수 있다(Jang & Kim, 2010). 이러한 자가관리행위를 향상시키기 위해서는 무엇보다 자가관리행위에 영향을 미치는 요인들의 파악이 우선적으로 필요하다. 선행연구들을 살펴보면 자가관리 행위에 영향을 주는 요인으로 자기효능감, 자아존중감, 지각된 건강상태, 낙관성 과 비관성, 사회적지지 등이 대표적(Jeong, 2017)이었으며, 최근에는 건강 정보 력이 자가관리행위에 영향을 주는 요인으로 주목받고 있다(Ministry of Health and Welfare, 2016). 하지만, 자가관리행위 수준에 대한 선행연구를 살펴보면, 자가관리행위를 가끔에서 자주 수행하는 것으로 나타났으며, 또한 미국의 비해서 도 자가관리행위 수행정도가 낮게 조사되었다(Gu, 2002; Gu et al., 2003). 금주, 금연영역은 자가관리행위 실천정도가 비교적 높게 나타났으나 운동이나 스트레 스 관리, 질병예방영역인 규칙적인 식이나 발 관리 등 건강행위 실천정도는 낮게 조사되었다(Eun et al., 2008; Lee et al., 2008). 또한, 자가관리행위 수준은 건강 지식 수준에 비례하게 낮았다(Suh, 2000). 이상의 선행연구들을 통해 자가관리행위는 당뇨병 환자의 건강상태를 높이는 주요 요인이기에 자가관리행위를 높이 기 위한 방법들을 찾고 이를 실천하는 것은 당뇨병 환자에게 있어서 건강상태를 향상시키는 중요한 지름길이 될 것이다.
2. 건강 정보력과 자가관리행위
건강 정보력이란 건강을 증진하고 유지시키기 위한 방법으로 기본적인 건강 보와 서비스를 이해하고 처리하는 작업 등을 포함한 여러 기술의 집합이다 (Ad Hoc Committee on Health Literacy for the American Council on Scientific Affairs, 1999). Nutbeam(2008)의 이론에 의하면 건강 정보력을 3가지 범주로 분류한다. (1) 기능적 건강 정보력은 기본적인 건강정보를 이해하는 능력이며, 2) 상호작용 혹은 의사소통 건강 정보력은 기본적인 건강 정보를 이해하고 다른 사 람과의 정보 교환을 위한 의사 소통 능력이며, 3) 결정적인 건강 정보력은 의사 결정을 위해 얻은 건강 정보들을 분석하고 취합하는 능력이다. 선행연구에 의하 면, 기능성 건강 정보력이 낮은 당뇨병 환자는 혈당을 조절하지 못하고 건강관리 제공자가 권장하는 건강 정보에 대한 이해가 부족한 것으로 나타났다(Williams, 1998). 낮은 건강 정보력은 질병의 진단이 늦어지며, 자가관리행위 기술도 낮아 지며, 응급서비스 사용빈도는 높아지며, 병원 입원 율이 높아지며, 다양한 질병 의 발병률이 증가하고, 궁극적으로 사망률이 높아지게 된다(Javadzade et al., 2012). 건강 정보력과 자가관리행위는 밀접한 관계를 가지고 있으며 건강 정보 력은 자가관리행위에 영향을 미치는 주요 요인으로 보고되었다(Nielsen-Bohlman, 2004). 건강 정보력은 건강한 생활습관과도 관련이 있다(Ishikawa et al., 2008). 지역사회 인구의 40% 정도는 건강정보를 이해하고 일상생활에서 이를 활용하는데 장애가 있다(Lee & Kang, 2008). 특히 고령의 만성질환자들의 경우 자가관리행위에 기본적으로 요구되는 혈압이나 혈당수치, 약물복용법이나 복용 시간 등을 이해하지 못하여 큰 문제를 발생시킬 수 있어 건강 정보력 수준 은 질병의 관련지식과 약물복용에 관한 자가관리행위에 영향을 준다(Lee et al., 2012). 당뇨병 환자의 70% 이상이 부적절한 건강 정보력을 가지고 있다는 점 을 미루어 볼 때 건강 정보력의 향상은 자가관리행위 능력의 향상을 위한 선결 과제라 볼 수 있다(Kooshyar et al., 2014).
3. 건강 정보력과 자가관리행위에서 자기효능감과 사회적지지의
매개효과
병행과정 확장 모델(Expended parallel process model:EPPM)은 개인을 위협하는 메시지에 노출 되고 나면 어떻게 태도와 행동을 바꾸게 되는지를 개인 의 인지과정을 통해 설명하고 있다(Witte, 1992). 병행과정 확장 모델(EPPM) 에 따르면 수용자가 메시지의 위협을 지각하게 되면 위협 및 효능감 수준에 따 라 메시지를 수용하거나 거부하는 것으로 알려졌다. Rodgers 등(2002)은 높은 수준의 효능감이 행동 의도를 높이며 지각된 위협을 통제한다고 보았다. 조금 더 살펴보면, 병행과정 확장 모델에서 지각된 효능감 중 자기효능감은 설득 메시지 의 성공이라 할 수 있는 위험 통제 반응을 끌어내며 공포 소구만으로는 사람의 행동 의도를 높이는 것은 한계가 있지만 자기효능감은 비교적 어려운 행동 일지 라도 행동 의도를 높인다는 것이다(Yang & Baek, 2009). 결과적으로 자기 효능 감이 높을수록 건강에 대한 메시지에 더 주의를 기울이며 건강에 도움이 되는 행동을 취하게 된다(Andsager & Power, 2001; Porto, 2007). 병행과정 확장 모
델을 통해 건강 정보력과 자가관리행위의 관계에서 자기효능감이 어떠한 작용을 하는지 살펴볼 수 있는데, 건강 정보력을 통해 건강에 대한 위협을 지각한다면 높은 자기효능감으로 건강에 대한 메시지에 더 주의를 기울여 자가관리행위를 이행한다는 것이다. 자기효능감은 당뇨병 환자가 자가관리행위를 행함에 있어 영 향을 미치는 중요한 요소로 간주된다(Bohanny et al., 2013). 자기효능감의 개념 은 Bandura(1982)의 사회인지 이론(Social-Congnitive Theory, SCT)에서 유 래된다. 자기효능감이란 개인이 결과를 얻는데 필요한 행동을 성공적으로 수행할 수 있다는 신념을 의미한다(Bandura, 1998). 특정한 문제에 대해 자신의 능력을 성공적으로 해결할 수 있다는 자기 자신에 대한 신념이가 기대감이 표출되어 나 타나는 것으로 개인이 원하는 결과를 얻고자 하는 행동과정을 설명하는 중심 개 념이라고 할 수 있다(Bandura, 1998). 선행연구를 통해 자기효능감이 자가관리 행위에 긍정적인 영향을 미치는 것으로 보고되었다(Oh et al., 2012). 자기효능감 이 높은 사람들은 자기효능감이 낮은 사람들에 비해 위기 상황을 효과적으로 대 처하고, 이러한 능력을 바탕으로 더욱 높은 수준의 자기효능감을 형성한다(Shin, 2012). 따라서 당뇨병 환자가 자기효능감이 높을 때, 자가관리행위에 대한 지속 성이 보장될 수 있다. 당뇨병 환자를 대상으로 한 선행연구에서 자가간호행위 혹 은 자가관리행위에 영향을 주는 중요한 변수로 자기효능감이 있었는데(Kang et al., 2012; Sohn & Yang, 2013), 당뇨병 환자를 대상으로 자기 효능 증진 전략이 자가관리행위나 혈당조절 등에 효과적인 것으로 나타났다(Park & Ko, 2012; Wu et al., 2011). 또한 자기효능감은 일반 중년의 건강관리행위에도 영향을 주는 것 으로 조사되었으므로 반드시 고려해야 할 변수로 나타났다(Choi, 2007; Yeun et al,. 2013).
사회적지지는 사회 네트워크(친구, 가족, 동료 등)가 여러 유형의 지지 (정서적, 도구적, 정보적)를 제공해 주는 것을 말한다(Goldsmith, 2004). 사회적 지지는 정서적, 도구적, 정보적 지지로 구분될 수 있으며 정서적 지지란 사랑과 존경, 신뢰를 제공하여 개인으로 하여금 정서적으로 안정감을 느끼게 하는 것이 고, 도구적 지지란 실질적인 도움이 될 수 있는 재원, 환경개선 등을 제공하여 직접적으로 돕는 것으로 정의된다(Leslie & Grady, 1985). 또한 정보적 지지는 문제해결을 위한 정보와 지식을 제공해주는 것을 말한다(Jeon & Lim, 2002). 당 뇨병 환자에게 사회적지지는 당뇨병 관리에 있어 필수적인 요소이다(Kang, 2015). 사회적지지가 필요한 이유는 개인과 집단은 항상 상호작용(안위, 도움, 격려, 정보 등)하며 사회적지지를 주고받으며 사회적지지는 성공적인 대처와 만 족을 주며 효과적인 삶을 촉진한다(Leslie & Grady, 1985). 또한 사회적지지는 타인 및 집단과의 관계에 속해 있음으로써 얻을 수 있는 자원인데 가족, 친구, 이웃, 기타사람들에 의해 여러가지 형태로 원조와 도움을 받을 수 있다. 이러한 도움은 개인의 건강에 직간접적으로 작용함으로써 자가관리행위 이행을 높이는 역할도 한다(Choi et al., 2002). 사회적지지는 자가관리행위를 높일 수 있는데 이에 관한 선행연구를 살펴보면 사회적지지 중 가족지지가 약물복용이행에 있어 오남용을 막아주는 긍정적인 요소로 확인되었다(Choi et al., 2002). 이것은 사회 적지지가 당뇨병 환자의 자가관리행위 중 하나인 약물복용이행에도 긍정적인 영 향을 미친다는 것이다. 이처럼 사회적지지는 당뇨병과 같이 꾸준한 자가관리가 필요한 환자들에게는 더욱 중요한 개념이다. 사회적지지는 개인에게 주어지는 지 원과 보호로 대상자들이 질병을 잘 관리할 수 있도록 도와 당뇨환자의 혈당관리 에도 도움을 줄 수 있다(Langford et al., 1997). 당뇨병 환자의 사회적지지와 자 가관리행위에 대한 연구에서는 사회적지지가 감소하면 당화혈색소의 증가로 이
어진다는 연구 결과가 있었는데 이는 자가관리행위에 어려움을 느끼기 때문이다 (Choi, 2002; Kim, 2000). 또한, 선행연구를 통해 사회적지지는 당뇨병 환자들 의 자가관리행위에 긍정적인 영향을 주는 것으로 나타났다(Kim et al., 2007; Tae et al, 2001; Park & Lee, 2005; Uchino et al., 1999; Trief et al., 1998). 지속적인 자가관리가 필요한 이들의 경우, 자가관리행위에 어려움을 느끼고 무력 감을 느끼게 되는데 이를 예방하고 자가관리행위를 강화시키기 위해선 의료인과 가족의 사회적지지가 반드시 필요하다는 것이다(Tranmonti et al., 2015; Shin, 2009). 선행연구에 의하면 당뇨에 관한 건강 정보력은 자기효능감을 증진시키고, 자가관리행위로 연결될 수 있다고 하였다(Al-Maskari, 2013; Hurley, 1992). Chang(2016)의 연구에서도 건강 정보력은 자기효능감을 증가시키고, 자가관리 를 향상시킬 수 있다고 하였다. Fransen(2012) 등은 건강 정보력이 자가관리행 위와 직접적으로 연관이 있을 뿐만 아니라 자기효능감과 같은 의지 결정 요인들 을 통해 간접적으로 영향을 준다고 밝혔으며 자기효능감은 경험적으로 당뇨병 환자의 자가관리행위의 강력한 변수로 보고되었다. 이러한 발견은 건강 정보력이 당뇨병 환자의 자가관리행위와 직접적으로 연관이 있거나 자기효능감을 통해 간 접적으로 연관이 있음을 시사한다. 또한, 미국에서 수행된 Bohanny(2013) 등의 횡단적 조사연구에서는 당뇨병 환자의 자기효능감, 건강 정보력, 자가관리행위의 관계를 연구하였는데, 이 연구를 통해 건강 정보력과 자기효능감, 자가관리행위 가 긍정적인 상관관계가 있음을 보여주었으며 건강 정보력의 증가는 자가관리행 위에 영향을 미칠 뿐 아니라 자기효능감의 증가를 만들며 증가된 자기효능감은 자가관리행위를 높이는 매개 역할을 한다는 것이다. 건강 정보력과 자가관리행위에서 사회적지지의 매개효과를 살펴보면 건
강 정보력이 높을수록 사회적지지가 높은 것으로 나타났다(Yang et al., 2014). 건강 정보력과 사회적지지는 다른 자료를 통해서도 밀접한 관계가 있음을 볼 수 있는데, 사회적 관계망 내에서 주고받는 건강에 대한 유익한 정보가 스스로의 정신적, 신체적 건강을 유지하고 관리하는데 이점으로 작용한다는
것이다(Cornwell & Waite, 2012). 선행연구에 따르면, 건강 정보력이 낮을수록 우울의 병리적 증상이 심해지고, 더 나아가 신체건강까지 악화되었다고 발표가 되었는데, 이것은 건강 정보력이 낮은 경우, 사회적지지의 부족으로 인한 유용한 건강정보에 대한 접근성과 자신의 건강상태에 대한 자가관리능력이 떨어졌기 때문이다(Kim, 2009). 또한, 사회적지지는 정기적 의료기관 방문을 유도하여 건강상태를 향상시킬 수 있다(Gotay & Wilson, 1998). 선행연구에 의하면 건강 정보력은 사회적지지와 상관관계가 있으며(Lee et al., 2006), 높은 건강 정보력을 갖고 있는 사람은 사회적지지 또한 높아 건강과 관련된 정보나 조언을 제공함으로써 건강행동을 독려하며 이를 통해 개인의 자가관리행위까지 영향을 미친다는 것이다(Jenkins, 2000). 실제로 성인 당뇨병 환자가 사회적지지 중 하나에 속하는 가족과의 관계가 부정적일 때 혈당관리가 어렵다는 결과가 나타났다(Schafer et al., 1986). 이처럼 건강 정보력을 높인다면 사회적지지 역시 높아지며 높아진 사회적지지 자기관리행위에 있어 그 중간 역할을 하여 매개작용을 해줄 수 있음을 볼 수 있다. 자기효능감과 사회적지지의 관계에 관한 선행연구를 살펴보면 당뇨병성 족부질환자를 대상으로 한 연구결과에서 자기효능감과 사회적지지가 상관관계가 없었음으로 나타났으며(Jeon & Kang, 2014), 만성질환자를 대상으로 한 Sohn & Park (2005)의 연구와 노인환자를 대상으로 한 Kim(2001)의 연구에서도 사회적지지와 자기효능감이 통계적으로 유의하지 않은 것으로 나타났다.
III. 연구방법
1. 연구 설계
본 연구는 당뇨병 환자의 건강 정보력과 자가관리행위의 관계에서 자기 효능감 및 사회적지지의 매개작용을 파악하기 위한 횡단적 조사연구이다.
2. 연구 대상자 및 표본크기
본 연구의 대상자는 강원도 소재 보건소를 이용하는 만 19세 이상 성인 남녀 중 제 2형 당뇨병 진단을 받은 자로 연구목적을 이해하고 참여의사를 밝힌 당뇨병 환자 중 한글을 읽을 수 있는 환자를 포함하였으며 임신성 당뇨병 환자 는 제외하였다. 본 연구의 표본 156명은 G-POWER 3.1 프로그램을 사용하여 산출하였 으며 효과크기 .15(중간), 유의수준 .05, 검정력 .80, 기준으로 회귀분석에 필요 한 연구의 주요변수와 매개작용을 고려하여 요구되는 연구 대상자 수 156명을 만족하였다.3. 자료수집 방법 및 절차
본 연구는 횡단적 조사연구로, 표본 추출은 보건소를 방문하는 당뇨병 환자를 대상으로 임의표본 추출 방식을 사용하였다. 아주대학교 의료원 기관연구 윤리심의위원회의 승인을 받은 후, 자료 수집 장소인 보건소 책임자에게 연구의 목적을 설명하고 자료수집에 대한 승인을 받았다. 보건소를 방문하는 연구대상자 에게 연구 목적, 내용, 과정, 연구 참여의 자율성, 기밀 유지, 개인 정보의 수집/ 이용 및 정보보호, 관리에 대해 설명하고 이를 이해하고 참여의사를 밝힌 대상자 에게 설문지를 배부하여 직접 작성하도록 하였으며 그 자리에서 설문지를 수거 하였다. 의학적 특성은 실무 담당자에게 대상자의 진료차트의 열람을 통해 수집 하였다. 자료 수집은 2019년 5월부터 2019년 8월까지 4개월간 실시하였다.4. 연구 도구
1) 자가관리행위
자가관리행위는 Toobert(2000)등이 개발한 The Summary of Diabetes Self-care Activities-R: SDSCA-R (2000)를 사용 비용을 지불한 후 사용하였 다. 이 도구는 지난 7일간 당뇨병에 관련된 4개의 하부척도 식이(2문항), 규칙 적인 운동(2문항), 혈당모니터링(2문항), 발 관리(2문항)으로 총 8문항의 항목 으로 구성 되어있으며 각 하위척도의 점수는 하위 척도 항목의 평균에 의해 결 정된다. 하위 척도 점수는 0~7까지의 범위를 가지고 있으며 평균점수가 높으면, 자가관리행위가 잘되고 있음을 의미한다. Oregon Research Institution에서 구입 후 사용하였다. 본 연구에서 자가관리행위의 Cronbach’s α계수는 하부척도 별로는 식이 0.66, 규칙적인 운동 0.73, 혈당모니터링 0.77, 발 관리 0.72로 나 타났다.
2) 건강 정보력
건강 정보력은 Lee(2018)등이 개발한 Diabetes Health Literacy Scale: DHLS(2018)을 사용하여 평가하였다. 이 도구의 당뇨병에 관련된 척도는 정보 활용능력(7개 항목), 산술능력(4개 항목), 의사소통능력(3개 항목)으로 총 14개 항목으로 구성 되어있으며 각항목은 0(전혀 없었다)에서 4(자주 있었다)에 이르 기까지 5점 리커트 척도로 측정하며 평균점수가 높으면, 건강 정보력이 높음을 나타낸다. 개발 당시 정보활용능력의 Cronbach’s α 계수는 0.90이며 산술능 력은 0.80, 의사소통능력은 0.85로 나타났으며 내적 일관성 신뢰도를 만족한다. 또한 내용타당도, 준거타당도, 수렴타당도를 수립하였다. 원작자에게 이메일을
통해 도구 사용동의 문의를 보내 허락을 맡은 후 사용하였다. 본 연구에서 건강 정보력의 Cronbach’s α계수는 하부척도 별로는 정보활용능력 0.85, 산술능력 0.79, 의사소통능력 0.87로 나타났다.
3) 자기효능감
자기효능감은 Bijl(1999)등이 개발한 Diabetes Management Self-Efficacy Scale: DMSES (1999)를 Lee(2015)등이 한국어로 번역한 한국어판 Korean version of Diabetes Management Self-Efficacy Scale(K-DMSES)을 사용하여 평가하였다. 본 연구에서 사용된 척도는 영양(6개 항목), 운동/몸무게 (4개 항목), 의학적 치료(3개 항목), 혈당(3개 항목)으로 총 16개 항목으로 구 성 되어있으며 각 항목은 11점 척도로 평가되며 총점이 높을수록 자기효능감이 높음을 의미한다. Lee(2015)등의 연구에서 Cronbach’s α 계수는 0.92로 내 적 일관성 신뢰도를 만족하였다. 한글판 저자인 Lee(2015)의 허락을 받은 후 사용하였다. 본 연구에서 자기효능감의 전체 Cronbach’s α계수는 0.82로 나 타났다. 4) 사회적지지
사회적지지는 Sherbourne & Stewart(1991)이 개발한 Medical Outcomes Study Social Support Survery(MOS-SSS)를 사용하였다. 이 도구는 총 19문항으로 구성되어 있으며 정서/정보적 지지 8문항, 유형적 지지 4문항, 애정적 지지 3문항, 긍정적 상호작용 3문항, 추가항목 1문항으로 구성되어 있으 며 5점 리커트 척도로 최저 19점에서 최고 95점으로 총점이 높을수록 사회적지 지가 높음을 나타낸다. 개발 당시도구의 Cronbach ’ s α 계수는 0.97로 내적
일관성 신뢰도를 만족하였다. 원작자에게 이메일을 통해 도구 사용 동의 문의를 보내 허락을 맡은 후, 번역-역번역은 가이드라인에 맞게 한국어와 영어에 능통 한 전문가 2명이 독립적으로 번역을 하고 하나로 통합한 후, 한국어와 영어에 능통한 전문가 2인이 각각 역번역을 하여 한국어로 번역한 질문지를 사용하였다. 본 연구에서 사회적지지의 전체 Cronbach’s α계수는 0.84로 나타났다.
5. 분석 방법
본 연구에서의 수집된 데이터는 IBM SPSS version 25.0 을 사용하여 분석하였다. 연구 대상자의 일반적 특성을 파악하기 위해 빈도분석(실수, 백분율) 및 기술적 통계를 실시하였으며, 대상자의 일반적 특성과 주요 변수들 간의 관계와 의학적 특성과 주요 변수들 간의 관계를 확인하기 위하여 독립표본 t-검정과 일원분산분석 그리고 Person 의 상관관계분석을 실시하였다. 자기효능감 및 사회적지지가 건강 정보력과 자가관리행위의 관계에서 매개변수로 작용하는지를 검증하기 위해 Andrew Hayes 의 PROCESS 를 이용하여 분석하였다.Ⅳ. 연구 결과
1. 대상자의 일반적 특성
본 연구의 설문에 응답한 대상자의 수는 총 156 명이었으며 분석한 결과의 일반적 특성을 살펴보면 다음 <표 1>과 같다. 성별은 남성 68 명(43.6%), 여성 88 명(56.4%)로 여성이 더 많았으며 연령으로는 65 세 미만이 32 명(20.5%), 65 세 이상이 124 명(79.5%)로 65 세 이상(평균 72.12±8.91)이 더 많았다. 흡연 유무로는 흡연 15 명(9.6%), 비 흡연 141 명(90.4%)로 비 흡연이 더 많았으며 학력으로는 무학 23 명(14.7%), 초등졸업 39 명(25.0%), 중등졸업 27 명(17.3%), 고등졸업 47 명(30.1%), 대학졸업 19 명(12.2%), 대학원 이상 1 명(0.6%)로 고등졸업이 가장 많았다. 결혼상태로는 기혼 107 명(68.6%), 미혼/이혼/사별 49 명(31.4%)로 기혼이 더 많았으며 월 소득으로는 100 만원 이하 109 명(69.9%), 101-200 만원 24 명(15.4%), 201-300 만원 12 명(7.7%), 301-400 만원 4 명(2.6%), 401 만원 이상 7 명(4.5%)로 100 만원 이하가 가장 많았다. 당뇨병 입원경험 유무로는 입원경험 있음이 33 명(21.2%), 입원 경험 없음이 123 명(78.8%)로 입원경험 없음이 더 많았으며 당뇨병 교육 유무로는 교육받은 적 있음이 98 명(62.8%), 교육받은 적 없음이 58 명(37.2%)로 교육받은 적 있음이 더 많았다.<표 1> 대상자의 일반적 특성
(N=156)
Variables Categories n % M±SD Range
성별 남성 여성 68 88 43.6 56.4 연령 65 세 미만 65세 이상 32 124 20.5 79.5 72.12±8.91 46-89 흡연 유무 흡연 비 흡연 15 141 9.6 90.4 학력 무학 초등졸업 중등졸업 고등졸업 대학졸업 대학원 이상 23 39 27 47 19 1 14.7 25.0 17.3 30.1 12.2 0.6 결혼상태 기혼 미혼/이혼/사별 107 49 68.6 31.4 월 소득 100 만원 이하 101-200 만원 201-300 만원 301-400 만원 401만원 이상 109 24 12 4 7 69.9 15.4 7.7 2.6 4.5 당뇨병 입원유무 입원 경험 있음 입원 경험 없음 33 123 21.2 78.8
당뇨병 교육유무 있음 없음 98 58 62.8 37.2
2. 대상자의 의학적 특성
본 연구의 대상자의 의학적 특성은 <표 2>와 같다. 당뇨병을 앓은 유병 기간은 평균 12.27±8.85 년 이였고, 당뇨병의 치료방법은 경구용 혈당강하제만 복용하는 대상자는 146 명(93.6%), 인슐린주사는 6 명(3.8%), 경구용 혈당강하제와 인슐린주사를 같이 사용하는 대상자는 4 명(2.6%)로 경구용 혈당강하제만 사용하는 사람이 가장 많았다. 당화혈색소(HbA1c) 수치는 6.5 미만으로 조절되고 있는 대상자는 41 명(26.3%)이며 조절되고 있지 않은 대상자는 115 명(73.7%)로 조절되지 않고 있는 대상자 수가 더 많았으며 당화혈색소(HbA1c)의 평균 수치는 6.94±0.74 으로 나타났다.
<표 2> 대상자의 의학적 특성 (N=156)Variables Categories n % M±SD Range
유병기간(year) 12.27±8.85 1-35 치료방법 경구용 혈당강하제 146 93.6 인슐린주사 6 3.8 경구용+인슐린주사 4 2.6 당화혈색소(%) 조절됨(<6.5%) 41 26.3 6.94±0.74 5.2-9.2
(HbA1c) 조절 안됨(≥6.5%) 115 73.7
3. 건강 정보력, 자가관리행위, 자기효능감, 사회적지지의
기술통계
연구변수인 건강 정보력, 자가관리행위, 자기효능감, 사회적지지에 대한 기술통계 분석결과는 <표 3>과 같다. 건강 정보력은 평균 2.44±0.99점이었으 며, 하위영역을 살펴보면 정보활용능력은 2.51±1.05, 산술능력은 2.19±1.10, 의사소통능력은 2.60±1.18으로 의사소통능력이 가장 높게 나타났다. 대상자의 자가관리행위는 하위영역을 살펴보면 식이는 4.01±1.97, 규칙적인 운동은 3.78±2.25, 혈당모니터링은 2.66±2.35, 발 관리는 3.30±1.69로 식이가 가장 높게 나타났다. 자기효능감은 97.91±35.92점이었으며, 하위영역을 살펴보면 영양 35.74±15.93, 운동/몸무게 24.28±19.80, 의학적치료 13.98±8.19, 혈 당 23.90±7.62으로 영양이 가장 높게 나타났다. 사회적지지는 68.78±21.78 이었으며, 하위영역을 살펴보면 정서/정보적 지지 27.82±9.64, 유형적 지지 15.15±5.02, 애정적 지지 11.09±4.16, 긍정적 상호작용 11.08±4.07, 추가 항목 3.65±1.45으로 정서/정보적 지지가 가장 높게 나타났다.<표 3> 건강 정보력, 자가관리행위, 자기효능감, 사회적지지 기술통계 (N=156) Variables M±SD Actual Range Possible Range 건강 정보력 0-4 0-4 정보활용능력 (7 문항) 2.51±1.05 산술능력 (4 문항) 2.19±1.10 의사소통능력 (3 문항) 2.60±1.18 자가관리행위 0-7 0-7 식이 (2 문항) 4.01±1.97 규칙적인 운동 (2 문항) 3.78±2.25 혈당모니터링(2 문항) 2.66±2.35 발 관리(2 문항) 3.30±1.69 자기효능감 97.91±35.92 12-160 0-160 영양 (6 문항) 35.74±15.93 운동/몸무게 (4 문항) 24.28±19.80 의학적치료(3 문항) 13.98±8.19 혈당(3 문항) 23.90±7.62 사회적지지 68.78±21.78 21-95 0-95 정서/정보적지지 (8 문항) 27.82±9.64 유형적지지 (4 문항) 15.15±5.02
애정적지지(3 문항) 11.09±4.16 긍정적 상호작용(3 문항) 11.08±4.07 추가항목 (1 문항) 3.65±1.45
4. 건강 정보력, 자가관리행위, 자기효능감, 사회적지지의
상관관계
본 연구의 변수인 건강 정보력, 자가관리행위, 자기효능감, 사회적지지의 상관관계를 살펴보기 위하여 피어슨의 상관계수(Pearson’s correlation coefficient)를 실시하였고, 그 결과는 <표 4>와 같다. 자가관리행위의 하부 척도인 식이와 건강 정보력(r=0.296, p<.001)은 양의 약한 상관관계가 있으며 규칙적인 운동과 건강 정보력(r=0.278, p<.001) 역시 양의 약한 상관관계가 있으며 발 관리와 건강 정보력(r=0.297, p<.001) 역시 양의 약한 상관관계가 있었다. 혈당모니터링과 건강 정보력 (r=0.092, p>.05)은 유의한 상관관계가 없었다. 하부 척도 식이와 자기효능감(r=0.461, p<.001)은 양의 중간정도 상관관계가 있으며 규칙적인 운동과 자기효능감(r=0.517, p<.001) 역시 양의 중간정도 상관관계가 있었다. 혈당모니터링과 자기효능감(r=0.262, p<.01)은 양의 약한 상관관계가 있었으며 발 관리와 자기효능감(r=0.299, p<.001)도 양의 약한 상관관계가 있었다. 자가관리행위의 하부척도 식이와 사회적지지(r=0.304, p<.001)는 양의 약한 상관관계가 있었으며 규칙적인 운동과 사회적지지(r=0.277, p<.001), 그리고 혈당모니터링과 사회적지지(r=0.178, p<.05) 역시 양의 약한 상관관계가 있었다. 발 관리와 사회적지지(r=0.382, p<.001)는 양의 중간정도 상관관계가 있었다.자기효능감과 사회적지지의 상관관계는 유의한 상관관계가 없음으로 나타났다(r=0.046, p>.05). <표 4> 건강 정보력, 자가관리행위, 자기효능감, 사회적지지의 상관관계 (N=156) 건강 정보력 r(p) 자기효능감 r(p) 사회적지지 r(p) 당뇨병 자가관리행위 식이 0.296(<.001) 0.461(<.001) 0.304(<.001) 규칙적인 운동 0.278(<.001) 0.517(<.001) 0.277(<.001) 혈당모니터링 0.092(.254) 0.262(<.01) 0.178(<.05) 발 관리 0.297(<.001) 0.299(<.001) 0.382(<.001)
5. 자기효능감 및 사회적지지의 매개분석
건강 정보력과 자가관리행위 간의 관계에서 연구변수인 자기효능감과 사회 적지지의 매개효과를 알아보기 위해 Andrew Hayes의 PROCESS를 이용한 분 석결과는 다음과 같다. <표5>와 <그림1>을 보면, 건강 정보력이 자기효능감을 유의하게 예측하 였으며(b=24.092, t=11.066, p<.001), 건강 정보력이 자기효능감 변수의 44.3% 를 설명하였다. 또한, 건강 정보력은 사회적지지를 유의하게 예측하였으며 (b=11.987, t=8.092, p<.001), 건강 정보력이 사회적지지 변수의 29.9%를 설 명하였다. 건강 정보력이 높을수록 자기효능감과 사회적지지가 높아짐을 알 수 있다. 건강 정보력은 식이를 유의하게 예측하지 않으며(b=-0.161, t=-0.791, p=0.43), 자기효능감은 식이를 유의하게 예측하는 것으로 나타났다(b=0.025, t=4.654, p<.001). 사회적지지는 식이를 유의하게 예측하지 못하였다(b=0.013, t=1.637, p=0.104). 자가관리행위의 하부 척도인 당뇨병 식이에 대한 건강 정보력의 관계에 서 자기효능감이 매개 작용하는지 본 결과, 유의한 간접효과가 있는 것으로 나타 났다 b=0.595, Boot SE=0.148, 95% Boot CI[0.313, 0.893]. 이와 같은 결과를 통해 건강 정보력은 식이에 직접적으로 영향을 미치지 않고 자기효능감을 통해
서 영향을 미치는 완전 매개작용이 있음이 나타났다. 즉, 건강 정보력이 높을수 록 자기효능감이 높아지고, 이러한 자기효능감을 통해 자가관리행위의 하부 척도 인 식이가 높아지는 것으로 예측되었다.
<표 5> 건강 정보력, 자기효능감, 사회적지지, 식이의 매개효과
(N=156)
b: unstandardized coefficient, SE: standard error
<그림 1> 건강 정보력, 자기효능감, 사회적지지, 식이의 매개효과
자기효능감 사회적지지 식이
Coefficient SE t(p) Coefficient SE t(p) Coefficient SE t(p)
Constant 39.225 5.724 6.853(<.001) 39.585 3.894 10.164(<.001) 1.105 .508 2.177(.031) 자기효능감 - - - .025 .005 4.654(<.001) 사회적지지 - - - .013 .008 1.637(.104) 건강정보력 24.092 2.178 11.066(<.001) 11.987 1.481 8.092(<.001) -.161 .204 -.791(.43) R2=0.443 R2=0.299 R2=0.227 F=122.46, p<.001 F=65.48 p<.001 F=14.84 p<.001 건강 정보력 식이 자기효능감 b=24.092, p<.001 b=0.025, p<.001 사회적지지 b=11.987, p<.001 b=0.013, p=0.104 직접효과(c´) b=-0.161, p=0.43 자기효능감 간접효과(a*b) b=0.595, 95% CI[0.313, 0.893] 사회적지지 간접효과(c*d) b=0.153, 95% CI[-0.043, 0.38] 총 효과(c´+ab+cd) b=0.587, p<0.001 a a b c d c´ b b c d c´ c b c d c´ d b c d c´ c´ b c d c´
<표6>과 <그림2>을 보면, 건강 정보력이 자기효능감을 유의하게 예측하 였으며(b=24.092, t=11.066, p<.001), 건강 정보력이 자기효능감 변수의 44.3% 를 설명하였다. 또한, 건강 정보력은 사회적지지를 유의하게 예측하였으며 (b=11.987, t=8.092, p<.001), 건강 정보력이 사회적지지 변수의 29.9%를 설 명하였다. 건강 정보력이 높을수록 자기효능감과 사회적지지가 높아짐을 알 수 있다. 건강 정보력은 규칙적인 운동을 유의하게 예측하지 않으며(b=-0.365, t=-1.627, p=0.106), 자기효능감은 규칙적인 운동을 유의하게 예측하는 것으 로 나타났다(b=0.036, t=6.205, p<.001). 사회적지지는 규칙적인 운동을 유의 하게 예측하는 것으로 나타났다(b=0.022, t=2.378, p=0.019). 자가관리행위의 하부 척도인 규칙적인 운동에 대한 건강 정보력의 관계 에서 자기효능감이 매개 작용하는지 본 결과, 유의한 간접효과가 있는 것으로 나 타났다 b=0.874, Boot SE=0.193, 95% Boot CI[0.514, 1.271]. 또한, 사회적지 지가 매개 작용하는지 본 결과, 유의한 간접효과가 있는 것으로 나타났다 b=0.258, Boot SE=0.122, 95% Boot CI[0.025, 0.509]. 이와 같은 결과를 통해 건강 정보력은 규칙적인 운동에 직접적으로 영향을 미치지 않고 자기효능감과 사회적지지를 통해서 영향을 미치는 완전 매개작용이 있음이 나타났다. 즉, 건강 정보력이 높을수록 자기효능감과 사회적지지가 높아지고, 이러한 자기효능감과 사회적지지를 통해 자가관리행위의 하부 척도인 규칙적인 운동이 높아지는 것으 로 예측되었다.
<표 6> 건강 정보력, 자기효능감, 사회적지지, 규칙적인 운동의 매개효과
(N=156)
b: unstandardized coefficient, SE: standard error
<그림 2> 건강 정보력, 자기효능감, 사회적지지, 규칙적인 운동의 매개효과
자기효능감 사회적지지 규칙적인 운동
Coefficient SE t(p) Coefficient SE t(p) Coefficient SE t(p)
Constant 39.225 5.724 6.853(<.001) 39.585 3.894 10.164(<.001) .417 .559 .745(.457) 자기효능감 - - - .036 .006 6.205(<.001) 사회적지지 - - - .022 .009 2.378(0.019) 건강정보력 24.092 2.178 11.066(<.001) 11.987 1.481 8.092(<.001) -.365 .224 -1.627(.106) R2=0.443 R2=0.299 R2=0.281 F=122.46 p<.001 F=65.48 p<.001 F=19.84 p<.001 건강 정보력 규칙적인 운동 자기효능감 b=24.092, p<.001 b=0.036, p<.001 사회적지지 b=11.987, p<.001 b=0.022, p=0.019 직접효과(c´) b=-0.365, p=0.106 자기효능감 간접효과(a*b) b=0.874, 95% CI[0.514, 1.271] 사회적지지 간접효과(c*d) b=0.258, 95% CI[0.025, 0.509] 총 효과(c´+ab+cd) b=0.63, p<0.001 a a b c d c´ b b c d c´ c b c d c´ d b c d c´ c´ b c d c´
<표7>와 <그림3>을 보면, 건강 정보력이 자기효능감을 유의하게 예측하 였으며(b=24.092, t=11.066, p<.001), 건강 정보력이 자기효능감 변수의 44.3% 를 설명하였다. 또한, 건강 정보력은 사회적지지를 유의하게 예측하였으며 (b=11.987, t=8.092, p<.001), 건강 정보력이 사회적지지 변수의 29.9%를 설 명하였다. 건강 정보력이 높을수록 자기효능감과 사회적지지가 높아짐을 알 수 있다. 건강 정보력은 혈당모니터링을 유의하게 예측하지 않으며(b=-0.491, t=-1.967, p=0.064), 자기효능감은 혈당모니터링을 유의하게 예측하는 것으로 나타났다(b=0.022, t=3.225, p=0.002). 사회적지지는 혈당모니터링을 유의하게 예측하지 못하였다(b=0.015, t=1.456, p=0.147). 자가관리행위의 하부 척도인 혈당모니터링에 대한 건강 정보력의 관계에 서 자기효능감이 매개 작용하는지 본 결과, 유의한 간접효과가 있는 것으로 나타 났다 b=0.532, Boot SE=0.155, 95% Boot CI[0.251, 0.854]. 이와 같은 결과를 통해 건강 정보력은 혈당모니터링에 직접적으로 영향을 미치지 않고 자기효능감 을 통해서 영향을 미치는 완전 매개작용이 있음이 나타났다. 즉, 건강 정보력이 높을수록 자기효능감이 높아지고, 이러한 자기효능감을 통해 자가관리행위의 하 부 척도인 혈당모니터링이 높아지는 것으로 예측되었다.
<표 7> 건강 정보력, 자기효능감, 사회적지지, 혈당모니터링의 매개효과
(N=156)
b: unstandardized coefficient, SE: standard error
<그림 3> 건강 정보력, 자기효능감, 사회적지지, 혈당모니터링의 매개효과
자기효능감 사회적지지 혈당모니터링
Coefficient SE t(p) Coefficient SE t(p) Coefficient SE t(p)
Constant 39.225 5.724 6.853(<.001) 39.585 3.894 10.164(<.001) .68 .656 1.037(.301) 자기효능감 - - - .022 .007 3.225(.002) 사회적지지 - - - .015 .01 1.456(.147) 건강정보력 24.092 2.178 11.066(<.001) 11.987 1.481 8.092(<.001) -.491 .263 -1.967(.064) R2=0.443 R2=0.299 R2=0.094 F=122.46, p<.001 F=65.48 p<.001 F=5.24 P=.002 건강 정보력 혈당모니터링 자기효능감 b=24.092, p<.001 b=0.022, p=0.002 사회적지지 b=11.987, p<.001 b=0.015, p=0.147 직접효과(c´) b=-0.491, p=0.064 자기효능감 간접효과(a*b) b=0.532, 95% CI[0.251, 0.854] 사회적지지 간접효과(c*d) b=0.176, 95% CI[-0.052, 0.457] 총 효과(c´+ab+cd) b=0.218, p=0.254 a a b c d c´ b b c d c´ c b c d c´ d b c d c´ c´ b c d c´
<표8>과 <그림4>를 보면, 건강 정보력이 자기효능감을 유의하게 예측하였으 며(b=24.092, t=11.066, p<.001), 건강 정보력이 자기효능감 변수의 44.3%를 설명하였다. 또한, 건강 정보력은 사회적지지를 유의하게 예측하였으며 (b=11.987, t=8.092, p<.001), 건강 정보력이 사회적지지 변수의 29.9%를 설 명하였다. 건강 정보력이 높을수록 자기효능감과 사회적지지가 높아짐을 알 수 있다. 건강 정보력은 발 관리를 유의하게 예측하지 않으며(b=0.108, t=462, p=0.645), 자기효능감은 발 관리를 유의하게 예측하지 못하는 것으로 나타났으 며(b=0.008, t=1.304, p=0.194). 사회적지지는 발 관리를 유의하게 예측하는 것으로 나타났다(b=0.03, t=3.297, p=0.001). 자가관리행위의 하부 척도인 발 관리에 대한 건강 정보력의 관계에서 사 회적지지가 매개 작용하는지 본 결과, 유의한 간접효과가 있는 것으로 나타났다 b=0.354, Boot SE=0.104, 95% Boot CI[0.151, 0.558]. 이와 같은 결과를 통해 건강 정보력은 발 관리에 직접적으로 영향을 미치지 않고 사회적지지를 통해서 영향을 미치는 완전 매개작용이 있음이 나타났다. 즉, 건강 정보력이 높을수록 사회적지지가 높아지고, 이러한 사회적지지를 통해 자가관리행위의 하부 척도인 발 관리가 높아지는 것으로 예측되었다.
<표 8> 건강 정보력, 자기효능감, 사회적지지, 발 관리의 매개효과
(N=156)
b: unstandardized coefficient, SE: standard error
<그림 4> 건강 정보력, 자기효능감, 사회적지지, 발 관리의 매개효과
자기효능감 사회적지지 발 관리
Coefficient SE t(p) Coefficient SE t(p) Coefficient SE t(p)
Constant 39.225 5.724 6.853(<.001) 39.585 3.894 10.164(<.001) -.321 .583 -.55(.583) 자기효능감 - - - .008 .006 1.304(.194) 사회적지지 - - - .03 .009 3.297(.001) 건강정보력 24.092 2.178 11.066(<.001) 11.987 1.481 8.092(<.001) .108 .234 .462(.645) R2=0.443 R2=0.299 R2=0.167 F=122.46, p<.001 F=65.48 p<.001 F=10.13 p<.001 건강 정보력 발 관리 자기효능감 b=24.092, p<.001 b=0.008, p=0.194 사회적지지 b=11.987, p<.001 b=0.03, p=0.001 직접효과(c´) b=0.108, p=0.645 자기효능감 간접효과(a*b) b=0.192, 95% CI[-0.129, 0.498] 사회적지지 간접효과(c*d) b=0.354, 95% CI[0.151, 0.558] 총 효과(c´+ab+cd) b=0.654, p<0.001 a a b c d c´ b b c d c´ c b c d c´ d b c d c´ c´ b c d c´
<표 9> 건강 정보력과 자가관리행위의 관계에서 자기효능감 및 사회적지지의 매개효과 자가관리행위＼매개변수 자기효능감 사회적지지 부분매개 완전매개 부분매개 완전매개 식이 V 규칙적인 운동 V V 혈당 모니터링 V 발 관리 V
Ⅴ. 고찰
본 연구는 만 19 세 이상 성인 남녀 중, 보건소를 이용하는 제 2 형 당뇨병 환자의 건강 정보력이 자가관리행위에 미치는 영향을 파악함과 동시에 건강 정보력과 자가관리행위의 관계에서 영향을 주는 요인인 자기효능감과 사회적지지의 매개효과를 알아보고 자가관리행위를 향상시키기 위한 기초자료를 마련하고자 실시되었다. 그 결과, 건강 정보력과 자가관리행위의 관계에서 혈당 모니터링을 제외한 다른 변수들 간에서 통계적으로 유의한 양의 상관관계를 확인해 볼 수 있었는데 이 결과는 건강 정보력과 자가관리행위가 양의 상관관계가 있다는 선행연구와 일치하며(Oh et al., 2012; Shin et al., 2018), 자기효능감과자가관리행위, 사회적지지와 자가관리행위가 유의한 상관관계가 있다는
선행연구와도 일치한다(Jeon & Kang, 2014; Yang et al., 2008; Weber et al., 2004; Arora et al., 2007). 또한, 성인 당뇨병 환자를 대상으로 한 Lee(2012) 등의 연구에서도 건강 정보력이 높을수록 자가관리행위가 높아 본 연구결과와 일치하였으며 당뇨에 관한 건강 정보력이 자기효능감을 증진시키고, 자가관리행위로 연결될 수 있다는 선행 연구 와도 일치한다(Al-Maskari, 2013; Hurley, 1992). 이것은 건강 정보력이 높은 환자의 경우 자기효능감 역시 높으며, 높은 자기효능감은 자가관리행위로 이어질 수 있음을 의미하며 본 연구를 통해 건강 정보력, 자기효능감은 자가관리행위와 상관관계가 있는 중요한 변수임을 다시 한번 확인 할 수 있었다. 건강 정보력, 자가관리행위, 자기효능감, 사회적지지의 상관관계 분석에서 유일하게 유의한 상관관계가 나타나지 않은 것은 건강 정보력과
자가관리행위 중 혈당모니터링이 유일했는데 유의한 상관관계가 나오지 않은 이 결과는 Shin et al.(2018)의 선행연구와 공통점을 보였다. 이유로는 여러가지로 원인을 찾아볼 수 있다. 제 2 형 당뇨병 환자를 위한 자가혈당모니터링의 최적 횟수와 시기는 불확실하다(ADA,2010). 모든 당뇨병환자들은 매일 최소 1 회 이상 공복, 식전, 식후에 따라 자가혈당을 측정해야 한다(Diabetes Recommendation Manual: DRM, 2015). 하지만 자가 혈당모니터링 측정 시간이나 측정 횟수 등이 동일한 방법으로 이루어지지 않기에 이에 대한 보완연구가 필요할 것으로 사료된다. 또한, 본 연구의 대상자 특성에서 한달 수입으로 100 만원 이하가 109 명(69.9%)로 대부분 저소득층으로 나타났다. 대한당뇨협회는 2011 년 6 월 당뇨병환자 727 명을 대상으로 자가혈당 측정에 관한 설문조사를 실시했는데 그 결과 응답자 중 58.7%(426 명) 자가혈당 측정 관리에 소홀한 것으로 나타났다. 혈당 측정을 소홀히 한 이유 중 1 순위는 ‘자주 혈당체크 하는 것이 귀찮아서’가 27.8%(291 명)으로 가장 많았으며 2 순위로 ‘경제적 부담’이 22.3%(234 명)로 높았다. 2007 년 당뇨병학회 기초통계의 보고서에서도 소득 수준과 당뇨병의 관리 실태 사이에는 밀접한 관련이 있다는 것으로 나타났다. 본 연구에서도 건강 정보력, 자가관리행위, 자기효능감, 사회적지지의 기술통계를 살펴보면 자가관리행위 중 혈당모니터링이 2.66±2.35 로 식이, 규칙적인 운동, 발관리에 비해 현저히 낮은 수치로 기록된 것을 살펴볼 수 있었다. 당뇨병 자가관리 중 혈당 모니터링을 가장 잘하지 못하고 있다는 이 결과도 선행 연구(Lee, 2005; Suh, 2012)와 일치한다. 본 연구에서 일반적 특성이나 의학적 특성에 따른 당뇨병 자가관리 행위의 유의한 차이나 관련이 없는 것으로 나타나 매개효과를 분석함에 있어서 통제변수를 설정하지 않았다.
특별히 일반적 특성의 당뇨병 교육유무를 살펴보면 교육받음이 더욱 많았으나 당화혈색소가 조절되지 않는 사람이 더 많이 나타나 혈당조절에 교육유무가 영향을 미치지 못했으며 자가관리행위에 유의한 관련이 없는 것으로 나타났는데, 교육을 받아도 그것을 실천하여 자가관리행위를 이행하는 것에는 많은 어려움이 따르다는 것을 의미한다. 따라서 매개작용을 하는 자기효능감과 사회적지지의 역할이 더욱 중요하다 볼 수 있다. 건강 정보력과 자가관리행위의 관계에서 자기효능감과 사회적지지의 매개효과를 살펴본 결과, 자가관리행위의 하부척도 식이에서는 자기효능감이 유의한 간접효과가 있었으며, 규칙적인 운동에서는 자기효능감과 사회적지지의 유의한 간접효과가 있었으며, 혈당모니터링에서는 자기효능감이 유의한 간접효과가 있었으며, 발 관리에서는 사회적지지의 유의한 간접효과가 나타났다. 유의한 간접효과가 나타났다는 것은 완전매개작용을 한다는 것이며 선행연구에서도 건강 정보력과 자기효능감의 매개를 통해 자가관리행위에 간접적으로 영향을 미친다는 선행연구결과와 일치하는 것으로 나타났다(Lee et al., 2015). Kang 등(1998)의 연구에서 대사장자의 교육, 사회적 지지, 자기효능감, 및 질병에 관련된 지식이 자가관리행위에 주요한 원인변수라고 하여 본 연구의 결과에 뒷받침 해주고 있다. 건강 정보력의 목적은 건강을 유지하고 증진하며 삶의 질을 향상시키며 건강 정보를 제대로 활용하여 적절한 의사 결정을 하는데 있다(Nutbeam, 2000). 건강 정보를 제대로 활용할 수 있다면 결과적으로 자가관리행위를 잘 할 수 있게 되며(Kim, 2010) 건강관리에 필요한 운동, 식이관리 등의 수행도를 상승시키며(Lee & Park, 2010), 삶의 질을 높이는데 기여하는 결과를 가져온다 (Son & Song, 2012). 건강 정보력이 높은 경우 자신의 건강관리에 더욱
의욕적으로 참여하게 되고(Kim, 2011), 건강 정보력의 상승으로 인해 높아진 자기효능감과 사회적지지는 자가관리행위로 직결되어 유병률, 입원률, 사망률 등을 낮춘다(Son & Song, 2012). 최근 국가의 건강증진정책은 국민의 건강수명의 연장과 삶의 질의 향상에 목적을 두고 있기에 건강 정보력의 상승은 곧 건강증진정책의 목적과도 일치한다.
건강 정보력을 측정하는 선행연구에서 사용한 당뇨병 특이형 도구는 총 7 개가 있었으며 그 중 가장 광범위한 내용을 다루는 측정도구는 건강 정보력 척도(Health Literacy Scale)과 건강 정보력 설문지(Heath Literacy Questionnaire)가 있었다. HLS 는 2013 년에 개발된 측정도구인 반면 본 연구에서 사용된 DHLS 은 2018 년에 개발된 도구로 당뇨병 환자의 연구에 가장 적합하게 만들어진 도구이다. 본 연구의 데이터 수집은 만 19 세이상을 대상으로 조사하였지만 실제로는 46-89 세로 당뇨병 특성상 65 세 이상 고령자가 많기에 당뇨병과 같은 만성질환을 연구할 경우 연령을 충분히 고려할 필요가 있다. 또한, 본 연구는 횡단적 조사 연구를 실시함으로써 인과성을 설명하기가 부족하였고, 강원도 소재 보건소를 대상으로 한정된 지역에서 조사하였기에 일반화하는데 어려운 제한점을 가지고 있었으며 표본 수의 제한으로 연구 결과를 확대 해석하는데 한계점은 있을 수 있지만, 자기효능감과 사회적지지가 당뇨병 자가관리행위의 수행정도를 향상시키는 중요한 매개변수임을 확인하는 계기가 되었으며 기존 선행연구들(Nielsen-Bohlman, 2012; Kooshyar et al., 2014; Shin, 2018)에서는 건강 정보력과 자가관리행위 간의 관계에 대한 연구는 많이 진행 되어있는 반면, 자기효능감 및 사회적지지의 매개효과에 대한 연구는 부족한 상황에서 자가관리행위의 큰 영향요인으로 알려져 있는 자기효능감 및 사회적지지의 영향에 대한 매개경로를 제시하였으며, 변수들 간의 관계를 함께 살펴보았다는데
그 의의를 찾을 수 있으며 향후 관련 연구를 추진한데 도움이 될 것으로 생각한다. 이를 바탕으로 당뇨병환자의 질적인 삶의 유지, 증진할 수 있는 실질적이고 체계적인 교육 및 자가관리 프로그램을 개발하는데 유용하게 활용될 것이다.
