총 271명의 환자가 포함되었다. 평균 나이는 8.4 ± 6.1세였고, 남아 113명 (41.7%), 여아 158명(58.3%)이었다. 전체 대상 환자의 프리즘교대가림검사로 측정 한 사시각은 평균 28.3PD였고 원거리, 근거리 사시각은 각각 평균 27.2PD, 29.3PD 였다. 사진 판독 사시각은 평균 27.3PD였다. 사진 판독 시 좌안 가림 후 우안의 편위각은 평균 27.5PD, 우안 가림 후 좌안의 편위각은 평균 27.1PD였다. 간헐외사 시의 유형은 기본형이 247명으로 가장 많았고, 눈모음부족형이 19명, 눈벌림과다 형이 5명이었다. 워트4등 검사에서 우안 억제는 104명(39.7%), 좌안 억제는 96명 (36.6%)으로 비슷하였다. 편위조절 정도는 불량이 81명(29.9%), 양호가 127명 (46.9%), 우수가 63명(23.2%)였다. 구면렌즈대응치는 평균 -0.23디옵터였다. 41%의 환자는 동양눈꺼풀이 있었다(표 1).
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Values are presented as mean ± SD (minimum value to maximum value) or number of patients (%) unless otherwise indicated.
CI = convergence insufficiency type; Basic = basic type; DE = divergence excess type; RS = right eye suppression; LS = left eye suppression; Alt S = alternative suppression; F = fusion
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프리즘교대가림검사로 측정한 사시각과 사진 판독 사시각의 비교를 위해 선형 회귀분석을 시행하였다(그림 3). 프리즘교대가림검사의 원근거리의 평균 사시각, 원거리 사시각, 근거리 사시각을 사진 판독 사시각의 우안 편위각, 좌안 편위각의 평균과 비교하였다. 각각 0.7을 넘는 강한 양의 상관관계는 아니지만, 뚜렷한 양 의 상관관계를 보였다(linear regression test; R=0.614, P<0.001; R=0.605, P<0.001;
R=0.531, P<0.001). 사진 판독 사시각은 근거리의 프리즘교대가림검사 사시각보다 원거리 사시각과 상관계수가 컸다. 사진 판독 사시각은 프리즘교대가림검사에 대 해 평균 3.6PD의 오차가 있었다.
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그림 3. 프리즘교대가림검사로 측정한 사시각과 사진 판독 사시각의 비교. 실제 사시각과 사진 사시각은 양의 상관관계를 보였다. (원거리와 근거리 평균 R=0.614, 원거리 R=0.605, 근거리 R=0.531, P <0.001)
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사진 판독에 대한 사시소아안과 전문의 2명, 4년차 안과 전공의 1명의 검사자 간 의 차이를 분석하기 위해 신뢰도 분석을 시행하였다(표 2, 그림 4). 사진 판독 사 시각 결과는 세 명의 검사자 사이, 전문의 2명 사이, 전문의와 전공의 사이 모두 비교적 높은 신뢰도를 보였다(ICC=0.786; ICC=0.792; ICC=0.843, P<0.001). 세 검사 자 사이의 표준오차는 3.3PD였다. 전문의와 전문의 사이의 표준오차는 3.1PD, 전 문의와 전공의 사이는 2.7PD으로 오차 정도의 차이는 없었다.
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표 2. 사진 판독에 대한 세 검사자(사시소아안과 전문의 2명, 4년차 안과 전공의 1 명) 간의 차이
ICC / standard deviation (PD)
P value 3 observers 2 specialists*
specialist-resident
Mean deviation 0.786 / 3.3PD 0.792 / 3.1PD 0.843 / 2.7PD P <0.001
Right eye deviation 0.767 0.789 0.794 P <0.001
Left eye deviation 0.716 0.702 0.805 P <0.001
ICC = intraclass correlation coefficient
*Strabismus pediatric ophthalmology specialists
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그림 4. Bland-Altman plots으로 나타낸 사진 판독에 대한 세 검사자(사시소아안과 전문의 2명, 4년차 안과 전공의 1명) 간의 차이.
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20PD 이상의 간헐외사시에서 test-retest reliability는 7.2PD를 넘어야 한다는 보고 가 있기에9 사진사시각과 실제사시각 차이가 8PD 이상 나는 경우를 오차군으로 하여 영향인자를 분석하였다(표 3). 오차군은 43명(15.9%)이었다. 동일군은 평균 사시각 27.6PD였고, 오차군의 평균 사시각은 31.7PD로 동일군에 비하여 평균 사 시각이 유의하게 컸다(independent T-test, P<0.001). 외편위각이 40PD 이상으로 큰 환자의 비율도 동일군에서는 3.9%(9명)이었으나 오차군에서는 20.9%(9명)로 오차 군에서 유의하게 높았다(Chi-square test, P<0.001). 사시 유형의 분포에서는 눈모음 부족형이 동일군에서는 6.1%(14명), 오차군에서는 11.6%(5명)으로 오차군에서 비 율이 높았지만 통계적으로 유의하지는 않았다(Chi-square test, P=0.064). 편위조절 정도는 불량이나 우수가 오차군에서(32.6%; 32.6%) 동일군에서보다(29.4%; 21.5%) 많았지만 통계적으로 유의하지는 않았다(Chi-square test, P=0.067). 이외에 나이, 성 별, 억제안의 방향, 굴절이상 종류, 동양눈꺼풀 유무나 수술 성공률도 동일군과 오차군 사이에 유의한 차이가 없었다.
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표 3. 사진 판독 사시각의 오차에 대한 영향인자.
Basic characteristics Same* (n=228) Different† (n=43) P-value
Age (year) 8.5 ± 6.3 8.1 ± 4.9 0.752§
Spherical equivalent (D) -0.56±1.63 -0.44±1.49 0.656§
Type of Refractive
Values are presented as mean ±SD or number of patients (%) unless otherwise indicated.
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CI = convergence insufficiency type; Basic = basic type; DE = divergence excess type; RS = right eye suppression; LS = left eye suppression; Alt S = alternative suppression; F = fusion
*Cases with the difference of less than 8PD
†Cases with the difference of 8PD or more.
¶Number of patients with satisfactory post-op result during 3 months follow-up
§Independent T-test
‡Chi-square test
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앞서 사진 판독 결과에 영향이 있는 것으로 생각되는 세가지 요인에 대하여 세 분하여 실제 사시각과의 상관관계를 분석하였다(표 4). 프리즘교대가림검사 상 외편위 사시각이 20-30PD인 경우, 30-40PD인 경우, 40PD 이상인 경우로 분류하고 사진 판독 사시각과의 상관관계를 분석하였다. 20-30PD, 30-40PD의 경우 사진 판 독 사시각이 실제 사시각과 상관관계가 있었으나(linear regression analysis; R=0.570;
R=0.391; P<0.001), 40PD 이상의 큰 사시각의 경우는 오차가 크게 나타났다(linear regression analysis; R=0.321, P=0.195). 간헐 외사시의 유형별 분석 시에는 기본형은 사진 판독 사시각이 실제 사시각을 잘 반영하였지만(linear regression analysis;
R=0.651, P<0.001), 눈모음부족형과 눈벌림과다형에서는 상관관계가 없었다(linear regression analysis; R=0.302, P=0.208; R=0.533, P=0.355). 편위조절 정도에 따른 분석 에서는 불량, 양호, 우수 모든 경우에서 실제 사시각을 잘 반영하였지만(linear regression; R=0.653; R=0.502; R=0.459; P<0.001), 조절상태가 좋은 환자에서 사진 촬 영 시 실제 사시각보다 평균 0.9PD 더 적게 보이는 경향이 있었다.
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CI = convergence insufficiency type; Basic = basic type; DE = divergence excess type
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사진 판독 시 편위가 더 큰 방향과 워트4등검사 시 억제안의 방향에는 관련이 없었다(표 5, Chi-square test; P=0.967).
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표 5. 사진 판독 시 편위가 더 큰 방향과 워트4등검사 시 억제안의 방향 사이의 관련성 분석
Rt>Lt Rt<Lt Rt=Lt Total
RS 36 (34.6%) 22 (21.2%) 46 (44.2%) 104
LS 31 (32.3%) 23 (24.0%) 42 (43.8%) 96
Alt S / F 21 (33.9%) 12 (19.4%) 29 (46.8%) 62
Total 88 (33.6%) 57 (21.8%) 117 (44.7%) 262
P value =0.967 for Chi-square test
Values are presented as number of patients (%).
Rt = photo analysis angle of right eye deviation with left eye occlusion; Lt = photo analysis angle of left eye deviation with right eye occlusion; RS = right eye suppression; LS = left eye suppression;
Alt S = alternative suppression; F = fusion
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있는 사시의 사시각 측정과 영상자료 기록의 가능성을 제시하였다는 의미가 있 겠다. 그러나 간헐외사시 수술환자를 대상으로 후향적으로 연구하였기에 20PD 이상의 뚜렷한 간헐외사시 환자만을 대상으로 하였다는 한계가 있다. 이에 전체 인구를 대상으로, 혹은 사시교정수술 후 환자를 대상으로 추가적인 연구를 시행 하여 사진 판독 사시각 측정의 민감도에 대한 추가 연구가 필요할 수 있다. 더불 어 동일 검사자에 의한 검사-재검사 신뢰도(test-retest reliability)에 대한 연구도 필 요하겠다.
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Ⅴ. 결론
간혈외사시에서 반투명가리개를 이용한 사진 촬영은 실제 사시각을 비교적 잘 반영하기에 프리즘교대가림검사를 시행하기 힘든 환자의 임상 진료 시 사시각 측정과 그 기록에 유용하게 사용될 수 있겠다. 그러나 사시각이 큰 경우, 눈모음 부족형, 눈벌림과다형, 편위조절 정도가 우수한 경우에는 오차가 있을 수 있기에 해석에 유의하여야 하겠다.
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27 - ABSTRACT -
Clinical Efficacy of Photography with Spielmann Translucent Occluder in Intermittent Exotropia
Aram Park
Department of Medical Sciences The Graduate School, Ajou University
(Supervised by Associate Professor Hong Seok Yang)
This study was to evaluate clinical efficacy of photography with Spielmann translucent occluder in intermittent exotropia.
A total of 271 patients with intermittent exotropia were included. Photographs were obtained in alternate cover test with Spielmann translucent occluder, and analyzed by 3 observers (2 strabismus pediatric ophthalmology specialists and 1 ophthalmology resident).
The angle of photo-analysis was compared with that of prism alternate cover test. We also measured inter-observer variability and the effect of the type of exotropia, the direction of suppression, eyelid features and control grade.
Photo-analysis and prism alternate cover test showed a strong positive correlation (at distant R=0.605, at near R=0.531; P <0.001), and the standard error was 3.6 prism diopter (PD).
The standard error in inter-observer difference was 3.3PD (ICC=0.786; P <0.001). In basic
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type of intermittent exotropia, there was positive correlation between the angle of photo-analysis and that of prism alternate cover test, while no correlation in convergence insufficiency type and divergence excess type. The angle of deviation in photo analysis was lower than that of prism alternate cover test in patient who have good control grade, but not statistically significant. There was no difference according to the direction of suppression.
Photography with Spielmann translucent occluder can be used as an objective tool for measuring the angle of exotropia deviation. However, there is possibility of errors according to the degree and type of exotropia and control grade.
Keywords: Intermittent exotropia, Strabismic angle, Spielmann translucent occluder, Prism alternate cover test