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의학 석사학위 논문
전립선암의 예측에 있어서 전립선 생검
전 단기전립선특이항원속도 측정의
유용성
아 주 대 학 교 대 학 원
의학과/의학전공
전립선암의 예측에 있어서 전립선 생검
전 단기전립선특이항원속도 측정의
유용성
지도교수 김 세 중
이 논문을 의학 석사학위 논문으로 제출함.
2009년 2월
아 주 대 학 교 대 학 원
의학과/의학전공
박 종 탁
i --국문
요약-전립선암의 예측에 있어서 전립선 생검 전
단기전립선특이항원속도 측정의 유용성
목적: 현재 전립선암 선별검사에서 확립된 표준은 전립선특이항원
(prostate-specific antigen; PSA) 검사와 직장수지검사이다. 그러나 PSA 절단치 만으로 전립선 생검 여부를 결정하는 것은 민감도와 특이도, 양성 예측도 측면에 서 한계가 있다. 이에 저자는 PSA가 증가된 환자들에서 전립선 생검 전에 PSA 를 재측정하여 단기간 내의 PSA 변화가 전립선암을 예측하는데 유용한지 알아 보고자 하였다. 대상 및 방법: 2004년 1월부터 2008년 5월까지 아주대병원 비뇨기과에 PSA 증 가로 의뢰되거나 하부요로증상으로 내원하여 전립선암이 의심되었던 환자들을 대상으로 총 670회의 전립선 생검을 시행하였다. 그중 첫 PSA (PSA1)가 2.5-20ng/ml이면서 7-90일 이내에 PSA를 재측정 (PSA2)한 경우를 대상으로 하 였고, 5알파환원효소억제제의 복용 과거력이 있는 경우는 제외하였다. 단기전립 선특이항원속도 (PSAVm)는 {(PSA2–PSA1)/시행 간격(일)}×30으로 정의하였다. 전립선암군과 양성군 사이에 전립선용적, PSA1, PSA2 및 PSAVm을 비교분석하 였고, PSAVm에 대한 수신자 판단 특성곡선을 작성하였다.
결과: 본 연구의 대상이 된 362명에서 총 365회의 전립선 생검이 시행되었고, 그
중 105명 (29.0%)에서 전립선암이 진단되었다. PSAVm은 전립선암군에서
0.02±2.97ng/ml/month, 양성군에서 -1.18±4.08ng/ml/month로 유의한 차이가 있었 다 (p=0.002). PSAVm의 곡선하면적은 0.604였다. 전체 환자를 PSA1과 전립선용
적의 정중값을 기준으로 두 군으로 나누어 각각 분석하였다. PSA1이 높은 군 (≥6.7ng/ml)에서는 전립선암군과 양성군 사이에 PSAVm이 유의한 차이가 있었 으나 (p<0.001), PSA1이 낮은 군 (<6.7ng/ml)에서는 양 군 사이에 차이가 없었 다 (p=0.922). 전립선용적이 큰 군 (≥43ml)에서도 전립선암군과 양성군 사이에 PSAVm이 유의한 차이가 있었으나 (p=0.007), 전립선용적이 작은 군 (<43ml)에 서는 양 군 사이에 차이가 없었다 (p=0.074). PSA 수치를 10ng/ml를 기준으로 나누어 분석하였다. PSA1이 10-20ng/ml인 경우에는 33명 (47.1%)에서 전립선암 이 진단되었으며, 전립선암군과 양성군 사이에 전립선용적, PSA1, PSA2, PSAVm 모두 유의한 차이를 보였다. PSA1이 2.5-10ng/ml인 경우에는 전립선용 적과 PSAVm만이 전립선암군과 양성군 사이에 유의한 차이를 보였다. PSAVm 은 항생제 혹은 알파차단제 복용 여부와 유의한 연관성이 없었다. 결론: PSAVm은 전립선암군과 양성군 사이에 통계학적으로 유의한 차이가 있었 다. 특히 처음에 시행한 PSA가 2.5-10ng/ml인 경우에는 PSAVm이 PSA 자체만 으로 비교하는 것에 비해 전립선암과 양성 질환을 구별하는데 유용할 것으로 생 각된다. 따라서 PSA가 2.5-10ng/ml일 때, PSAVm을 계산하여 전립선 생검을 결 정하는데 참고한다면 불필요한 생검을 줄일 수 있을 것으로 생각한다.
iii
-차 례
국문요약 ··· i 차례 ··· iii 그림 차례 ··· iv 표 차례 ··· v Ⅰ. 서론 ··· 1 Ⅱ. 대상 및 방법 ··· 3 Ⅲ. 결과 ··· 5 Ⅳ. 고찰 ··· 11 Ⅴ. 결론 ··· 15 참고문헌 ··· 16 ABSTRACT ··· 19그림 차례
Fig. 1. ROC curves of PSA1 and PSAVm ··· 7
v
-표 차례
Table 1. Comparison between patients with prostate cancer and
benign histology ··· 6
Table 2. Comparison of PSAVm between patients with prostate cancer and benign histology according to median PSA1 or prostate volume··· 7
Table 3. Comparison between patients with prostate cancer and benign histology when PSA1 is 10-20ng/ml ··· 8
Table 4. Comparison between patients with prostate cancer and benign histology when PSA1 is 2.5-10ng/ml ··· 8
I. 서론
우리나라에서 전립선암은 비뇨기계 암 중에서 두번째로 흔한 암이었으나
(김원재, 2004), 유병율이 점차 증가하여 2008년 중앙암등록본부 통계자료에 의하
면 비뇨기계 암 중에서 가장 흔한 암이 되었다. 현재 전립선암 선별검사에서 확 립된 표준은 전립선특이항원 (prostate-specific antigen; PSA) 검사와 직장수지 검사이다. 직장수지검사는 검사자 의존적이고 주관적인데 반해 PSA는 객관적이 라는 장점이 있다. PSA는 전립선의 상피세포에서 기인하는 것으로 반감기는 약 3일 정도로 알려져 있다 (Ravery 등, 1998). 하지만 PSA는 전립선암뿐만 아니라 전립선비대증과 같은 양성질환 여부, 다양한 비뇨기과적 시술, PSA 측정방법이 나 시기 등에 따라 변동 가능성이 있어 PSA 절단치만으로 전립선 생검 여부를 결정하는 것은 민감도와 특이도, 양성예측도 측면에서 한계가 있다 (Barry, 2001). 이러한 PSA의 한계점을 보완하기 위하여 전립선 생검 여부를 결정할 때 전립선특이항원속도 (PSA velocity), 전립선특이항원밀도, 연령보정 전립선특이항 원기준치, 자유형 전립선특이항원비율 등을 고려한다 (Djavan 등, 1999).
그중 PSA velocity는 PSA가 회색대 (gray zone) 즉, PSA가 4-10ng/ml인 경우에 주로 사용되는데, 절단치 0.75ng/ml/year일 때 전립선암 진단에 대한 특 이도가 높은 것으로 알려져 있다. 그리고 정확한 측정을 위해서는 PSA의 변이를 고려하여 총 2년간 3회 이상의 검사를 필요로 한다 (Carter 등, 1995). 그러나 실 제 임상에서 PSA 회색대인 환자에서 2년간 PSA를 추적 검사하기는 쉽지 않다. 개인 간 PSA 변이는 위에서 언급한 대로 다양한 원인에 의해 가능하며 보고에 따라 다르지만 약 10-50%로 알려져 있다 (Prestigiacomo와 Stamey, 1996; Roehrborn 등, 1996). 그러나 PSA 증가로 인해 전립선 생검이 필요한 환자들만
2 -을 대상으로 단기간 내에 PSA의 변화를 조사한 연구는 매우 드물다 (Lynn 등, 2000). 따라서 저자는 PSA가 증가된 환자들에서 단기간 내에 PSA를 재측정하여, 그 증감에 따라 전립선 생검 여부를 결정하는데 참고한다면 불필요한 생검을 줄 일 수 있을지 알아보고자 하였다.
II. 대상 및 방법
2004년 1월부터 2008년 5월까지 아주대병원 비뇨기과에 PSA 증가로 의뢰 되거나 하부요로증상으로 내원하여 전립선암이 의심되었던 환자들을 대상으로 총 670회의 전립선 생검을 시행하였다. 모든 환자들에서 첫 외래 방문 시 PSA를 측정하고 전립선 생검 전일에 PSA를 재측정하는 것을 원칙으로 하였으며, 각각 의 PSA를 PSA1과 PSA2로 정의하였다. 단, 하부요로증상으로 투약하면서 추적 관찰 도중에 PSA가 증가한 경우나 임상적으로 전립선염이 의심되어 항생제를 투여한 후에도 PSA가 유의하게 감소하지 않아서 전립선 생검을 결정한 경우에 는 전립선 생검을 하기로 결정한 당시의 PSA를 PSA1로 하였다. PSA의 반감기 가 약 3일인 것을 고려하여 (Ravery 등, 1998), PSA1과 PSA2의 측정 간격이 7-90일인 경우로 제한하였다. 그리고 PSA 수치가 20ng/ml보다 높은 경우에는 전이성 전립선암의 가능성이 높기 때문에 전이 병소에서 유래된 PSA의 영향을 배제하기 위하여 PSA1이 2.5-20ng/ml인 경우로 제한하였다. 5알파환원효소억제 제의 복용 과거력이 있는 경우에는 연구에서 제외하였다. 최종적으로 상기 조건 을 만족하는 362명을 대상으로 분석하였다.
단기전립선특이항원속도 (short-term PSA velocity; PSAVm)는 연간 PSA 의 변화인 PSA velocity (PSAV)에 대비되는 개념으로 월간 PSA의 변화인 {(PSA2-PSA1)/시행간격(일)}×30으로 정의하였다. PSA는 Modular Analytics E
combination을 사용하여 경쟁적 전기적 화학발광법 (competitive
electrochemiluminescence; ECL)으로 측정하였다.
전립선 생검은 영상의학과에서 시행하였으며 모든 환자에서 10부위 생검을 기본으로 하였고, 경직장초음파에서 의심되는 부위가 있을 경우에는 추가로 생검
4
-을 시행하였다. 경직장초음파는 8.5MHz 경직장용 초음파 탐촉자를 사용하였으 며, 전립선용적은 전립선의 최대 전후경과 횡경 및 종경을 측정하여 타원체 체적
계산법 (전후장경×횡축장경×종축장경×π/6)에 의해 계산하였다.
병리조직검사 결과에 따라 전립선암군과 양성군으로 분류하였으며, 비정형 성 소세엽증식 (atypical small acinar proliferation; ASAP), 고등급 전립선상피내 종양 (high grade prostatic intraepithelial neoplasia; HGPIN)과 같은 전암성 (premalignant) 병변은 양성군으로 분류하였다. 전립선암군과 양성군 사이에 전 립선용적, PSA1, PSA2 및 PSAVm을 비교분석하였다.
통계학적 분석으로는 전립선암군과 양성군 사이에 PSAVm의 유의성은 SPSS 프로그램을 이용하여 Mann-Whitney U-test, Wilcoxon signed ranks test 로 검정하였고, p값이 0.05 미만일 때 통계학적으로 유의한 것으로 판정하였다. PSAVm의 절단치와 이에 따른 민감도 및 특이도를 수신자 판단 특성곡선 (receiver operating characteristics curve; ROC curve)을 이용하여 산출하였다.
III. 결과
본 연구의 대상이 된 362명에서 총 365회의 전립선 생검이 시행되었고, 그 중 105명 (29.0%)에서 전립선암이 진단되었다. 비정형성 소세엽증식과 고등급 전 립선상피내종양은 각각 3회와 6회에서 발견되었고, 그중 1명이 재생검에서 전립 선암으로 진단되었다. 임상적으로 전립선염이 의심되어 항생제를 투여한 후에도 PSA가 유의하게 감소하지 않아서 전립선 생검을 시행한 경우는 51회 (13.8%)였 다. 전체 환자의 평균 연령은 63.9세였으며, 전립선암군이 67.4세로 양성군의 62.5 세에 비해 유의하게 높았다 (p=0.001). 전체 환자의 PSA1과 PSA2간의 시행 간 격은 31.5일 (7-88)이었다. 전립선용적, PSA1, PSA2, PSAVm 모두 양성군과 전 립선암군 사이에 유의한 차이를 보였다. 전립선용적은 양성군에서 유의하게 컸으 며 (52.9 대 44.2ml, p<0.001), PSA1과 PSA2는 모두 전립선암군에서 유의하게 높았다 (8.77 대 7.23ng/ml, p=0.009; 8.72 대 6.23ng/ml, p<0.001). 전체 환자에서 PSAVm은 -0.83±3.83ng/ml/month이었으며, 전립선암군과 양성군은 각각 0.02±2.97ng/ml/month, -1.18±4.08ng/ml/month로 유의한 차이가 있었다 (p=0.002)(Table 1).PSA1과 PSAVm으로 작성한 수신자 판단 특성곡선은 Fig. 1과 같다. 곡선 하면적 (area under the ROC curve; AUC)은 PSA1과 PSAVm이 각각 0.588과
0.604로 PSA1에 비해 PSAVm이 높게 나타났다. PSAVm의 절단치를
6
-Table 1. Comparison between patients with prostate cancer and benign histology.
Variables Total Cancer group Benign group p-value
No. of cases 365 105 (29%) 260 (71%)
Age (years)(range) 63.9 (30-91) 67.4 (40-91) 62.5 (30-86) 0.001 Interval between PSA1
and PSA2 (days) 31.5 (7-88) 29.1 (8-75) 32.5 (7-88) 0.089 Prostate volume (ml) 50.4±29.8 44.2±38.5 52.9±25.1 <0.001
PSA1 (ng/ml) 7.67±3.54 8.77±4.35 7.23±3.05 0.009
PSA2 (ng/ml) 6.94±4.04 8.72±5.11 6.23±3.27 <0.001
PSAVm (ng/ml/month) -0.83±3.83 0.02±2.97 -1.18±4.08 0.002 Values are expressed as mean±SD, PSA: prostate-specific antigen, PSA1: intial PSA, PSA2: PSA measured the day before prostate biopsy, PSAVm: {(PSA2-PSA1)/interval between PSA1 and PSA2}×30.
전체 환자를 PSA1과 전립선용적의 정중값 (median)을 기준으로 두 군으로 나누어 각각 분석하였다. 그 결과 PSA1이 높은 군 (≥6.7ng/ml)에서는 전립선암 군과 양성군 사이에 PSAVm이 유의한 차이가 있었으나 (p<0.001), PSA1이 낮은 군 (<6.7ng/ml)에서는 양 군 사이에 차이가 없었다 (p=0.922). 전립선용적이 큰 군 (≥43ml)에서도 전립선암군과 양성군 사이에 PSAVm이 유의한 차이가 있었 으나 (p=0.007), 전립선용적이 작은 군 (<43ml)에서는 양 군 사이에 차이가 없었 다 (p=0.074)(Table 2).
Table 2. Comparison of PSAVm between patients with prostate cancer and benign histology according to median PSA1 or prostate volume.
Subgroup No. of cases
PSAVm
p-value Cancer group Benign group
PSA1≥6.7ng/ml 183 0.29±3.67 -2.02±5.59 <0.001
PSA1<6.7ng/ml 182 -0.38±1.28 -0.45±1.80 0.922
PV≥43ml 181 0.58±3.33 -0.91±4.38 0.007
PV<43ml 184 -0.27±2.74 -1.52±3.67 0.074
Values are expressed as mean±SD, PSA1: initial PSA, PV: prostate volume, PSAVm: short-term PSA velocity.
Fig. 1. ROC curves of PSA1 and PSAVm.
PSA1 수치를 10ng/ml를 기준으로 나누어 분석하였다. 그 결과 PSA1이 10-20ng/ml인 경우에는 전체 70회의 전립선 생검 중 거의 50%에서 전립선암이
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-Table 4. Comparison between patients with prostate cancer and benign histology when PSA1 is 2.5-10ng/ml.
Variables Total Cancer group Benign group p-value
No. of cases 295 72 (24.4%) 223 (75.6%) Age (years)(range) 63.2 (31-91) 66.0 (40-91) 62.3 (31-86) 0.091 Prostate volume (ml) 48.1±22.7 38.9±15.8 51.1±23.8 <0.001 PSA1 (ng/ml) 6.27±1.76 6.27±1.83 6.27±1.74 0.836 PSA2 (ng/ml) 5.75±2.39 6.11±2.50 5.63±2.35 0.205 PSAVm (ng/ml/month) -0.52±3.11 -0.05±2.07 -0.67±3.37 0.049 Table 3. Comparison between patients with prostate cancer and benign
histology when PSA1 is 10-20ng/ml.
Variables Total Cancer group Benign group p-value
No. of cases 70 33 (47.1%) 37 (52.9%) Age (years)(range) 67.0 (30-88) 70.8 (55-88) 63.7 (30-82) 0.014 Prostate volume (ml) 60.2±48.9 55.8±63.7 64.2±30.0 0.009 PSA1 (ng/ml) 13.57±3.04 14.22±3.06 12.99±2.94 0.038 PSA2 (ng/ml) 12.01±5.44 14.41±4.74 9.88±5.18 <0.001 PSAVm (ng/ml/month) -2.15±5.82 0.17±4.36 -4.22±6.23 0.001 Values are expressed as mean±SD. PSA: prostate-specific antigen, PSA1: intial PSA, PSA2: PSA measured the day before prostate biopsy, PSAVm: {(PSA2-PSA1)/interval between PSA1 and PSA2}×30.
진단되었으며, 전립선암군과 양성군 사이에 전립선용적, PSA1, PSA2, PSAVm 모두 유의한 차이를 보였다 (Table 3). PSA1이 2.5-10ng/ml인 경우에는 전립선 용적과 PSAVm만이 전립선암군과 양성군 사이에 유의한 차이를 보였다 (Table 4).
Values are expressed as mean±SD. PSA: prostate-specific antigen, PSA1: intial PSA, PSA2: PSA measured the day before prostate biopsy, PSAVm: {(PSA2-PSA1)/interval between PSA1 and PSA2}×30.
Table 5. Comparison of PSA1 and PSA2 in each subgroup.
Subgroup PSA1 PSA2 p-value
PSA1 2.5-10ng/ml Cancer 6.27±1.83 6.11±2.50 0.045
Benign 6.27±1.74 5.63±2.35 <0.001
PSA1 10-20ng/ml Cancer 14.22±3.06 14.41±4.74 0.940
Benign 12.99±2.94 9.88±5.18 <0.001
Values are expressed as mean±SD. PSA: prostate-specific antigen, PSA1: initial PSA, PSA2: PSA measured the day before prostate biopsy.
PSA1이 2.5-10ng/ml, 10-20ng/ml인 경우에 대해서 각각 전립선 생검 결과 에 따라 PSA1과 PSA2가 어느 정도 차이가 있는지 Wilcoxon signed ranks test 로 비교하였다. 그 결과 PSA1이 10-20ng/ml이면서 전립선암으로 판명된 경우 이외에는 PSA1과 PSA2는 모두 통계학적으로 유의한 차이가 있었다 (Table 5).
PSA1이 2.5-10ng/ml인 경우를 대상으로 PSA1과 PSAVm에 대해 작성한 수신자 판단 특성곡선은 Fig. 2와 같다. PSA1의 곡선하면적이 0.492인 것에 비해
PSAVm의 곡선하면적은 0.577로 나타났으며, PSAVm의 절단치를
-1.68ng/ml/month로 하였을 때 민감도는 91.7%, 특이도는 25.1%였다.
10
-Fig. 2. ROC curves of PSA1 and PSAVm when PSA1 is 2.5-10ng/ml.
IV. 고찰
최근 국내에서 보고된 바에 의하면, 전립선암 선별검사를 위해 PSA와 직장 수지검사를 시행하고 다양한 방법으로 전립선 생검 여부를 결정한 후 전립선 생 검을 시행하였을 때 약 70%가 음성이었다 (Song 등, 2008). 전립선 생검에서 음 성으로 나타나는 이유 중 하나는 PSA의 가성 증가이다. PSA 역시 생체측정치 중 하나로 모든 생체측정치와 마찬가지로 변이가 있을 수 있다. 이러한 PSA의 변이는 크게 분석적 변이와 생물학적 변이로 나눌 수 있다 (Brunn 등, 2005년). 분석적 변이는 같은 샘플을 같은 방식의 기계로 측정하였을 때 생기는 변이로, 검체 조작이나 기계 작동에서의 차이 때문에 발생한다 (Piironen 등, 1996년). 본 연구에서는 같은 기관에서 같은 방식으로 PSA를 측정하여 변이를 최소화 하였 으며, 본원에서 사용한 Modular Analytics E combination방법은 그 오차가 5% 이내인 것으로 보고되었다 (조종래와 엄태현, 2005년). 생물학적 변이는 환자 상 태에 따라 동일한 환자에서 반복하여 시행한 PSA의 변이를 나타내는 것으로, PSA의 대사, 환자의 물리적, 성적 활동과 연관이 있고, 그 변동 폭은 10-50%로 보고되고 있다 (Prestigiacomo와 Stamey, 1996; Roehrborn 등, 1996). 이와 같이 보고에 따른 편차가 큰 것은 표본의 크기, 집단의 차이, 후향적 연구로 인한 편 견 때문인 것으로 생각된다. Sölétormos 등이 메타분석한 결과에 따르면 PSA가 0.1-20ng/ml인 50세 이상의 남성에서 PSA의 개인 간 변이는 20%이며, 이는 2-3 회 이상 PSA를 반복해서 시행하여 얻은 결과였다 (Sölétormos 등, 2005). 따라 서 이러한 PSA의 변이를 고려할 때, 저자는 단기간 내에 PSA를 재시행 함으로 써 PSA의 가성 증가로 인한 불필요한 생검을 줄일 수 있을 것이라고 생각하였 다.12 Lynn 등은 본 연구와 유사하게 전립선 생검 환자를 대상으로 첫 PSA는 4-50ng/ml이며 평균 2.2개월 간격으로 PSA를 측정한 158명에서 PSAVm을 계산 하여 양성군과 전립선암군을 비교하였다 (Lynn 등, 2000). 곡선하면적은 0.612였 고, 민감도 90%, 특이도 13%를 나타냈으며, 이를 적용할 경우 불필요한 생검을 17%가량 줄일 수 있었다. 본 연구에서는 최근 전립선 생검을 결정하는 PSA 절단치를 2.5ng/ml로 낮 추어야 한다는 보고 (Catalona 등, 2000)와 한국인의 연령별 PSA 정상치는 서양 인의 그것보다 낮다는 연구 결과 (전형진 등, 2006)를 고려하여 PSA1이 2.5ng/ml 이상인 환자를 대상으로 하였다. 그리고 전이 병소에서 분비된 PSA의 영향을 배제하기 위하여 전이성 암일 가능성이 높은 PSA>20ng/ml인 환자를 제 외하고, PSA1이 20ng/ml 이하인 경우로 제한하였다. 본 연구에서 전체 전립선 생검에서의 PSAVm은 -0.83±3.83ng/ml/month이 었다. 이와 같이 전체적으로 PSA가 감소한 것은 알파차단제 사용에 따른 배뇨 증상의 호전이나 염증 등으로 인한 PSA의 가성 증가의 호전으로 인한 것일 수 있다. 본 연구에서는 하부요로증상으로 방문한 경우, 알파차단제 등을 투약하면 서 추적관찰 하는 도중에 PSA가 상승을 보일 때 전립선 생검을 시행하였으므로, 알파차단제 사용에 따른 배뇨 증상의 호전의 PSA에 대한 영향을 배제할 수 있 었다. 최근 발표된 Paick 등의 연구에서도 전립선비대증 환자에서 알파차단제를 복용한 후에 추적 검사한 PSA는 통계학적으로 유의한 변화를 보이지 않았다 (Paick 등, 2008). Kobayashi 등의 보고에 따르면 PSA가 증가되어 있지만 무증상의 전립선염 이 의심되는 51명에서 4주일간 항생제를 투여한 후에 전립선 생검을 시행한 결 과, PSA가 20% 이상 감소한 9명 모두 전립선암이 없었다 (Kobayashi, 2008). 본
연구에서는 두 번의 PSA 측정 기간 사이에 항생제를 투여하였으나 PSA가 지속 적으로 높은 경우에 전립선 생검을 시행하였으므로 항생제의 효과가 본 연구 결 과에 미치는 영향은 크지 않을 것으로 생각한다.
전립선암 환자군에서 PSAVm은 평균 0.02±2.97ng/ml/month이었고, PSA1 보다 PSA2가 가장 많이 감소한 경우는 PSA가 19.7ng/ml에서 14.6ng/ml로 5.1ng/ml가 감소한 경우였다. 일반적으로 전립선암에서는 PSA가 증가하며 그 병 기가 높을수록 그 증가 속도가 크다고 알려져 있다 (Takechi 등, 2008). 그러나 이와 같이 PSA가 감소하는 경우는 환자의 전립선염, 배뇨장애 등에 따른 PSA의 변이가 동반되었을 것으로 생각할 수 있다. Ng 등이 위험성이 낮은 국소 전립선 암 환자에서 조심스런 기다리기를 하면서 PSA를 추적관찰한 결과 PSA velocity 가 0.71ng/ml/year이었다 (Ng 등, 2008). 본 연구에서 PSA velocity를 월간 속도
로 환산하였던 것을 감안한다면 전체 전립선암 환자의 PSAVm (0.02±2.97ng/ml/month)은 훨씬 낮은 수치로 보인다. PSA1이 2.5-10ng/ml인 경 우에 전립선암 환자의 PSAVm은 -0.05±2.07ng/ml/month로 나타났고, 이는 많은 경우에 전립선염 등으로 인한 PSA의 가성 증가가 동반되었을 것으로 생각된다. 반면에 PSA1이 10-20ng/ml인 경우에 전립선암 환자의 PSAVm은 0.17±4.36ng/ml/month로, Ng 등의 연구에 비해 보다 진행된 전립선암 환자들이 포함되었기 때문으로 생각된다 (Ng 등, 2008). 본 연구에서 PSA1과 전립선용적이 클수록 전립선암군과 양성군 사이에 PSAVm이 큰 차이를 보였다. 그러나 PSA1이 10-20ng/ml인 경우에는 33회 (47.1%)에서 전립선암이 진단되어 높은 진단율을 보이며, 이 경우 진행된 전립선 암일 가능성이 높아 실제 임상에서 PSAVm을 적용하여 전립선 생검을 연기하고 PSA를 추적검사하는 것은 어려울 것으로 보인다. 반면에 PSA1이 2.5-10ng/ml인
14 -경우에는 PSA 측정치 자체는 추적검사 하여도 전립선암군과 양성군 사이에 유 의한 차이가 없었지만 PSAVm은 두 군 간에 유의한 차이가 있었고, 전립선용적 도 두 군 사이에 유의한 차이를 보였다. 따라서 PSA1이 2.5-10ng/ml인 경우에는 전립선용적, PSAVm을 고려하여 전립선 생검 여부를 결정하는데 도움이 될 것 으로 생각한다. 본 연구의 한계점으로는 첫째, 모든 전립선 생검 환자에서 단기간 내에 PSA를 재측정하지 않아서 선택 편향이 있다는 점이다. 즉, 내원 당시의 증상이 나 의사에 따라 PSA를 재시행하지 않은 경우도 있었을 것으로 보인다. 둘째, 전 립선 생검 중 51회 (13.8%)에서 항생제가 투여되었으며, PSA1이 2.5-10ng/ml인 경우에 전립선암의 PSAVm이 -0.05±2.07ng/ml/month로 나타났던 것으로 보아 무증상 전립선염 등으로 인한 PSA 가성 증가가 영향을 미쳤을 것으로 생각된다. 셋째, 단일기관의 자료를 분석한 결과이므로 이를 전체 한국인에게 적용 시 일반 화의 오류가 발생할 수 있으므로, 이를 극복하기 위해서는 다양한 특성의 환자들 이 포함된 다기관 연구가 추가로 시행되어야 할 것이다. 넷째, PSAVm에 따른 전립선암의 병기나 글리손 점수, 치료 후 재발 여부 등 전립선암의 임상적 중요 성에 대한 추가 분석이 부족하였다는 점이다. 그럼에도 불구하고 본 연구는 한국 인을 대상으로 단기간 내에 PSA를 재시행하여 불필요한 생검을 줄일 수 있을지 분석해 본 최초의 연구이며, 비교적 구체적인 차이를 증명할 수 있었던 점에서 그 가치가 있다고 생각한다.
V. 결론
PSAVm은 전립선암군과 양성군 사이에 통계학적으로 유의한 차이가 있었 다. 특히 처음에 시행한 PSA가 2.5-10ng/ml인 경우에는 PSA를 추적 검사하였을 때, PSA 자체만으로 비교하는 것에 비해 PSAVm이 전립선암과 양성 질환을 구 별하는데 유용할 것으로 생각된다. 따라서 PSA가 2.5-10ng/ml일 때, PSAVm을 계산하여 전립선 생검을 결정하는데 참고한다면 불필요한 생검을 줄일 수 있을 것으로 생각한다.16
-참고 문헌
1. 김원재, 정재일, 홍준혁, 김청수, 정세일, 윤덕기: 한국의 비뇨기 종양에 관한 역학조사 (1998-2002). 대한비뇨기과학회지 45: 1081-1088, 2004 2. 전형진, 김영식, 강대룡, 남정모, 김천일, 성도환, 김세중, 전상현, 조인래, 조진 선, 홍성준, 최영득: 한국인에서 혈중 전립선특이항원의 연령별 정상치. 대한 비뇨기과학회지 47: 586-590, 2006 3. 조종래, 엄태현. 자동 면역 및 화학분석기 Modulator Analytics<PE>의 평가. 임상검사와 정도관리 27: 219-225, 20054. Barry MJ: Clinical practice, Prostate-specific antigen testing for early diagnosis of prostate cancer. N Eng J Med 344: 1373-1377, 2001
5. Bruun L, Becker C, Hugosson J, Lilja H, Christensson A: Assessment of intra-individual variation in prostate-specific antigen levels in a biennial randomized prostate cancer screening program in Sweden. Prostate 65: 216-221, 2005
6. Carter HB, Pearson JD, Waclawiw Z, Metter EJ, Chan DW, Guess HA, Walsh PC: Prostate-specific antigen variability in men without prostate cancer: effect of sampling interval on prostate-specific antigen velocity.
Urology 45: 591-596, 1995
7. Catalona WJ, Ramos CG, Carvalhal GF, Yan Y: Lowering PSA cutoffs to enhance detection of curable prostate cancer. Urology 55: 791-795, 2000
8. Djavan B, Zlotta A, Kratzik C, Remzi M, Seitz C, Schulman CC, Marberger M: PSA, PSA density, PSAdensity of transitional zone, free/total ratio and PSA velocity for early detection of prostate cancer in men with serum PSA 2.5 to 4.0ng/ml. Urology 54: 517-522, 1999
9. Kobayashi M, Nukui A, Morita T: Serum PSA and percent free PSA value changes after antibiotic treatment. A diagnostic method in prostate cancer suspects with asymptomatic prostatitis. Urol Int 80: 186-192, 2008
10. Lynn NN, Collins GN, O'Reilly PH: The short-term prostate-specific antigen velicity before biopsy can be used to predict prostatic histology.
BJU Int 85: 847-850, 2000
11. Ng MK, Van As N, Thomas K, Woode-Amissah R, Horwich A, Huddart R, Khoo V, Thompson A, Dearnaley D, Parker C: Prostate-specific antigen (PSA) kinetics in untreated, localized prostate cancer: PSA velocity vs PSA doubling time. BJU Int 2008 Oct 16. [Epub ahead of print]
12. Paick JS, Cho MC, Song SH, Kim SW, Ku JH: Impacts of the quinazoline-based alpha1-antagonist, terazocin, and of the sulfonamide derivative, tamsulosin, on serum prostate-specific antigen and prostate volume. J Korean Med Sci 23: 509-513, 2008
13. Piironen T, Pettersson K, Suonpää M, Stenman UH, Oesterling JE, Lövgren T, Lilja H: In vitro stability of free prostate-specific antigen (PSA) and prostate-specific antigen (PSA) complexed to alpha 1-antichymotrypsin in blood samples. Urology 48 (6A Suppl): 81-87, 1996
18
-14. Prestigiacomo AF, Stamey TA: Physiological variation of serum prostate-antigen in the 4.0 to 10.0ng/ml range in male volunteers. J Urol 155: 1977-1980, 1996
15. Ravery V, Meulemans A, Boccon-Gibod L: Clearance of free and total serum PSA after prostatic surgery. Eur Urol 33: 251-254, 1998
16. Roehrborn CG, Pickens GJ, Carmody T 3rd: Variability of repeated serum prostate-specific antigen (PSA) measurements within less than 90 days in a well-defined patient population. Urology 47: 59-66, 1996
17. Sölétormos G, Semjonow A, Sibley PE, Lamerz R, Petersen PH, Albrecht W, Bialk P, Gion M, Junker F, Schmid HP, Van Poppel H: Biological variation of total prostate-specific antigen: a survey of published estimates and consequences for clinical practice. Clin Chem 51: 1342-1351, 2005 18. Song C, Ahn H, Lee MS, Park J, Kwon TG, Kim HJ, Choi HY: Mass
screening for prostate cancer in Korea: a population based study. J Urol 180: 1949-1953, 2008
19. Takechi H, Ito K, Yamamoto T, Miyakubo M, Ohi M, Suzuki K: Prostate-specific antigen kinetics in screen-detected prostate cancer in Japan. Urology 75: 1111-1115, 2008
- ABSTRACT -
The Usefulness of Short-term Prostate-specific Antigen
Velocity before Prostate Biopsy in Predicting
Prostate Cancer
Jong Tak Park
Department of Medical Sciences The Graduate School, Ajou University
(Supervised by Professor Se Joong Kim)
Objective: This study was performed to investigate whether a short-term follow-up prostate-specific antigen (PSA) measurement before prostate biopsy is useful in predicting the presence of prostate cancer in patients undergoing prostate biopsy.
Materials and Methods: From January 2004 to May 2008, 670 patients underwent transrectal ultrasound-guided prostate biopsy for either an elevated PSA or abnormal digital rectal examination. The initial PSA (PSA1) was measured at the first outpatient visit. The second PSA (PSA2) was measured the evening before prostate biopsy. Only the patients with the time interval
20
-between the two measurements of PSA -between 7 and 90 days were included in this study. On the assumption that the patients with PSA higher than 20ng/ml have a higher risk of metastatic prostate cancer, only patients with the PSA1 between 2.5-20ng/ml were included, thereby excluding the possibility of extraprostatic source of PSA. Patients with a history of 5-alpha reductase inhibitor intake were excluded. The short-term PSA velocity (PSAVm) was defined as {(PSA2—PSA1 / interval (days)}×30. Prostate volume (PV), PSA1, PSA2 and PSAVm were compared between the patients with prostate cancer and benign histology. A receiver operating characteristics (ROC) curve was used to analyze the performance of PSAVm in the screening of prostate cancer.
Results: Of the 362 patients who fulfilled the entry criteria, 365 prostate biopsy was performed and prostate cancer was detected in 105 patients (29.0%). The PSAVm in patients with benign histology and prostate cancer was -1.18±4.08ng/ml/month and 0.02±2.97ng/ml/month, respectively, and the difference was statistically significant (p=0.002). The area under the ROC curve (AUC) for PSAVm was 0.604. We divided the patients into halves according to their PSA1 or PV and compared the PSAVm between patients with benign histology and prostate cancer. The difference was statistically significant in the upper half PSA group (PSA1≥6.7ng/ml, p<0.001), but not significant in the lower half PSA group (PSA1<6.7ng/ml, p=0.922). Also, the difference was statistically significant in the upper half PV group (PV≥43ml, p=0.007), but not significant in the lower half PV group (PV<43ml, p=0.074).
When PSA1 is 2.5-10ng/ml, PV and PSAVm were significantly different between patients with benign histology and prostate cancer (p<0.001, p=0.049). When PSA1 is 10-20ng/ml, PV, PSA1, PSA2 and PSAVm were significantly different between patients with benign histology and prostate cancer (p=0.009, p=0.038, p<0.001, p=0.001). When PSA1 is 10-20ng/ml, 33 cases (47.1%) were diagnosed as prostate cancer. PSAVm was not significantly different according to the administration of antibiotics or alpha blockers.
Conclusions: The PSAVm before prostate biopsy is useful in predicting prostate histology and can reduce the number of negative prostate biopsy. Especially, when the initial PSA is 2.5-10ng/ml, PSAVm is more useful than simple PSA measurement in predicting prostate histology.
