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간호학 석사학위 논문
냉촉각 자극법이 뇌졸중 환자의
연하기능에 미치는 효과
아 주 대 학 교
대 학 원
간 호 학 과
냉촉각 자극법이 뇌졸중 환자의 연하기능에
미치는 효과
지도교수
김 용 순
이 논문을 간호학 석사학위 논문으로 제출함.
2011년
2월
아 주 대 학 교
대 학 원
간 호 학 과
이 혜 미
이혜미의 간호학 석사학위 논문을 인준함.
심사위원장
김용순
(
인)
심 사 위 원
김춘자
(
인)
심 사 위 원
박진희
(
인)
아 주 대 학 교
대 학 원
2010년
12월
23일
감사의 말씀 학교와 병원을 병행하면서 힘들고 길게 느껴졌던 석사과정동안 여러모 로 도움을 주신 분들께 지면을 통해 감사의 인사를 전하게 되어 기쁩니 다.석사 공부를 시작하고 논문을 완성하기 까지 많은 분들의 도움과 관 심을 받았기에 오늘의 결실을 맺을 수 있었습니다. 논문이 완성하기까지 자상하고 세심하게 지도해주신 김용순 교수님과 심사를 맡아 자문을 아끼지 않으신 김춘자 교수님,박진희 교수님의 노고 에 진심으로 감사드립니다. 논문 과정동안 따뜻한 관심으로 자료수집과 설문지를 무사히 마칠 수 있도록 애써주시고 석사 과정동안 많은 배려로 이끌어 주신 안양 참서울 재활의학과 병원 김승영 간호과장님과 최중경 원장님,전은미 작업치료실 실장님,이은순 수간호사 선생님,함형수 수간호사 선생님,하은정 수간호 사 선생님과 이명희 선생님,임은미 선생님,최진희 선생님을 비롯해 병동 가족분들께 진심으로 감사드립니다. 또한 분당서울대학교 병원 마취회복실에서 새롭게 시작할 수 있게 많 은 도움을 주신 백현주 수간호사 선생님,전세리 선생님,이영아 선생님, 이지연 선생님,차영미 선생님을 비롯해 마취 회복실 선생님들께 이 자리 를 빌어 깊은 감사를 표합니다. 학업과 일을 병행하며 힘들고 지칠 때 항상 아낌없이 용기를 북돋아 준 친구들 유리,주희언니,효진언니,은영언니,영주언니,연우,지현과 도서
관을 함께 다니며 버팀목이 되어준 도영선배,대학원을 잘 마치게 도와준 동기 인영,신규 간호사 시절부터 아낌없이 응원과 지지를 보내주신 분당 차병원 혈액종양내과 병동 이소연 수간호사 선생님,이미현 수간호사 선 생님,강윤미 선생님,오미영 선생님 그리고 나의 동기 지연언니와 병동 간호사 선생님과 무균실 간호사 선생님,이 모두가 없었더라면 지금의 결 실이 없었을 것입니다. 항상 큰 딸을 믿어주시며 사랑으로 보살펴 주신 부모님께 감사의 말씀 을 올리며,물리치료사로 묵묵히 열심히 일하는 남동생 태구에게도 이 작 은 결실의 기쁨을 바칩니다. 마지막으로 나의 대학원 생활과 논문의 시작에서부터 완성에 이르기까 지 항상 옆에서 물심양면으로 많은 지지를 해주었던 김수효에게 감사의 마음을 전합니다. 저를 아껴주시고 격려해주시는 모든 분들에게 이 논문을 드립니다. 2010년 12월 연구자 이혜미 올림
차 례 표 차례 ···ⅲ 부록차례 ···ⅳ 국문요약 ···ⅴ Ⅰ.서 론 ··· 1 A.연구의 필요성 ··· 1 B.연구의 목적 ···4 C.연구 가설 ···5 D.용어 정의··· 6 Ⅱ.문헌고찰 ···9 A.뇌졸중 환자의 연하기능 ···9 B.냉촉각 자극법의 효과 ···12 Ⅲ.연구방법 및 절차 ···15 A.연구설계 ···15 B.연구대상 ···16 C.윤리적 고려···17 D.연구도구 ···18 E.실험처치···20 F.자료수집···22 G.자료 분석 방법 ···23 H.연구의 제한점···24
Ⅳ.연구결과 ···25 A.실험군과 대조군의 인구사회학적 특성 및 질병관련 특성 ···26 B.실험군과 대조군의 사전 연하기능 동질성 ···27 C.냉촉각 자극법이 연하기능에 미치는 효과 ···28 D.추가 분석 ···29 Ⅴ.논의 ···30 Ⅵ.결론 및 제언 ···34 A.결 론 ···34 B.제 언 ···36 참고문헌 ···37 영문초록 ···40 부 록 ···43
표 차례
표 1.연구 대상자의 인구사회학적 특성 및 질병관련 특성 분포··· 26
표 2.실험군과 대조군의 사전 연하기능 동질성 검증 ···27
표 3.냉촉각 자극법에 따른 연하기능 차이 검증 ···28
부록 차례
부록 1.설문지···43 부록 2.냉촉각 자극법의 구성···48
국문요약 냉촉각 자극법이 뇌졸중 환자의 연하기능에 미치는 효과 본 연구에서는 뇌졸중 후 연하곤란 환자에게 냉촉각 자극법을 제공하여 연 하기능 즉,연하곤란 정도,구강 인두기능,연하 속도를 파악하여 연하곤란 환 자를 위한 냉촉각 자극법의 효과를 알아보고자 수행한 비동등성 대조군 전후시 차 설계이다.2010년 3월부터 8월까지 6개월 이내 뇌졸중을 진단 받은 후 연하 곤란을 호소하는 환자 중 연구 대상에 적합한 자를 임의로 표출하였으며 의무 기록지와 대상자 혹은 가족의 면담을 통해 대상자의 특성을 파악하여 대조군을 선정하였다.병변부위,뇌졸중 종류,식이를 변수로 짝짓기 하여 실험군을 선정 하였으며 실험군,대조군 각 20명으로 총 40명이었다.본 연구자는 얼음 막대를 이용하여 매일 식전 30분에 3회씩 7일간 연구개와 인두후벽,구개궁,입안을 3 초간 5회씩 자극하고 구륜근,설하선,악하선,이하선 부위,혀 전체와 설근부을 총 5분간 자극하는 프로그램으로 재활의학과 전문의 1인,수간호사 1인,작업 치료사 1인에게 중재 방법에 대한 조언을 받고 프로그램을 시행하였다.
본 연구에서는 Nathadwarawala,McGroary,와 Wiles(1994)가 개발하고 장 미영(2005)이 번역한 연하기능을 측정한 도구를 사용하여 측정한 점수로 점수 가 높을수록 연하기능에 장애가 있는 것을 의미한다.
자료 분석은 SPSS win18.0프로그램을 이용하여 실수,백분율,평균,표준 편차,t-test및 χ²-test,pariedt-test로 분석하였다.
1.냉촉각 자극법을 제공받은 실험군은 제공받지 않은 대조군보다 연하곤란 정 도는 통계적으로 유의한 차이가 없었다(t=1.30.p=.201). 2.냉촉각 자극법을 제공받은 실험군은 제공받지 않은 대조군보다 구강 인두기 능 점수는 통계적으로 유의한 차이가 없었다(t=1.20,p=.239). 3.냉촉각 자극법을 제공받은 실험군의 구강 인두기능은 통계적으로 유의한 차 이가 있었다(t=-2.95,p<.05). 4.냉촉각 자극법을 제공받은 실험군은 제공받지 않은 대조군보다 1회 연하시 간은 통계적으로 유의하였으며(t=3.65,p<.001),총 연하시간은 통계적으로 유의하였다(t=.211,p<.05). 결론적으로 본 연구 결과를 통하여 냉촉각 자극법이 구강 인두기능과 연하 속도를 향상시키는데 효과가 있는 것으로 나타났으며 앞으로 다양한 강도의 냉 촉각 자극법을 적용하여 연하기능에 미치는 효과를 파악하고 다양한 연하곤란 중재 기법과 병용하여 적용하므로 써 뇌졸중 환자의 연하기능 향상에 활용할 수 있을 것으로 기대된다.
Ⅰ.서 론 A.연구의 필요성 뇌졸중은 2006년 국내 사망 통계 단일 질환으로 사망률 1위를 차지하는 질 병으로서(박태환 등,2009),2010년 통계청이 발표한 자료에 의하면 뇌혈관 질 환에 의한 사망률은 연간 10만 명당 56.5명으로 신생물에 이어 2위이고 단일질 환으로는 가장 높다.뇌졸중은 여러 가지 다양한 증상들을 유발하는 질환으로 서 연하곤란은 뇌졸중의 23-90%에서 발생한다고 보고되고 있으며(김혜원, 2009),연하곤란의 발생률은 뇌병변의 위치,검사 시기,검사 방법에 따라 매우 다양하게 보고되고 있다(김일수,한태륜,2006). 연하곤란은 음식을 입에서부터 위장으로 옮기는 일에서의 어려움을 말하며 (Logemann,1998),뇌졸중이 신경학적 연하곤란의 가장 많은 원인을 차지하고 있다(김혜원,2009).이러한 연하곤란이 장기간 계속되면 영양 및 수분 결핍을 가져올 뿐 아니라 구강이나 인두,식도에 음식 덩어리가 오랫동안 남게 되어 합병증이 발생하고 흡인성 폐렴과 같은 합병증으로 인해 재원일수 증가 및 환 자에게 치명적인 손상을 미칠 수 있다(Daniels,Ballo,Mahoney,& Foundas, 2002).따라서 이러한 문제점들을 예방하고 해결하기 위해 뇌손상을 받은 후 연하곤란이 있는 환자에게 가능한 빨리 구강 인두기능을 회복시킬 수 있는 간 호중재가 요구된다(박희자,강현숙,2002). 연하곤란의 치료로는 식이변형,보상 연하 자세 및 수의적 연하기법,운동 및 자극 기법,장관 식이,수술적 치료 등이 있으며 이 중 구강을 통한 식이 섭 취가 가능한 경우에는 식이 변형과 보상자세 및 수의적 연하 기법이 흔하게 사 용된다.이 중 냉촉각 자극법은 연하 반사가 지연되어 있거나 저하되어 있는 경우 연하 반사를 촉진하기 위해 차가운 기구를 사용하여 전구개궁과 구강내의 감각을 자극시키는 요법으로 화학적 자극,물리적 자극,온냉 자극에 의해 연하 반사를 유발시키고 구강 내를 적셔준다.이러한 자극은 인두의 연하 속도를 증
진시킨다고 알려져 있으며(Rosenbek,Robbins,& Willford,1998),섭식 훈련에 도달하지 못한 단계의 기초 훈련 외에 식사 전의 준비 체조로서 식전에 시행하 면 먹기 시작할 때 생기는 쉬운 흡인을 방지할 수 있다(오병모,이건재,2007). 그 동안 연하곤란으로 인해 연하기능이 저하된 환자에게 이용되는 냉촉각 자극법의 간호중재로서 연하 반사를 촉진시키기 위해 냉수에 담근 차가운 면봉 이나 찬숟가락으로 양쪽 전구개궁을 5-10회씩 두드리는 온도자극기법 그리고 빠른 신장,진동,얼음을 이용해서 신경근을 촉진시키는 방법 등 냉촉각 자극법 이 이용되고 있다(소희영,김봉옥,1995).연하곤란 환자의 연하기능을 회복시키 기 위한 감각운동 자극 프로그램을 통한 여러 연구 (강현숙,1988;박희자,강 현숙,2002;우지희,정원미,김용규,구정완,2009;이경희,2008)에서는 감각운 동 자극프로그램을 적용 후 뇌졸중 환자의 연하기능이 향상되었음을 보고하였 다. 뇌졸중 환자는 아니지만 파킨슨 환자를 대상으로 냉촉각 자극법을 시행한 Regan,Walshe,와 Tobin(2009)의 연구에서 냉촉각 자극법 시행 후 구강 인두 단계에서 유의하게 시간이 단축되었음을 보고하였지만 현재까지 임상에서 냉촉 각 자극법의 효과가 불확실 하다는 점을 시사 하였으며 냉촉각 자극법이 다양 한 치료와 함께 제공하였을 때 효과를 높일 수 있는 잠재적 치료라고 보고하였 다.연하곤란의 회복은 냉촉각 자극법,구강운동,멘델슨 메뉴버 등 치료방법뿐 아니라 발병기간,뇌졸중의 종류,병변 부위와 밀접한 관계가 있지만 이전의 연 구는 연하곤란에 영향을 미치는 외부적 요소들에 관한 것들이 대부분으로 냉촉 각 자극법이 연하곤란 환자의 연하기능에 미치는 환자들의 특징,발병기간과 같은 시간적 요소,뇌졸중의 종류에 따른 치료효과에 대한 연구는 시작하는 단 계이다. 특히 국내에서는 뇌졸중 환자를 대상으로 냉촉각 자극법을 포함한 프로그램 을 개발하여 연하반사 촉진에 관한 효과를 규명하기 위한 연구에서 연하곤란 환자의 연하기능 중 구강 인두기능,구강 섭취기능 등 연하기능의 일부분에 효
호중재 요법으로 적용하기에는 한계가 있다.이에 본 연구에서는 뇌졸중으로 인한 연하곤란을 호소하는 환자에게 냉촉각 자극법을 시행하여 연하기능 즉, 연하곤란 정도,구강 인두기능,연하속도의 향상에 효과가 있는지 파악함으로써 임상에서 연하기능을 향상시켜 연하곤란 환자의 삶의 질을 높일 수 있는 재활 간호중재 요법으로 활용하고자 한다.
B.연구의 목적 본 연구의 목적은 냉촉각 자극법이 뇌졸중으로 인한 연하곤란을 호소하는 환자에게 연하기능 즉,연하곤란,구강 인두기능,연하 속도에 미치는 효과를 파악하고자 하며 구체적인 연구목표는 다음과 같다. 1.냉촉각 자극법이 연하곤란에 미치는 효과를 파악한다. 2.냉촉각 자극법이 구강 인두기능에 미치는 효과를 파악한다. 3.냉촉각 자극법이 연하 속도에 미치는 효과를 파악한다.
C.연구 가설 본 연구의 가설은 다음과 같다. 가설 1.냉촉각 자극법을 제공받은 실험군은 제공받지 않은 대조군보다 연하 곤란 정도가 낮을 것이다. 가설 2.냉촉각 자극법을 제공받은 실험군은 제공받지 않은 대조군보다 구강 인두기능 점수가 낮을 것이다. 가설 3.냉촉각 자극법을 제공받은 실험군은 제공받지 않은 대조군보다 연하 속도가 빠를 것이다.
D.용어 정의 1.냉촉각 자극법 냉촉각 자극법은 -1℃에서 3℃ 사이에서 얼린 얼음 막대를 이용하여 혀의 기저부,전 구개궁을 두드리거나 문지르며 자극하는 방법이다(Teismann 등, 2009).이 기법은 구강자극을 높이고 대뇌와 뇌간으로의 감각자극을 깨워 환자 가 삼킴의 구강단계를 시작할 때 인두연하가 좀 더 빨리 유발될 수 있도록 하 기 위해 고안된 것이다(Logemann,1998). 본 연구에서는 뇌졸중으로 인한 연하곤란을 호소하는 환자에게 연하곤란 정 도가 감소하고 구강 인두기능과 연하속도를 향상시키기 위해 박희자와 강현숙 (2002)의 연구에서 제시한 방법인 1일 3회 식전 30분 전에 얼음 막대를 이용하 여 3초간 5회씩 연구개와 인두후벽,구개궁,입안을 자극하고 구륜근,설하선, 악하선,이하선 부위,혀 전체와 설근부를 총 5분간 자극하는 방법을 말한다. 2.연하기능 연하기능은 구강으로 들어온 음식물을 저작하고,입술,혀와 볼 등의 근육 협응작용으로 인두로 옮기고,연동작용으로 식도까지 이동할 때,삼킴과 삼킴 사이의 호흡이 부드럽고 안정된 패턴으로 이루어진 것을 의미한다(김현동, 2002). 본 연구에서는 연하기능 즉,연하곤란 정도,구강 인두기능,연하속도를 파 악하고자 하며 Nathadwarawala,McGroary,와 Wiles(1994)가 개발하고 장미영 (2005)이 번역한 연하기능을 측정한 도구를 사용하여 측정한 점수로서 연하곤 란 정도와 구강 인두기능의 점수가 높을수록 연하기능에 장애가 있는 것을 의 미하며 연하속도는 도구에서 제시한 방법에 따라 측정한 것을 의미한다.
1)연하곤란
연하곤란은 입술을 다물거나 벌리는 입술 조절 능력,빠는 능력,저작능력, 혀를 움직이는 혀 조절 능력,삼키는 능력 등의 구강 인두기능 중 한 부분 이 상이 손상되어 씹거나 삼키는 능력이 소실되거나 손상되어 음식섭취가 어려워 지는 현상을 말한다(서문자,강현숙,2000).
본 연구에서는 Nathadwarawala 등(1994)이 개발하고 장미영(2005)이 번역 한 뇌졸중 환자의 연하곤란 정도를 측정하는 도구를 사용하여 측정한 점수로 점수가 높을수록 연하곤란 정도가 심한 것을 의미한다.
2)구강 인두기능
음식물을 먹고 삼키는데 필요한 일련의 과정에 관여하는 수의적,불수의적 기능을 말한다(강현숙,1988).
본 연구에서는 Nathadwarawala등(1994)이 개발한 구강 인두기능을 검진하 는 측정 도구를 사용하여 측정한 점수로 점수가 높을수록 구강 인두기능에 장 애가 있는 것을 의미한다. 3)연하속도 음식물을 삼키는 과정은 크게 구강 준비기,구강기,인두기,식도기로 분류 된다.구강 준비기는 음식물의 저작과 조절을 하고 구강기는 식괴를 구강에서 인두로 보내는 과정으로 설인신경에 의해 연하반사가 촉발된다.인두기는 연하 반사에 의해 식괴가 식도로 도달하게 된다(박영학,2003).구인두 통과시간은 구강에서 인두기로 넘어가면서 식도기로 가는 시간을 말한다(노혜일,이종우,
박영하,채세용,1999).
본 연구에서는 Nathadwarawala등(1994)이 제시한 방법을 사용하여 연하속 도를 측정한 점수를 의미한다.
Ⅱ.문헌고찰 A.뇌졸중 환자의 연하기능 뇌졸중은 여러 가지 다양한 증상들을 유발하는 질환으로 연하곤란은 뇌졸중 의 23-90%에서 발생한다고 다양하게 보고되고 있으며(김혜원,2009),뇌졸중이 신경학적 연하곤란의 가장 많은 원인을 차지한다(김일수,한태륜,2006).연하는 상부 소화호흡기를 지배하는 여러 신경과 근육들의 조화로운 조절에 의해 음식 물을 하부 호흡기를 보호하며 구강으로부터 인두를 거쳐 식도로 진행시키는 일 련의 생리적 과정으로 제 5,7,9,10,12번 뇌신경이 관여한다.이러한 연하곤 란으로 인해 연하기능의 장애가 발생하는 경우 정상 음식물 섭취가 불가능할 뿐만 아니라 하부 호흡기에 오염을 초래하여 폐렴 등의 합병증으로 위험에 빠 질 수 있다(박영학,2003). 연하 과정은 기능적인 측면에서 구강준비 단계,구강 단계,인두 단계,식도 단계의 4단계로 분류된다.구강 준비기는 음식물의 맛을 보고 삼키기 알맞은 크기와 성상의 음식 덩어리로 준비되는 과정으로 입술,혀,볼 근육,연구개 등 의 조화로운 움직임이 필요하다(김혜원,2009).구순의 폐쇄,구순 및 협부 근육 의 수축,하악 및 혀의 외회전 운동,연구개에 의한 구강후부 폐쇄가 조화를 이 루어 일어난다(Kahrilas,Lin,& Logemann,1993).특히 혀의 외회전 운동은 음 식물의 저작 및 조절을 위해 구강 준비기에서 가장 중요한 기능이다.구강기는 식괴를 혀가 뒤로 밀어 넘기기 시작한 순간부터 시작한다.구강기에는 저작에 의해 음식물이 잘게 부서지고 저작과 동시에 침이 분비되어 쉽게 부서진 음식 물 입자들과 섞이게 됨으로써 삼키기 적당한 크기와 성질의 음식물 덩어리로 변화하게 되고 입술과 보조 근육을 수축하여 구강 내 용적을 감소시키면 구개 가 상승되어 음식이 구강인두로 이동하게 된다(김혜원,2009).인두기는 연하 반사에 의해서 시작되는데 전구협궁과 혀의 기저부에서 제 9,10번 뇌신경의 자극에 의해 일어나며 이는 뇌간의 그물 형성체를 통하여 여러 근육을 자극하
여 인두 연하운동이 일어나게 된다.인두단계는 구강단계가 끝나는 시점부터 음식물이 상부 식도 괄약근을 완전히 통과하는 순간까지를 말하는데 이 과정에 서 인두를 방어하는 기전이 온전하지 않으면 기도 흡인이 일어날 수 있으므로 특히 중요하다(김현동,2002).인두단계에서 인두함요에 음식물 정체는 인두마 비를 의미하고 연하 후 흡인을 일으킬 수 있으며,후두 운동의 장애는 설골 운 동의 감소 또는 소실,후두개 운동의 감소로 나타나며 후두 닫힘의 불완전은 음식물이 성운상강으로 침투되거나 기도내로 흡인되게 한다.뇌졸중 환자에서 기도흡인은 약 32-52% 로 보고되고 있다(Vies,Logemann,1995).
Johnson,Mckenzie,Rosenquist,Lieberman,와 Sievers(1992)은 정상인과 뇌졸중 후 연하기능이 저하된 환자에서 연하시간을 측정한 연구에서 정상인에 서는 평균 연하시간이 1.0초였고 뇌졸중 환자에서는 6.15초로 지연되었다.연하 곤란 문제는 뇌졸중 환자에게 흔히 나타나고 연하곤란이 장기간 계속되면 영양 및 수분 결핍을 가져오며,구강이나 인두,식도에 음식 덩어리가 오랫동안 남게 되어 합병증이 발생하고 흡인성 폐렴과 같은 합병증으로 인해 재원일수 증가 및 환자에게 치명적인 손상을 미칠 수 있다(Daniel등,2002).식도기 역시 식도 근육의 불수의적 수축,이완에 의하여 음식물이 위까지 이동하게 된다.식도기 는 윤상인두 연결 혹은 위쪽 식도 괄약근을 통하여 식도에 식괴가 들어올 때 시작한다.식도는 약 10인치 길이의 관으로 인두로부터 위까지 연결된다.인두 는 식도의 위쪽 괄약근에 의해 식도로부터 구분이 되고 아래쪽 식도 괄약근에 의해 식도와 위가 구분된다.식괴는 연동 수축에 의해 식도를 통과한다.식괴가 이곳을 지나 위에 도달하는데 필요한 전체시간은 8-20초 정도이다. 연하곤란으로 인한 연하기능의 회복을 위한 치료의 기본원리는 이상반사의 억제와 연하반사의 촉진이며 구강 및 안면부의 감각자극,구강 및 인두근육의 강화운동,근육신장 운동과 비정상적인 근육의 긴장도를 떨어뜨리는 치료 등으 로 이루어진다.따라서 냉수에 담근 차가운 면봉이나 찬 숟가락으로 양쪽 전구 개궁을 두드리는 방법으로 연하반사를 촉진시키는 온도 자극기법,신장,진동,
학회,1998).자세변화,감각 자극의 증강,연하운동,식이 조절,근육 운동,구강 내 보철물,그리고 수술적 접근이 활용될 수 있으며 연하장애의 종류 및 심한 정도에 따라 상기 치료법을 적용할 수 있다(박영학,2003).
B.냉촉각 자극법의 효과 비정상적으로 긴 구강인두 단계는 냉각 자극법 또는 냉촉각 자극법이라고 불리는 연하 치료에서 흔히 평가되는 자료이다.냉촉각 자극법은 화학적 자극, 물리적 자극,온냉 자극에 의해 연하반사를 유발시키고 구강 내를 적셔준다.이 러한 자극은 인두의 연하 속도를 증진시킨다고 알려져 있으며(Rosenbek 등, 1998),섭식 훈련에 도달하지 못한 단계의 기초 훈련 외에 식사 전의 준비 체 조로서 식전에 시행하면 먹기 시작할 때 생기는 쉬운 흡인을 방지할 수 있다. 또한 입안에 음식물을 넣은 채 동작이 멈춰버리는 사람에게서 연하 반사를 유 발하는데 유용하며 구강케어로서의 의의도 있다.이 방법은 차가운 면봉이나 후두경,설압자 등을 이용하여 혀의 기저부,연구개 등 연하와 관련된 구조물을 두드리거나 문지르며 자극하는 방법이다.턱을 당긴 후 설압자로 혀를 지속적 으로 누르면 교합반사와 항진된 구역반사가 억제되며 연구개궁을 자극하면 저 하된 구역반사가 촉진되는데 이것이 냉촉각 자극법의 목적이다(오병모,이건재, 2007).뇌졸중 환자의 연하곤란 정도를 향상시키기 위한 연구로서 냉촉각 자극 법은 아니지만 105명의 뇌졸중 환자를 대상으로 후추를 이용하여 후각자극법을 시행하였을 때 이것이 연하 자극 운동에 도움이 되며 노인환자에게서 뇌졸중으 로 인한 연하곤란 증상을 향상시킨다고 보고하였다 (Munakata등,2006). 냉촉각 자극법이 구강 인두기능에 영향을 미치는지 파악한 연구로서 일반인 을 대상으로 아이스 스틱을 사용하여 전 구개궁에 자극을 주고 스틱의 온도를 -1℃에서 3℃로 유지하여 2분 이내로 5번씩 자극을 준 후 연하 피질 대응부 상 승시키는지에 대해 실험을 하였다.실험 결과 냉촉각 자극을 구강에 시행함으 로써 양측 대뇌 움직임이 상승하는 것을 파악하였다.이러한 연대적 변화는 구 강 인두단계에서 연하가 용이하도록 도와준다고 보고하였다(Teismann 등, 2009).또한 뇌졸중 환자를 대상으로 한 연구로 냉촉각 자극법은 아니지만 비 진행성 뇌손상 환자를 대상으로 구강 인두기능을 회복시키기 위한 감각운동자
재학습에 영향을 준다고 하였고,박희자와 강현숙(2002)의 연구에서는 뇌졸중 환자 30명에게 감각자극프로그램을 적용하여 구강 인두기능 회복에 미치는 효 과를 규명하였다.뇌졸중 환자를 대상으로 냉촉각 요법 뿐 아니라 구강마사지, 손가락 및 구강 자극법 등의 연하자극 훈련프로그램을 실시하였을 때 인두단계 에서 구강 인두기능의 향상을 보고하였으며 이경희(2008)의 연구에서 냉촉각 자극,구강운동,멘델슨 메뉴버를 포함한 구강인두자극 프로그램이 발병기간 6 개월 미만,인지기능 상태의 정상,구강으로 섭취하는 대상자에게서 효과가 있 음을 보고하였다. 냉촉각 자극법은 연하반사를 촉진시키는데 22명의 뇌졸중 후 연하곤란을 호 소하는 22명의 환자에게 후두경을 이용하여 환측부와 전 구개궁에 냉촉각 자극 법을 시행한 결과 22명의 대조군보다 실험군의 환자 모두 구강 인두단계에서 평균적으로 0.35초가 단축되었고 총 연하시간은 0.52초 단축되었다(Rosenbek, Roecker,Wood,& Robbin,1996).Regan 등(2009)의 연구에서는 파킨슨 환자 를 대상으로 냉촉각 자극법 시행 후 음료수를 먹었을 경우 0.2초,점도가 높은 음식을 먹었을 경우 0.3초가 감소하여 구강인두 단계가 유의하게 시간이 단축 되었음을 보고하였다.
냉촉각 자극법의 강도의 차이에 대해 Rosenbek 등(1998)은 무작위 통제된 45명의 연하곤란 남성 환자에게 group 1은 150번,group2는 300번,group3 은 450번,group 4는 600번을 2주 동안 냉촉각 자극법 시행하고 일주일 후 VideofluoroscopicSwallow Study를 통해 연하기능 사정하였다.결과적으로 하 루에 4-5회,10-15분 시행하고 일주일에 200-375분을 시행할 것을 권고하였다. 또한 45명을 대상으로 1주와 2주를 나눠 냉촉각 자극법에 대해 어떤 것이 더 효과적인지 실험을 하였다.bolus로 3cc와 10cc주었을 때의 연하 시간을 측정 하였는데 bolus로 3cc주었을 때는 2주 동안 중재를 실험한 군이 조금 빠르긴 하였지만 10cc주었을 때는 별 차이가 없는 것으로 나타났다.급성 뇌졸중 후 연하곤란 환자를 대상(n= 306)으로 의사가 보통 강도의 중재,1개월 동안 주 3 회 약한 강도의 중재와 식이 처방,한 달 동안 최소 하루 한번 고도 강도의 중
재와 식이처방을 시행하여 세 가지 데이터의 효과를 파악하였을 때 식이 처방 과 함께 적절하고 빠른 치료를 제공하는 것이 연하장애 치료에 효과적이며 중 재의 필요성을 강조하였다(Carnaby,Hankey,& Pozzy,2006).Kay와 Robbin (2006)은 65세 이상 환자를 대상으로 감각운동을 제공하였을 때 신경가소성 운 동 능력을 향상시키는 것이 도움이 되며 이러한 결과를 통한 증거를 기반으로 연하 재활의 중요성을 강조하였다. Power등(2006)은 16명의 뇌졸중 후 연하곤란 환자에게 구강 자극법을 시 행하였으나 구강기와 인두기 시간이 차이가 없었으며 구강 자극법이 연하곤란 환자에게 효과적인 처치가 아니었다는 냉촉각 자극법의 효과에 대해 상반된 결 과를 보고하였다.그러나 최근 냉촉각 자극법이 구강 단계에서 유의하게 효과 가 있었으며 다양한 치료와 함께 제공하였을 때 효과를 높일 수 있는 잠재적 치료라고 보고하고 있다(Regan등,2009).또한 냉촉각 자극법의 대상자를 뇌졸 중 발병 후 6개월 미만,6개월 이상인 환자를 두군으로 나누어 연구한 우지희 등(2009)연구에서 구강 인두자극 프로그램을 적용한 결과 6개월 미만의 환자 에게서 연하곤란 척도 점수가 통계적으로 유의한 차이를 보였다.김명희 등 (2007)의 연구에서도 45일 이내의 조기 대상자에게 구강인두 감각자극을 적용 한 것이 6개월 이상 대상자에게 제공한 것보다 유의한 차이가 있었다.이러한 연구 결과를 바탕으로 본 연구에서도 뇌졸중 발병 후 6개월 이내의 환자를 대 상으로 실험을 진행하였다.
대조군 실험군 연하곤란정도 구강 인두기능 연하 속도 1일 3회 냉촉각 자극법 7일 적용 연하곤란정도 구강 인두기능 연하 속도 Ⅲ.연구방법 및 절차 A.연구설계 본 연구는 뇌졸중으로 인한 연하곤란을 호소하는 환자에게 냉촉각 자극법 을 적용하여 냉촉각 자극법이 연하기능 즉,연하곤란정도와 구강 인두기능, 연하속도에 미치는 효과를 파악하기 위한 비동등성 대조군 전후 시차설계이 다. 사전조사 사후조사 < 연구 진행 과정 >
B.연구대상 본 연구는 경기도 안양 소재 C 재활전문병원에서 뇌졸중으로 입원하고 있 는 환자 중 뇌졸중으로 진단받고 연하곤란을 호소하는 환자로서 실험군 20명, 대조군 20명,총 40명 환자이며 구체적인 선정기준은 다음과 같다. 1)6개월 이내 뇌졸중을 진단받고 연하 곤란을 호소하는 환자 2)뇌졸중 이전에 연하장애의 병력이 없는 자 3)연하반사,감각이 저하된 자 4)간단한 의사소통이 가능한 자 5)본 연구를 참여하기를 허락한 자 6)보호자나 간병인이 연구목적을 이해할 수 있는 자로 한다. 먼저 연구 대상자간 실험의 확산을 막기 위해 대상자 선정기준에 적합한 20 명을 보호자로부터 동의를 얻어 대조군으로 선정한 후 짝짓기 방법을 통하여 대조군과 부합되는 20명을 실험군으로 할당하였다.뇌졸중으로 인한 연하곤란 에 미치는 요인으로 뇌 병변의 위치(최경효,2008),뇌졸중 종류(김장성,홍태 용,1993),식이(이혜경,2000)가 있다.본 연구자는 이 연구를 바탕으로 병변부 위,뇌졸중 종류,식이를 짝짓기에 관련된 변수로 이용하였다.실험군과 대조군 총 40명중 병변부위가 양측성인 1명은 대상자 수가 작아 제외하고 실험군과 대 조군 각 19명을 대상으로 최종 분석하였다.
C.윤리적 고려 본 연구에 참여하기 전 연구 참여 동의서를 받았다.연구 참여 동의서는 연 구에 대한 구체적인 내용 및 절차에 대한 서술 및 본 연구가 자발적인 참여로 이루어지며,연구 대상자가 원하지 않을 경우 언제라도 철회가 가능하고,연구 결과는 본 연구의 목적으로만 사용되며,연구 대상자의 익명을 보장한다는 내 용으로 구성하였다.연구 대상자는 연구목적과 방법,연구 참여 시 발생할 수 있는 문제점과 해결방안 및 보상에 대한 설명을 들은 후 동의서를 읽고 서명한 후 연구에 참여하였다.그리고 대조군은 사전 조사와 사후 조사가 끝난 후에 실험군과 같은 처치를 받도록 하였다.
D.연구도구
1.연하기능 사정도구
Nathadwarawala등(1994)이 개발한 뇌졸중 환자의 연하기능을 측정하기 위 해 개발된 도구로서 Nathadwarawala 등(1994)과 Lin,Chen,Portwood,와 Chen(2001)의 연구에서 Cronbach‘salpha= .98이었으며 장미영(2005)의 연구에 서 Cronbach‘salpha= .85이었으며 본 연구에서는 Cronbach‘salpha= .86이었 다.
1)연하곤란 정도
연하곤란 정도를 측정하기 위해 Nathadwarawala등(1994)가 개발하여 장미 영(2005)이 번역한 도구를 과거 감염력,흡연력,목소리 변화,이비인후과적 문 제,틀니여부를 묻는 문항을 제외하고 연하곤란 상태나 증상,관련행위에 관한 11문항으로 수정하여 5점 척도로 측정하였으며 점수범위는 최소 0점에서 최대 55점의 범위로 점수가 높을수록 연하곤란 정도가 심한 것을 의미한다.
2)구강 인두기능
구강 인두기능을 측정하기 위해 Nathadwarawala 등(1994)이 개발한 도구 중 삼차신경,안면신경,설인신경,설하신경,기침,목소리,구개수의 위치 등을 측정한 23문항으로 수정하여 각 문항에 따라 0점,1점,2점 4점으로 측정하였으 며 점수범위는 최소 0점부터 최대 48점의 범위로 점수가 높을수록 구강 인두기 능이 비정상적인 것을 의미한다.
3)연하 속도
하고 불편감을 호소하면 바로 멈추도록 한다.총 시간과 1회 연하시 걸린 시간 을 측정하는데 시간이 단축될수록 연하속도가 빨라짐을 의미한다.
E.실험처치 본 연구는 냉촉각 자극법을 효과적으로 제공하기 위해 2009년 9월부터 4개 월간 문헌고찰과 전문가 조언으로 냉촉각 자극법을 완성하였으며 구체적인 과 정은 다음과 같다. 1.연구자 훈련 본 연구자는 경력 3년 이상의 작업치료사 1인에게 주 2회,2주 동안 1시간 30분씩 일대일 훈련을 통해 냉촉각 자극법의 중재기법 적용과 연하곤란,구강 인두기능,연하속도 측정에 대해 교육 받았다. 2.냉촉각 자극법의 선정 문헌고찰과 전문가 조언을 통해 냉촉각 자극법의 중재안을 선정하였으며 1 회에 각 5분 소요된다.냉촉각 자극법의 중재안에 대하여 재활의학과 전문의 1 인,작업치료사 1인,재활 전문병원 수간호사 1인에게 조언을 받아 냉촉각 자극 법의 중재기법을 검토하고 중재방법을 선정하였다. 3.냉촉각 자극법의 임상적용 2009년 9월부터 12월까지 뇌졸중으로 입원한 환자 중 뇌졸중 진단 후 연하 곤란을 호소하는 환자 중 실험군 7명,대조군 5명에게 예비연구를 적용하여 임 상적용 가능성을 검정하였다. 4.냉촉각 자극법 처치 설압자에 거즈를 감아 물에 담근 후 얼음 막대를 만든다.턱을 당긴 후 설 압자로 혀를 지속적으로 누르면 교합반사와 항진된 구역반사가 억제되며 연구 개궁을 자극하면 저하된 구역반사가 촉진되는데 이것이 냉촉각 자극법의 목적
이다(오병모,이건재,2007).
본 연구에서는 뇌졸중으로 인한 연하곤란을 호소하는 환자에게 연하곤란 정 도가 감소하고 구강 인두기능과 연하속도를 향상시키기 위해 뇌졸중 환자를 대 상으로 한 감각운동자극 효과를 검정한 강현숙(1988),김장성,홍태용(1993),박 희자와 강현숙(2001)의 연구와 Horner, Massey, Riski, Lathrop, 와 Chase(1988)의 연구를 참고하여 급성기에 연하장애의 예후가 일주일의 단기간 에도 구강인두의 연하기능에 효과가 있다는 연구결과와 그리고 본 연구자가 2009년 9월부터 12월까지 12명의 환자를 예비 조사한 결과와 임상경험을 토대 로 얼음 막대를 이용하여 매일 식전 30분에 3회씩 7일간 연구개와 인두후벽, 구개궁,입안을 3초간 5회씩 자극하고 구륜근,설하선,악하선,이하선 부위,혀 전체와 설근부을 총 5분간 자극하는 방법을 시행하였다.
F.자료수집 자료수집은 경기도 안양소재 C 재활전문병원에서 6개월 이내 뇌졸중을 진 단 받은 후 연하곤란을 호소하는 환자 중 연구 대상에 적합한 자를 임의로 표 출하였으며 연구목적과 연구진행절차에 대해 동의한 대상자로 자료수집기간은 2010년 3월부터 8월까지였다. 1.대조군 자료수집 본 연구자는 2010년 3월부터 5월까지 대상자 선정 기준에 부합된 대상자에 게 대상자와 보호자에게 연구의 목적을 설명하여 연구 참여 동의서를 받았다. 의무 기록지와 대상자 혹은 가족의 면담을 통해 대상자의 특성을 파악하고 연 구자가 결과변인을 사전조사하고 7일 후 사후조사를 실시하였다. 2.실험군 자료수집 본 연구자는 2010년 6월부터 8월까지 대조군과 짝짓기에 적합한 대상자를 선정한 후 연구 대상자 혹은 보호자에게 연구의 목적을 설명하여 동의를 받고 연구자가 대상자의 특성과 결과 변인을 사정한 후 7일 동안 1일 3회 냉촉각 자 극법을 5분간 실시하고 7일후 결과변인의 사후 조사를 실시하였다.
G.자료 분석 방법 수집된 자료는 SPSS WIN 18.0프로그램을 사용하여 분석하였으며 유의수 준 α는 0.05로 검정하였다. 1.실험군과 대조군의 인구사회학적 특성 및 질병관련 특성과 동질성 검정은 실수와 백분율,Chi-square,t-test로 분석하였다. 2.실험군과 대조군의 연하곤란 정도,구강 인두기능과 연하속도는 평균평점, 평균과 표준편차로 집단의 효과평가 전,후 차이는 independentt-test로 분석 하였다. 3.실험군의 연하곤란 정도,구강 인두기능은 pairedt-test로 분석하였다.
H.연구의 제한점 1.입원한 환자로서 뇌졸중 후 연하곤란을 호소한 환자 중 실험군과 대조군 총 40명을 대상자로 선정하여 대상자가 많지 않았다는 제한점이 있다. 2.한 병원에서 이루어진 연구로서 냉촉각 자극법의 효과를 일반화시키에 한계 가 있다. 3.연하곤란 정도를 답한 점수가 환자의 상태,환경에 따라 달라질 수 있는 문 제점이 있다
Ⅳ.연구결과 A.실험군과 대조군의 인구사회학적 특성 및 질병관련 특성 연구 대상자는 실험군 19명,대조군 19명으로 대상자의 성별 분포는 남자가 실험군은 68.4%,대조군은 57.9% 이었으며 평균 연령은 실험군은 70세 이상이 58.5%,대조군은 70세 이상이 47.3%로 가장 많았다.질병관련 특성에 관한 변 수로서 발병기간,병변부위,뇌졸중 종류,마비된 부분,식사종류,식사 시 걸리 는 시간,언어장애,전기자극치료,폐렴 과거력을 조사하였으며 발병기간은 실 험군이 4-6개월 78.9%,대조군은 1-3개월 이하가 73.7%로 가장 많았으며 병변 부위는 대뇌우측이 52.6%,대뇌좌측이 47.4%,뇌졸중 종류는 경색성 47.4%,출 혈성 52.6%로 마비된 부분은 우측이 47.4%,좌측이 52.6%로 실험군과 대조군 이 일치했다.식사 종류는 일반식이 68.4%로 가장 많았으며 실험군과 대조군이 일치하였으며 식사 시 걸리는 시간은 11-30분으로 실험군과 대조군이 일치하였 고 언어장애는 있다가 실험군 73.7%,대조군 84.4%로 가장 많았으며 전기 자극 치료는 무가 실험군 84.2%,대조군 89.5%로 가장 많았다.폐렴과 거력을 없다 가 실험군 84.2%,대조군은 100% 이었으며 두 집단의 동질성을 비교한 결과 유의한 차이가 없었다 <표 1>.
구분 내용 실험군 (n=19) 대조군 (n=19) χ² p n(%) n(%) 성별 남 13(68.4) 11(57.9) .45 .737 여 6(31.6) 8(42.1) 연령 60세 이하 5(26.4) 5(26.4) 13.33 .863 61-69세 3(15.8) 5(26.4) 70세 이상 11(58.5) 9(47.2) M±SD 68.42±12.38 66.58±11.10 발병기간 1-3개월이하 7(36.8) 14(73.7) 7.69 .174 4-6개월 12(78.9) 5(26.3) 병변부위 대뇌좌측 9(47.4) 9(47.4) .00 1.000 대뇌우측 10(52.6) 10(52.6) 뇌졸중종류 경색성 9(47.4) 9(47.4) .00 1.000 출혈성 10(52.6) 10(52.6) 마비된 부분 우측 9(47.4) 9(47.4) .00 1.000 좌측 10(52.6) 10(52.6) 식사종류 연하곤란식 2(10.5) 2(10.5) .00 1.000 연식 4(21.1) 4(21.1) 일반식 13(68.4) 13(68.4) 식사 시 10분 이하 4(21.1) 5(26.3) 3.61 .729 걸리는 시간 11-30분 10(47.5) 9(42.1) 31-60분 5(31.6) 5(31.6) 언어장애 유 14(73.7) 16(84.2) 0.63 .693 무 5(26.3) 3(15.8) 전기 자극치료 유 3(15.8) 2(10.5) 0.23 1.000 무 16(84.2) 17(89.5) 폐렴과거력 유 3(15.8) 0(0) 3.26 .230 <표 1> 연구 대상자의 인구사회학적 특성 및 질병관련 특성 분포 (N=38)
구분 실험군 (n=19) 대조군(n=19) t p M ± SD M ± SD 연하곤란
3
0
.
2
1± 6
.
1
3
2
6
.
16± 9
.
0
0
1
.
5
2
.
1
1
4
구강 인두기능1
5
.
5
8± 1
0
.
0
0
1
5
.
2
1± 1
0
.
7
0
0
.
1
1
.
9
1
3
연하 속도 1회 연하시간1
.
8
1± 1
.
7
8
2
.
42± 1
.
6
4
1
.
9
6
.
0
5
8
총 연하시간2
6
.
2
8± 1
3
.
2
2
1
8
.
4
8± 1
1
.
2
6
1
.
1
1
.
2
7
7
B.실험군과 대조군의 사전 연하기능 동질성 실험군과 대조군의 두 집단의 연하곤란정도 평균점수는 실험군 30.21점,대 조군 26.16점 이었으며 통계적으로 유의한 차이가 없었다(t=1.52,p=.114). 구강 인두기능의 평균점수는 실험군 15.58점,대조군 15.21점 이었으며 통계 적으로 유의한 차이가 없었다(t=0.11,p=.913). 연하속도 중 1회 연하시간은 실험군 1.81초,대조군 2.42초 이었으며 통계적 으로 유의한 차이가 없었고(t=1.96,p=.058),총 연하시간은 실험군 26.28초,대 조군 18.48초로 통계적 두 집단의 사전 동질성을 비교한 결과 유의한 차이가 없었다 <표 2>. <표 2> 실험군과 대조군의 사전 연하기능 동질성 검증 (N=38)구분 실험군 (n=19) 대조군(n=19) t p M ± SD M ± SD 연하곤란
2
9
.
7± 5
.
2
7
2
8
.
2± 7
.
7
7
1
.
3
0
.
2
0
1
구강 인두기능1
1
.
6
3± 8
.
1
1
1
4
.
10± 8
.
3
0
1
.
2
0
.
2
3
9
연하 속도 1회 연하시간.
9
2± .
4
6
1
.
84± 1
.
0
0
3
.
6
5
.
0
0
1
총 연하시간1
7
.
2
0± 8
.
6
5
2
8
.
8
0± 2
2
.
3
7
2
.
1
1
.
0
4
2
C.냉촉각 자극법이 연하기능에 미치는 효과 가설 1:“냉촉각 자극법을 제공받은 실험군은 제공받지 않은 대조군보다 연 하곤란 정도가 낮을 것이다.”는 통계적으로 유의한 차이가 없어 제 1 가설은 기각되었다(t=1.30,p=.201). 가설 2:“냉촉각 자극법을 제공받은 실험군은 제공받지 않은 대조군보다 구 강 인두기능 점수가 낮을 것이다.”는 통계적으로 유의한 차이가 없어 제 2가 설은 기각되었다(t=1.20,p=.239). 가설 3:“냉촉각 자극법을 제공받은 실험군은 제공받지 않은 대조군보다 연 하속도가 빠를 것이다.”중 1회 연하시간은 통계적으로 유의하였으며(t=3.65, p<.001),총 연하시간은 실험군이 대조군보다 빨랐으며 그 차이는 통계적으로 유의하여 제 3가설은 지지되었다(t=.211,p<.05)<표 3>. <표 3> 냉촉각 자극법에 따른 연하기능 차이 검증 (N=38)구분 실험군 (n=19) 대조군(n=19) 집단 간 t(p) 사전 사후 Differ ence paired t(p) 사전 사후 Differ ence paired t(p) M±SD M±SD M±SD M±SD 연하 곤란
3
0
.
2
1
± 6.132
9
.
7
±
5
.
2
7
-.
4
7
±4
.
7
9
-0
.
4
3
(
.
6
7
1
)
26
.
1
6
±
9
.
0
0
2
8
.
2
±
7
.
7
7
2
.
0
5
±6
.
9
6
1
.
2
9
(
.
2
1
5
)
1
.
3
0
(
.
2
0
1
)
구강 인두 기능1
5
.
5
8
±
1
0
.
0
0
1
1
.
6
3
±
8
.
1
1
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C.추가 분석 냉촉각 자극법을 제공받은 실험군의 연하곤란 정도 점수 중 실험군은 냉촉 각 자극법을 제공받기 전보다-.
4
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±4
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7
9
점 감소하였으며 구강 인두기능은-3
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9
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±5
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8
3
점 감소하였다.실험군과 대조군의 연하곤란 정도,구강 인두기능을 비교하였을 때 유의한 차이가 없었으나 냉촉각 자극법을 제공받은 실험군의 연 하곤란 정도와 구강인두기능을 분석한 결과 냉촉각 자극법을 시행받기 전보다 받은 후 연하곤란 정도와 구강인두기능 점수는 감소하였으며,구강인두 기능은 통계적으로 유의하였다(t=-2.95,p<.05).즉,냉촉각 자극법을 적용하므로 써 구 강 인두기능에 긍정적인 영향을 미치는 것을 확인하였다<표 4>. <표 4> 실험군의 연하기능 차이 검증 (N=38)Ⅴ.논 의 뇌졸중 후 연하곤란은 영양 및 수분결핍 뿐만 아니라 다양한 합병증을 유발 하는 위험 인자로서 재원일수 증가와 함께 환자에게 치명적인 영향을 미칠 수 있어 조기 치료 및 관리가 매우 중요하다.냉촉각 자극법은 연하곤란 환자를 위한 구강인두 자극 및 강화 프로그램의 치료방법 중 하나로서 그 효과에 대한 연구는 계속 되고 있으나 냉촉각 자극법이 미치는 효과의 관련요인에 대한 연 구는 미흡한 실정이다.따라서 본 연구는 뇌졸중 후 연하곤란 환자에게 냉촉각 자극법을 시행하고 연하기능 즉,연하곤란 정도,구강 인두기능,연하속도에 미 치는 효과를 파악하고자 수행하였다. 본 연구결과 냉촉각 요법을 받은 실험군이 대조군의 연하곤란 정도에는 통 계적으로 유의한 차이가 없었으나 실험군에서 연하곤란 점수가 -.47점 감소하 였다.Munakata등(2006)은 후추로 후각자극법을 시행하였을 때 연하 자극 운 동을 증진시켜 뇌졸중으로 인한 연하곤란 증상을 향상시킨다고 하였다.냉촉각 자극법 또한 연하반사를 증진시켜 연하곤란 증상을 완화시키는데 도움을 줄 수 있다. 본 연구결과 실험군과 대조군의 구강 인두기능 또한 유의한 차이는 없었다. 하지만 냉촉각 자극법을 제공받은 실험군을 분석한 결과 냉촉각 자극법을 시행 받기 전보다 받은 후 구강 인두기능이 통계적으로 유의하였으며 이는 연하장애 재활 치료,구강인두 감각에 대한 연구 (김명희 등,2007;박희자와 강현숙, 2002;우지희,2009)결과와 일치하였으며 또한 Kay와 Robbin(2006)의 연구와 같이 혀 등척성 운동 시행 후 구강 인두근육과 구강 인두기능의 향상을 보였던 연구결과와 일치하였다.구강 인두 감각자극이 비 위관 삽입 뇌졸중 환자의 연 하기능에 긍정적인 영향을 준다고 보고하였던 김명희 등(2007)의 연구에서 대 상자들의 목운동,볼 운동,저작능력,입술 운동,혀 운동 등의 5가지 운동 능력
동,혀 운동 능력이 유의미한 차이를 보였다.본 연구에서는 연하기능을 세분화 하여 평가하지 못했다는 점에서 이러한 연구 결과와 차이가 있었다.또한 박희 자와 강현숙(2002),Rosenbek 등(1998)의 연구에서 급성기 연하곤란 예후가 일 주일의 단기간에도 비교적 효과가 있다는 연구결과를 지지하지 못하였다.이러 한 결과는 우지희 등(2009),이경희(2008)의 연구에서 연하곤란 환자의 연하기 능과 연하곤란 회복을 위해서 중재기간이 3주 이상 소요되었던 바,본 연구에 서 제공한 7일의 중재기간으로 연하 기능을 향상시키기에 짧았던 것으로 보여 진다. 구강 인두기능 회복을 평가하기 위하여 Power등(2006),Rosenek 등(1996) 의 연구에서는 비디오 투시 검사를 이용하였으나 그 소견의 측정법이 모두 다 르고 객관적 평가도구로는 적절하지 못하여 치료 효과를 평가하는데 단점이 있 다.본 연구에서는 물 마시기를 이용하여 연하 속도를 측정하였는데 다양한 도 구를 사용하여 연하 속도를 포함한 연하기능 회복과 관련된 다양한 측정방법이 필요할 것이다.본 연구에서는 연하속도 즉,총 연하시간,1회 연하속도를 평가 하기 위하여 Nathadwarawala등(1994)의 연구에서와 같이 150ml의 물잔에 물 을 따르고 “시작”이라는 사인과 함께 가능한 빨리 물을 마시고 갑상연골의 첫 움직임과 마지막 움직임의 시간을 재고 1회 연하시간,총 연하시간을 파악하였 다.본 연구는 Regan등(2009)의 연구에서 냉촉각 자극법 시행 후 음료수를 먹 었을 경우 0.2초,점도가 높은 음식을 먹었을 경우 0.3초가 감소하여 구강 인두 단계에서 유의하게 시간이 단축되었음을 보고하였던 연구결과와 일치하였다. 냉촉각 자극법은 구강 인두기 시간 감소에 효과적이며,Rosenbek(1996)의 연구 에서 연하단계 변화시 0.15초,총 연하시간 0.22초 감소와 같이 7일간 냉촉각 자극법을 받은 실험군은 대조군에 비해 1회 연하시간이 총 0.89초 감소,총 연 하시간이 9.08초 감소를 나타내 통계적으로 유의한 차이가 있어 연구결과가 일 치하였다.Power등(2006)은 16명의 뇌졸종 후 연하곤란 환자에게 구강 자극법 을 시행하였으나 구강기와 인두기 시간이 특별한 차이가 없다고 보고하였다. 하지만 본 연구에서 실험군의 총 연하속도,1회 연하속도에서 유의한 차이가
있어 연구결과와 차이가 있었다.Regan 등(2009)은 냉촉각 자극법 시행 후 구 강인두 단계가 단축되었지만 현재까지 임상에서 냉촉각 자극법의 효과가 불확 실 하다는 점을 시사하였다.이러한 연구 결과를 통해 냉촉각 자극법 및 감각 인두자극 등 다른 연하곤란 치료와 함께 제공하여 연하기능 향상에 미치는 효 과를 파악하는 다양한 연구가 필요할 것으로 생각된다. 이상의 결과에서 뇌졸중으로 인한 연하곤란 환자에게 7일간 냉촉각 자극법 을 시행함으로써 1회 연하시간 감소,총 연하시간이 감소되어 연하속도 향상에 효과가 있었다.실험군과 대조군을 비교하였을 때 연하곤란 정도,구강 인두기 능에 유의한 차이가 없었지만 냉촉각 자극법을 시행 받은 실험군을 분석한 결 과 연하곤란 정도 점수가 감소하였고 구강 인두기능이 통계적으로 유의한 차이 가 있었다.또한 실험군과 대조군의 연하속도를 분석한 결과 연하속도가 통계 적으로 유의하였으며 이는 대조군에 비해 실험군이 냉촉각 자극법을 시행함으 로써 연하속도 향상에 효과가 있었다는 연구결과를 나타냈다. 본 연구에서 실험군과 대조군 분석결과 연하곤란 정도와 구강 인두기능이 유의한 차이가 나타나지 않은 것은 연구 중재기간이 7일에 불과하였고 연하기 능을 세분화하여 평가하지 못했다는 점이 연구결과에 영향을 미친 것으로 사료 된다.반면 냉촉각 자극법을 받은 실험군이 대조군보다 연하속도 향상을 보였 으며 이는 냉촉각 자극법이 뇌졸중 환자의 연하기능 중 연하속도에 긍정적인 효과를 미치는 것으로 생각된다. 앞으로 보다 다양한 발병기간의 환자에게 제공된 냉촉각 자극법의 효과에 대한 고찰이 이루어져야 할 것이며 다양한 강도의 냉촉각 자극법을 적용하여 연하기능에 미치는 효과를 파악하고 연하기능 회복에 영향을 주는 뇌졸중 기 간,중증도,비위관 삽입 상태 등 여러 가지 다양한 요소를 고려하여야 할 것이 다.다양한 중재기간을 제공하여 냉촉각 자극법에 대한 반복 연구를 통하여 냉 촉각 자극법이 연하기능 향상에 미치는 효과를 파악하기 위한 연구가 더 이루 어져야할 것으로 생각되어진다.냉촉각 자극법을 재활간호를 제공하는 간호사,
소하는 환자에게 임상이나 가정에서 적용이 가능할 수 있다고 생각되며 쉽고 체계적인 뇌졸중 후 연하곤란 환자를 위한 자가 냉촉각 자극법을 개발하여 치 료효과를 입증하여 환자의 재원일수 감소 및 비용을 감소하기 위한 연구가 계 속되기를 바란다.
Ⅵ.결론 및 제언 A.결론 본 연구에서는 뇌졸중 후 연하곤란 환자에게 냉촉각 자극법을 제공하여 연 하기능 즉,연하곤란 정도,구강 인두기능,연하 속도를 파악하여 연하곤란 환 자를 위한 냉촉각 자극법의 효과를 알아보고자 수행한 비동등성 대조군 전후시 차 설계이다.자료수집은 2010년 3월부터 8월로 6개월간이었으며 연구대상은 뇌졸중을 진단받은 지 6개월 이내의 환자로서 병변부위,뇌졸중 종류,식이를 변수로 짝짓기 하여 실험군,대조군 각 20명이며 총 40명이었다.본 연구자는 실험군에게 7일간 매일 식전 30분 하루 3회 총 5분간 냉촉각 자극법을 제공하 였다. 수집된 자료는 SPSS WIN 18.0을 이용하여 실수와 백분율,평균과 표준편차 를 구하였으며 χ2,t-test,pairedt-test로 분석하였다. 본 연구의 주요 결과는 같다. ㆍ 냉촉각 자극법을 제공받은 실험군과 대조군의 연하곤란 정도(t=1.30, p=.201)는 통계적으로 유의한 차이가 없어 제1가설은 기각되었다. ㆍ 냉촉각 자극법을 제공받은 실험군과 대조군의 구강 인두기능(t=1.20, p=.239)은 통계적으로 유의한 차이가 없어 제2가설은 기각되었다. ㆍ 냉촉각 자극법을 제공받은 실험군의 구강 인두기능(t=-2.95,p<.05)은 통계 적으로 유의한 차이가 있었다.
p<.001)은 통계적으로 유의한 차이가 있었으며 총 연하시간(t=.211,p<.05)은 통계적으로 유의한 차이가 있었으며 연하속도 통계적으로 유의한 차이가 있어 제 3가설은 지지되었다. 이상의 연구결과 본 연구에 적용된 실험군과 대조군 분석결과 냉촉각 자극 법은 연하곤란 정도,구강 인두기능을 향상시키는데 통계적으로 유의하지 않았 으나 실험군 분석결과 냉촉각 자극법 후 구강 인두기능은 통계적으로 유의한 차이가 있었으며 실험군과 대조군의 연하속도를 분석한 결과 통계적으로 유의 하였다.따라서 냉촉각 자극법은 연하속도를 향상시키는데 효과가 있으며 다양 한 연하곤란 중재 기법과 병용하여 적용하므로 써 뇌졸중 환자의 연하기능 향 상에 활용할 수 있을 것으로 기대된다.
B.제언 본 연구결과의 제언은 다음과 같다 첫째,본 연구에서는 냉촉각 자극법에 대한 연하곤란 정도,구강 인두기능, 연하속도 향상에 미치는 효과를 파악하였으나 냉촉각 자극법 및 감각 인두자극 등 다른 연하곤란 치료와 함께 제공하여 연하기능 향상에 미치는 효과를 파악 하는 다양한 연구가 필요할 것이다. 둘째,본 연구에서는 연하곤란 정도,구강 인두기능,150ml의 물 마시기와 걸리는 시간을 이용하여 냉촉각 자극법이 뇌졸중 환자의 연하기능에 효과를 파 악하였으나 다양한 도구를 사용하여 연하기능과 치료 후 회복과 관련된 다양한 요소를 제시해야 할 것이다. 셋째,본 연구에서는 6개월 이내의 급성기 뇌졸중 후 연하곤란 환자에게 제 공된 냉촉각 자극법의 효과를 파악하였으나 다양한 발병기간의 환자에게 제공 된 냉촉각 자극법의 효과에 대한 고찰이 이루어져야 할 것이다.
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ABSTRACT
Theeffectofstimulationonswallowingfunctioninpost-strokepatient
HyeMiLee GraduateschoolofAjouUniversity
CollegeofNursing Advisedby YongSoonKim
In thefollowing studies,patientsofpost-strokedysplasia wereprovided with Thermal Tactic Oral Stimulation to grasp the concept of the swallowing functions in orderto be properly informed ofit's effects.The testwas carried outspecifically to understand dysplasia,oralpharyngeal functionsand thespeed ofswallowing.Thelogicbehind in conducting this study was to come in to awareness of the plans of the non-equivalent controlgrouppretest-posttest.
Patients with post-stroke dysplasia thatwere appropriate forthe study were chosen voluntarily.Allsubjects have had received the diagnosis of strokewithinsixmonths,datingfrom MarchtoAugustintheyearof2010. The characteristics ofan individualin a controlgroup was determined by their personal medical records and through interviews with the patient themselves or with the patient's family members.After pairing variable experimentalsubjects through lesion,types ofstroke and a subject's diet, 20 patients in an experimentalgroup and 40 in a controlgroup were selected.
The researcherfollowed a program where an ice stick was utilized to stimulatetheinsidesofthesubject'smouth,particularly orbicularmuscleof mouth,the sublingualgland,maxillary gland,the parotid gland,the entire tongueincludingtheroot.Allsectionswerestimulatedforthreesecondsfor a consecutive amountoffivetimes.This curriculum was carried on fora totalofoneweek,threetimesaday andforthirty minuteseveryday.This program was operated under the counsel of one rehabilitation medical specialist,aheadnurseandanoccupationtherapist.
In this study,an instrumentdeveloped by Nathadwarawala,McGroany, and Wiles(1994),translated by Mi-Yeong,Jang(2005)was used.This tool measured the disability ofswallowing functions.The higherthe rate,the greaterthechanceofhavingthedisorder.
Asforthedateanalysis,aSPSS WIN 18.0program wasutilizedtogain statistical information on real numbers, percentage, mean and standard deviationandt-testandχ²testandpairedt-testwereconducted.
Thefollowingspecifiedresultsareasfollows.
1.The experimentalgroup thatwas provided with ThermalTactic Oral Stimulation had a considerable statistic difference in comparison to the control group that was not provided with any Thermal Tactic Oral Stimulation(t=1.30,p=.201).
2.The experimentalgroup thatwas provided with ThermalTactic Oral Stimulation had no considerable statistic difference in the oralpharyngeal functions,in comparison to the controlgroup thatwas notprovided with anyThermalTacticOralStimulation(t=1.20,p=.239).
3. The oral pharyngeal functions of the experimental group that was provided with ThermalTacticOralStimulation,had aconsiderablestatistic difference(t=-2.95,p<.05).
4. The oral pharyngeal functions of the experimental group that was provided with ThermalTactic OralStimulation had a considerablestatistic difference in the swallowing speed of the first set (t=3.65,p<.001),in comparison to the controlgroup thatwas notprovided with any Thermal TacticOralStimulation(t=.211,p<.05)
In the following studies,the ThermalTactic OralStimulation in the analyzed results applied to the experimentaland controlgroup enhanced dysplasia and oralpharyngealfunctions,butwas notconsiderably noticed. However, there was a considerable difference in the oral pharyngeal functionsoftheexperimentalgroup,afterThermalTacticOralStimulation. Therefore,causing the swallowing speed in totalto have a considerable statisticaldifference.
In conclusion, through the following studies, Thermal Tactic Oral Stimulation isinformed tohaveagreateffectin advancing theswallowing speed of the oralpharyngealfunctions.In the future,diversly,Thermal TacticOralStimulation willbeapplied in aiding swallowing functions and beused jointly in placessuch aswith arbitration techniquesto help work forthebettermentoftheswallowingfunctionsforpatientsofstroke.
안녕하십니까? 저는 아주대학교 일반대학원 간호학과 이혜미 학생입니다. 이 설명문 및 동의서는 여러분에게 이번 연구에 대한 정보를 제공하기 위 하여 작성되었습니다.아래의 정보를 신중하게 읽어보시고 주위 분들과 상 의를 하십시오.궁금하신 점이 있으면 언제라도 의사나 작업치료사,간호사 에게 문의를 하시면 답변을 얻으실 수 있습니다 본 연구의 목적은 뇌졸중 진단 후 연하곤란을 호소하는 환자에게 연하 치 료 중 하나인 설압자를 사용한 냉촉각 자극법을 시행하여 연하기능 향상을 파악하고자 하는 연구입니다. 본 연구는 무기명으로 실시되며 순수한 연구 자료로만 사용될 것이며 본인 이 원하지 않는 경우 언제라도 실험 철회가 가능합니다. 만약 냉촉각 자극법을 시행 중 불편감 호소,예상외의 반응시 바로 철회할 것입니다. 저는 연구진행 도중 냉촉각 자극법과 관련된 새로운 과학적 자료나 정보, 안전성과 관련된 새로운 사실이 알려지면 여러분에게 즉시 알려드려 연구 의 계속 참여여부를 결정할 수 있도록 하겠습니다. 연구 참여를 원하셔서 자발적으로 서명 동의를 하신 분에 한하여 연구를 진행하게 됩니다. 귀하의 협조에 다시 한 번 깊은 감사를 드리며,연구자의 질문에 협조해 주시면 대단히 감사 하겠습니다. < 부 록 1> 연하기능 사정도구
2010년 연구자:이혜미 < 동 의 서 > 본인은 본 연구의 목적과 취지에 대하여 충분히 이해하고 설문조사에 협조하 기로 하였습니다. 본인 서명 (서명만) 대리인 관계 :( ) (서명만) 2010년 월 연구자 이혜미 드림
(기타문의사항은 E-mail:veritas0325@naver.com,
문항 번호 연하곤란 정도 전혀 없다 거의 없다 가끔 있다 자주 있다 항상 있다 1 연하 시 문제가 있습니까? 2 먹거나 마실 때 기침을 한 적이 있 습니까? 3 음식물이나 음료가 기도로 들어간 적이 있습니까? 4 먹거나 마실 때 호흡기도로 음식물 이 들어갈까 봐 주의를 합니까? 5 음식을 준비할 때 삼키기 좋게 갈거 나 잘게 썹니까? 6 삼키기가 어려워 피하는 음식이 있 습니까? 7 삼키고 난 후 음식이 입에 남아 있 습니까? 8 입안에 음식,음료를 감직하기 어렵 습니까? 9 물을 마실 때 물이 코 뒤로 올라옵 니까? 10 음식을 삼킬 때 음식물이 목에 달라 붙는다는 생각이 듭니까? 11 기침 때문에 밤에 정기적으로 잠에 서 깹니까?
연하곤란 정도
있다 없다(1점) 하악 반사 있다(1점) 없다 턱의 약화 질병관련특성 나이 성별 ① 남 ② 여 발병기간 병변 부위 ①대뇌좌측②대뇌우측 ③뇌간④양측성 ⑤기타 뇌졸중 종류 ①경색성 ②출혈성 ③기타 마비된 부분 ①우측 ② 좌측③ 기타 식사종류 ① 연하곤란식 ② 연식 ③ 일반식 식사 시 걸리는 시간 ①10-20분 ②20-30분 ③30-1시간 ④1시간이상 언어 장애 ① 유 ② 무 폐렴 과거력 ①유 ②무
연구자 측정 도구
구강 인두 기능
1.삼차신경 (있다 1점)있다(4점) 없다 구륜근의 약화 있다 약간 있다(1점) 없다(1점) 오른쪽 구개 반사 1 1 왼쪽 구개 반사 1 1 오른쪽 인두 반사 1 1 왼쪽 인두 반사 1 1 오른쪽 인두 감각 1 왼쪽 인두 감각 1 구개수 1)정상이다 2)정상보다 높다 3)감소되어 있다. 4)치우침이 없다 5)오른쪽으로 치우쳤다. 6)왼쪽으로 치우쳤다. (2,3,5,6각각 2점) 환자의 목소리는 깨끗한가? 그렇다 아니다(4점) 기침 양상은 어떠한가? 정상이다 비정상이다 (4점) 2.안면신경 (있다 4점) 3.설인신경 (약간 있다,없다 각각 1점)
