서론
1960년대 황색포도알균의 원내 유행을 조사하면서 감염
률을 조사하는 것이 의료진의 행동변화를 유도하여 궁극적
으로 감염률을 낮춘다는 것이 알려지면서 1970년대 감염
률을 조사하도록 전국가적으로 권장되면서 감염 감시가 시
작되었다[1]. 이후 조직적인 SENIC project (Study on the
Efficacy of Nosocomial Infection Control)를 통해 감염 감
시가 감염률을 줄인다는 과학적 근거가 마련되었으며 감염
감소를 위한 핵심요소로 감염률 조사, 감염관리 프로그램,
감염관리 의사, 감염관리 간호사가 제시되었다[2]. 이러한
의료 관련 감염과 감염관리의 중요성에 대한 인식이 확대되
면서 국내에서도 1990년대 초반 각 병원에 감염관리실이 설
치되기 시작하였으며 1995년 11월 대한병원감염관리학회가
설립되고 이들이 이전의 산발적인 감염률 조사, 원내 유행
감시, 전파방지를 위한 활동들을 전국적 단위로 묶고자 하였
으며 이를 위해 1996년 보건복지부 연구과제로 우리나라 종
합병원의 감염발생률과 감염관리 실태를 조사하게 되었다.
이것이 국내 의료 관련 감염 감시의 시작이다[3].
우리나라 의료관련 감염감시 체계
1991년 우리나라에서는 처음으로 2개 병원에서 전담 감염
우리나라 의료 관련 감염 감시체계
최 영 화 | 아주대학교 의과대학 감염내과학교실Prospective nationwide healthcare-associated
infection surveillance system in South Korea
Young Hwa Choi, MD
Department of Infectious Diseases, Ajou University School of Medicine, Suwon, Korea
Received: November 9, 2017 Accepted: November 23, 2017 Corresponding author: Young Hwa Choi
E-mail: yhwa1805@ajou.ac.kr © Korean Medical Association
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The Korean Society for Healthcare-associated Infection Control and Prevention ran a nationwide database of healthcare associated infection surveillance system. Korean National Healthcare-associated Infections Surveillance System (KONIS) is a nationwide surveillance network to perform of healthcare associated infection surveillance using standardized methods. Intensive care unit surveillance was begun on July 2006 and SSI module was added in 2007. The enrollment criteria of intensive care unit surveillance were general hospitals over 400 beds with infection control practitioner and doctors in 2006 but the criteria were expanded to over 200 beds size hospitals in 2016. Overall 70.5% hospitals were included in 2017. All tertiary care hospitals were enrolled. Less than 300 beds hospitals accounted for 59%. KONIS validation study has been performed from 2008 biennially. Future directions of KONIS include expansion of participating hospitals and multicenter intervention modules and new modules for special units such as neonatal intensive care units.
Key Words: Healthcare associated infection; Infection surveillance;
관리사가 임명되고 1994년까지는 별 변화가 없다가 대한병
원감염관리학회가 창립되면서 1995년에는 그 수가 19개로
증가하였고 1996년에는 24개 병원에서 감염관리사가 활동
하였다[3]. 1995년 11월 15일 대한병원감염관리학회 창립
후 이들을 중심으로 보건복지부의 지원을 받아 1996년 6월
1일부터 8월 31일까지 3개월 동안 15개 병원에서 병원감염
률 조사연구가 진행되었으며, 이 결과는 대한병원감염관리
학회지에 발표 되었고 당시 언론에서도 관심의 대상이 되었
다. 이것이 국내에서는 처음으로 수행된 전국적 규모의 병원
감염률 조사 연구이다[4]. 이 때 진료과별, 병동별, 중환자실
별 병원감염률, 삽입기구의 적용과 기간을 고려한 인공환기
기, 중심정맥관, 유치도뇨관 관련 병원감염률이 보고 되었
다. 부위별 감염으로는 요로감염이 가장 많았고 폐렴, 수술
부위감염, 혈류감염의 순이었다. 이 조사는 전담감염관리간
호사가 근무하고 있는 대학 및 종합병원으로 15개 기관만이
참여한 자료로 국내 실상을 대표하기 어렵고 미생물검사기
준을 근거로 한 조사로 민감도가 낮고 조사 인력도 부족하여
정확히 찾아냈다고 보기를 어려워 참여병원의 확대와 조사
인력의 확보, 합리적인 조사방법의 선정이 필요하다는 과제
를 남겼다. 그러나 이 결과 발표 후 ‘병 고치러 갔다가 병 얻
기 정부 첫 확인, 입원환자 4% 병원감염 충격, 8만여 명 중
3,200여 명 각종 질병 옮아’(경향신문 1997년 7월 7일자) 등
의 내용으로 언론에 보도되면서 조사자와 발표자, 병원행정
가들이 곤혹스러워 하였다. 이로써 한동안 의료 관련 감염
의 공개적인 조사, 비교, 공개는 시기상조라는 공감이 형성
되어 한동안 자체적인 감염관리와 산발적인 자료조사는 이
루어졌으나 여러 병원에서 공통적인 진단기준, 이를 이용한
감시와 그 결과를 공유하는 과정이 만들어지는 데는 상당기
간이 필요하였다.
2002년 5개의 종합병원이 중환자실 병원감염률을 중환자
실별, 부위별, 기구 관련 감염률을 보고하였고[5], 2004년 다
시 대한병원감염관리학회는 질병관리본부 학술연구용역사
업 ‘중환자실 병원감염감시 및 항균제 내성관리 연구’ 주제로
300병상 규모 이상의 전국 16개 종합병원 및 대학병원 중환
자실과 함께 2004년 7월부터 10월까지 4개월간 내외과 중
환자실에서 감염 감시를 수행하였다[6]. 이 사업은 2005년
에도 수행되었으나 이들 공동 조사 연구는 3-6개월간의 정
해진 기간 동안 감시를 하였고 참여병원 수가 제한적이었으
며 또한 조사 기록지를 수거하는 방법으로 자료가 수집되어
자료 분석에 인력과 시간이 많이 소요되는 어려움이 있었다
[7]. 이러한 시도 후에 2006년 1월 대한병원감염관리학회 연
구위원회가 구성되고 연구위원회에서 ‘전국병원감염감시체
계’ 구축이 제안되었으며 이후 대한병원감염관리학회와 질
병관리본부가 공동으로 전국의 44개 종합병원과 대학병원
의 76개 중환자실을 포함한 전국병원감염감시체계(Korean
nosocomial Infections Surveillance System, KONIS)를 구
축하여 2006년 7월부터 감시를 시작하였다. KONIS는 의
료 관련 감염 중 가장 흔하며 침습기구와 관련이 있는 요로
감염, 혈류감염, 폐렴을 감시대상으로 하고 통일된 진단 기
준과 방법을 도모할 수 있도록 업무 규정서(KONIS manual
2006)를 발간하였으며 자료를 참여 병원이 신속하게 확인할
수 있도록 웹 기반의 전산프로그램(web based report and
analysis program, KONIS WRAP)을 개발하여 이용하도
록 하였다(http://konis.cdc.go.kr/konis). 이로써 중환자실
을 대상으로 한 감염 감시의 기본적인 체계가 만들어졌다.
2007년부터 KONIS운영위원회가 구성되었고 업무처리와
행정을 돕기 위해 사무국이 마련되었다. 이후 매해 KONIS
는 참여병원을 확대하여 모집하고 운영위원회를 새롭게 구
성하며 사업의 과정에서 보완이 필요한 부분을 논의하고, 이
를 반영하여 KONIS WRAP의 기능을 개선해가면서 연속 사
업으로 유지하였다. 2007년 7월부터 2008년 6월까지 총 57
개 병원에서 99개 중환자실이 KONIS에 참여하여 262 중
환자실-분기(intensive care unit [ICU]-quarter) 동안 감
시를 수행하였다. 참여병원에서 각 병원의 사정을 감안하여
참여를 원하는 분기(3개월 단위)를 스스로 선택할 수 있도
록 하고 이를 통해 4분기 동안 감시를 수행한 중환자실의 수
가 고르게 분포하여 연간 감시 자료를 만들어 낼 수 있는 기
틀을 만들었다. 2007년도 KONIS는 기존의 중환자실 부문
(ICU module)은 계속 유지하면서 수술부위 감염 부문(SSI
module)을 새롭게 추가하였다. 수술부위 감염 부문의 경
우 2006년도에는 시험적 연구의 형태로 4개 대학병원에서
인공관절치환술에 대한 수술부위 감염 감시를 수행하였던
것을, 2007년에는 감시 수술을 확대하여 인공관절치환술
7개, 위절제술을 5개 병원에서 각각 정형외과, 외과와 같이
참여하였다. 또한 2007년도 인터넷 기반의 전산프로그램을
개발하여 KONIS WRAP에 수술부위 감염률을 추가하였다.
이것이 전국단위의 수술부위 감염 감시의 시작이다[8].
2008년 KONIS는 중환자실 부문과 수술부위 감염 두 부문
이 각기 운영위원회를 구성하였던 것을, 통합운영위원회로
새로 구성하였고 업무지침서를 통합하고 개정 보완하여 새
로운 업무지침서(KONIS manual 2008)를 발간하였다. 이
런 KONIS 운영체계를 통해 2007년 이후 연속적인 중환자
실 감염 감시와 수술부위 감염 감시가 이루어졌고 정기적으
로 보고되었다[9-12]. 이러한 방식으로 질병관리본부의 용
역과제의 형식을 빌어 매해 연구가 발주되고 감시체계를 운
영하였으며 점차 참여 병원의 증가, 감시기간의 확대, 감시
대상 수술의 확대, 정기적 웹 결과 보고, 학회지 보고의 정례
화 방향으로 발전하였다.
KONIS 자료의 정확도를 높이기 위해 자료의 유효성 평
가방법을 개발하여 적용하였다. 2008년도 사업을 통해
KONIS 자료의 정확성을 확인하고 유지하기 위한 내부적인
체계를 만들고자 방문조사를 시행하였고 이후 감염 감시와
병행하여 격년으로 타당도 조사를 시행하였으며 타당도 조
사의 중요성이 강조되면서 2014년 별도의 과제로 24명의 조
사 위원이 7개월 동안 수술부위 감염과 중환자실 감염에 대
해 587건의 자료조사를 시행하여 감시체계의 결과에 대한
정확도를 확보하였다[13]. 이를 Table 1에 나타내었다. 폐렴
에 대한 민감도는 요로감염이나 혈류감
염에 비해 낮은 결과를 보였고 이는 폐
렴의 진단기준이 임상기준, 영상검사결
과, 실험실결과를 종합하기 때문이다.
2015년은 전국적으로 중동호흡기증
후군 유행으로 체계적인 감염 감시가
어려웠고 중환자실 감염 감시는 대한
의료 관련 감염학회가 맡았으나 수술
부위 감염 감시는 대한외과감염학회가
선정되어 2015년 이후 2017년까지 수
술부위 감염 감시 과제를 수행하였다.
감염 감시 대상 수술은 2015년부터 20개로 확대되었다.
2016년은 이전의 KONIS 운영위원회에서 선정 공고를 하
고 원하는 병원은 자율적으로 참여하여 기관의 상황에 맞게
감시 기간을 분기별로 정하고 자료를 입력하던 것에서 많은
변화가 있던 해이다. 참여기관 선정은 질병관리본부 감염병
감시과에서 진행하였고 참여병원은 종합병원과 중환자실을
운영하는 200병상 이상의 병원으로 확대 되었고 감시기간은
연중 조사로 확정되었다. 이러한 기준 확대와 KONIS 참여
의 의료질향상 분담금의 지표 연동은 참여병원 수를 급격히
늘렸다. 중환자실 의료 관련 감염 감시에 2015년 참여병원
103개 기관 178개 중환자실이 2016년 195개 기관 285개 중
환자실, 2017년 217개 기관 306개 중환자실로 증가하였으
며 마찬가지로 수술부위 감염 감시에 2015년 102개 기관이
2016년 193개, 2017년 195개 기관으로 증가하였다. 따라
서 2016년부터의 자료는 이전의 결과와는 참여병원의 규모
가 다르다는 전제 하에서 해석되어야 한다[14]. 전국 의료 관
련 감염 감시의 자료는 2006년부터 2012년까지의 중환자실
기구 관련 감염률과 원인균 변화, 위험인자에 대한 결과와
2015년까지 10년간의 기구사용비와 기구관련 감염률 감소
에 대해 발표하였으며[15-18], 2008년부터 2012년까지 5년
간의 위절제술과 인공관절치환술의 수술부위 감염률 감소
와 위험인자에 대한 결과도 발표[19-21]하여 해외 연구자들
과 공유하였다. 이들 결과 보고의 공통점은 감염 감시가 감
염률 감소에 기여한다는 것이며 지속적 운영을 통해 감염 감
시의 기능을 확대할 정책적 근거 자료를 만들었다는 것이다.
Table 1. Validation data of the KONIS
Infection Estrogen Progestin Phase Pharm aceuticals UTIs KONIS 2014 85.3 98.7 85.3 98.7 KONIS 2010 88.5 97.7 88.5 97.7 KONIS 2008 92.5 100 100 98 BSIs KONIS 2014 74.0 99.1 94.7 94.6 KONIS 2010 90.6 98.6 87.9 98.9 KONIS 2008 86.7 100 100 92.0 PNEU KONIS 2014 66.7 98.7 78.3 97.7 KONIS 2012 91.7 100 100 97.7 KONIS 2010 55.6 99.3 71.4 98.7 KONIS 2008 71.4 98.6 78.9 97.9
Values are presented as %.
KONIS, Korean Healthcare-associated Infections Surveillance System; PPV, positive predictive value; NPV, negative predictive value; UTI, urinary tract infection; BSI, bloodstream infection; PNEU, pneumonia.
현재 전국 중환자실 의료 관련 감염 감시체계가 전국적 규
모로 지속적으로 확대되어 운영되는 단계이나 그 대상 환자
는 15세 이상 연령이므로 2014년 소아 청소년 모듈에 대한
필요성이 제기 되어 2014년 질병관리본부 사업의 일환으로
KONIS 보완연구-소아청소년 모듈개발 시범연구가 진행되
었고 이 때 신생아중환자실의 의료 관련 혈류감염이 소아중
환자실보다 더 높은 것을 알게 되었다. 이에 2015년 프로토
콜을 개선하고, 효율적이고 실제 적용될 웹 기반의 정보입력,
환류시스템을 구축하는 과제가 진행되었으며 2017년 11월
전국 신생아중환자실 의료 관련 감염 감시체계 운영과제가
의료감염관리과에서 발주되었다.
지금까지 우리나라 의료 관련 감염 감시체계에 대해 개괄
적으로 검토하였다. 중환자실 감염 감시와 수술부위 감염 감
시는 10년의 경험이 축적되었고 2016년부터 양적으로 확대
되었다. 자료의 신뢰도를 유지하면서 감염 감시를 지속하는
것이 중요할 것이다. 신생아중환자실 감염 감시는 이제 막
첫발을 뗀 것으로 보이며 신생아실의 특수성에 맞게 감염 감
시 모듈을 발전시켜야 한다. 앞으로도 투석실과 같은 혈액
매개 감염이 우려되는 특수 부서의 감염 감시, KONIS에 포
함되지 않는 중소병원의 감염 감시 등 확대해야 할 영역이
많아 지속적인 관심과 지원이 필요하다.
결론
1995년 대한병원감염관리학회 설립을 시발로 상당 시기
어려움이 있었으나 2004년부터 다기관이 참여하는 의료 관
련 감염 감시가 시작되었고 2006년부터 전국 기반의 감시
가 질병관리본부와의 협조 하에 중환자실과 수술부위 감염
영역에서 진행되고 있다. 2014년 중환자실의 소아, 청소년
감염 감시 시범사업 후 2017년 신생아중환자실 감염 감시
과제가 발주되었다. 앞으로도 의료 관련 감염 감시체계는
의료 관련 감염을 감소시키기 위해 지속적으로 운영되어야
한다.
찾아보기말:
의료 관련 감염; 감염 감시; 전국병원감염감시체계ORCID
Young Hwa Choi, http://orcid.org/0000-0001-5254-3101
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Peer Reviewers’ Commentary
본 논문은 우리나라의 대표적인 의료 관련 감염 감시체계인 KONIS가 어떻게 시작되었고, 어떤 어려움들을 극복하고, 어떻게 발전해왔는지 기술하고 있다. 최근 들어 사회적으로 심각한 이슈 가 되고 있는 의료 관련 감염을 감소시키기 위해서는, 감시체계 를 지속적으로 운영하면서, 동일한 기준에 의해 의료 관련 감염 발생률을 과학적으로 모니터링하고 환류하는 것이 반드시 필요 하다. KONIS는 각 참여병원이 자발적으로 참여하여 감시를 수행 하는 시스템이기 때문에 신뢰도 높은 자료를 확보하기 위해서 각 병원의 자료에 대한 보안이 우선적으로 유지되어야 한다. KONIS 가 지속적으로 의료 관련 감염 감소를 위한 네트워크 역할을 수 행하고 KONIS의 자료가 감염관리 활동의 표준적인 지표로 지속 적으로 활용되기 위해서는 자료의 신뢰도가 유지되어야 하고 이 를 지속적으로 유지하기 위한 노력이 필요하다. [정리: 편집위원회]
