정책동향 11권 5호 2017
1. 들어가며
건강보험심사평가원(이하, 심평원)은 국민건강보험법(법률)1), 시행령2), 시행규칙3), 고시4)를 근 거로 요양급여비용의 심사 업무를 수행하고 있다. 심사는 “요양기관에서 환자를 진료하고 청구 한 요양급여비용이 정확하게 청구되었는지, 의·약학적으로 타당하고 비용효과적인 방법으로 이루어졌는지, 국민건강보험법령에서 정한 요양급여비용 산정기준에 따라 산정되었는지 여부 등을 객관적으로 공정하게 검토·확인하여 요양기관에 지급할 비용을 결정하는 것으로 부적절 한 비용지출을 방지하고 국민의료의 질 향상과 비용의 적정성을 도모하는데 그 의의가 있다.” 로 정의된다(건강보험심사평가원, 2016). 요양기관으로부터 접수된 진료비 청구 명세서는 전산점검, 전산심사의 단계를 거치게 되며, 이 중 전문의학적 판단이 필요한 건은 심사자가 집중 검토하는 전문심사5) 단계를 거치게 된다. 전문심사는 선정 주기에 따라 정기와 수시로 구분할 수 있다. 정기는 여러 변수를 활용한 다차 원적 통계기법으로 선정모형을 개발하여 대상기관을 추출(본원 연2회, 지원 연1회)하며, 수시는 전 1) 제48조(요양급여비용의 청구와 지급), 제63조(심사평가원업무 등), 제66조(진료심사평가위원회), 제87조(이의신청), 제96조(자료의 제공) 2) 제28조(대통령령으로 정하는 업무) 3) 제20조(요양급여비용의 심사) 4항 4) 요양급여비용 심사·지급업무 처리기준 5) 심사직원·심사위원·심사위원회를 통해 직접 심사하는 방법수시 전문심사 대상선정 기준과
효율적 운영방안
오동관 주임연구원 건강보험심사평가원 심사평가연구팀HIRA 연구 어나고 심사자들의 부담이 증가하고 있다. 또한 선정기준 관리의 부재로 전문심사의 효과·효 율이 감소한 대상에 대해 불필요한 전문심사 전환이 이루어지고 있다. 최근까지 수시 전문심사 대상선정 기준은 총 264개(기관단위 11개, 건단위 253개)7)이다. 명세서 건 단위 수시 심사 대상선 정 기준 중 사회적 이슈, 급여기준 제·개정, 선별집중심사 대상 등으로 인해 전문심사가 필요 하다고 특정 시점에 ‘지정’된 항목은 지속적으로 증가되었지만, 도입 및 퇴출 방안, 심사 필요 영역 등에 대한 정의가 부족하여 개선이 필요한 실정이다. 그림 1. 전문심사 대상 기준 중 수시지정 항목의 연도별 운영 현황 본 연구는 전문심사 중 수시 전문심사 대상선정에 대한 검토와 현황 분석, 유사 사례 검토를 통해 대상기준의 유형화, 도입·퇴출 기준을 설정함으로써 수시 전문심사 대상선정 운영 체계 를 개선하고자 하였다. 6) 기관단위: 개·폐업 기관, 지표연동자율개선제 미개선 기관, 현지조사 실시 기관, 이상변동 기관 등 건단위: 고액건, 법정 감염병, 선별급여 관련 명세서, 사회적 이슈, 급여기준 변경 등 7) HIRA+ 시스템(2016.4.11. 기준) 누적항목수 추가항목수(연도별) 제거항목수(연도별) 2000 7 7 7 19 64 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 60 50 40 30 20 10 0 250 200 150 100 50 0 항목수(1개) 누적항목수(개) 04.11. 87 105 122 131 143 157 178 189 215 230 226 232
정책동향 11권 5호 2017
2. 연구 주요내용 및 방법
본 연구에서는 심사와 관련된 내부자료(업무편람 및 매뉴얼, 기능과 역할 등)와 보고서, 유사사례 검토(CMS, 일본)를 통해 전문심사의 개념적 목표를 정의하고, 목표에 따라 수시 전문심사 대상 선정 기준들을 유형화함으로써 필수적으로 운영되어야 하는 기준과 우선순위에 따라 관리가 필 요한 기준을 구분하였다. 정부의 정책평가방법과 CMS의 성과산출 방식에 대한 검토를 통해 구 분된 영역에 따라 도입 및 퇴출 기준을 마련하는 등 개선방안을 제시하였다. 또한, 연구내용의 타당성을 높이기 위해 실무부서와의 협의체를 구성하고 회의를 통해 수정·보완하였으며 전문 가 자문회의를 실시하였다.3. 전문심사의 목적
심사는 전문심사 이외에도 유형이 존재한다. 따라서 심사에서 전문심사의 목적을 정의하는 것은 전문심사 대상 선정의 목표와 기준을 정하고 특성을 구분하여 유형화하기 위해 중요하다. 심사의 목적을 정의하기 위해 CMS가 정의한 4가지 부적절한 지불유형8)(Joanne Valerius, 2013; CMS, 2016)과 CMS 등 관련 기관들이 기술하는 보건의료체계의 목표9)(CMS, 2014;Na-tional Health Performance committee, 2011; PATH, 2007; IOM, 2001)를 검토하고, 심사 목적 설정에 활용 가능한 항목들을 정리하였다.
일차적으로 연구진에서 검토하여 초안을 작성하였으며 실무부서와 전문가의 의견을 반영하 여 수정·보완하였다. 이차적으로 선행 연구와 해외 유사기관에서 제시하고 있는 전문심사의
목적을 검토하여 이를 토대로 전문심사의 목적(안)과 목표를 정리하면 다음과 같다(표 2).
표 1. 선행연구와 해외 유사기관에서 제시하고 있는 심사의 목적
8) 오류(error), 낭비(waste), 남용(abuse), 허위(fraud)
9) 정확성(accuracy), 적절성(appropriateness), 효율성(efficiency), 효과성(effectiveness), 진료지침(standard of care), 안전성(safety) - 재정보호와 국민에 대한 의학적 보호기능을 동시에 달성(김창엽, 1999) - 심사 기능의 실체와 다양한 중재활동들은 잠재적인 부당청구를 예방(강희정, 2010) - 변화가 필요한 행태를 교정하고 부적절한 청구를 예방하며, 집중 심사를 통해 수급자와 공급자를 공정하게 다루고, 효율적으로 자원을 사용함으로써 재정의 잠재적인 손실을 최소화(CMS, 2016) - 공적 의료보험 제도의 적정한 실시, 운영을 담보하는데 필수적이고, 환자보호의 관점에서 보호 심사를 해야 하며, 의료 남용이 쉬운 상황이기 때문에 이를 제어하는 역할을 담당(사회보험진료 보수지불기금, 2011)
HIRA 연구
4. 전문심사 대상선정 기준의 유형화와 영역 설정
선행 연구와 국외 사례들에서 제시하고 있는 전문심사 대상을 선정하는 기준은 높은 이용 량, 고비용 서비스, 급격한 변화, 문제가 발생할 위험이 있는 경우, 심사자료 분석 결과 문제가 보이는 기관 등으로 나타났다(김창엽, 1999; 심평원, 2012; 이성우, 2012; 박미숙, 2014; 사회보험진료 보수지불기금, 2011). 본 연구에서는 현재의 전문심사 대상 선정기준들을 특성별로 그룹화, 단순 화, 개념화하여 활용하였다. 앞서 정의한 전문심사의 목적 및 목표와 이를 연계하였다(그림 2). 그림 2. 전문심사의 목적과 목표에 따른 유형화 앞서 정의한 목적(안)은 개념적으로 접근하여 도출되었기 때문에 운영 중인 항목들을 개념화 하면서 도출된 유형들과 연계하여 접근한 목적과 일부 차이가 존재한다. 또한 정리된 유형들과 목표·목적들 사이에 명확하게 구분되어 연결되는 것은 아니며 하나의 목적에 여러 가지 개념 적 목표들이 연결되기도 하고 2~3가지의 유형이 포함되기도 한다.정확성(Accuracy), 적절성(Appropriateness), 진료지침(Standard of care)
③ 비용효과성, 효율성 판단 : 효율성(Efficiency), 효과성(Effectiveness), 진료지침(Standard of care) ④ 의료사고, 감염병 등과 같은 사회적 문제 발생 감지 : 안전성(Safety) Efficiency 효율적 운영 • 조정률 사실 확인 • 오류 • 남용 • 허위 이상치 (Outlier) • 결측 • 고액 • 열외 • 변동 모니터링 및 관리 • 과잉 • 남용 • 허위 • 모니터링 현지조사 연계 • 사회적 이슈 • 국감 지적 • 미개선,시정 특수 관리 항목 • 감염, 전염 • 이식술 • 병용,금기 • 제제,관리류 Effective
-ness Appropria-teness Standard ofcare Fraud Safety
효율적, 효과적
운영 착오, 과잉관리 진료행태기준근거 남용, 허위관리 (보호, 관리)환자안전
목적
목표
정책동향 11권 5호 2017 전문심사 대상 선정기준을 유형화한 후 이들 중에서도 반드시 전문심사가 이루어져야 하는 필수영역과 정책 변동에 따라 선별적으로 운영될 수 있는 우선순위 설정 필요영역으로 구분하 였다. 필수영역을 정의하기 위해 정리된 유형들을 측정10), 판단11), 시점12), 기간13)에 따라 구분 하였다(그림 3). 전문심사 필수영역을 선정하면 다음과 같다(표 3). 그림 3. 전문심사 대상 유형의 특성 분류 표 3. 전문심사 필수 영역(안) 10) 객관적(양적) 또는 주관적(질적) 측정을 사용 여부 11) 판단을 함에 있어서 절대적 또는 상대적 개념을 사용 여부 12) 특정시점(횡단면) 또는 시계열적(종단면) 개념을 사용 여부 13) (운영기간)정해진 기간 또는 상시적으로 사용 여부 - 국민의 건강에 위해성이 명백한 경우 : 법정 감염병, 환자 안전 포함 유형 - 사회적 문제로 논의 또는 이슈화 된 영역(언론, 민원 등) : 현지조사 관련 유형 - 오류일 가능성이 매우 높지만 전산으로 일괄 조정하기에는 드물게 발생 될 수 있는 경우(조정/확인 2가지 선택 밖에 없음) : 사실확인 유형 - 급여기준 변경, 신규 개설 기관 등과 같은 관리 및 모니터링 필요 영역 : 모니터링 및 관리(모니터링) 유형 - 심사상 진료 오남용에 대한 개연성이 확인 된 경우 : 모니터링 및 관리(남용) 전문심사 목적 필수 영역전문심사 도입/퇴출 방안 우선순위에 의해 선별적으로 운영되는 영역 개념적 목표 유형 분류 대상 선정 항목(기준) 대상 선정 유형 대상 선정 영역 절대적 상대적 횡단면 종단면 객관적 주관적 양적 질적 장기적 단기적 무제한 제한 측정 판단 시점 기간
HIRA 연구 전문심사 필수 영역(안)에 따라 위해성이 명백하거나, 사회적 문제로 이슈화 되거나, 오류일 가 능성이 매우 높은 경우 등이 전문심사 대상으로 포함된다. 다만 필수 영역에 포함된 기준들을 관리하는 차원에서 목적에 맞지 않거나 처음 의도한 필요성이 없어지는 경우 퇴출이 가능하도 록 해야 한다. 따라서 도입되는 기준이 어떤 유형에 포함되는지, 유형에 따라 얼마나 많은 기준 들이 운영되고 있는지에 대한 확인과 기준조정 등 관리가 필요하며, 제한된 심사인력을 효율적 으로 운영하기 위해서는 유형별 기준의 수나 업무량에 대한 관리가 최소한 연단위로 이루어질 필요가 있다. 우선순위 선정 필요영역 기준들의 경우 대부분 수시로 발생되며, 환경 변화에 반응하여 새 로운 대상의 도입이 이루어진다. 우선순위는 계량적인 문제의 크기, 개선가능성과 비계량적인 중요성, 심각도 등을 통해 결정 할 수 있다. 우선순위를 통한 전문심사 영역의 목적은 업무의 효율성, 효과성으로 나타낼 수 있고 이는 경영평가지표와 맞물려 건강보험재정절감 성과와도 이어진다14). 하지만 최종적으로 활용 가능 한 지표들은 개념적이고 이론에 근거한 지표들 보다는 실용적이고 활용성 있는 지표로 나타낼 수밖에 없기 때문에, 본 연구에서는 다양한 기준들의 상황이나 과거 도입 배경에 관계없이 현시 점에 존재하는 실제값을 활용한 상대적 우선순위 설정을 위한 지표를 설정하고자 하였다(표 4.). 절대적 또는 상대적 비교를 통해 절대적인 효과나 상대적인 효율을 측정하는 지표와 다른 항목 과 관계없이 대상 선정기준 자체의 목표치나 추세를 통해 평가 할 수 있는 지표를 고려하였다 (그림 4). 표 4. 전문심사 퇴출 기준 선정 시 고려 사항 구분 고려 사항 비고 비교 절대적 기준 ·청구가 되지 않거나 조정이 없는 경우·효과가 없다고 판단 할 수 있는 수준의 값 전문심사 시행 효과 미약 상대적 기준 ·비교대상 : 심사/전문심사/정기분류/일반심사·비교 그룹의 조정률(건/금액)보다 낮은 경우 상대적으로 전문심사의 효율이 낮음 자체 평가 추세 또는목표치 ·목표치 : 공공기관 성과지표 지침·추세 : 증가 또는 감소로 측정 추가적인 청구(진료량)나 조정률의 증가가 발생되지 않음.(참고지표) * 목표치 = 과거 4개년도 표준편차 / (3개년도의 평균과 전년도 값 중 큰 값) * 청구(진료량) : 상향지표, 조정건/금액, 조정률 : 하향지표 → 정해진 횟수(2회 또는 3회)만큼 지표의 추세가 변하지 않거나, 목표를 달성하지 못하는 경우 퇴출 고려 14) 기획재정부. 2016년도 공공기관 경영평가편람. 2016. 경영실적평가지표 - 주요사업 - 진료비 심사 사업 - 건강보험 재정절감 성과
정책동향 11권 5호 2017 그림 4. 전문심사 항목의 유지 및 퇴출 방안
6. 나가며
본 연구에서는 전문심사 대상 선정기준의 유형과 필수 및 우선순위 선정필요 영역을 만드는 데 있어서 일반적이고 합리적인 안을 도출하고자 하였다. 그러나 여전히 측정의 어려움(자료의 객관성, 비교 지표의 상대성·절대성 등)이 존재하므로 실제 분석을 통해 적용 가능성에 대한 확인이 필요하다. 심평원이 하고 있는 업무의 당위성이나 절차상의 타당성은 그 업무가 얼마나 잘 정의되느냐 에 달려 있다. 다른 나라의 심사 관련 법안들이 가지는 구성, 법적 위치 및 효력에 대한 검토 및 비교를 통해 우리나라 심사 관련 법안들이 부족한 점을 매우고 법적 근거를 공고히 하기 위한 노력과 매뉴얼에 명확하게 업무의 절차나 목적에 대해 명시하는 것이 필요하다. 나아가 전문심사는 재정보호의 기능이나 정확한 청구와 같은 심사 목표 아래 진료행태의 개 선이나 적응증 기준, 전문심사 사례를 통한 심사 근거 마련, 환자 안전 등과 같은 전문성을 가 지는 방향으로 이루어져야 한다. 이를 위해서는 업무량 관리, 대상선정 기준에 대한 이해관계자 간 논의와 합의가 중요하다. 전문심사 항목 퇴출 의사결정 기준(Decision Tree) 조정건율 또는 조정액률 : 0% 또는 0.1% 미만 (동일 시점) • 일반 심사 조정건율 또는 조정액률 미만 • 심사(전체) 조전건율 또는 조정액률 미만 과거 4회 지표값 있는 경우 과거 4회 지표값 없는 경우 (목표치) • 상향지표 : 청구건수, 청구금액 • 하향지표 : 조정건수, 조정금액 달성 유지 퇴출 2회 연속 미달성 절대적 기준 상대적 기준참고문헌 강희정, 김운묵, 홍재석, 이성우. 부당청구 사전예방체계 구축방안. 건강보험심사평가원. 2011. 건강보험심사평가원 내부자료. 선별집중심사 업무 매뉴얼. 2012. 건강보험심사평가원 내부자료. 요양급여비용심사 업무편람. 2013. 건강보험심사평가원. 건강보험심사평가원 기능과 역할. 2015. 김창엽. 건강보험심사평가원의 설립과 운영방안 연구. 서울대학교. 1999. 박미숙, 오동관. 선별집중심사 항목의 관리방안 연구. 건강보험심사평가원. 2014. 사회보험진료보수지불기금. 심사위원회 본연의 자세. 2011. 이성우. 메디케어의 청구오류 확인과 조정활동. 건강보험심사평가원 내부자료. 2012. CMS MLN. Medicare Billing: 837P and Form CMS-1500. 2014.
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