해외동향
1. 들어가며
미국 전문간호시설(Skilled Nursing Facility, SNF)의 지불액 규모는 2014년 기준으로 약 $31조(MedPac, 2015)이며, 2006년부터 2014년 동안 지불 적절성에 대한 문제가 지속 적으로 제기되고 있다. CMS는 이러한 문제제기를 바탕으로 원가를 정확히 반영한 수가를 만들기 위해 여러 차례 수가체계 개정을 시도해 왔다. 1999년 환자분류체계 개선을 시작으로 2006년에는 9개 환자분류군을 추가하였고, 2010년 10월에는 전문간호시설에 입원하는 동안 제공되는 치료만을 고려하여 13개 환자분 류군을 추가하면서 기존보다 세분화하였다. 2012년 개정에서는 치료(therapy)그룹의 수가 를 삭감하고, AIDS 환자에 대한 수가만 예외적으로 인상하는 등 원가를 정확히 반영한 수 가체계를 만들기 위한 여러 가지 노력을 해왔다. CMS와 MedPAC은 전문간호시설의 지불 적절성을 도모하기 위해 치료와 NTA(Non-Therapy Ancillary)서비스 지불방법을 변경하 는 대안을 모색하였다. 본고에서는 전문간호시설에 대한 수가체계 개정을 여러 번 시행하였음에도 불구하고 부적절한 지불이 늘어난 원인과 문제점을 파악하고, 이를 해결하기 위해 2015년에 제시된 개선안에 대하여 살펴보고자 한다. 더 나아가 전문간호시설의 문제점과 개선안을 바탕으로 우리나라 요양병원과 정책에 대한 시사점을 간략하게 검토하고자 한다. 신한나주임연구원 건강보험심사평가원 의료전달체계연구팀
정책동향 10권 1호 2016
2. 전문간호시설 지불제도 개요
1) 2)미국 아급성기 치료기관에는 전문간호시설(Skilled Nursing Facility), 가정간호기관 (Home Health Agencies), 입원재활시설(Inpatient Rehabilitation Facilities)와 장기요 양병원(Long-term care Hospital)이 있고, 이 중 전문간호시설의 역할이 우리나라 요양 병원과 비슷한 기능을 하고 있다. 전문간호시설(SNF)은 급성기 퇴원 환자들을 대상으로 주로 단기 전문간호케어, 재활서비스, 작업치료, 언어치료 등을 제공하는 기관으로 아급성 기 치료기관 중에서는 가장 많이 이용되고 있다. 메디케어(Medicare)는 1988년부터 전문간호시설에 대해 선불제 지불제도(Prospective Payment system, PPS)를 도입하였고, 기관에 일당정액제 방식으로 보상하고 있다. 일당 정액제는 크게 간호서비스, 치료요법 서비스, 기타요소(식대, 행정서비스) 3가지 요소로 구 성되어 있다. 이 3가지 구성요소를 합한 것이 기본단가이며, 기본단가에 지역요인(지역임 금, 비노동관련)과 환자 구성 RUG가중치 보정을 거쳐 최종적으로 지불액을 결정하고 있다. 그림 1. 전문간호시설(SNF) 선불제 지불제도 자료: MedPac. Skilled Nursing Facility services. 2015. 바탕으로 수정.
전문간호시설의 환자분류는 평가도구인 환자평가도구(Minimum Data Set, MDS 3.0) 를 이용하여 환자의 임상적 상태, 기능적 상태, 서비스 사용량을 평가하여 총 66개의 자원
1) Medpac. Skilled Nursing Facility Services Payment System. 2014. 2) Medpac. Skilled Nursing Facility Services. 2015.
지불금 지역요인 보정 환자분류 보정 69% 지역임금 보정 31% 비 노동 관련 지역적 요인 보정한 기본 단가 자원 이용군 (RUG) 가중치 병원 임금 지수 자원이용군 (RUG) 환자특성: - 치료요법과 서비스 이용 - 특정한 의료상태 - ADL점수 전문 간호시설 (SNF) 기본단가 간호 서비스 (NTA서비스 포함) 치료요법 서비스 Non-case mix 요소
해외동향 치된다. 환자평가도구를 이용하여 분류된 환자를 ADL점수에 따라 중분류하고, 제공되는 서비스에 따라 세분화하여 최종적으로 66개 자원이용군(RUG) 중 한 그룹에 분류된다. 대상자에 대한 평가는 주기적으로 이루어지고 있으며, 7일간의 관찰기간 동안 환자에 게 제공한 서비스, 치료의 양에 대해 환자평가도구를 이용해 평가한다. 그리고 5, 14, 30, 60, 90일 등 특정 기간마다 환자 상태 변화에 따라 재평가하여 치료계획을 세우거나 자원 이용군을 결정하는데 활용하고 있다. 그림 2. 66개의 자원이용군(RUG-66) 자료: MedPac. Skilled Nursing Facility services. 2015.
모 든 환 자 3개군 3개군 3개군 2개군 일 당 지 불 액 High Low 주당 45분 미만 치료를 받는 환자 주당 45분 이상 치료를 받는 환자 집중진료 서비스 필요한 환자 집중진료서비스재활+ 집중진료 서비스 불필요 환자 재활 환자 2개군 2개군 2개군 2개군 1개군 3개군 3개군 3개군 3개군 2개군
Ultra high + extensive(720분 이상) Very high + extensive(500-719분 이상)
High + extensive(325-499분) Medium + extensive(150-324분) Low + extensive(45-149분) Ultra high(720분 이상) Very high(500-719분 이상) High(325-499분) Medium(150-324분) Low(45-149분) 진료집중군(Extensive service) 특수진료군-고도(Special care-high) 특수진료군-저도(Special care-low) 복합증후군(Clinically complex) 3개군 2개군 집중진료 서비스 필요한 환자 전문요양 불필요 불필요 환자 인지장애(Impaired cognition) 신체기능저하군(Reduced Physical function)
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3. 전문간호시설 수가체계의 제기되는 문제점
가. 불필요한 치료서비스 과다 제공
3) 초기에 치료서비스에 대한 지불은 환자의 필요도가 아닌 제공되는 치료의 양에 따라 지 불되어 기관에서의 불필요한 치료서비스 제공과 과다청구가 증가하였다. 환자가 입원한 후 관찰기간에 환자에게 필요한 양보다 더 많은 치료서비스를 제공함으로 더 높은 수가의 자 원이용군(RUG)에 분류되어 경제적인 이익을 추구하는 기관이 점점 늘어나면서 수가체계 에 대한 개선의 필요성이 제기 되었다. 전문간호시설 지불제도는 불필요한 서비스 제공을 부추기는 제도라고 비판받으면서 개선 필요성이 더 커져갔고(GAO, 1999), 현재까지 부적 절한 지불이 지속적으로 문제시 되고 있다(MedPac, 2015). 환자를 적절한 자원이용군(RUG)에 분류하기 위해서는 이에 앞서 정확한 환자 평가가 필수적으로 선행되어야 한다. 기관이 환자가 일상생활을 수행하는데 보조가 얼마나 필요한 지 그 수준을 파악하기 위해서는 일주일간 환자에게 제공되는 보조 내역의 기록이 필요하 다. 한주에 똑같이 치료가 720분 제공된 환자의 경우에도 일상생활 보조가 광범위한지 제 한적인지 그 수준에 따라 하루당 $48을 추가적으로 지급받을 수 있기 때문에 기관이 상병 명을 여러 개 기록하여 더 높은 수가의 자원이용군(RUG)에 배치하고 불필요한 서비스를 제공하여 수입을 늘리고 있다. 치료서비스를 평균보다 많이 제공하여 과다 지불받은 기관들을 살펴보면, “Therapy case mix group”, 그 중에 “Most intensive therapy(ultra high와 very high) group”에 환자를 분류할 확률이 높은 것으로 나타났다. 2000년과 2012년 사이, 재활(rehabilita-tion)그룹에 배정된 환자가 77%에서 92%까지 증가하였고, “Most intensive therapy group”은 24%에서 76%까지 증가하였다(그림 2). 환자에게 일주일에 추가적으로 1분의 치 료만 더 제공하면 “Very high group”에서 “Ultra high group”으로 옮길 수 있게 되는 것 이다.청구행태를 분석해본 결과 환자의 연령, 진단명, 특성들이 크게 바뀌지 않았음에도 불 구하고 ‘Intensive case-mix group’에 대한 청구가 증가하였다고 보고하고 있다(OIG, 2011; OIG, 2012). 이처럼 기관의 부당청구가 증가하자, 사법부에서는 기관이 필요한 서비 스를 제공 실패 원인에 초점을 맞추기 시작하였고, OIG(Office of Inspector General)는 치료 지불방법을 바꾸는 것을 제안하였다(OIG, 2012).
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그림 3. 2000년 - 2012년 환자분류군 변화
자료: Medicare cost repots for freestanding and hospital-based skilled nursing facilities, 2000-2012.
나. NTA(Non-Therapy Ancillary)서비스 비용차이 미반영
NTA(Non-Therapy Ancillary)는 약제, 검사, 방사선, 호흡기치료, 의료기기, 정맥주 사 치료, 그 외 일상적이지 않은 치료를 포함하는 보조적인 서비스를 일컫는다. 간호서비 스에 NTA서비스 비용의 차이는 고려되어 있지 않기 때문에 간호인력의 투입시간은 적지 만 NTA서비스 비용이 많이 드는 환자의 경우 간호서비스 비용으로 감당할 수 없는 경우가 생기게 된다. 예를 들면 인공호흡기를 사용하는 환자의 경우 평균 입원 환자보다 NTA서비 스 비용이 3.5배 더 많이 들게 된다(Carter et al., 2012). 이런 경우, NTA비용이 많이 드 는 환자를 많이 받을수록 기관이 경제적인 손실을 입게 될 수 밖에 없는 구조이다. 환자분류체계를 개발할 당시, NTA서비스가 일당수가제 전체에서 차지하는 부분이 적 어서 NTA서비스 비용차이가 반영되지 않았으나, 1995년에는 전체 일당수가제의 16%를 차지할 정도로 증가하였고(GAO, 1999), 2012년에는 전체 전문간호시설 비용의 14%로 상 당 부분을 차지하게 되었다(Carter et al., 2012). 결국 기관에서 NTA 비용이 많이 발생할 것으로 예상되는 환자의 입원을 꺼리는 ‘선택 적 입원’ 현상이 발생하고, 갈 곳이 없는 환자는 급성기 병원에서 입원하는 기간이 길어지 게 된다. 반대로 간호인력 투입시간이 많이 소요되나 NTA 비용은 적게 드는 환자도 발생 할 수 있는데, 환자 상태가 불안정하여 간호인력의 지속적인 모니터링이 필요하지만 NTA 자원을 거의 사용하지 않는 경우가 이에 해당한다. NTA서비스 비용이 일당정액의 간호서비스비용 안에 포함되어 있기 때문에 NTA서비medically complex Very high + ultra high Low, medium, high therapy 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 2000 2002 2006 2010 2012
정책동향 10권 1호 2016 스가 상대적으로 고비용이거나 저비용이 드는 환자의 경우 일당수가제가 적합하지 않을 수 있다. 때문에 환자간의 비용차이를 반영하지 못하는 지불체계에 대한 개선 필요성이 제기 되었고, 그에 대한 대안연구도 진행되었다.
4. 지불적절성을 도모하기 위한 개선방안
가. 환자 특성을 반영한 치료수가
기관이 불필요한 치료서비스를 제공하면서 과다 청구하는 문제는 기본적으로 치료의 양에 따른 수가 지불방법에 기인한 것이었다. 이 문제를 해결하기 위해 일당정액제 구성요 소 중에서 간호서비스와 기타요소(숙식 등) 단가는 그대로 보존하고 치료요법 서비스 단가 는 제공되는 치료의 양이 아닌 환자 특성에 기반을 둔 단가로 수정하는 대안이 제시되었다. 이 대안은 환자 특성과 입원 특성을 바탕으로 예측한 치료요법, NTA서비스비용으로 그 전보다 원가를 더 정확히 반영할 수 있다. 환자 특성에는 연령, 특수 치료 이용(정맥주사, 인공호흡기, 화학요법치료, 욕창 4단계, 호스피스 프로그램 등), 정신 및 인지 상태, ADL 점수, 상병명이 포함되고, 입원 특성에는 재활 그룹에 속해있는지 여부와 간호 상대가치점 수 여부, 입원기간 대리지표(proxy)가 포함된다. Carter et al(2012)의 연구에서 새로운 대안을 적용하여 과거에 비해 수가가 원가에 얼 마나 잘 비례하는지 지불의 적절성을 통계적 수치로 비교해 보았다. 수가가 치료서비스 원 가에 대한 설명력이 과거 53개의 자원이용군(RUG-53)으로 분류할 때보다 66개의 자원이 용군(RUG-66)일 때 더 낮아졌다가 대안모델에서 가장 설명력이 높아지는 것을 확인할 수 있다[표 1]. 과거 정책들은 환자의 필요도에 따른 서비스 제공이 아닌 기관이 제공한 서비 스의 양에 따라 환자의 분류그룹이 정해지는 정책으로 원가를 정확히 반영하고 있지 못하 는 구조이기 때문에 설명력이 낮은 것이다. 결국 2010년 이전과 2012년 이후 모델은 비용이 많이 드는 환자가 많은 기관에서 과다 지급을 받았다는 의미로 지불적절성이 떨어진다고 해석할 수 있다. 책정된 수가가 원가에 비례하지 않기 때문에, 치료(therapy)그룹이 많은 기관일수록 즉, 치료를 많이 제공한 기 관이 과다지불을 받았던 것이다. 대안을 적용하면 비용이 많이 드는 환자그룹에 환자를 많 이 할당한다고 해서 과다지급을 받을 수 있는 구조가 아님으로 불필요한 치료를 제공하는 기관이 감소될 것으로 예상된다.해외동향
Percent variation in facility-level costs explained 12% 4% 41% Proportionality of payments to cost CMI coefficient 1.28 0.61 1.08
주: 1) CMI(case-mix index) coefficient ＜ 1, 상대적으로 고비용 환자그룹이 많은 기관이 과다지급 받는 경향 있음을 의미함. 2) CMI coefficient = 1, 수가가 원가에 정확히 비례함을 의미함. 3) CMI coefficient ＞ 1, 상대적으로 고비용 환자그룹이 많은 기관이 과소지급 받는 경향 있음을 의미함.
나. NTA서비스 분리
전문간호시설 일당지불액 구성요소인 간호서비스에 NTA비용이 포함되어 고가의 약제 나 인공호흡기 같은 상대적으로 고비용인 NTA서비스에 대한 보상이 적절하게 이루어지지 않고 있었다. 때문에 상대적으로 고비용이 발생할 것으로 예상되는 환자의 입원은 꺼리고, 비용이 적게 드는 환자를 입원시키는 문제가 발생하였다. 이를 개선하기 위해, 환자 특성 에 따라 NTA 서비스 수가가 달라지도록 간호서비스에서 NTA서비스를 따로 분리하여 일 당지불액 구성요소로 추가하는 대안을 제시하였다. 그림 4. 새로운 일당지불금액 구성요소Carter et al(2012)의 연구에서 제시된 대안과 과거 정책의 NTA서비스에 대한 지불 적 절성을 통계적으로 비교해 봤을 때 과거에 비해 대안으로 제시된 모델에서 수가가 NTA서
NTA 서비스 지불방법 개선
�일당지불금액 = 간호서비스 + 치료요법 서비스 + non-case mix
→ NTA 서비스 + 간호서비스 + 치료요법 서비스 + non-case mix
�추가된 NTA 서비스(eg. 인공호흡기, 고가의 항생제 등)는 간호서비스에서 떨어져 나온 구성요소임. 간호서비스 NTA서비스 (약제비 등) 치료요법서비스 간호서비스 Non-case mix 요소 (입원실, 식대 등) 치료요법서비스 Non-case mix 요소(입원실, 식대 등)
정책동향 10권 1호 2016 비스 원가에 대한 설명력이 가장 높은 것을 확인할 수 있었다[표 2]. 2012년 이후에는 평균보다 고비용인 환자그룹이 많은 기관일수록 과다 지불되는 경향 이 있고, 제시된 대안 모델은 수가의 적정성 부분이 향상된 것을 확인할 수 있었다. NTA 서비스는 간호서비스 비용에 포함되어 있어 실제 원가에 비례하지 않아 상대적으 로 NTA가 고비용 환자가 많은 기관일수록 과소지불 받고, NTA가 적게 드는 환자가 많을 수록 과다 지불 받는 경향이 있었다. 제시된 대안은 NTA 서비스를 환자특성, 입원특성에 따라 다르게 책정함으로 수가의 적정성 향상을 도모하고 있다. 표 2. 과거 정책(RUG-53, RUG-66)과 대안모델의 SNF 수가의 적정성 비교
Nontherapy ancillary services 2010년 이전(RUG-53) 2012년 이후 (RUG-66) 대안 모델
Percent variation in stay-level costs explained 4% 1% 21% Percent variation in facility-level costs explained 12% 4% 41% Proportionality of payments to cost CMI coefficient 1.28 0.61 1.08
주: 1) CMI(case-mix index) coefficient ＜ 1, 상대적으로 고비용 환자그룹이 많은 기관이 과다지급 받는 경향 있음. 2) CMI coefficient = 1, 수가가 원가에 정확히 비례함을 의미함. 3) CMI coefficient ＞ 1, 상대적으로 고비용 환자그룹이 많은 기관이 과소지급 받는 경향 있음을 의미함.
다. 예외 기준(outlier policy)의 도입
예외 기준(outlier policy)은 고비용이 드는 환자에 대한 공급자의 경제적 부담과 환자 접근성의 어려움을 감소시키고, 입원한 후에 환자가 필요한 치료를 받을 수 있도록 보장해 주는 정책이다(Keeler et al., 1998). 예외 기준은 급성기 병원에서 시행되고 있으나, 급성 기 이후 전문간호시설 수가체계에서는 시행되지 않고 있다. 예외 기준에서 보장하는 영역을 설정할 때 예측할 수 없는 고비용이 발생하는 경우로 한정하여야 하고, 예측할 수 있는 고비용에 대한 부분은 수가체계에 반영하여야 한다. 일 당수가제로 보상되는 아급성 의료체계에서는 예외 기준이 필요하지 않다는 의견도 많지만, 전문간호시설에서 이루어지는 보조적인 서비스 비용의 차이가 환자마다 매우 큰 편이기 때 문에 환자의 접근성을 높이고 적절한 치료를 받을 수 있도록 보장해주기 위한 수단으로 그 필요성이 부각되었다. 일당정액수가에 대한 환자 간의 중간값과 고비용군의 차이가 3배정 도인데 비하여, 치료와 NTA서비스 비용은 고비용군과 중간 값의 차이가 6-7배 정도 수준 으로 큰 차이가 발생한다(Carter et al., 2012). 이처럼 환자 간 비용의 큰 편차 때문에 공해외동향 고, 현재 시행 검토 중에 있다. 급성기 이후 시설 중 일당수가제하에서 예외 기준을 도입하 고 있는 대표적인 예로 정신병원이 있는데, 이를 바탕으로 전문간호시설에 맞게 적용시키 면 환자의 접근성을 높이는 데 큰 기여를 할 수 있을 것으로 예상된다.
5. 나가며
앞서 전문간호시설의 지불 적절성을 담보하기 위해 환자분류체계 개선안을 지속적으로 연구하고, 개정해온 것을 함께 살펴보았다. CMS는 불필요한 치료 서비스를 과다 제공하는 인센티브 기전을 제거하고, 환자 특성과 원가를 잘 반영한 수가체계 개선안을 마련하기 위 해 원인을 먼저 진단하고 해결책을 제시하였다. 그러나 환자의 연령, 진단명이 크게 바뀌 지 않았음에도 불구하고 ‘Intensive therapy group’의 청구가 증가한 것은 환자분류체계 개선이 지불의 적정성을 담보하는 개선방안이 될 수 없다는 것을 보여준 것이라 할 수 있다. 우리나라 요양병원도 전문간호시설과 같이 환자의 임상특성을 반영하여 수가를 차등하 고 있으나, 제대로 작동하지 못하고 있다는 비판을 받고 있다(송현종, 2012). 또한, 진료비 용과 관련하여 일당정액 수가로 보상되는 부분 외에도 일부 행위에 대한 행위별수가제 적 용, 인력수준에 따른 차등수가제 등과 같이 일당정액제 외로 운영되는 부분이 많아 이에 대 한 재검토도 필요할 것으로 보인다. 개선 후에는 새로운 정책에 따른 청구행태 변화에 대한 모니터링이 필수적으로 이루어져야 할 것이다. 무엇보다 기관이 재정적인 이익 때문에 필요한 치료서비스를 과소 제공하거나 불필요 한 서비스를 과다 제공하지 않도록 하기 위해서 원가를 정확히 반영한 지불제도가 우선되 어야 할 것이다. 더불어 고가의 약제 또는 수가에서 보상되지 않는 부분을 별도로 보상할 수 있는 방안, 환자 개인이 부담할 수 있는 수준을 뛰어넘는 고비용에 대한 부담을 덜어주 기 위해 예외 기준(outlier policy)도 우리나라 실정에 맞게 적용하는 것을 고려해 볼 수 있 을 것이다.정책동향 10권 1호 2016
참고문헌
Carter, C., A. B. Garrett, and D. Wissoker. Reforming Medicare payments to skilled nursing facilities to cut incentives for unneeded care and avoiding high-cost patients. Health Affairs. 31, no.6 (2012): 1303-1313.
GAO. Medicare Payments Need to Better Account for Nontherapy ancillary Cost Variation. 1999. GAO. Providers Have Responded to Medicare Payment System by Changing Practices. 2002
Keeler EB, Carter GM, Trude S. Imsurance aspects of DRG outlier payments. Santa Monica; RAND; 1998. MedPac. The Need to Reform Medicare's Payment to Skilled Nursing Facilities Is As Strong As Ever. 2015. MedPac. Report to the Congress: Medicare Payment Policy. 2015.
MedPac. Skilled Nursing Facility services. 2015.
MedPac. Equalizing Medicare Payments for Select Patients in IRFs and SNFs. 2014. MedPac. Skilled Nursing Facility Services Payment System. 2014.
OIG(Office of Inspector General). Inappropriate payments to skilled nursing facilities cost Medicare more than a billion dollars in 2009. 2012.
OIG(Office of Inspector General). Early alert memorandum report: Changes in skilled nursing facilities billing in fiscal year. 2011.
