의약품 본인부담제도의 유형 및 효과

HIRA연구

1. 연구배경 및 목적

의약기술의 발전 및 인구고령화, 만성질환 증가 등의 영향으로 의약품 수요가 늘어나고 있 다. 이에 따라 건강보험 가입자 1인당 연간 지출하는 건강보험 약제비도 지속적으로 증가하고 있다. 약물 소비가 많은 노인인구가 급속도로 증가하고 있는 현실을 고려할 때 건강보험 약제비 비중은 쉽게 줄어들지 않을 것으로 전망된다. 2006년 12월 이후부터, 건강보험 약제비 비중을 낮추기 위해 도입된 여러 가지 제도는 주로 제약기업과 의료공급자를 대상으로 하고 있다. 이에 현 제도의 성과를 점검하고 개선방안을 마련하는 것과 함께 환자를 대상으로 하는 정책에 대한 검토가 요구된다. 의약품 본인부담제도는 대표적인 환자 대상 정책으로, 환자에게 재정적 책임 을 부여하여 불필요하거나 중요도가 낮은 약물의 사용을 줄이고, 상대적 저가의약품 사용을 유 도하려는 목적을 지닌다. 이에 본 연구에서는 외국에서 시행되고 있는 의약품 본인부담제도 형 태와 본인부담제의 도입 또는 변화로 인한 영향을 살펴봄으로써, 건강보험 재원의 균형적 배분 방안 마련을 위한 기초자료를 제공하고자 하였다.

2. 의약품 본인부담제도 유형

외국에서 시행되고 있는 의약품 본인부담금 정책은 의약품에 따라, 환자 특성에 따라, 본인

의약품 본인부담제도의

유형 및 효과

박찬미부연구위원 심사평가연구소 약제평가연구팀

부담금의 강도(규모)와 면제범위에 따라, 본인부담이 부과되는 시행범위와 단위(처방전, 약품 들, 용량, 지출)에 따라 유형을 달리하고 있다. 본 연구에서는 Austvoll-Dahlgren(2008) 과 Gemmill(2008)에서 언급된 유형을 종합하여, 처방상한제(caps), 정액본인부담금(fixed co-payments), 정률 본인부담금(coinsurance), 일정액 공제제도(deductible), 본인부담 상한제(ceiling), 간접형 본인부담형태인 참조가격제(reference pricing system), 가격차 별형 본인부담방식으로 계층별 본인부담금(tiered co-payment) 총 7가지 의약품 본인부담 제도를 중심으로 살펴보았다. 가. 처방상한제(caps) 처방상한제는 환자가 최대 처방전의 수, 처방의약품의 수나 용량, 처방받을 수 있는 기간이 제한되는 형태이다. 환자는 보험에서 의약품으로 인해 지원을 받을 수 있는 한계가 있고, 한계 를 넘어선 경우 의약품 구매비용 전액을 부담해야 한다. 처방상한제는 비교적 비용효과성이 낮 은 의약품의 사용을 줄이고, 가장 중요한 의약품을 우선적으로 사용함으로써 환자들과 의사들 이 전체적으로 의약품 사용을 줄일 수 있도록 유도하는 정책이다. 따라서 다수의 의약품을 복 합적으로 사용하는 환자나 저소득 만성질환자들은 이 정책에 취약할 수밖에 없다(Swartz, 2010; Austvoll-Dahlgren, 2008). 나. 정액 본인부담금(fixed co-payments) 정액본인부담금은 환자가 의약품과 처방에 대해 일정한 비용을 지불하는 것으로 항목별 혹은 서비스별로 정해져 있다(Gemmill, 2008). 환자부담액은 처방전 또는 의약품 단위로 고정되 어 있기 때문에 가격이 낮은 대체물을 선택하도록 하는 유인책을 제공하지는 못한다. 다. 정률본인부담금(coinsurance) 정률본인부담금은 처방전이나 의약품 가격에 비례하여 환자부담이 정해지는 방식이다. 약제 의 양을 줄이거나 대용량 포장을 구매하고, 상대적으로 값싼 약제를 사용할 경우 환자에게는 경 제적 인센티브로 작용하게 된다(김성옥, 2010). 라. 일정액 공제제(deductible) 보험계약에서 피보험자가 보험료 이외에 우선 지불하는 액수나 보험에서 보장되지 않는 금액

HIRA연구 을 말한다. 즉, 정해진 청구건별 혹은 정해진 기간 동안 누적으로 환자가 일정액을 본인부담하 고 그 이상의 부분만 보험자가 급여하는 것이다. 김성옥(2010)은 사용자가 서비스에 대해 정해 진 추가금(excess)을 내야만 보험혜택이 이루어질 수 있다고 정의하였다. 일반적으로 일정액 공제금액의 수준이 높으면 보험료가 낮고, 공제금액의 수준이 낮으면 보 험료가 높다(Hoffman, 2006). 환자들의 입장에서는 공제액을 채우지 못한 상태에서는 약제 비가 전액 본인부담이기 때문에 소비하는 약제의 양을 줄이거나 상대적으로 가격이 저렴한 복 제약을 선호하게 된다. 그렇지만 공제액에 다다랐거나 넘긴 상태에서는 약제비를 절감할 유인 이 없어지게 된다. 오히려 소비하는 약제의 양을 늘리거나 더 비싼 약을 사용하고자 할 수 있다 (김성옥, 2010; Gemmille, 2008). 마. 본인부담금상한제(ceiling) 본인부담금상한제는 환자가 일정 기간 동안 어떤 규모까지만 일부 비용을 지불하는 체계로 최대기여제도(maximum contribution), 안전망제도(safety net)라고 불리기도 한다. 상 한에 도달한 후에는 의약품 비용을 모두 보험자가 부담하기 때문에, 만성질환자들이나 복합적 으로 약을 사용하는 이들에게 더 유리한 정책이다. 그러나 일정 기간에 적은 양의 의약품을 사 용하는 환자에게는 혜택이 없다. 본인부담상한제는 상한금액 설정에 따라 저소득층에게는 오 히려 불리한 제도일 수도 있다. 또한 상한선에 도달한 이후에는 본인부담금이 없기 때문에 의약 품 사재기효과가 발생할 수도 있다. 바. 계층별 본인부담금(tier co-payment) 주로 미국에서 사용되는 제도로 의약품을 2개 계층(2-tier 방식) 또는 3개 계층(3-tier 방 식)으로 분류하여, 각 층별로 본인부담의 수준을 달리하는 형태이다. 2-tier 방식은 1층(tier 1)을 제네릭 의약품으로 구성하고 가장 낮은 본인부담을 적용한다. 2층(Tier 2)은 오리지널 의 약품으로 구성되며, 1층보다 높은 본인부담을 적용받는다. 3-tier 방식으로 한 층 더 구분하 면, 1층은 제네릭 의약품, 2층은 선호되는 오리지널 의약품(preferred brand), 3층은 선호 되지 않는 오리지널 의약품(non-preferred brand)으로 구성되며, 높은 층으로 갈수록 환자 의 본인부담 수준도 높아진다(김남효, 2010; Penna, 2000). 이러한 특성을 반영하여 '유인 책기반 약전'(incentive-based formularies) 또는 '차별적 본인부담금'(differential co-payment)라고도 한다. Tier 제도의 목적은 소비자와의 약품비 분담을 통해 보험자의 약제비

부담을 줄이는 것과 더불어, 환자와 소비자들이 재정유인책을 통해 좀 더 비용효과적인 의약품 을 선택하도록 자극하고 낮은 본인부담금이 책정된 제품을 선택할 수 있도록 인센티브를 제공 하는 것이다(김남효, 2010; MEDCO, 2007). 계층별 본인부담금 제도는 질병관리 프로그램(disease management program)과 함께 시작되었다(김남효, 2010; Penna, 2000). 처방지침에서 일차 치료제로 권고된 품은 1층으 로 분류되고 가장 낮은 환자 정액부담이, 이차 치료제는 2층으로 분류되고 더 높은 정액부담이 책정되었다. 질병관리 측면에서 시작된 계층별 본인부담금 제도는 점차 비용관리를 위한 제도 로 변화되었고, 의약품집을 기반으로 한(formulary-based) 3-tier 시스템으로 확산되었다. 미국에서 계층별 본인부담금 제도는 처방의약품 보험자 중 97%가 시행하고 있는 매우 일반적 인 형태가 되었으며, 2004년 이후, 2-tier 방식보다 3-tier 방식이 2배 이상 증가한 것으로 나 타났다(김남효, 2010; Claxton, 2009).

사. 참조가격제(reference pricing system)

치료적으로 대체가 가능한 약들, 즉 같은 약효를 가진 의약품군을 하나의 그룹으로 분류하 고 그룹당 최대상환수준(maximum reimbursement level)를 정하여 이 가격을 넘어서는 의약품의 경우에는 그 차액을 환자가 부담하도록 하는 제도이다(신영석, 2010). 참조가격제는 상환가격의 책정으로 환자의 지불금에 영향을 미치므로 간접형 본인부담방식이라 볼 수 있다 (Gemmille, 2008; Austvoll-Dahlgren, 2008). 전통적인 본인부담 정책은 어떤 의약품을 사용하던지 비용의 일부를 환자가 지불해야 방식이라면, 참조가격제는 참조가격 이상의 의약품 을 사용함으로써 본인부담을 더 지불할지를 환자 스스로 선택할 수 있다는 차이점이 있다. 참조가격제는 1989년 독일에서 처음 도입된 이래 빠른 속도로 유럽 각국으로 전파되었으 며, 네덜란드(1991), 덴마크(1993), 뉴질랜드(1993), 캐나다(1994), 호주(1994), 이탈 리아(1996), 스페인(2000), 벨기에(2001) 등 에서 시행되고 있다(김성옥, 2009; 신현웅, 2009). 일본의 경우, 1997년부터 참조가격제를 도입하려 했으나, 공급자들의 반발로 백지화 했다가 2000년 약가개정을 하면서 일본형 참조가격제(가중평균치일정가격폭방식)를 적용하기 시작했다(김성옥, 2009). 우리나라의 경우, 2001년 건강보험재정종합대책의 일환으로 참조 가격제를 도입하고자 했으나 시민사회단체의 반대로 연기된 바 있다(참여연대, 2002). 참조가격제는 보험자에게는 보험약가 인하로 인한 재정절감을 가져오고, 환자에게는 참조 가격보다 비싼 약의 소비를 줄이거나 값싼 약제로 대체하는 유인전략으로 작용한다. 그러나 참

HIRA연구 조가격제가 도입된 이후에 전반적으로 오리지널 제품의 시장 점유율이 하락한 반면 참조가격제 의 적용을 받지 않는 의약품의 점유율이 급격하게 증가하여 전체적인 약제비의 절감은 단기적 인 효과로 평가된다. 또한 개별적인 의약품들의 가격이 참조가격 수준으로 수렴하여 가격경쟁 까지 실종되는 문제점이 나타났다(신현웅, 2009). 표 1. 의약품 본인부담제도 유형별 장단점 유 형 장 점 단 점 처방전수, 처방의약품 수, 용량, 처 방받을 수 있는 기간 등을 제한하 고, 한계를 넘은 경우 전액 환자가 부담함 의약품 처방에 대해 일정비용을 환 자가 지불하는 제도로, prescrip-tion charge, prescripprescrip-tion fee, patient fee 로 불림 처방전, 의약품 가격에 따라 설정된 비중만큼 환자가 부담하는 제도 보험에서 의료비용의 일부 또는 전 부를 상환하는 것을 시작하기 전에 특정 금액까지를 환자가 직접 부담 하는 제도 일정기간 동안 일정규모에 이르기 까지 환자비용이 존재하는 체계로, 상한에 도달한 이후에는 무료 또는 낮은 본인부담액 적용받음. 의약품을 2개 또는 3개 계층으로 분류하고 층별로 본인부담금을 다 르게 설정함. 2-tier(제네릭<오리 지널), 3-tier(제네릭<선호 오리 지널<비선호 오리지널) 해당의약품이 속한 분류의 상환금 액이 정해져 있어, 상환금액보다 가 격이 비싼 의약품을 사용하면 환자 가 추가금액을 지불하는 형태. 상환 금액은 분류기준에 따라, 가격기준 에 따라 상이함 • 복합적으로 투약하는 환 자에게 불리함 • 처방당 용량 증가 • 의료이용 증가(풍선효과) • 공제액 근처에 있으면 약 제비 절감 유인이 사라짐 • 소비를 늘리고, 비싼약 사용을 통해 공제액을 넘 으려 할 수 있음 • 상한선을 넘기고 나면, 사재기효과 발생 • 저가약 유도책 없음 • 처방당 용량 증가, 처방 당 의약품수 증가 • 의료이용 증가(풍선효과) • 의료이용 증가(풍선효과) • 고액본인부담 환자의 보 고장치가 미약함 • maximum contri-bution, safety net • 만성질환자, 복합적으 로 투약하는 환자에게 유리함 • 의료보험 보장수준의 균형을 맞출 수 있음 • 저가약 사용 유도 • 의약품 과이용 감소 • 저가약 사용 유도 • 의약품 과이용 감소 • 환자의 비용인식 제고 • 높은 수준인 경우, 소 액진료 견제효과 • 중요의약품, 비용효과 높은 의약품 사용 유도 • 단기적 효과(제약회사는 참조가격에 포함되지 않 는 품목의 가격 인상, 마 케팅 강화함) • 참조가격으로 수렴하여 가격경쟁 실종됨 • 복제약 점유율 증가 • 평균 약가 인하 참조가격제 (reference pricing system) • 의약품대체가 불가능한 경우, 환자 부담 증가 • 선호약으로 대체 유도 • 정액부담제의 단점 보완 • 환자에게 재정적 유인 책 제공 계층별 본인부담금 (tier- copayment) 본인부담금 상한제 (ceilling) 일정액 공제제도 (deductible) 정률 본인부담금 (coinsurance) 정액 본인부담금 (copayment) 처방상한제 (caps)

3. 의약품 본인부담제도의 효과

가. 의약품 사용 의약품에 적용되는 본인부담금은 전반적으로 의약품 이용을 감소시키는 것으로 나타났다. RAND HIE 연구는 본인부담 수준이 다른 네 집단의 비교를 통해 본인부담률이 높은 집단의 의약품 사용량이 본인부담률이 낮은 집단보다 절반 정도 적다는 것을 확인하였다(Austvoll-Dahlgren, 2008; Newhouse, 1993). 1) 필수의약품 사용 처방상한제 취지는 처방전이나 의약품 수에 제한을 두어 환자들이 중요한 의약품을 우선하여 사용하도록 유도하는 것이다. 그러나 처방상한제로 인해 비필수적인 의약품의 사용뿐만 아니 라 필수적인 의약품의 사용도 상당히 줄어드는 것으로 나타났다. Soumerai(1993)는 처방횟 수 제한조치로 인해 치료효과가 적은 약의 사용량이 58% 감소하였을 뿐만 아니라 인슐린(28% 감소), 이뇨제(30% 감소)와 같은 필수의약품에서도 상당한 감소가 있었음을 보고하였다(배은 영, 2005; Soumerai, 1993). 정액본인부담금 도입은 아주 적은 액수라 하더라도 의약품 사용을 줄인다고 알려져 있다. 사 용 감소 현상은 필수의약품에서 다소 적었지만, 필수의약품과 비필수의약품 모두에서 나타났 다. 미국 사우스캐롤라이나 지역의 메디케이드 수급자를 대상으로 10가지 범주의 약물에 대한 사용실태를 조사한 결과, 정신과 치료제 등 필수의약품과 이뇨제, 심혈관계질환 치료제 등 중 요의약품에서도 현저한 사용량 감소가 나타났다(Reeder, 1985).

호주에서 도입된 소득기반 정액본인부담 상한제(income-based fixed co-payment with ceiling)는 비필수의약품 및 필수의약품의 사용을 상당히 감소시킨 것으로 평가되었다 (McManus, 1996). 캐나다에서 도입된 소득기반 정률본인부담 상한제(income-based co-insurance and ceiling)로 인해 필수의약품과 비필수의약품의 사용이 모두 줄었고, 비필수 의약품의 감소량이 더 큰 것으로 나타났다(Blais, 2002; Tamblyn, 2001). 캐나다의 경우 소 득 기준 본인부담제이기 때문에, 저소득층인 경우 본인부담 정책의 영향을 덜 받게 됨에도 불구 하고, 저소득층에서 필수의약품 사용이 가장 크게 감소한 것으로 나타났다(Gibson, 2005).

HIRA연구 2) 의약품 대체 비용분담이 증가할 경우 비선호 오리지널에서 선호 오리지널 의약품으로 대체하게 된다는 결 과가 다수 보고되었다(Huskamp, 2003; Motheral, 2001; Nair, 2003; Rector, 2003; Thomas, 2002). 대부분 계층별 본인부담금 제도를 관찰한 연구로, 비선호 오리지널 의약품 으로 구성된 세 번째 층(tier 3)이 추가되면 비선호 오리지널 의약품의 사용이 줄고, 선호 오리 지널 의약품의 사용이 증가하는 것으로 나타났다. 그러나 제네릭과 오리지널 의약품을 구분하 여 본인부담 수준에 차이를 둔 경우, 제네릭 의약품으로 대체하는 경향이 증가했다는 결과는 많 지 않았다. 제네릭과 오리지널 의약품 간 본인부담금 차이를 더 크게 하였더니 제네릭 의약품 사용이 증가했다는 보고가 일부 있을 뿐이다(Motheral, 1999). 본인부담이 증가하는데도 제 네릭으로 대체하지 않는 이유는 환자들이 본인부담 차이를 제네릭과 오리지널의 질 차이로 인 식함으로써 오히려 똑같은 효능의 제네릭 의약품 사용을 피했기 때문이다(Gibson, 2005). 그 러나, 오리지널 의약품을 급여에서 제외하고 제네릭만 급여하는 방식으로 바뀐 경우, 1인당 제 네릭 의약품 처방이 20% 증가 하는 등의 제네릭 사용이 크게 증가한 것으로 나타났다. 3) 복용 중단 의약품 복용 중단은 처방약의 가격이 상승하거나 본인부담이 늘어나게 될 때 환자들이 선택 할 수 있는 가장 극단적인 반응이다. 의약품 복용 중단이란, 본인부담금 증가분으로 인해 똑같 거나 유사한 의약품 분류 내에서도 재처방을 받지 않는 것을 말한다(Gibson, 2005). 본인부 담이 증가할 경우 환자들이 의약품 사용을 중단하는 비율은 연구대상과 의약품분류에 따라 다 른 결과를 보여주었다. Ellis(2004)는 본인부담금 증가와 환자들의 의약품 중단율의 상관성이 높음을 밝혔다. 스타 틴(Statin)을 새로 복용하는 환자들의 투약 중단율을 조사한 결과, 본인부담금이 10달러 이하 인 환자들 보다 본인부담금 $10~20인 경우의 투약 중단율이 1.4배 이상 높았고, 본인부담금 $20달러 이상인 경우에는 4배 이상 높은 것으로 나타났다. Huskamp(2003)는 두 보험사의 청구자료를 분석을 통해 건강보험 의약품 급여방식이 1-tier에서 3-tier로 바뀌면서 모든 계층의 본인부담금 또한 늘어나게 된 경우, 상당히 높은 의 약품 중단률로 이어졌음을 보고하였다. 한 보험사는 분석대상 약물을 1-tier에서 3-tier로 변 경하고 정액부담금도 증가시켰다. 그 결과 3층의 제품을 복용하던 환자들은 1층이나 2층의 의 약품으로 바꾸거나 의약품 복용을 중단하는 것으로 나타났다. 다른 보험사의 경우, 2-tier에서

3-tier로 변경하였고 3층의 정액부담금만 증가시켰는데, 3층 제품 복용자들은 낮은 층의 의약 품으로 변경할 뿐 복용 중단으로는 이어지지는 않았다(김남효, 2010; Huskamp, 2003). Huskamp(2005)은 과잉행동장애 처방약을 복용하는 아동을 대상으로 한 조사에서 본인 부담금 증가가 투약 중단에 유의한 영향을 주지 않는 것으로 보고하였다. 이는 부모들이 아동 의 건강에 대해서는 우선적으로 지출하기 때문에 본인부담금에 민감하게 반응하지 않기 때문 으로 해석된다. 4) 치료지속성 환자부담금이 증가하면 의약품 복용을 건너뛰거나 의약품 재처방을 연기, 복용하는 처방약 의 양을 줄이는 등의 부작용을 초래할 수 있다. 그러나 비용분담과 처방지속성의 관련성을 규 명한 연구는 많지 않았다. 이는 처방지속성에 대한 일반적이고 표준화된 정의가 없기 때문에, 그 효과와 영향을 정확히 규정하기는 힘들기 때문이다. 여기서 살펴본 연구들은 일반적으로 처방지속성을 환자의 순응성 또는 환자의 일관된 복용행위로 인식하고, 재처방순응도(refill compliances) 또는 약물치료의 적절성(adequacy of medication coverage)으로 설명하 였다(Gibson, 2005). Pilote(2002)는 캐나다의 급성심근경색으로 퇴원한 환자를 대상으로 25% 정률본인부담제 도입에 따른 순응도의 변화를 살펴보았다. 그 결과, 급성심근경색 환자들은 가격에 덜 민감하였 고, 본인부담금이 증가하여도 치료제를 사용에 순응하고 있는 것으로 나타났다. 반면 미국 중서 부지역의 의료기관 MCO에서 스타틴 치료를 처방받은 성인 환자들을 조사한 결과, 본인부담이 증가한 환자들은 약물치료에 비순응하는 경향을 나타냈다(Ellis, 2004). 경구용 당뇨치료제를 복용하는 9개 회사의 성인을 대상으로 한 연구는 정액본인부담금이나 정률부담금이 높아질 경 우, 재처방순응도가 낮아진다는 결과를 도출하였다(Dor, 2004). 5) 치료법 적용 여러 문헌들은 비용분담이 증가할수록, 비싸고 더 최신의(복합경화증 완화약품과 eyeloox-engnase 2 억제제 같은) 치료제를 적용이 줄어들 수 있음을 지적하고 있다(Gibson, 2005; Briesacher, 2004; Ozminkowski, 2004).

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나. 의료이용 및 건강결과

1) 의료이용

처방약 본인부담금 증가는 외래방문, 입원, 응급실 방문을 증가시키는 것으로 나타났다. 정액 또는 정률의 본인부담금이 도입된 경우, 당뇨병환자(Mahoney, 2005), 심부전증 환 자(Cole, 2006), 고지혈증 환자(Goldman, 2006; Gibson, 2006), 정신분열증 환자 (Soumerai, 1994)의 의료이용이 증가하는 ‘풍선효과’가 나타났다. Hux(1999)는 캐나다 마 니토바의 본인부담금 도입이 의약품 중단을 야기하고, 응급서비스와 의료이용의 증가를 초래 했다고 보고하였다. Blais(2003)의 결과에서도 필수의약품의 사용 감소가 심각한 부작용과 응 급실 이용이 발생할 확률을 유의하게 증가시키는 것으로 나타났다. 그러나, 상대적 저가약으 로의 대체가 가능한 계층별 본인부담금 이 적용된 경우, 심장질환과 같은 심각한 질병에서도 본인부담 변화는 의사방문 횟수에 영향을 미치지 않았다(김성옥 2010). 참조가격제의 경우에 도, 제도 도입이 의료이용에 미친 역효과는 없었다(Aaserud, 2006; Grootendorst, 2002; Schneeweiss, 2002). 2) 건강결과 저소득층인 경우에는 본인부담 유무에 따라 건강상태 및 사망위험에 유의한 차이가 있는 것 으로 나타났다(Gruber, 2006). 특히 저소득층이면서 고혈압 환자인 경우, 본인부담금이 없 을 때 혈압 조절이 효과가 더 큰 것으로 나타났다. 또한 저소득층이면서 만성질환자인 경우, 본 인부담금이 없는 집단의 호흡기능, 시력, 치아건강이 본인부담이 있는 집단보다 더 개선되는 결과를 보였다. 이와는 달리 참조가격제는 환자의 건강결과나 부작용 발생과 관련이 없는 것으 로 나타났다(Aaserud, 2006). 다. 의료비 지출 정액본인부담금 제도 도입으로 인해 전반적으로 의약품 사용과 지출이 감소하여 보험사 입 장에서는 비용절감의 효과로 나타났다. Hux(1999)는 캐나다 온타리오에서 정액본인부담금 제도가 도입되면서 보험재정 절감액이 매월 약 1천 3백만 캐나다달러에 달한다고 집계했다. Gemmille(2008)는 정액부담에서 정률부담으로 변하였거나 정률부담의 부담률을 증가시킨

경우 모두 추가적인 약제비 감소현상이 있다고 밝혔다. 그러나 보험이 적용되는 처방전 수를 제한하거나 용량을 제한하는 처방상한제는 일반의약품 사용을 증가시키는 결과를 초래했다 (Soumerai, 1994). 또한 처방상한제 도입 후 의약품 지출은 절감되었지만(34,922명 대상, 약 78만 달러 절감), 필수의약품 중단과 일부 취약계층의 의료이용이 증가하여 전체적인 의료 비는 줄어들지 않았다고 지적했다(정신분열증 장애환자의 경우, 정신보건서비스 지출이 39만 달러 증가). 라. 처방양상 본인부담금 도입이 의사들의 처방양상에도 영향을 주는 것으로 나타났다. Hux(1999)는 캐 나다에서 정액본인부담제가 시행된 이후 의사들이 환자들의 부담을 덜어주기 위해 처방 당 용 량을 늘려서 처방 횟수를 줄였음을 밝혔다. 메릴랜드에서 진행된 연구 결과에서도 처방 당 정액 본인부담금이 도입된 이후 처방횟수는 줄었지만 처방 당 평균지출이 증가했음을 확인하였다. 이는 의사들이 환자들의 부담을 줄이는 방법으로 처방 당 규모를 늘렸기 때문이다(Sawyer, 1982). Brian(1974)도 캘리포니아에 본인부담금 제도를 도입하였지만 의사와 약사가 환자들 의 본인부담금을 면제시켜 주어 정책 효과를 중화시켰다고 분석하였다.

4. 결론

본인부담금 도입 또는 증가는 전반적으로 의약품 사용을 감소시켜 약품비 절감효과를 가져왔 다. 그러나 생존과 연관된 중요의약품이나 필수의약품, 만성질환치료제의 사용을 중단하는 등 의 의도하지 않은 효과를 낳기도 했다. 특히 저소득계층이면서 만성질환을 앓고 있는 경우, 본 인부담에 더욱 민감하게 반응하여 처방약을 중단하고, 이는 건강 악화, 의료서비스 이용증가와 전반적인 의료비지출 증가로 이어지게 된다. 기존 연구들은 본인부담제도가 비필수의약품을 대 상으로 하거나, 환자들이 필요한 의료서비스를 받을 수 있는 조건이 명백하게 전제될 때 필수의 약품 사용의 중단이나 건강악화, 의료비 지출증가 등의 부작용이 줄어들 수 있다고 말한다. 제네릭 또는 비용효과적인 의약품 선택을 유도 방안과 저소득층 또는 의약품 비용부담이 큰 집단에 대한 보호책이 함께 고려될 때 의약품 본인부담제도는 형평성을 저하시키지 않으면서 효 율성을 향상시킬 수 있는 방향으로 발전하게 될 것이다.

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