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의학 석사학위 논문
간헐외사시에서 반투명가리개를 이용한
사진촬영의 유용성
아 주 대 학 교 대 학 원
의 학 과
박 아 람
간헐외사시에서 반투명가리개를 이용한
사진촬영의 유용성
지도교수 양 홍 석
이 논문을 의학 석사학위 논문으로 제출함.
2019 년 2 월
아 주 대 학 교 대 학 원
의 학 과
박 아 람
박아람의 의학 석사학위 논문을 인준함.
심사위원장 양 홍 석 인
심 사 위 원 송 지 훈 인
심 사 위 원 정 승 아 인
아 주 대 학 교 대 학 원
2018년 12월 24일
i - 국문요약 -
간헐외사시에서 반투명가리개를 이용한
사진촬영의 유용성
반투명가리개를 이용하여 간헐외사시를 촬영한 사진의 유용성을 평가하고자 하 였다. 간헐외사시 환자 271명을 대상으로 Spielmann반투명가리개를 이용하여 한눈씩 교대로 가리면서 정면사진을 촬영하였다. 사진에서 보이는 사시각을 안과의사 3 명이 표준사진을 바탕으로 판독하여 프리즘교대가림검사로 측정한 사시각과 비 교하였다. 검사방법간, 검사자간 차이를 분석하였고, 간헐외사시의 종류, 억제, 눈 꺼풀모양, 조절정도가 사진촬영에 영향을 미치는지 조사하였다. 사진 사시각은 실제 사시각과 뚜렷한 양의 상관관계가 있었고(원거리 R=0.605, 근거리 R=0.531, P <0.001), 3.6프리즘디옵터(PD)의 표준오차를 보였다. 사진 사시 각의 검사자간 표준오차는 3.3PD이었다(ICC=0.786, P <0.001). 기본형에서는 사진 사시각이 실제 사시각을 반영하였지만, 눈모음부족형과 눈벌림과다형에서는 상 관관계가 없었다. 조절정도가 좋은 환자에서 사진 사시각이 실제 사시각보다 적 은 경향이 있었으나, 억제유무와 방향에 따른 차이는 없었다. 간헐외사시에서 반투명가리개를 이용하여 촬영한 사진 사시각은 실제 사시각을ii
비교적 반영하였지만, 사시 정도와 종류, 조절정도에 따른 영향이 있을 수 있으므 로 해석에 주의하여야 하겠다.
iii
차 례
국문요약 ···ⅰ 차례 ···ⅲ 그림 차례 ···ⅳ 표 차례 ··· v Ⅰ. 서론 ··· 1 Ⅱ. 연구대상 및 방법 ··· 2 Ⅲ. 결과 ··· 7 Ⅳ. 고찰 ··· 21 Ⅴ. 결론 ··· 25 참고문헌 ··· 26 ABSTRACT ··· 27iv
그림 차례
그림 1. ··· 3 그림 2. ··· 5 그림 3. ··· 10 그림 4. ··· 13v
표 차례
표 1. ··· 8 표 2. ··· 12 표 3. ··· 15 표 4. ··· 18 표 5. ··· 201
Ⅰ. 서론
간헐외사시는 국내에서 가장 흔한 사시로 평균 2.7세에서 3.9세의 어린 나이에 발생한다.1 협조도가 낮은 소아의 사시 진료 시 프리즘교대가림검사는 적용에 한 계가 있어 이 경우 허쉬버그 검사법이나 크림스키 검사법과 같은 각막 반사를 이 용한 방법이 유용하게 사용된다. 그러나 상기 검사법들은 검사자의 경험이나 환 자의 협조도에 따라 사시각 측정에 오차가 발생할 수 있기에 좀 더 객관적인 측 정 방법의 필요성이 제기되어 왔다.2,3 이에 각막 반사를 이용한 사진 촬영이나 3 차원 안구모형 분석 등의 여러 방법이 시도되었으나 잠복성 특징이 있는 간헐외 사시의 측정에는 한계가 있었다.3-8 잠복성 특징이 있는 사시에서는 Spielmann반투명가리개가 비교적 완전한 차폐가 이루어져 두 눈 융합을 깰 수 있고, 검사자는 가리개 뒤의 눈 위치를 확인할 수 있어서 임상 진료 시 흔히 사용되고 있다. 이에 저자들은 Spielmann반투명가리개 를 이용하여 간헐외사시를 촬영하고 그 사진의 유용성을 평가하였다.2
Ⅱ. 연구대상 및 방법
2013년 1월부터 2016년 12월까지 본원 안과를 내원한 환자의 의무기록을 후향적 으로 분석하였다. 간헐외사시로 내원한 환자 중 원거리 사시각이 20프리즘디옵터 (prism diopter, PD) 이상이어서 사시교정수술을 받은 환자를 대상으로 하였다. 프 리즘교대가림검사에 협조가 되어 사시각 측정이 가능한 경우만 포함하였다. 구면 렌즈대응치가 +4.00디옵터 이상의 고도 원시, -6.00디옵터 이하의 고도 근시는 제 외하였다. 두 눈의 구면렌즈대응치가 1.00디옵터 이상, 또는 난시 도수 1.50디옵 터 이상 차이가 있는 굴절부등과, 두 눈의 최대교정시력이 스넬렌 시력으로 2줄 이상의 차이가 있는 한눈약시 환자는 제외하였다. 50PD를 넘는 큰 외사시는 수평 눈꺼풀 틈새에서 노출될 수 있는 최대 사시각을 넘을 수 있어 제외하였다. 카파 각을 유발할 수 있는 외안부나 망막에 병변이 있는 경우, 신경학적 이상이 있는 경우도 제외하였다. Spielmann반투명가리개로 한 눈씩 교대로 가리고 3초 후에 정면사진을 촬영하였 다. 환자에게 가리지 않은 눈으로 6m 전방의 조절유발시표를 주시하게 하고 정면 1m 앞에서 시선을 최대한 가리지 않으며 사진 촬영을 하였다. 안경렌즈의 프리즘 효과를 막기 위해 안경을 벗은 상태에서 사진 촬영을 시행하였다(그림 1).3
그림 1. Spielmann반투명가리개 (A) Spielmann반투명가리개는 가림눈의 시각을 차 단하여 두눈융합반응을 방해하므로 간헐외사시 환자의 검사에 유용하다. (B) 융합 반응에 의한 외사시의 잠복(위). 반투명가리개를 이용한 가림검사를 통하여 융합 반응이 깨진 상태에서의 안구정렬 측정이 가능하다(중간, 아래).
4 각막반사를 만들기 위한 빛자극은 차폐를 불완전하게 하고, Spielmann반투명가리 개에 비친 각막반사는 판독에 적합하지 않아 빛자극은 사용하지 않았다. 20PD부 터 35PD까지 5PD단위로 각각의 사시각에 해당하는 표준사진을 정하였다(그림 2). 사시소아안과 전문의 2명, 4년차 안과 전공의 1명, 총 3명의 안과의사가 사진을 평가하였다. 표준사진과 비교하여 사시각을 평가하였고, 우안 외사시각, 좌안 외 사시각을 각각 따로 평가하였다. 프리즘교대가림검사로 측정한 사시각과 비교하 였다. 검사 방법 간, 검사자 간 측정된 사시각을 비교 분석하였다. 간헐 외사시는 원거 리 사시각과 근거리 사시각의 차이에 따라 차이가 10PD 이내인 경우 기본형, 근 거리 사시각이 원거리 사시각보다 10PD 이상 큰 경우 눈모음부족형, 원거리 사시 각이 근거리 사시각보다 10PD 이상 큰 경우를 눈벌림과다형으로 분류하였다. 거 짓눈벌림과다형은 기본형에 포함하였다. 워트4등검사를 시행하여 억제의 방향과 융합 여부를 검사하였다. 편위조절 정도는 가림검사 후 눈 깜박임이나 주시이동 없이 바로 융합이 회복되는 경우를 '우수', 눈 깜박임이나 주시이동 후에 융합이 회복되는 경우를 '양호', 가림검사를 하지 않아도 외편위가 스스로 발현되는 경우 를 '불량'으로 나누었다. 망막검영법에 의한 굴절검사로 구면렌즈대응치가 -0.75디 옵터 이하를 근시, +1.00디옵터 이상을 원시, 이러한 굴절 이상이 없는 경우를 정 시로 분류하였다. 사진 상에서 동양눈꺼풀 유무도 분류하였다(그림 2).
5
그림 2. 표준사진 (A) 빛자극은 완전히 차폐가 되지 않기에 두눈융합을 일으킨다. (B) 표준사진. 20프리즘디옵터(PD : prism diopter) 간헐외사시(X(T) : intermittent exotropia) (좌측상단). 25PD X(T) (좌측하단). 30PD X(T) (중간상단). 35PD X(T) (중간 하단). 40PD X(T) (우측상단). 동양눈꺼풀(우측하단)
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통계 분석은 PASW Statistics 18 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA)을 이용하여 t-test, chi-square test, linear regression analysis, 신뢰도 분석(급내상관계수, Intraclass Correlation Coefficient)을 시행하였다. P-value의 유의 수준은 0.05 미만으로 하였다.
7
Ⅲ. 결과
총 271명의 환자가 포함되었다. 평균 나이는 8.4 ± 6.1세였고, 남아 113명 (41.7%), 여아 158명(58.3%)이었다. 전체 대상 환자의 프리즘교대가림검사로 측정 한 사시각은 평균 28.3PD였고 원거리, 근거리 사시각은 각각 평균 27.2PD, 29.3PD 였다. 사진 판독 사시각은 평균 27.3PD였다. 사진 판독 시 좌안 가림 후 우안의 편위각은 평균 27.5PD, 우안 가림 후 좌안의 편위각은 평균 27.1PD였다. 간헐외사 시의 유형은 기본형이 247명으로 가장 많았고, 눈모음부족형이 19명, 눈벌림과다 형이 5명이었다. 워트4등 검사에서 우안 억제는 104명(39.7%), 좌안 억제는 96명 (36.6%)으로 비슷하였다. 편위조절 정도는 불량이 81명(29.9%), 양호가 127명 (46.9%), 우수가 63명(23.2%)였다. 구면렌즈대응치는 평균 -0.23디옵터였다. 41%의 환자는 동양눈꺼풀이 있었다(표 1).8
표 1. 대상환자 특성
Basic characteristics Values (n=271)
Age (years) 8.4 ± 6.1 (4.2 to 56)
Gender (male) 113 (41.7%)
Angle of exotropia by prism cover test (PD) 28.3 ± 6.7 (15 to 62.5)
Distant 27.2 ± 6.5 (20 to 50)
Near 29.3 ± 7.6 (14 to 65)
Angle of exotropia by photo analysis (PD) 27.3 ± 4.3 (19.7 to 46.7)
Right eye deviation 27.5 ± 4.6 (20.0 to 46.7)
Left eye deviation 27.1 ± 4.5 (17.7 to 46.7)
Type of Exotropia (CI : Basic : DE) 19 : 247 : 5 (7.0% : 91.1% : 1.8%)
Worth-4-Dot test (RS : LS : Alt S/F) n=262 104 : 96 : 62
(39.7% : 36.6% : 23.7%)
Control (poor : fair : good) 81 : 127 : 63
(29.9% : 46.9% : 23.2%)
Spherical equivalent (D) -0.23 ± 1.42 (-6.00 to +2.50)
Oriental lids (%) 111 (41.0%)
Values are presented as mean ± SD (minimum value to maximum value) or number of patients (%) unless otherwise indicated.
CI = convergence insufficiency type; Basic = basic type; DE = divergence excess type; RS = right eye suppression; LS = left eye suppression; Alt S = alternative suppression; F = fusion
9
프리즘교대가림검사로 측정한 사시각과 사진 판독 사시각의 비교를 위해 선형 회귀분석을 시행하였다(그림 3). 프리즘교대가림검사의 원근거리의 평균 사시각, 원거리 사시각, 근거리 사시각을 사진 판독 사시각의 우안 편위각, 좌안 편위각의 평균과 비교하였다. 각각 0.7을 넘는 강한 양의 상관관계는 아니지만, 뚜렷한 양 의 상관관계를 보였다(linear regression test; R=0.614, P<0.001; R=0.605, P<0.001; R=0.531, P<0.001). 사진 판독 사시각은 근거리의 프리즘교대가림검사 사시각보다 원거리 사시각과 상관계수가 컸다. 사진 판독 사시각은 프리즘교대가림검사에 대 해 평균 3.6PD의 오차가 있었다.
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그림 3. 프리즘교대가림검사로 측정한 사시각과 사진 판독 사시각의 비교. 실제 사시각과 사진 사시각은 양의 상관관계를 보였다. (원거리와 근거리 평균 R=0.614, 원거리 R=0.605, 근거리 R=0.531, P <0.001)
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사진 판독에 대한 사시소아안과 전문의 2명, 4년차 안과 전공의 1명의 검사자 간 의 차이를 분석하기 위해 신뢰도 분석을 시행하였다(표 2, 그림 4). 사진 판독 사 시각 결과는 세 명의 검사자 사이, 전문의 2명 사이, 전문의와 전공의 사이 모두 비교적 높은 신뢰도를 보였다(ICC=0.786; ICC=0.792; ICC=0.843, P<0.001). 세 검사 자 사이의 표준오차는 3.3PD였다. 전문의와 전문의 사이의 표준오차는 3.1PD, 전 문의와 전공의 사이는 2.7PD으로 오차 정도의 차이는 없었다.
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표 2. 사진 판독에 대한 세 검사자(사시소아안과 전문의 2명, 4년차 안과 전공의 1 명) 간의 차이
ICC / standard deviation (PD)
P value 3 observers 2 specialists*
specialist-resident
Mean deviation 0.786 / 3.3PD 0.792 / 3.1PD 0.843 / 2.7PD P <0.001
Right eye deviation 0.767 0.789 0.794 P <0.001
Left eye deviation 0.716 0.702 0.805 P <0.001
ICC = intraclass correlation coefficient *Strabismus pediatric ophthalmology specialists
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그림 4. Bland-Altman plots으로 나타낸 사진 판독에 대한 세 검사자(사시소아안과
14 20PD 이상의 간헐외사시에서 test-retest reliability는 7.2PD를 넘어야 한다는 보고 가 있기에9 사진사시각과 실제사시각 차이가 8PD 이상 나는 경우를 오차군으로 하여 영향인자를 분석하였다(표 3). 오차군은 43명(15.9%)이었다. 동일군은 평균 사시각 27.6PD였고, 오차군의 평균 사시각은 31.7PD로 동일군에 비하여 평균 사 시각이 유의하게 컸다(independent T-test, P<0.001). 외편위각이 40PD 이상으로 큰 환자의 비율도 동일군에서는 3.9%(9명)이었으나 오차군에서는 20.9%(9명)로 오차 군에서 유의하게 높았다(Chi-square test, P<0.001). 사시 유형의 분포에서는 눈모음 부족형이 동일군에서는 6.1%(14명), 오차군에서는 11.6%(5명)으로 오차군에서 비 율이 높았지만 통계적으로 유의하지는 않았다(Chi-square test, P=0.064). 편위조절 정도는 불량이나 우수가 오차군에서(32.6%; 32.6%) 동일군에서보다(29.4%; 21.5%) 많았지만 통계적으로 유의하지는 않았다(Chi-square test, P=0.067). 이외에 나이, 성 별, 억제안의 방향, 굴절이상 종류, 동양눈꺼풀 유무나 수술 성공률도 동일군과 오차군 사이에 유의한 차이가 없었다.
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표 3. 사진 판독 사시각의 오차에 대한 영향인자.
Basic characteristics Same* (n=228) Different† (n=43) P-value
Age (year) 8.5 ± 6.3 8.1 ± 4.9 0.752§
Gender (male) 97 (42.5%) 16 (37.2%) 0.515‡
Angle of exotropia by
prism cover test (PD) 27.6 ± 5.5 31.7 ± 10.5 0.001§
Distant 26.6 ± 5.5 29.8 ± 8.8 0.002§ Near 28.6 ± 6.4 33.1 ± 11.1 <0.001§ 20-30 : 30-40 : 40-50 147:72:9 (64.5%:31.6%:3.9%) 16:18:9 (37.2%:41.9%:20.9%) <0.001‡ Type of Exotropia (CI : Basic : DE)
14:209:5 (6.1%:91.7%:2.2%) 5:38:0 (11.6%:88.4%:0.0%) 0.064‡ Worth-4-Dot test (RS : LS : AS/F), n=262 85:87:50 (38.3%:39.2%:22.5%) 19:9:12 (47.5%:22.5%:30.0%) 0.129‡ Control grade (poor : fair : good)
67:112:49 (29.4%:75.0%:21.5%) 14:15:15 (32.6%:34.9%:32.6%) 0.067‡ Oriental lids 93 (40.8%) 18 (41.9%) 0.896‡ Spherical equivalent (D) -0.56±1.63 -0.44±1.49 0.656§ Type of Refractive errors(myopia: emmetropia: hyperopia) 56:171:1 (24.6%:75.0%:0.4%) 15:27:1 (34.9%:62.8%:2.3%) 0.138‡
Success rate of operability
¶ 213 (93.4%) 41 (95.3%) 0.633‡
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CI = convergence insufficiency type; Basic = basic type; DE = divergence excess type; RS = right eye suppression; LS = left eye suppression; Alt S = alternative suppression; F = fusion
*Cases with the difference of less than 8PD
†Cases with the difference of 8PD or more.
¶
Number of patients with satisfactory post-op result during 3 months follow-up
§
Independent T-test
‡
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앞서 사진 판독 결과에 영향이 있는 것으로 생각되는 세가지 요인에 대하여 세 분하여 실제 사시각과의 상관관계를 분석하였다(표 4). 프리즘교대가림검사 상 외편위 사시각이 20-30PD인 경우, 30-40PD인 경우, 40PD 이상인 경우로 분류하고 사진 판독 사시각과의 상관관계를 분석하였다. 20-30PD, 30-40PD의 경우 사진 판 독 사시각이 실제 사시각과 상관관계가 있었으나(linear regression analysis; R=0.570; R=0.391; P<0.001), 40PD 이상의 큰 사시각의 경우는 오차가 크게 나타났다(linear regression analysis; R=0.321, P=0.195). 간헐 외사시의 유형별 분석 시에는 기본형은 사진 판독 사시각이 실제 사시각을 잘 반영하였지만(linear regression analysis; R=0.651, P<0.001), 눈모음부족형과 눈벌림과다형에서는 상관관계가 없었다(linear regression analysis; R=0.302, P=0.208; R=0.533, P=0.355). 편위조절 정도에 따른 분석 에서는 불량, 양호, 우수 모든 경우에서 실제 사시각을 잘 반영하였지만(linear regression; R=0.653; R=0.502; R=0.459; P<0.001), 조절상태가 좋은 환자에서 사진 촬 영 시 실제 사시각보다 평균 0.9PD 더 적게 보이는 경향이 있었다.
18
표 4. 검사방법 별 사시특징에 따른 오차(회귀분석)
No. R P-value SD (PD)
Angle of deviation by prism cover test (degree, PD)
20-30 163 0.570 <0.001 3.0 30-40 90 0.391 <0.001 3.7 >40 18 0.321 0.195 5.8 Type of exotropia CI 19 0.302 0.208 3.7 Basic 247 0.651 <0.001 3.4 DE 5 0.533 0.355 3.2
Control grade of exotropia
Poor 81 0.653 <0.001 2.9
Fair 127 0.502 <0.001 3.0
Good 63 0.459 <0.001 4.2
19
사진 판독 시 편위가 더 큰 방향과 워트4등검사 시 억제안의 방향에는 관련이 없었다(표 5, Chi-square test; P=0.967).
20 표 5. 사진 판독 시 편위가 더 큰 방향과 워트4등검사 시 억제안의 방향 사이의 관련성 분석 Rt>Lt Rt<Lt Rt=Lt Total RS 36 (34.6%) 22 (21.2%) 46 (44.2%) 104 LS 31 (32.3%) 23 (24.0%) 42 (43.8%) 96 Alt S / F 21 (33.9%) 12 (19.4%) 29 (46.8%) 62 Total 88 (33.6%) 57 (21.8%) 117 (44.7%) 262
P value =0.967 for Chi-square test
Values are presented as number of patients (%).
Rt = photo analysis angle of right eye deviation with left eye occlusion; Lt = photo analysis angle of left eye deviation with right eye occlusion; RS = right eye suppression; LS = left eye suppression; Alt S = alternative suppression; F = fusion
21
Ⅵ. 고찰
임상에서 사시 환자의 진료 시에는 프리즘교대가림검사가 가장 널리 사용되고 있으며 정확한 것으로 여겨지고 있다.2 그러나 동반질환이 있거나 저시력인 경우, 3세 이하의 소아의 경우 프리즘교대가림검사에 협조도가 낮아 시행하기 어려운 경우가 많다. 이 경우 각막 반사를 이용한 허쉬버그 검사법이나 크림스키 검사법 이 사용되나 검사자 간, 혹은 동일 검사자에 의해서도 검사 간 오차로 인해 부정 확하다는 단점이 있다.10 이러한 전통적인 사시각 측정법의 대안으로 객관적인 측정을 위해 사진이나 3차 원 분석 등을 이용한 여러 시도들이 있었다.3-8 이러한 방법들은 의무기록 상 사시 의 정도에 대한 객관적인 기록으로서의 의의도 있겠다. 허쉬버그 검사법이 보고된 이후 각막 반사를 정량적으로 분석하여 사시각을 측 정하고자 하는 많은 시도들이 있었고, 사진을 분석하여 1mm 편위 당 12PD에서 22PD에 해당한다는 결과들이 보고되었다.11-13 국내에서도 각막 반사를 이용하여 객관적으로 사시각을 측정하고자 하는 연구 들이 있었다. Han et al.7은 비디오 카메라로 교대 가림 검사를 녹화한 후 각막에 반 사된 광원의 고정점(안구의 정면 주시 시의 각막 반사점)과 이동점(안구 편위 시 의 각막 반사점)을 사진분석프로그램을 이용하여 사시각을 측정하였다. Lee and Lee3는 정면 주시 사진 상에서 각막의 수평 지름과, 각막 윤부에서부터 각막 반사 점의 거리비를 이용하여 사시각을 계산하였다.22
특수 장비를 이용하는 방법도 시도되었다. Houben et al.6은 3Dimension scleral
search coils를 이용하여 안구 정렬상태와 움직임을 기록하는 방법을 보고하였다. Yang et al.4은 3Dimension strabismus Photo Analyzer의 이용을 보고하였다.
그러나 실제 임상에서는 시간적, 경제적 비효율성으로 적외선 카메라나 3차원 장비를 이용하는 데에는 한계가 있다. 그리고 간헐외사시, 사위, 해리사시와 같은 잠복성 특징이 있는 사시의 측정 및 기록에는 한계가 있다. 동양에서는 외편위가 흔하며 외편위는 대개 외사위로 발현되어 간헐외사시의 형태로 지속되다가 후에 외사시가 된다.1 대부분의 사시 환자는 외사위나 간헐외사시의 단계에서 내원하 기에 잠복성 특징이 있는 사시의 측정과 기록은 중요하겠다. 잠복 사시의 경우 운동융합에 의해 두 눈 주시 시 편위가 나타나지 않기 때문에 사진 촬영 시 제대 로 포착하기가 어렵다. 특히 각막 반사를 이용할 경우 강한 빛자극이 융합운동을 자극시켜 안구 편위에 큰 변화를 미칠 수 있다. 이에 대해 Yang et al.8은 적외선 카메라와 파장 선택 필터를 이용하여 적외선 투 과 가리개를 이용하여 잠복 사시의 편위각를 측정하고자 하였다. Valente et al.5은 디지털 카메라를 이용하여 교대 가림 검사의 영상을 촬영하고 가리개를 떼는 순 간의 눈 움직임을 포착하여 컴퓨터로 분석을 하여 잠복 사시도 측정하고자 하였 다. 저자는 일차 의료기관에서 특수 장비나 컴퓨터 프로그램이 아닌 디지털 카메라 만을 이용하여 간단하게 간헐외사시를 촬영하고 사시각을 측정하고자 하였다. 이 에 사시 환자 진료 시 흔히 사용되는 Spielmann반투명가리개를 이용하였다. Spielmann반투명가리개는 비교적 완전한 차폐를 하기에 두 눈의 운동융합을 깰
23 수 있고, 검사자는 가리개 뒤의 눈 위치를 볼 수 있어 잠복성 특징이 있는 사시의 진료 시 유용하다. Spielmann반투명가리개를 이용한 사진 판독 사시각은 프리즘교대가림검사로 측 정한 사시각과 뚜렷한 상관성을 보였다. 또한 검사자 간의 차이도 신뢰할 수 있 는 정도였다. 특히, 사시소아안과 전문의 사이, 그리고 전문의와 안과 전공의 사 이의 사진 판독 사시각의 차이 정도가 크게 다르지 않아 검사자의 숙련도에 큰 영향을 받지 않음을 알 수 있다. 사시각이 40PD 이상으로 큰 경우에는 사진 판독 사진각이 프리즘교대가림검사에 비해 오차가 크게 나타났다. 이는 편위가 큰 경 우 각막 윤부가 가쪽 눈꺼풀 틈새에 가까워져 개개인의 눈꺼풀 모양 차이에 따라 사진 판독 시 오차가 발생할 수 있을 것으로 생각된다. 간헐외사시의 유형에 따 라서는 기본형은 사진 판독 사시각이 비교적 정확하였으나 눈모음부족형과 눈벌 림과다형에서는 프리즘교대가림검사의 사시각과 상관관계가 없었다. 이는 눈모 음부족형과 눈벌림과다형은 원거리와 근거리의 프리즘교대가림검사 사시각의 차 이가 10PD 이상이어 그 평균을 구하여 사진 판독 사시각과 비교를 하였기에 오 차가 크게 나타났을 수 있겠다. 편위조절 정도는 사진 판독 사시각의 정확성에 미치는 영향이 없이 모든 단계에서 프리즘교대가림검사 사시각과 상관성이 있었 다. 편위조절 정도가 우수한 경우 사진 판독 시 사시각이 약간 적은 경향이 있었 으나 통계적 의미는 없었다. 이는 Spielmann반투명가리개가 편위조절 정도에 관 계 없이 융합을 성공적으로 방해하며 잠복 사시의 발현을 유도하였다는 것을 의 미하겠다. 본 연구는 특수 장비 없이 디지털 카메라와 반투명가리개만으로 잠복성 특징이
24 있는 사시의 사시각 측정과 영상자료 기록의 가능성을 제시하였다는 의미가 있 겠다. 그러나 간헐외사시 수술환자를 대상으로 후향적으로 연구하였기에 20PD 이상의 뚜렷한 간헐외사시 환자만을 대상으로 하였다는 한계가 있다. 이에 전체 인구를 대상으로, 혹은 사시교정수술 후 환자를 대상으로 추가적인 연구를 시행 하여 사진 판독 사시각 측정의 민감도에 대한 추가 연구가 필요할 수 있다. 더불 어 동일 검사자에 의한 검사-재검사 신뢰도(test-retest reliability)에 대한 연구도 필 요하겠다.
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Ⅴ. 결론
간혈외사시에서 반투명가리개를 이용한 사진 촬영은 실제 사시각을 비교적 잘 반영하기에 프리즘교대가림검사를 시행하기 힘든 환자의 임상 진료 시 사시각 측정과 그 기록에 유용하게 사용될 수 있겠다. 그러나 사시각이 큰 경우, 눈모음 부족형, 눈벌림과다형, 편위조절 정도가 우수한 경우에는 오차가 있을 수 있기에 해석에 유의하여야 하겠다.26
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- ABSTRACT -
Clinical Efficacy of Photography with Spielmann
Translucent Occluder in Intermittent Exotropia
Aram Park
Department of Medical Sciences The Graduate School, Ajou University
(Supervised by Associate Professor Hong Seok Yang)
This study was to evaluate clinical efficacy of photography with Spielmann translucent occluder in intermittent exotropia.
A total of 271 patients with intermittent exotropia were included. Photographs were obtained in alternate cover test with Spielmann translucent occluder, and analyzed by 3 observers (2 strabismus pediatric ophthalmology specialists and 1 ophthalmology resident). The angle of photo-analysis was compared with that of prism alternate cover test. We also measured inter-observer variability and the effect of the type of exotropia, the direction of suppression, eyelid features and control grade.
Photo-analysis and prism alternate cover test showed a strong positive correlation (at distant R=0.605, at near R=0.531; P <0.001), and the standard error was 3.6 prism diopter (PD). The standard error in inter-observer difference was 3.3PD (ICC=0.786; P <0.001). In basic
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type of intermittent exotropia, there was positive correlation between the angle of photo-analysis and that of prism alternate cover test, while no correlation in convergence insufficiency type and divergence excess type. The angle of deviation in photo analysis was lower than that of prism alternate cover test in patient who have good control grade, but not statistically significant. There was no difference according to the direction of suppression. Photography with Spielmann translucent occluder can be used as an objective tool for measuring the angle of exotropia deviation. However, there is possibility of errors according to the degree and type of exotropia and control grade.
Keywords: Intermittent exotropia, Strabismic angle, Spielmann translucent occluder, Prism alternate cover test
