외국의 요양병원 질 평가 동향 및 시사점

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1. 들어가며

2000년 말 19개에 불과하던 요양병원은 최근 급증하여 2009년 말 기준 777개, 2011년 말 988개로 보고 되었으며 병상 수는 133,315개에 달하였다. 그 결과 65 세 이상 노인 인구 천 명당 요양병원 병상 수는 17.24개로 OECD 국가 중에서 가장 많았다(OECD, 2011). 수요 측면에서는 2005년 한 해 동안 27,000명 정도의 노인 이 요양병원에 입원하였으나 2009년에는 그 수가 122,900명으로 늘어났다(김동환 등, 2010). 따라서 요양병원의 양적 증가와 이로 인한 진료비 상승, 질적 변이 등은 전반적인 의료의 질과 비용 관리에 있어 문제가 제기되었다. 이러한 상황에서 최 근 요양병원의 의료의 질과 비용을 관리하기 위한 몇 가지 정책수단; ‘요양병원 입 원급여 적정성 평가’, ‘의사 및 간호사 인력확보수준에 따른 요양병원 입원료 차등 제’, ‘인력차등수가 및 필요인력확보수준에 따른 가산을 미지급’ 을 적용하고 있다. 장기요양 분야에서는 질을 높이면서 비용을 낮추는 문제가 이와 같은 서비스가 시작되면서 동시에 이슈가 되었다. 이에 따라 많은 국가에서 질과 비용 관리에 대한 정책적 개입 방안과 연구 활동에 관심을 기울이게 되었으며(Wodchis et al., 2007) 미국은 전문요양시설(skilled nursing facility) 및 요양원(nursing home), 장기요양 병원(long term care hospital), 캐나다는 복합지속치료병상(complex continuing care), 호주는 요양원 등을 대상으로 질 평가를 하고 있으며 일부 국가에서는 질 평 가 결과를 바탕으로 가감지급을 실시하고 있다. 따라서 본 연구에서는 외국의 유사 한 사례를 고찰하여 현재 사용하고 있는 요양병원 입원급여 적정성 평가지표 외에 추가적으로 적용할 수 있는 지표를 제안하고자 한다.

외국의 요양병원

질 평가 동향 및 시사점

채정미 건강보험심사평가원 약제기술평가연구팀 주임연구원

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가. 미국

1) 장기요양병원

CMS(Center for Mecicare and Medicaid Service)에서는 장기요양병원을 대상으 로 Affordable Care Act의 Section 3004가 개정되면서 질보고(quality reporting) 프 로그램을 새롭게 도입하였다. 이에 따라 2012년부터 장기요양병원에서는 질 평가 결과를 보고하도록 의무화되었다. 우선적으로 보고하여야 하는 질 평가 항목은 욕 창 유병률, 요도관 관련 요로감염률, 중심정맥라인관련 혈류감염의 세 가지 지표 이다.

2) 요양원

2008년 12월부터 CMS에서는 NHC(Nursing Home Compare)라는 요양원에 대한 정보공개 체계를 도입하였다. NHC는 각 요양원에 대하여 등급을 부여하는 시스템 으로 일차적인 목적은 입소자와 가족들에게 요양원 질에 대한 평가를 쉽게 이해하 여 질이 좋은 요양원과 질이 나쁜 요양원을 구분할 수 있는 의미있는 자료를 제공 하기 위한 것이다. NHC는 세 가지 분야의 측정 결과를 통합하여 최종 평가 결과를 제시하고 있다. 첫째는 감사결과인데 주 보건당국의 감사 결과를 바탕으로 한다. 둘째는 요양원 인력 수준에 대한 평가이고 셋째는 MDS(Minimum Data Set) 질 지 표를 바탕으로 한 평가이다. 가) 감사 감사는 연방정부 및 주(州) 정부 소속의 조사자가 현장조사를 수행한다. 대부분 매년 조사를 실시하지만 드물게는 15개월 간격으로 실시하기도 한다. 조사자는 보 건의료 전문가로 팀이 구성되어 수행되며 수 일동안 연방정부의 요건을 준수하고 있는지의 여부를 평가한다.

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HIRA 연 구 He alt h I ns ura nc e R evi ew & A ss es sm ent S ervi ce 표 1. 감사의 내용 1) 입소자 권리(resident rights)

2) 입원, 전원, 퇴원 권리(admission, transfer and discharge rights) 3) 입소자 행동과 기관 실무(resident behavior and facility practices) 4) 삶의 질(quality of life) 5) 대상자 평가(resident assessment) 6) 진료의 질(quality of care) 7) 간호서비스(nursing services) 8) 식사서비스(dietary services) 9) 진료서비스(physician services) 10) 재활서비스(rehabilitation services) 11) 치과 서비스(dental services) 12) 약국 서비스(pharmacy services) 13) 감염관리(infectional control) 14) 물리적 환경(physical environment) 15) 행정(administration) 16) 검사(laboratory) 17) 기타(others) 나) 인력수준 인력수준에 대한 평가는 ① 입소자당 일당 전체 간호인력 투입시간과 ② 입소자 당 일당 간호사(Registered Nurse, RN) 시간 측정치로 평가한다. 단, 행정가 등 다 른 인력의 투입시간은 제외한다. 이 측정치는 CMS의 Certification and Survey Pro-vider Enhanced Report(CASPER) 시스템으로부터 원자료를 얻고, MDS 결과 분포 에 근거하여 중증도를 보정한 후 최종 산출한다.

다) 질 평가

CMS에서 RAI-MDS(Resident Assessment Instrument - Minimum Data Set)를 활 용한 질 평가는 미국 의학원(Institute of Medicine)의 ‘요양원 질에 대한 연구(Nurs-ing Home Quality Study)’에 근거하여 장기요양분야의 비용과 질 모두에 문제가 있 음을 인식하고 Omnibus Budget Reconciliation Act를 1987년에 제정함으로써 시 작되었다. 2012년 7월 현재 장기 입소자에 대해서 7개 항목, 단기 입소자에 대해서 2개 항목을 평가하고 있다. 여기에서 장기 입소자는 90일 이상 요양원에 거주하는 입소자를 말하며 단기 입소자는 90일 미만 거주하는 입소자를 말한다. 질 평가 지 표는 아래 표와 같다(표 2). 각 평가지표에는 1점부터 100점까지 부여되는데 가장 좋은 지표 값을 나타낸 기 관에는 100점을 배정하고 나머지 기관에는 1점부터 99점까지 배정한다. 이때 점수 배정은 백분위순위에 근거한다. 9개의 지표는 동일한 가중치를 부여하기 때문에 가 능한 점수 범위는 9점에서 900점까지 존재한다.

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자료: CMS. Design for Nursing Home Compare Five-Star Quality Rating System : Technical User’s Guide, 2012

나. 캐나다

캐나다에는 우리나라 요양병원과 유사한 복합지속치료병상이 제도화되어 있다. 복합지속치료에서는 미국의 요양원과 유사하게 RAI-MDS를 활용하여 임상 질 평 가를 실시하고 있으며 평가 지표는 13개로 구성되며 아래표와 같다. 복합지속치료 의 경우 『Hospital Report: Complex Continuing Care』를 발표하고 있다. 이 보고서 에는 위의 임상 질 평가 외에 시스템 통합 및 변화(7개 지표), 환자 및 가족 만족도 (13개 지표), 재정 성과(6개 지표)에 대해서도 평가하여 그 결과를 수록하고 있다. 장기 입소자 대상 폐렴구균 예방접종률 폐렴구균 예방접종 입소자의 비율 -일상생활수행능력 감퇴 입소자 비율 이전 평가에 비하여 일상생활수행능력이 감퇴한 입소자의 비율 일상생활수행능력의 유지는 입소자가 일 어나서 침대 밖으로 나와 활동을 할 수 있 는 환경과 관련이 되는데 인력 배치 수준 이 높은 기관은 일상생활수행능력 감퇴 입 소자의 비율이 낮은 것으로 나타남 중증도 이상의 통증(자가보고) 입소자 비율 지난 5일 동안 거의 지속적으로 혹은 자주 증등도 이상의 통증을 호소한 입소자 비 율/지난 5일동안 극심한 통증을 한번이라 도 호소한 입소자 비율 -욕창을 가진 고위험 입소자의 비율 2~4단계 욕창을 가진 고위험 입소자의 비율로 측정하며 고위험 입소자는 이동 이 불가능하거나 혼수상태에 있거나 저 영양 상태 피부 상태 평가, 환경 평가, 임상적·심리 사회적·영양적 합병증에 대한 관리 등 다 양한 케어가 욕창의 유병률에 영향을 주는 것으로 보고됨 욕창을 가진 저위험 입소자의 비율 2~4단계 욕창을 가진 고위험 입소자의 비 율로 측정하며 고위험 입소자를 제외하 여 산출 -신체 억제 입소자 비율 신체적으로 억제된 입소자 비율 신체활동이 억제된 입소자는 도움없이 화 장실을 가는 능력을 잃거나 더 약해질 수 있고 욕창 등의 합병증이 생길 수 있음 우울하거나 불안한 입소자 비율 우울하거나 불안한 입소자 비율 -저위험군의 요실금 입소자 비율 요실금 입소자의 비율 측정치이며 이동이 불가능하거나 혼수상태에 있거나 저영양 상태가 아닌 경우를 말함 -유치도뇨관 입소자 비율 지난 7일간 유치도뇨관을 하고 있는 입소_{자의 비율} 유치도뇨관은 요로감염, 신체 손상, 피부_{문제, 결석, 혈뇨 등의 합병증을 일으킴}

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표 3. CCC(complex continuing care)의 질 평가 지표

영역 지표 산출방법 신체 기능 장기입원환자 중 일상생활 수행능력 개선 환자분율 - 가장 최근 측정한 일상생활수행능력 점수에 비하여 감소하여 개선된 환자분율 - RAI-MDS에서 일상생활수행능력은 침상 이동, 옮겨 앉기, 이동, 옷 벗고 입기, 식사하기, 화 장실 사용하기, 개인위생 항목으로 평가함 장기입원환자 중 걷거나 휠체어를 사용하는 능력이 감퇴한 환자분율 - 가장 최근 측정한 걷거나 휠체어를 사용하는 능력에 비하여 감퇴한 환자분율 - 감퇴는 의존도가 높아졌다는 것을 의미 - RAI-MDS에서 locomotion 항목으로 평가 인지 및 심리사회 기능 장기입원환자 중 의사소통 능력 감퇴 환자분율 - 가장 최근 측정한 의사소통능력에 비하여 감퇴한 환자분율 - RAI-MDS에서 ‘다른 사람과의 의사소통이 더 어려워졌다’는 항목으로 평가 장기입원환자 중 더 우울하거나 불안해하는 환자분율 - 가장 최근 측정한 기분 점수보다 점수가 높아진 환자분율 카테터 & 실금 장기입원환자 중 유치도뇨관 환자분율 - 유치도뇨관 환자분율 장기입원환자 중 요실금이 악화된 환자분율 - 가장 최근 측정한 요실금 점수에 비하여 지난 14일 동안의 점수가 높아진 환자분율_{- 점수가 높아졌다는 것은 요실금 상태가 악화되었음을 의미} 임상적 복합성 장기입원환자 중 지난 30일간 낙상 경험 환자분율 - 가장 최근 측정한 RAI-MDS에서 낙상이 없었던 환자 중 지난 30일간 낙상을 경험한 환자분율 장기입원환자 중 통증 환자분율 - 중증도 이상의 통증이 있는 환자분율_{- 중등도의 통증이 매일 있거나 극심한 통증이 하루에 한번이라도 있는 환자} 장기입원환자 중 욕창 환자분율 - 단계에 관계없이 욕창이 있는 환자분율 장기입원환자 중 2단계 이상의 욕창이 새롭게 생긴 환자분율 - 2단계 이상의 욕창이 하나 이상 생긴 환자분율 장기입원환자 중 신체 억제 환자분율 - 매일 의자 억제대 등을 사용하는 환자분율 약물 장기입원환자 중 정신질환 진단없이 항정신약물을 사용하는 환자분율 - 항정신성 약물을 받은 날이 1일 이상인 환자분율 단기입원환자 중 통증 환자분율 - 중증도 이상의 통증이 있는 환자분율 - 중등도의 통증이 매일 있거나 극심한 통증이 하루에 한번이라도 있는 환자 시스템 통합 및 변화 근거기반진료 진료지침 적용 정도 환자중심 진료의 근거 환자 중심의 방법으로 환자를 진료하는 정도 관리 적용 임상 진료와 질 향상에 대한 결과 및 의사결정을 보고하는데 RAI-MDS 사용 정도 정보 기술 사용 정보의 주요 자료원으로 전산화된 기록을 사용하는 정도 직원 역량 기술(記述) 사용 CCC서비스 내에서 환자 요구 범주 개발하고 직원 개발 및 훈련과 성과 평가에 적용하는 직 원의 역량 기술 정도 건강한 근로자 환경 건강한 근로자 환경을 지원하고 증진하기 위한 병원의 메커니즘 정도 환자 및 보호자 보호자 지표 전반적인 질 전반적인 질에 대한 응답 생활 환경 개인 공간, 병원 공간에 대한 평가 의사소통 환자 가족에게 제공되는 정보의 정확성, 치료 과정에서 가족의 개입, 가족과 직원간의 관계형성 치료와 서비스 신체적 및 심리사회적 케어의 질, 환자 존엄성 보장의 정도 활동 환자에게 가용한 활동 및 엔터테인먼트의 양 만족 환자 지표 환자 생활 환경 편안함, 사생활, 개인 물품에 대한 보안, 병실 환경 식사/서비스 제공되는 식사의 다양성, 가용성, 맛, 온도, 식사가 가능한 시간의 양, 식사 보조 환자 활동 가능한 활동에 대한 인지 및 참여, 개인적 활동에 대한 참여 기회 직원 직원의 기술, 응대 시간, 치료 관련 의사결정에 있어 환자 참여 경향 존엄성 사생활 보호 등 존엄성 자율성 환자의 자신의 치료의 의사결정에 대한 참여 정도, 매일의 치료에 대한 발언, 감정과 의견 피력에 있어 자율성 의학적 치료 통증이나 불편감을 느낄 때 혹은 의사와 대화가 필요할 때 지원, 필요한 치료와 약을 제때 받는 것 모든 영역 전반적인 만족감 재정 성과 RUG-Ⅲ 가중 환자 입원일당 총 비용 중증도를 보정한 입원 환자 일일당 총 비용 RUG-Ⅲ 가중 환자 입원일당 직접비 중증도를 보정한 입원 환자 일일당 직접비 총 이윤† _{총 이윤} 유동비율† _유동비율

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스템의 구조적인 변화가 필요함을 인식하였으며 이에 따라 장기요양 부분에 있어 서 질 관리와 질 표준 개발에 관심을 기울이고 있다. 독일은 도르트문트 대학교 의 노년학연구소가 요양원의 질 향상을 위한 참조모델(reference models for the promotion of quality development in nursing homes)을 개발하였다. 네덜란드 는 미국의 보건의료 공급자와 시스템에 대한 소비자 평가(consumer assessment of healthcare providers and systems) 지표를 바탕으로 하여 소비자 질 지수(con-sumer quality index)에 근거한 평가를 실시하고 있다. 영국에서는 My Home Life 프로그램을 진행하고 있다. 오스트리아, 독일, 이탈리아, 룩셈부르크, 슬로베니아 가 협력하고 EU가 재정을 지원하여 진행한 레오나르도 다빈치 프로젝트(Leonardo da Vinci Project, 2004~2007)에서는 Qalin 질 관리 시스템이 개발되었다. E-Qalin 과정 관리자의 교육을 바탕으로 자가 평가를 하는 체계인데 ‘구조와 과정’ 영 역의 66개 지표와 ‘결과’ 영역에 초점을 둔 25개 지표를 사용한다. 표 4. 유럽의 질 평가 지표 지표 산출방법 의의 2~4단계 욕창이 새롭게 발생한 입소자분율 2~4단계 욕창을 가진 입소자분율 - 목적은 욕창 예방 전략을 개선시키는데 있음 - 욕창은 통증을 유발하여 환자를 허약하게 하 는 것뿐만 아니라 장기적으로는 건강과 삶의 질에 악영향을 줌 간찰진 (intertrigo) 유병 입소자분율 간찰진을 앓고 있는 입소자분율 - 목적은 skin fold 발견 및 예방 - 간찰진 문제를 예방하는데 있어 skin-fold 원인 에 대한 주의 깊은 관심이 필요한데 실금 등 기 저 요인에 대한 효과적인 치료 및 관리는 skin fold ulcer를 예방하는데 도움이 됨 지난 30일 동안 투약오류가 보고된 입소 자분율 과거 30일 동안 투약 오류가 보고된 입소자분율 - 목적은 투약오류 예방 - 너싱홈의 리더쉽 문화에 대한 식견을 제공하 는데 유용함 주기적으로 전문가에 의해 건강검진을 받 은 입소자분율 최소 일년에 1회 또는 2회 전문가에게 건강검진을 받은 입소자분율 - 의료시스템에 대상자 접근도를 향상시키고 조절하는 것은 중요 지난달에 의도하지 않게 상대적인 체중감 소와 입소자의 치료계획에 동의하지 않은 입소자분율 지난달에 전체 체중의 3kg이상 감소하거 나 지난 6개월 동안 6kg이상 감소한 입소 자분율 - 목적은 의도하지 않은 체중 감소를 예방하기 위함임 - 의도하지 않은 체중감소가 있는 노인은 감염, 우울, 사망의 위험성이 높음 탈수 증상이 있는 입소자분율 전체 체중의 3% 이상의 급성 체중감소가 있거나 하루에 1kg 이상의 급성 체중감소 가 있는 입소자분율 - 탈수는 지남력상실, 식욕상실, 기운없음, 일반 적 근무력증 등의 합병증을 초래하며 치매 환 자들에게 있어 탈수는 영양실조와 폐렴과는 별 도로 사망의 주요 원인임.

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3. 맺으며

국외 사례 중 미국의 요양원, 캐나다의 복합지속치료 병상 및 유럽의 질 평가 지표를 검토하였다. 특히, 미국의 요양원과 캐나다의 복합지속치료 병상은 RAI-MDS(Resident Assessment Instrument - Minimum Data Set)를 바탕으로 질 평가 지표를 개발하여 적용하고 있으며, 우리나라 요양병원과 유사하게 환자평가표를 사용하여 환자를 분류하고 일당정액제를 사용하고 있으므로 벤치마킹할 수 있는 좋은 예이다. 또한 일부 국가에서는 질 평가 결과를 바탕으로 가감지급을 실시하 고 있고 우리나라에서도 요양병원의 적정성 평가 결과에 근거한 가감지급 사업이 중요한 정책 수단으로 고려되고 있다. 하지만 국내 적정성 평가는 주로 구조부문에 치중한 평가를 수행하고 있어 가감지급 사업에 적용하기에는 부족한 측면이 있고, 질 평가 지표 또한 환자평가표나 청구 자료를 활용한 산출물이므로 제한적이다. 따 라서 현재 환자평가표로 산출 불가능한 메디케어의 미국의 장기치료병원 평가지표 및 복합지속치료의 환자만족도, 가족만족도와 같은 조사 결과를 우리나라에 적용 하는 것은 큰 의미가 있을 것으로 판단된다. 참고문헌 김동환, 김명화, 황진영. 요양병원 진료비 증가요인 분석. 건강보험심사평가원. 2010.

A j oint initiative of the Ontario Hospital Association, the Government of Ontario. Hospital Report: Complex Continuing Care. Toronto: Ontario, 2007.

CM S. Design for Nursing Home Compare Five-Star Quality Rating System: Technical User’s Guide. 2012

European Centre for Social Welfare Policy and Research. Measuring Progress: Indicators for care homes. Vienna, 2010. OECD. OECD Health Data 2011, 2011.