의료기관에서의 다제내성균 관리

서론

다제내성균의 출현은 사람 및 동물에서의 항생제 오남용 으로 기인한 것으로, 세계보건기구에서 항생제 내성을 세계 공공보건의 심각한 위협으로 규정하고 있다[1]. 새로운 항생 제의 개발은 현저히 늦어지는 반면, 항생제 내성의 출현 및 확산은 우려할 만한 속도로 빨라 더이상 효과적인 항생제를 찾을 수 없는 상황에 이르렀다. 다제내성균에 감염되었을 때 치료 실패와 위중한 결과를 야기할 수 있으며, 그로 인해 의 료비 상승 및 사회적으로 심각한 문제가 된다. 특히, 항생제 사용량이 많고 감염에 취약한 기저질환이 있 는 환자들이 입원하는 의료기관 내에서 다제내성균 발생 및 전파의 위험이 크다. 다제내성균 감염과 전파는 주로 종합병 원 등 대형 의료기관의 문제였으나, 의료기관의 종류가 다양 해 지고 의료기관 간의 환자의 빈번한 이동, 내성균을 획득한 환자 퇴원 후 지역사회로 내성균의 전파, 지역사회로부터 의 료기관으로 내성균의 재유입 등으로 중소병원에서도 항균제 내성률이 종합병원과 마찬가지로 높은 것으로 보고되었다[2].

의료기관에서의 다제내성균 관리

박 선 희 | 가톨릭대학교 의과대학 감염내과

Management of multi-drug resistant organisms in

healthcare settings

Sun Hee Park, MD

Division of Infectious Diseases, Department of Internal Medicine, The Catholic University of Korea College of Medicine, Seoul, Korea

Received: November 9, 2017 Accepted: November 23, 2017 Corresponding author: Sun Hee Park

E-mail: sph0103@gmail.com © Korean Medical Association

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Antimicrobial resistance is an important global threat to public health. Hospitals, in particular, are increasingly faced with the emergence and transmission of multidrug-resistant organisms (MDROs). In hospitals, MDROs are transmitted via the hands of healthcare workers, from the contaminated environment, or directly from person to person. Although the transmission of MDROs is frequently recognized in acute care facilities, all healthcare settings are affected by MDROs. Given the evolving epidemiology of MDROs and the complexity of managing them across heterogeneous healthcare settings, multimodal strategies should be adopted to control and prevent the transmission of MDROs. It is fundamental to ensure adherence to evidence-based healthcare-associated infection prevention strategies, including hand hygiene, antimicrobial stewardship, and adequate environmental cleaning, and to ensure the reliable performance of basic infection prevention practices known to mitigate the transmission of MDROs. Healthcare-associated infections and MDROs should be surveilled in a standardized manner in order to detect outbreaks and newly introduced MDROs in healthcare facilities. When epidemiologically important pathogens newly emerge in healthcare facilities or to control outbreaks of specific pathogens, active surveillance cultures combined with preemptive isolation and contact precautions can also be implemented. Healthcare facilities should make sure that appropriate strategies are fully implemented, regularly evaluated for effectiveness, and adjusted as needed. Successful prevention and control of MDROs can be accomplished by administrative leadership, financial and human resource commitments by individual healthcare facilities, and continuous governmental efforts to make resources available for infection prevention and control. Key Words: Drug resistance, multiple, bacterial; Prevention & control; Healthcare facilities

최근에는 NDM-1 생성 카바페넴 내성 장내세균이 국내에 유 입된 이후 국내 의료기관에서 빠르게 확산되고 있어서[3], 균 주의 특성과 상황에 따른 효과적인 감염예방관리가 필요하다. 이와 같이 다제내성균은 다양한 경로로 의료기관으로 유입되 고 확산될 수 있고 상황에 따라 의료기관 내 다제내성균 감염 예방관리을 위해서는 다각적이고 포괄적인 접근이 필요하다. 본 논문에서는 다제내성균의 국내 역학과 국내 의료기관 에서의 다제내성균 감염관리지침 중심으로 의료기관 내에서 다제내성균 전파를 최소화 하기 위한 다각적인 전략을 소개 하고자 한다.

다제내성균의 종류 및 전파경로

주요 다제내성균은 그람양성균 중 메티실린 내성 황색 포도알균(methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA), 반코마이신 내성 장알균(vancomycin-resistant enterococci, VRE)이며, 흔하게 발생하지는 않으나 반코마 이신 내성 또는 중등도 내성 황색포도알균(vancomycin-resistant S. aureus/vancomycin-intermediate 황색포도알균(vancomycin-resistant S. aureus, VRSA/VISA)도 포함된다. 다제내성 그람음성 균으로는 extended spectrum beta-lactamase (ESBL) 생 성 장내세균속(ESBL-producing Enterobacteriacieae), 다제내성 녹농균(multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa, MRPA), 다제내성 아시네토박터 바우마니 균(multi-drug-resistant Acinetobacter baumannii, MRAB), 카바페넴 내성 장내세균속균종(carbapenem-resistant Enterobacteriaceae, CRE) 등이다. CRE 중 특 히 카바페넴분해효소 생성 장내세균속균(carbapenemase-producing Enterobacteriacieae, CPE)는 카바페넴을 직 접 분해할 수 있는 효소(KPC, GES, NDM-1, VIM, IMP, OXA-48 등)를 생성할 수 있는 유전자를 가진 CRE 를 의미하는데, 플라즈미드 등을 통해 다른 균주에 내성 을 전달 할 수 있는 가능성이 있어 특히 더 주의를 요한다. 최근에는 다제내성 그람음성균 치료의 마지막 보류인 콜리 스틴에도 내성인 CPE 감염이 외국뿐 아니라 국내에서도 확

인되었다[4,5]. 앞서 언급한 다제내성균 중 MRSA, VRE, VRSA/VISA, MRPA, MRAB, CRE는 2011년 1월부터 지 정감염병으로 표본조사를 시행하였고, 2017년부터 VRSA/ VISA와 CRE는 3군 법정감염병으로 지정되어 전수조사되고 있다. 다제내성균의 주요 전파경로는 접촉이다. 접촉을 통해 다 제내성균을 획득하는 경우 일부 환자에서 증상을 동반하는 감염이 발생하는 경우도 있으나, 더 많은 환자에서 증상 없 이 균을 보유하고 있는 상태, 즉, 집락상태가 될 수 있다. 환 자가 무증상 집락상태에서도 주변 환경을 오염시킬 수 있기 때문에 다제내성균 무증상 보균자도 다제내성균 전파에 중 요한 역할을 할 것으로 보인다. 다제내성균의 전파는 1) 집 락 또는 감염된 환자와 직접적으로 접촉하거나, 2) 집락 또 는 감염된 환자 또는 환자 주변의 오염된 환경을 접촉한 후 오염된 의료진의 손에 의해 간접 접촉을 통하여 전파되며, 3) 그 외 오염된 주변환경 또는 의료기구를 통한 간접접촉 으로도 전파가 가능하다[6]. 의료종사자의 손을 통한 전파는 이미 잘 알려진 전파경로이다[7]. 의료종사자의 손은 환자를 치료하는 과정 또는 오염된 환자 주변환경을 만지는 경우 쉽 게 오염되므로, 손위생 장갑 착용 지침을 준수하지 않는 경 우 다제내성균이 다른 환자에게 전파될 수 있다. 최근 연구 에서는 오염된 의료기관 환경이 전파에 중요한 역할을 하는 것으로 보고되는데, 이는 다제내성균 감염 환자의 병실이 동 일한 균주에 오염되기 쉽고, 의료환경에서 장기간 생존할 수 있으며, 환경오염이 높을 수록 의료인의 손이나 장갑의 오 염 위험이 증가하기 때문이다[8]. 여러 연구에서 의료기관 의 환경관리를 강화하고 적절한 환경소독을 통해 다제내성 균 발생이 감소하였다고 보고하고 있어서, 다제내성균 전파 차단에 있어서 환경관리는 중요한 역할을 할 것으로 판단 된다[9-11].

다제내성균의 국내 역학

국가항균제내성정보(Korean Antimicrobial Resistance Monitoring System, KARMS)에 따르면, 종합병원에서

MRSA는 2002년과 비교하여 2013-2015년에는 66-72% 정도의 분리비율을 보여 큰 변화가 없었다. VRE의 분리율 은 2002년에는 26%였으며, 2013-2015년 29-30%로 소폭 증가하였다. 반면, 그람음성균의 내성은 지속적으로 증가 하고 있다. Escherichia coli 및 Klebsiella pneumoniae의 3세대 cephalosporin인 cefotaxime에 대한 내성률은 꾸준히 증가하는 경향을 보여 2007년에는 각각 13%, 34%였는데, 2015년에는35%, 38%로 증가하였다. P. aeruginosa 및 A. baumannii의 imipenem에 대한 내성률은 모두 증가하였는 데, 특히 A. baumannii의 imipenem 내성률은 2002년 20% 에서 2015년 85%로 현저하게 증가하였다[12]. 중소병원에서 검출된 균주에서도 이러한 항생제 내성률은 종합병원과 비 슷한 추세이다[2]. 중환자실에서의 다제내성균 분리율은 매 우 높다. 전국 중환자실 의료관련감염 감시체계 보고에 따 르면, 2006년부터 2014년까지 중환자실 기구관련감염 원인 균 중 MRSA (86-95%), VRE (41-50%), cefotaxime내성 K. pneumoniae 분리율(62-71%)은 2006년부터 큰 변화 없 이 높은 수준을 유지하고 있다. 이에 비해, 카바페넴 내성 A. baumannii가 2006년 52.9%에서 2013년 89.8%으로 가파르 게 증가하였고, cefotaxime내성 E. coli도 2006년 30.3%에 서 2013년 47.4%로 증가추세이다[13]. 국내에서는 2010년 KPC-2를 생성하는 K. pneumoniae 가 처음으로 확인되었고[14], 2010년 11월에는 NDM-1 생 성 균이 보고된 이후 CPE 발생은 대형의료기관에서 산발적 으로 보고되다가[3], 2015-2016년부터 전국적으로 급속히 확산추세이다[15].

다제내성균 발생과 전파차단을 위한

감염예방관리

1. 의료관련감염의 예방 다제내성균 발생을 감소시키기 위한 가장 기본적인 방안 은 감염 발생을 감소시켜 항생제 사용을 줄이는 것이다. 지 역사회에서 감염을 예방하는 방법으로는 예방접종 및 개인 위생 등의 접근이 필요할 것이다. 이와 마찬가지로, 의료기 관에서도 의료관련감염을 예방한다면, 그로 인한 항생제 사 용을 줄일 수 있고 결과적으로 다제내성균 발생 기회를 감소 시킬 수 있을 것이고 입원기간을 연장시키지 않아 다제내성 균에 노출될 위험도 줄일 수 있을 것이다[6]. 2009-2010년 미국 National Healthcare Safety Network에서는 입원환자 중 약 8%에서 의료관련감염이 발생하고 그 중 20%는 다제내 성균에 의한 것으로 보고하였다[16]. 의료관련감염 예방한다 면 다제내성균 감염을 감소시켜 결과적으로 의료기관에서 다 제내성균 전파를 감소시킬 수 있을 것이다. 그러므로, 주요 의료관련감염을 예방하기 위한 포괄적 중재를 수행하고 전반 적인 감염예방수칙의 준수가 기본 되어야겠다. 이를 위해서 는 의료기관 내 감염예방관리 체계를 마련하고 의료종사자를 지속적으로 교육하여 감염예방관리 문화 증진이 중요하다. 2. 다제내성균 감염예방관리 다제내성균 전파차단을 위해서는 의료기관 내 감염예방관 리 체계를 마련하고, 의료종사자에 교육과 훈련, 항생제 적 정 사용 관리, 의료기관 내 다제내성균 발생 감시활동, 환자 또는 병원체 보유자에 대한 격리 및 접촉주의 등이 주요 전 략방법이다[6,17]. 1) 의료기관 내 다제내성균 관리 체계 마련 의료기관은 다제내성균 전파를 예방하고 관리하기 위한 내부지침을 마련하고 행정적 지원과 재정, 인적자원을 제공 해야 한다. 이는 의료기관의 강한 리더십과 국가의 감염예방 관리 인프라 구축을 위한 사회적 정책적 뒷받침이 필요하다. 효과적으로 전파를 차단하기 위해서는 기관 내부 및 의료기 관 간의 정보의 공유가 필수적이다. 다제내성균의 집락 또는 감염 환자를 확인하고 신속하고 효과적으로 의사소통을 할 수 있는 시스템을 마련하여 환자치료에 참여하는 모든 직원 이 인지하고 환자 이동 전에 정보를 제공하여야 한다[17]. 적 절한 손위생은 내성균 전파 차단에 기본이자 필수 요소이므 로, 의료기관에서는 모든 직원의 손위생 수행을 향상시키기 위해 적절한 장소에 알코올 손 소독제 거치 및 세면대 등의 시설을 마련하여야 한다[6,7,17]. 2) 교육 의료종사자들은 다제내성균에 대한 지속적인 교육과 훈련

을 받고, 이를 통해 행동 변화를 도모해야 한다. 감염관리 실 무자 및 감염관리의사는 다제내성균의 역학, 예방 및 관리를 위한 전문지식에 대한 교육을 지속적으로 받고 실무에 적용 할 수 있는 능력을 함양한다[17]. 3) 항생제 적정 사용관리 다수의 연구에서 항생제 사용은 다제내성균 집락 또는 감 염의 주요 위험인자임이 알려졌다[18-20]. 다제내성균 발 생을 줄이기 위해서는 항생제 사용에 대한 조직적인 관리가 필요하다. 항생제 적정 사용관리, 즉 항생제 스튜어드십은 항생제 치료가 필요한 환자에게 최적의 항생제를 적정한 용 량으로 적정한 기간 동안 올바른 방법으로 투여함으로써 불 필요한 항생제 사용을 최소한으로 줄이면서 환자의 치료를 향상시키기 위한 항생제 관리 활동이다[21]. 이는 의료비용 감소, 의료의 질을 개선시키고 나아가 항생제 내성 발생을 감소시키는 것을 목적으로 한다. 구체적인 방법으로는 항생 제 사용을 사전에 승인 심사하거나 전향적으로 항생제 사용 을 감사하고 및 피드백을 주는 방법이 있고, 제한 항생제를 지정하여 사용을 제한하는 방법 등이 있다. 그 외 의료진과 환자에 교육, 항생제 처방가이드라인 적용, 항생제 처방 지 원프로그램 등 다양한 방법이 사용되고 있다[21,22]. 최근 체계적 고찰 및 네트워크 메타분석에서 다양한 감염예방 방 법과 함께 항생제 적정 사용관리를 수행하였을 때 중환자실 의 다제내성 그람음성균, 특히 ESBL생성균, 발생 감소에 매우 효과적이라고 보고하였다[10]. 항생제 적정 사용관리를 위해서는 감염전문가, 감염관리 팀, 약제팀, 의료기관 경영진 및 관련 임상과와 진단검사의 학 검사실 등의 관련 부서를 포함한 협력체계가 마련되어 야 하며, 의료기관 내 항생제 사용 현황에 대한 분석과 항생 제 감수성 자료를 작성하여 의료진에게 제공할 때 의료관련 감염 예방 및 항생제 내성 감소에 상승효과를 보일 수 있다 [17,21]. 항생제 사용 규제 나 관리는 개별 의료인의 노력만 으로 성과를 볼 수 없으므로 의료기관의 강한 리더십과 시스 템 마련이 필수적이다. 4) 다제내성균 감시 감염감시는 다제내성균 관리에 있어 매우 중요한 요소 이다. 의료기관에서는 감염감시를 통해서 새로운 내성 유형 을 발견하거나 다제내성균 발생을 측정하여, 역학적 추이를 관찰하며 유행을 발견할 수 있고, 감염관리 중재 효과를 평가 하는데 도움을 준다[6]. 다제내성균 감시 방법은 크게 두가지 가 있는데, 일상적인 환자 치료 과정에서 채취한 임상검체 배 양에서 분리된 다제내성균을 모니터링 하는 감시와 무증상 집락 환자를 발견하기 위한 능동감시배양이 있다. 일상적인 임상검체 배양에서 다제내성균 발생을 감시하는 것은 가장 쉽게 할 수 있는 방법이다. 이는 새로운 내성 유형 을 발견하거나 의료기관의 다제내성균 분리 추세를 파악하 고 비교하는데 도움이 되며, 의료기관 내 항생제 내성 패턴 을 파악할 수 있으므로 항생제 선택에 가이드가 될 수 있다. 하지만 임상적 정보 없이 임상검체 만을 대상으로 하므로 감 염과 집락을 감별하기 어렵고, 입원 후 늦게 검사를 시행하 는 경우 해당 환자가 의료기관에서 다제내성균을 획득한 것 인지 아니면 입원 전에 이미 가지고 있었는지를 확인하기 어 렵다. 증상이 없는 환자에서는 검사를 시행하지 않기 때문에 실제 의료기관 내 다제내성균에 의한 질병부담을 충분히 반 영하지 못할 수 있다. 이러한 단점에도 불구하고, 임상검체 에서 다제내성균 감시 결과는 능동감시 결과로 얻어진 다제 내성균 전파율과 높은 상관관계를 보이므로 의료기관의 다 제내성균 발생을 파악하고 유행을 확인하는 데 유용하게 활 용할 수 있다[23]. 능동감시배양은 고위험 환자에서 특정 다제내성균 집락 여부를 감시하고 발견하여 조기에 접촉주의를 적용함으로 써 다제내성균 전파 차단하고자 하는 목적으로 한다. 하지 만, 능동감시배양 단독으로 다제내성균 전파를 차단할 수는 없으며, 능동감시배양과 함께 음성이 확인 될 때까지 선제격 리 및 접촉주의가 수행되어야 효과적인 전파 차단이 가능하 다[6,24]. 경우에 따라 집락이 확인된 환자에서 탈집락을 시 행할 수 있다. 위의 방법은 다수의 불특정 병원체 전파 차단 을 목적으로 하는 수평적 접근방법과 다르게, 특정 다제제내 성균에 의한 감염 위험 감소를 목적으로 하기 때문에 수직적 접근방법이라고도 한다[25]. 다제내성균 예방관리전략의 하나로 능동감시배양을 효과 적으로 수행되기 위해서는, 1) 신속, 정확하고 경제적인 선 별검사방법이 사용가능해야 하고, 2) 능동감시 도입이 다제

내성균 전파차단에 효과가 있어야 하며, 3) 환자의 선별검사 및 효과를 평가하고 순응도를 모니터링하기 위한 의료기관 의 행정 및 인력 조직, 선제격리를 위한 충분한 공간과 물품, 환자·보호자·의료진에 대한 교육, 접촉격리되어 있는 환 자 안전 관리에 대한 계획 등이 필요하다[26]. 여러 연구에서 능동감시의 다제내성균 전파차단 효과에 차 이가 있었다. 능동감시를 포함한 감염예방전략의 효과에 대해 서 가장 많이 연구된 균주는 MRSA이다. 네덜란드의 MRSA 관리 전략인 “search and destroy”는 비강에서 MRSA를 선별 검사하여 보균자를 확인하고 접촉주의와 탈집락을 하는 것으 로, 이 전략을 통해 MRSA의 전파를 감소시켰다고 보고하였 다[27]. 반면에, 미국의 중환자실에서 수행된 다기관 전향적 무작위 배정 연구에서는 이러한 방법이 MRSA 감염을 효과 적으로 감소시키지 못하였으며[24], Agency for Healthcare Research and Quality 리뷰에서는 MRSA 능동감시가 감 염전파를 감소시킨다는 근거는 낮다고 평가하고 있다. 이와 같이 결과가 상충되는 이유는 의료기관 내 MRSA 토착 화 정도, 선별검사의 민감도, 검사 대상 환자군의 차이, 그 리고 무엇보다도 기본적인 표준주의에 대한 순응도 차이에 의한 것으로 보인다. 그람음성균에 대해서도 능동감시 전략 의 효과는 논쟁이 있으나, 최근 전세계적으로 증가하고 있 는 CRE의 선별검사 및 능동감시는 의료기관 내 유입을 차단 하고 확산을 줄이는데 도움이 된다는 국내외 보고가 있어서 [28-31], 세계보건기구를 포함한 국내외 지침에서 CRE에 대 한 선별검사와 능동감시를 권고하고 있다[17,32,33]. 능동감시배양을 포함한 감염예방전략을 성공적으로 수행 하기 위해서는 의료기관의 인력, 비용, 공간 등 자원이 추가 적으로 필요하며 의료종사자의 지속적인 협력과 노력이 바 탕이 되어야 한다. 의료기관 내 자원은 한정되어 있기 때문 에, 능동감시를 시작하기 전에 의료기관 내 다제내성균 감염 감시 등을 통해 위험 평가를 시행하고 의료기관내에서 우선 순위를 결정해야 한다. 우선순위에 따라 어떤 환자에서 무슨 종류의 다제내성균을 대상으로 언제 얼마나 자주 어떠한 배 양검사방법으로 수행할지 여부에 대해 결정하고, 의료종사 자 간에 충분한 합의와 의사소통이 선행되어야 한다. 능동감시대상 균주 선정 시에는 CRE 또는 VRSA/VISA 와 같이 전세계적으로 전파차단 및 예방이 필요한 새로운 다 제내성균을 우선적으로 고려하며, 해당 의료기관에서 유행 이 발생하여 철저한 관리가 필요한 균주 등이 능동감시배양 의 대상이 될 수 있다[6,17]. 능동감시 대상 환자군을 정할 때는 환자의 다제내성균 획득의 위험정도와 다른 환자에게 전파를 시킬 가능성 등을 고려한다. 예를 들어, 세계보건기 구에서 최근 발표한 CRE 관리지침에서는, 1) CRE 감염 또 는 집락의 과거력, 2) CRE감염 또는 집락 환자와 접촉력, 3) CRE 집단발생 지역 의료기관 입원력, 4) CRE 획득 가능성 이 높은 병동(예: 중환자실 또는 이식병동 등)의 위험요인을 고려하도록 권고하고 있다[32]. 질병관리본부 권고지침에는 CPE 집단발생 지역의 의료기관 방문 경험이 있는 경우, 전 원시 이전 병원 또는 과거 입원 시 CPE가 확인된 경우, CPE 환자와 접촉 경험이 있는 경우를 CPE 발생 고위험군으로 정 하여 선별검사를 권고하고 있다[34]. 능동감시배양을 효과적으로 수행하기 위해서는 신속하고 정확한 검사가 필요하다. 고식적인 배양방법으로는 결과를 확인하기 까지 수일이 소요되므로 결과를 확인한 후 접촉주 의를 시작하면 능동감시의 효과가 감소한다. 검사결과가 나 오기 전에 선제적으로 접촉주의를 시행하는 경우는 불필요 한 격리 등 으로 환자의 불편함과 추가적인 의료비용이 발 생할 수 있다[6,35]. 신속한 진단을 위하여 발색배지를 이 용한 배양이나 내성유전자를 검출하는 polymerase chain reaction 등이 개발되어 사용되고 있다[36]. 하지만, 모든 의 료기관에서 신속검사가 가능한 것은 아니므로, 검사가 어려 운 의료기관에서는 외부로 검사를 의뢰할 수 있는 시스템 마 련이 필요하고 검사기관에서는 빠르고 정확한 검사결과를 통보해 주어야 한다. 신속한 검사시스템 구축을 위해서는 개 별 의료기관의 노력만으로는 어려우며, 국가적인 체계마련 이 필요하다. 감시배양을 할 때 균주에 따라 검사 방법과 검사 부위가 다르고 민감도 차이가 있기 때문에, 선별검사에서 음성을 확 인하기 위해서는 적어도 1회 이상 검사하여 음성을 확인하 는 것이 권고된다[17,32]. 국내 지침에서는 최초 선별검사 결과 음성이 나온 경우 최초 검사 시행일로부터 1일 이상 간 격을 두고 추가검사를 시행하여 2회 연속 음성을 확인한 후

에 격리를 해제하도록 권고하고 있다[17]. 적절한 능동감시 시기와 간격 대해 명확히 정해진 바 없 으나, 의료기관 입원 시, 중환자실 등 고위험 구역으로 입 실 또는 고위험 구역에서 타 병동으로 전실 시, 다제내성균 에 노출 시 신속히 능동감시배양을 수행하는 것이 권고된다 [17]. 능동감시 간격에 대해서는 국내 지침에서는 최초 선별 검사 후 양성이 나온 경우는 다제내성균 보균자임을 의미하 므로 보균자 관리에 따라 3-7일 간격으로 검사를 시행하도 록 권고한다. 최초 선별검사에서 음성이 나온 경우 일상적인 상황에서는 지속적인 능동감시를 권고하지 않으나, 유행상 황에서 중환자실 입원환자의 경우 1주일 간격으로 능동감시 를 하도록 권고하고 있다[17]. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases 다제내성 그람음성 균 관리지침에서는 중환자실 재원, 장기간 항생제투여, 기저 질환이 및 침습적기구 및 수술력 등의 다제내성균 감염위험 이 높은 입원환자에서는 정기적으로 능동감시 할 수 있다고 제시하고 있다[33]. 의료종사자가 다제내성균에 집락되어 있더라도 지속적인 전파의 위험은 매우 낮으므로, 의료종사자를 대상으로 하는 감시배양은 일반적인 상황에서는 불필요하며, 다만 특정 의 료종사자가 다제내성균 전파와 역학적으로 관련된다고 의심 되는 경우 고려해 볼 수 있다[6,17,33]. 5) 다제내성균 집락 또는 감염환자 관리 다제내성균에 집락 또는 감염된 환자에서는 아래와 같은 다제내성균 감염관리방법이 권고된다[6,17]. (1) 표준주의 준수 모든 환자를 대상으로 표준주의를 준수하는 것이 다제내 성균 전파를 차단하는데 있어서 필수적이다. 대부분의 경우 다제내성균 집락 여부를 확인하기는 쉽지 않고, 능동감시를 수행한다고 하더라도 검사민감도가 낮거나, 항생제 사용하는 경우 간헐적으로 집락되는 경우가 있어서 능동감시배양에서 음성으로 나올 수 있다. 그러므로, 철저한 손위생을 포함한 표준주의 준수는 다제내성균 감염예방에 필수요건이다. (2) 접촉주의 다제내성균에 집락/감염된 환자에게는 접촉주의를 수행 한다. 접촉주의는 환자의 격리, 환자 및 주변환경 접촉 시 장갑과 가운 착용, 환자의 이동 제한, 환자 전용 물품의 사용 및 환경관리로 구성된다. (3) 환자의 배치 격리실은 1인실이 선호되나, 격리실이 제한된 경우, 격리 실의 우선 순위는 균의 종류와 환자의 상태에 따라 위험평가 를 하여 정할 수 있다. VRSA/VISA나 CRE가 분리동정되는 경우 우선적으로 1인실 배정을 하며, 전파의 위험이 큰 환자 (설사, 창상배액, 요/변실금, 다량의 호흡기 분비물)부터 우 선적으로 배정한다. 1인실 격리가 어려운 경우 동일한 내성 균이 분리되는 환자를 같은 병실에 함께 코호트 격리를 시행 할 수 있고, 코호트 격리도 불가능하다면 다제내성균으로 인 한 감염 위험이 높은 면역저하자나 개방창상이 있는 환자 등 과 같은 병실을 피하며, 가능한 물리적 칸막이를 세워 다른 환자와 분리할 수 있도록 한다. (4) 손위생 및 보호장구 착용 격리구역으로 들어가기 전 손위생을 수행 후 장갑과 가운을 착용하고, 외부로 나오기 전 장갑과 가운을 벗어 격리병실 외 부 환경이 다제내성균에 오염되는 것을 최소화 한다. 장갑을 착용하기 전과 후에 항상 손위생을 하며, 장갑 착용이 손위생 을 대신하지 않는다. 장갑, 가운 외에도 비말, 분비물, 체액 등 이 튈 수 있는 경우는 마스크와 눈 보호구를 착용한다. 보호구 를 벗는 과정에서 손이나 의복이 오염되지 않도록 주의한다. (5) 환자의 이동 다제내성균 보균 또는 감염 환자가 배액을 가지고 있거나 체액 누출이 있는 경우는 격리병실 외 이동을 가능한 제한하 고, 검사나 치료를 위해 병실 밖으로 이동해야 하는 경우는 이동중에 접촉주의를 준수하고, 이동부서에 환자 격리정보 를 알려줘야 한다. 이동 시 환자는 손위생을 하고 가운을 착 용하며, 창상이나 손상된 피부가 외부에 노출되지 않도록 한 다. 도착 부서 직원은 보호구 착용 등 접촉주의를 적용하고, 환자 이동 후에는 환경과 기구를 적절하게 소독한다. 이송요 원은 환자와 접촉 전후 반드시 손위생을 수행한다. 환자를 이송용구로 옮길 경우 이송용구에 환자를 옮긴 다음, 이동 전 이송용구 손잡이를 소독하고 손위생을 한다. (6) 물품 및 환경관리 의료용품(혈압계, 체온계 등)은 가능한 환자 전용으로 사

용하며, 공용할 경우 다른 환자 사용 전에 소독한다. 사용한 의료기구는 주변환경을 오염시키지 않는 방법으로 수거, 소 독한다. 격리실에 의료폐기물 박스를 두고 의료폐기물을 수 거하며, 세탁물은 오염세탁물로 분리수거한다. 의료기관의 환경은 다제내성균 전파에 중요한 역할을 하 므로 환경관리의 중요성은 더욱 강조되고 있다. 접촉주의 시 권고되는 환경관리 방법은 다음과 같다. 환자 주변 환경과 환자 및 직원이 자주 접촉하는 환경 표면(침상, 상두대, 의료 기기 표면)을 적절한 소독제로 닦는다. 자주 접촉하는 표면 을 포함하여 상황에 따라 하루에 한 번 혹은 더 자주 환경 소 독을 실시한다. 환자 퇴원 후에는 병실 환경과 각종 물품 및 집기 등의 표면 전반에 대해 소독을 시행한다. 경우에 따라 필요 시 환경에 대한 배양검사를 고려할 수 있다. 어떠한 소독제가 가장 적절할 지는 아직 명확하게 권고 하기 어려워 의료기관에 따라 소독제의 종류를 결정할 수 있 으나, 승인된 세척제 및 소독제를 제조회사의 권고에 따라 사용하고 접촉시간을 준수가 필요하며, 티슈형 환경 소독제 를 사용할 경우 구역마다 티슈형 환경 소독제를 교체하여야 한다. 이와 같이 고식적인 환경 소독제 외에도 에어로졸 형 태의 과산화수소수, 자외선 조사를 이용한 방법도 있다[37]. (7) 격리의 해제 격리 및 접촉주의를 해제 시점에 대해서도 명확히 정해 진 바는 없다. CRE처럼 다제내성 그람음성균의 경우 수개 월간 보균상태가 유지될 수 있고[38], 보균검사에서 반복 적으로 음성이었다가 다시 양성으로 나타나는 경우도 있 으므로, 균주의 특성과 항생제 투여 등 환자의 임상상태 를 고려하여 격리해제 시점을 결정할 수 있다[6]. 국내 지 침에서는 항생제를 투여 받지 않는 환자에서 원래 분리되 었던 부위와 보균검사에서 3-7일 간격으로 검사를 시행하 여 연속적으로 3회 이상 음성인 경우 격리를 해제하는 것 이 권고된다[17]. 원래 분리되던 부위의 검체 채취가 어려 운 경우(뇌척수액, 늑막액, 복수액 등)와 혈액에서 분리된 경우는 보균검사만 실시한다[17]. 환자의 퇴원 여부는 임상적 판단에 따르며, 다제내성균의 보균 상태로 인해 퇴원을 연기할 근거는 없다. 다만, 퇴원 시 접촉주의 지침에 대한 교육을 시행하고, 타 의료시설로 전원 할 경우 전원 대상시설에 다제내성균에 관한 정보를 제공해 야 한다[17].

결론

다제내성균의 의료기관 내 전파를 차단하기 위해서는 앞 서 소개한 여러 방안을 다각적으로 적용하여야 한다[6]. 의 료기관의 기본적인 감염예방관리 및 항생제 적정사용 관리 를 위한 체계를 마련하고 행정적 지원, 의료종사자의 교육 훈련, 손위생을 포함한 표준주의 준수를 바탕으로, 다제내 성균 및 의료관련감염에 대한 감염감시의 안정적 수행, 의 료관련감염을 예방하기 위한 포괄적 중재방안 도입 및 의료 기관의 환경관리 등 기본적인 의료기관의 감염예방관리가 이루어 지는 것이 핵심이다. 이에 더불어 철저한 격리지침 및 접촉주의를 준수가 필요하다. 특정 다제내성균에 의한 유행이 발생하거나 또는 새로운 다제내성균이 발견 되는 경 우 해당 다제내성균에 대한 능동감시와 함께 선제적 격리 및 접촉주의를 도입할 수 있다. 그리고, 다각적 감염예방관리 방안이 잘 유지될 수 있도록 그 수행률을 규칙적으로 모니 터링하고 피드백하는 것이 권고되며, 이러한 모니터링은 징 벌적 목적이 아니라 수행률을 향상시키기 위해 격려하는 방 향으로 진행되는 것이 바람직하다[32]. 능동감시는 각 의료 기관의 감염예방관리 우선 순위, 동원할 수 있는 의료자원 및 인력 등을 고려하여 결정해야 한다. 환자와 의료진의 교 육과 홍보, 접촉주의와 격리지침의 준수 등 기본적인 감염 관리 지침을 준수함에도 불구하고 의료기관 내 다제내성균 분리가 증가하거나 유행이 발생하는 경우 도입하는 2단계 의 접근법이 적합할 것으로 판단된다[6,25]. 유행이 아니더 라도 새로이 발생한 다제내성균의 경우 능동감시를 통해 선 제격리·접촉주의 수행 시 의료기관 내 전파 차단에 도움이 될 것이다. 다만, 국내에서는 다제내성균에 대한 선제격리 시 의료보험 인정을 받지 못하여 환자 및 의료기관에 경제 적 부담이 크고, 국내 의료기관 내 격리병실이 부족으로 효 율적인 선제격리가 어려우므로, 제도적인 개선이 필요하다. 무엇보다도, 의료기관에서 다각적인 감염예방관리 전략을

도입하고 안정적으로 수행하기 위해서는 경영진의 리더십 과 지속적인 국가적 지원이 필요하며, 의료기관 내에서 감 염예방에 대한 문화가 자리잡도록 의료종사자 모두의 노력 이 지속되어야 한다. 찾아보기말: 다제내성균; 감염예방관리; 의료기관 ORCID

Sun Hee Park, https://orcid.org/0000-0001-5648-9237

REFERENCES

1. World Health Organization. WHO global strategy for con-tainment of antimicrobial resistance [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2001 [cited 2017 Dec 15]. Available from: http://www.who.int/drugresistance/WHO_Global_Strategy_ English.pdf.

2. Kim HS, Kim, JI, Park C. Monitoring of antimicrobial resis-tance on non-tertiary hospitals in Korea, 2007-2014. Public Health Wkly Rep 2015;9:405-408.

3. Korea Centers for Disease Control and Prevention. Epidemic investigation report for imported CRE outbreak in Korea [Internet]. Cheongju: Korea Centers for Disease Control and Prevention; 2013 [cited 2017 Dec 15]. Available from: http:// cdc.go.kr/CDC/cms/content/mobile/61/21361_view.html. 4. Jayol A, Poirel L, Dortet L, Nordmann P. National survey

of colistin resistance among carbapenemase-producing Enterobacteriaceae and outbreak caused by colistin-resistant OXA-48-producing Klebsiella pneumoniae, France, 2014. Euro Surveill 2016;21.

5. Jeong SH, Kim HS, Kim JS, Shin DH, Kim HS, Park MJ, Shin S, Hong JS, Lee SS, Song W. Prevalence and mole-cular characteristics of carbapenemase-producing entero-bacteriaceae from five hospitals in Korea. Ann Lab Med 2016; 36:529-535.

6. Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L; Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Manage-ment of multidrug-resistant organisms in health care settings, 2006. Am J Infect Control 2007;35(10 Suppl 2):S165-S193. 7. World Health Organization. WHO guidelines on hand

hygiene in health care [Internet]. Geneva: World Health Orga-nization; 2009 [cited 2017 Dec 15]. Available from: http:// www.who.int/gpsc/5may/tools/9789241597906/en/.

8. Kim YA, Lee H, Lee K. Contamination of the hospital envi-ronmental by pathogenic bacteria and infection control. Ko-

rean J Nosocomial Infect Control 2015;20:1-6.

9. Dancer SJ. Controlling hospital-acquired infection: focus on the role of the environment and new technologies for decon-tamination. Clin Microbiol Rev 2014;27:665-690.

10. Teerawattanapong N, Kengkla K, Dilokthornsakul P, Saokaew S, Apisarnthanarak A, Chaiyakunapruk N. Prevention and control of multidrug-resistant gram-negative bacteria in adult intensive care units: a systematic review and network meta-analysis. Clin Infect Dis 2017;64(Suppl 2):S51-S60.

11. Goodman ER, Platt R, Bass R, Onderdonk AB, Yokoe DS, Huang SS. Impact of an environmental cleaning intervention on the presence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus and vancomycin-resistant enterococci on surfaces in intensive care unit rooms. Infect Control Hosp Epidemiol 2008;29:593-599.

12. Kim D, Ahn JY, Lee CH, Jang SJ, Lee H, Yong D, Jeong SH, Lee K. Increasing resistance to extended-spectrum cephalo-sporins, fluoroquinolone, and carbapenem in gram-negative bacilli and the emergence of carbapenem non-susceptibility in Klebsiella pneumoniae: analysis of Korean Antimicrobial Resistance Monitoring System (KARMS) Data From 2013 to 2015. Ann Lab Med 2017;37:231-239.

13. Choi JY, Kwak YG, Yoo H, Lee SO, Kim HB, Han SH, Choi HJ, Kim HY, Kim SR, Kim TH, Lee H, Chun HK, Kim JS, Eun BW, Kim DW, Koo HS, Cho EH, Lee K; Korean Nosocomial Infections Surveillance System. Trends in the distribution and antimicrobial susceptibility of causative pathogens of device-associated infection in Korean intensive care units from 2006 to 2013: results from the Korean Nosocomial Infections Sur-veillance System (KONIS). J Hosp Infect 2016;92:363-371. 14. Hong SK, Yong D, Kim K, Hong SS, Hong SG, Khosbayar T,

Song W, Roh KH, Jeong SH, Lee K, Chong Y. First outbreak of KPC-2-producing Klebsiella pneumoniae sequence type 258 in a hospital in South Korea. J Clin Microbiol 2013;51:3877-3879.

15. Park JW, Lee E, Lee SJ, Lee H. Status of carbapenemase-pro-ducing enterobacteriaceae incidences in Korea, 2015-2016. Public Health Wkly Rep 2017;10:1243-1247.

16. Sievert DM, Ricks P, Edwards JR, Schneider A, Patel J, Srini-vasan A, Kallen A, Limbago B, Fridkin S; National Healthcare Safety Network (NHSN) Team and Participating NHSN Facilities. Antimicrobial-resistant pathogens associated with healthcare-associated infections: summary of data reported to the National Healthcare Safety Network at the Centers for Disease Control and Prevention, 2009-2010. Infect Control Hosp Epidemiol 2013;34:1-14.

17. Korea Centers for Disease Control and Prevention. Standard guidelines for infection prevention and control 2017 [Internet]. Cheongju: Korean Centers for Disease Control and Prevention; 2017 [cited 2017 Dec 15]. Available from: http://cdc.go.kr/ CDC/together/CdcKrTogether0302.jsp?menuIds=HOME001-MNU1154-MNU0005-MNU0088&fid=51&q_type=title&q_ value=%ED%91%9C%EC%A4%80&cid=75626&pageNum=.

18. Tacconelli E, De Angelis G, Cataldo MA, Pozzi E, Cauda R. Does antibiotic exposure increase the risk of methicillin-resis-tant Staphylococcus aureus (MRSA) isolation? A systematic review and meta-analysis. J Antimicrob Chemother 2008;61: 26-38.

19. Tinelli M, Cataldo MA, Mantengoli E, Cadeddu C, Cunietti E, Luzzaro F, Rossolini GM, Tacconelli E. Epidemiology and genetic characteristics of extended-spectrum β-lactamase-producing Gram-negative bacteria causing urinary tract infec-tions in long-term care facilities. J Antimicrob Chemother 2012;67:2982-2987.

20. Tacconelli E, De Angelis G, Cataldo MA, Mantengoli E, Spanu T, Pan A, Corti G, Radice A, Stolzuoli L, Antinori S, Paradisi F, Carosi G, Bernabei R, Antonelli M, Fadda G, Rossolini GM, Cauda R. Antibiotic usage and risk of colonization and infec-tion with antibiotic-resistant bacteria: a hospital populainfec-tion- population-based study. Antimicrob Agents Chemother 2009;53:4264-4269.

21. Barlam TF, Cosgrove SE, Abbo LM, MacDougall C, Schuetz AN, Septimus EJ, Srinivasan A, Dellit TH, Falck-Ytter YT, Fishman NO, Hamilton CW, Jenkins TC, Lipsett PA, Malani PN, May LS, Moran GJ, Neuhauser MM, Newland JG, Ohl CA, Samore MH, Seo SK, Trivedi KK. Implementing an antibiotic stewardship program: guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America. Clin Infect Dis 2016;62:e51-e77. 22. Kim HI, Kim SW, Chang HH, Kim HB. A survey of

antimi-crobial stewardship programs in Korean hospitals. Korean J Med 2014;87:173-181.

23. Huang SS, Rifas-Shiman SL, Warren DK, Fraser VJ, Climo MW, Wong ES, Cosgrove SE, Perl TM, Pottinger JM, Herwaldt LA, Jernigan JA, Tokars JL, Diekema DJ, Hinrichsen VL, Yokoe DS, Platt R; Centers for Disease Control and Prevention Epicenters Program. Improving methicillin-resistant Staphylo-coccus aureus surveillance and reporting in intensive care units. J Infect Dis 2007;195:330-338.

24. Huskins WC, Huckabee CM, O’Grady NP, Murray P, Kopetskie H, Zimmer L, Walker ME, Sinkowitz-Cochran RL, Jernigan JA, Samore M, Wallace D, Goldmann DA; STAR*ICU Trial Investigators. Intervention to reduce trans-mission of resistant bacteria in intensive care. N Engl J Med 2011;364:1407-1418.

25. Septimus E, Weinstein RA, Perl TM, Goldmann DA, Yokoe DS. Approaches for preventing healthcare-associated infec-tions: go long or go wide? Infect Control Hosp Epidemiol 2014;35:797-801.

26. Weber SG, Huang SS, Oriola S, Huskins WC, Noskin GA, Harriman K, Olmsted RN, Bonten M, Lundstrom T, Climo MW, Roghmann MC, Murphy CL, Karchmer TB. Legislative mandates for use of active surveillance cultures to screen for methicillin-resistant Staphylococcus aureus and vancomycin-resistant enterococci: position statement from the Joint SHEA and APIC Task Force. Am J Infect Control 2007;35:73-85.

27. Vos MC, Behrendt MD, Melles DC, Mollema FP, de Groot W, Parlevliet G, Ott A, Horst-Kreft D, van Belkum A, Verbrugh HA. 5 Years of experience implementing a methicillin-resistant Staphylococcus aureus search and destroy policy at the largest university medical center in the Netherlands. Infect Control Hosp Epidemiol 2009;30:977-984.

28. Hayden MK, Lin MY, Lolans K, Weiner S, Blom D, Moore NM, Fogg L, Henry D, Lyles R, Thurlow C, Sikka M, Hines D, Weinstein RA; Centers for Disease Control and Prevention Epicenters Program. Prevention of colonization and infection by Klebsiella pneumoniae carbapenemase-producing enterobacteriaceae in long-term acute-care hospitals. Clin Infect Dis 2015;60:1153-1161.

29. Schwaber MJ, Lev B, Israeli A, Solter E, Smollan G, Rubino-vitch B, Shalit I, Carmeli Y; Israel Carbapenem-Resistant Ente-robacteriaceae Working Group. Containment of a country-wide outbreak of carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae in Israeli hospitals via a nationally implemented intervention. Clin Infect Dis 2011;52:848-855.

30. Kim NH, Han WD, Song KH, Seo HK, Shin MJ, Kim TS, Park KU, Ahn S, Yoo JS, Kim ES, Kim HB. Successful containment of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae by strict contact precautions without active surveillance. Am J Infect Control 2014;42:1270-1273.

31. Ben-David D, Maor Y, Keller N, Regev-Yochay G, Tal I, Shachar D, Zlotkin A, Smollan G, Rahav G. Potential role of active surveillance in the control of a hospital-wide outbreak of carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae infection. Infect Control Hosp Epidemiol 2010;31:620-626.

32. World Health Organization. Guidelines for the prevention and control of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae, Acinetobacter baumannii and Pseudomonas aeruginosa in health care facilities [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2017 [cited 2017 Dec 15]. Available from: http:// www.who.int/infection-prevention/publications/guidelines-cre/ en/.

33. Tacconelli E, Cataldo MA, Dancer SJ, De Angelis G, Falcone M, Frank U, Kahlmeter G, Pan A, Petrosillo N, Rodriguez-Bano J, Singh N, Venditti M, Yokoe DS, Cookson B; European Society of Clinical Microbiology. ESCMID guidelines for the management of the infection control measures to reduce transmission of multidrug-resistant Gram-negative bacteria in hospitalized patients. Clin Microbiol Infect 2014;20 Suppl 1:1-55.

34. Korea Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for Healthcare Associated Infection Prevention and Control (VRSA, CRE) [Internet]. Cheongju: Korea Centers for Disease Control and Prevention; 2017 [cited 2017 Dec 15]. Available from: http://cdc.go.kr/CDC/cms/content/ mobile/74/74974_view.html

35. Santos RP, Mayo TW, Siegel JD. Healthcare epidemiology: active surveillance cultures and contact precautions for con-trol of multidrug-resistant organisms: ethical considerations. Clin Infect Dis 2008;47:110-116.

36. Diekema DJ, Pfaller MA. Rapid detection of antibiotic-resis-tant organism carriage for infection prevention. Clin Infect Dis 2013;56:1614-1620.

37. Anderson DJ, Chen LF, Weber DJ, Moehring RW, Lewis SS, Triplett PF, Blocker M, Becherer P, Schwab JC, Knelson LP, Lokhnygina Y, Rutala WA, Kanamori H, Gergen MF, Sexton DJ; CDC Prevention Epicenters Program. Enhanced terminal room disinfection and acquisition and infection caused by multidrug-resistant organisms and Clostridium difficile (the Benefits of Enhanced Terminal Room Disinfection study): a cluster-randomised, multicentre, crossover study. Lancet 2017;389:805-814.

38. O’Fallon E, Gautam S, D’Agata EM. Colonization with mul-tidrug-resistant gram-negative bacteria: prolonged duration and frequent cocolonization. Clin Infect Dis 2009;48:1375-1381.

Peer Reviewers’ Commentary

본 논문은 의료기관에서 문제가 되고 있는 다제내성균의 발생과 전파를 최소화하기 위한 다각적인 전략을 체계적으로 기술한 논 문이다. 역학에 대한 자료는 최근 국내 연구 자료를 적절하게 제 시하였으며 다제내성균 발생을 줄이기 위한 항생제 사용에 대한 조직적인 관리, 감염관리 교육, 능동감시배양을 포함한 다제내성 균 감시의 역할에 대해 체계적으로 기술하였다. 감염관리 방법 에 대해서는 각 의료기관에서 적용할 수 있도록 접촉주의, 환자 의 배치, 손위생 및 보호장구 착용, 환자의 이동, 물품 및 환경 관 리, 격리 해제 등에 관해 구체적인 지침을 제시하고 있다. 의료기 관에서 다제내성균에 대한 감염관리를 시행하는 데 좋은 지침이 될 수 있는 논문이라 판단된다. [정리: 편집위원회]