최병호: 1977년에 사회의료보험을 도입한 후 40년이 되어 가는 현시점에서 우리나라의 보건의료체 계는 눈부신 성취를 이룬 동시에 메르스 사태와 같은 공중보건의 위기를 겪는 등 여전히 많은 숙제를 안고 있습니다. 오늘 이 시점에서 우리나라 보건의료정책의 지나온 모습을 되돌아보고 앞으로의 발 전 방향을 모색해 보는 자리를 마련하였습니다. 어떤 측면에서 우리나라 보건의료체계는 우리의 경 제사회적 상황에 맞게 발전해 왔고, 국민과 의료인 모두 비교적 안정적으로 잘 적응해 나가고 있는
한국 보건의료정책의 현황과 과제
- 전문가에게 길을 묻다
좌 장: 최병호 서울시립대학교 교수 참석자: 김남순 한국보건사회연구원 보건의료연구실장 김진현 서울대학교 간호대학 교수 이상일 울산대학교 의과대학 예방의학교실 교수 정형선 연세대학교 보건과학대학 보건행정학과 교수 일 시: 2016. 10. 28.(금요일) 10:00~12:30 <※본 좌담회의 내용은 참석자 개인의 의견이며 본 연구원의 공식 견해와 다를 수 있습니다.>것 같습니다. 그 과정에서 정부도 우리 실정에 맞 는 정책과 제도를 만드는 데 열정을 쏟았습니다. 그러나 아직까지 선진적인 보건의료체계를 갖추 기 위해서는 해야 할 일이 많습니다. 이번 좌담회 를 통해서 어떤 문제가 시급한지, 시급하지는 않 더라도 중요한 과제는 무엇인지 짚어 보고자 합 니다. 궁극적으로는 건강 수준을 향상시키면서 국민 의료비는 절감할 수 있고 국민 계층 간 건강 의 형평성을 제고할 수 있는 길을 찾아나서는 것 이 우리의 도전이라고 생각합니다.
“우리나라 보건의료 패러다임의 특징을
강점과 약점을 구분하여 진단한다면”
최병호: 우리나라의 보건의료 시스템을 진단한다 면 우리의 강점은 무엇이고 약점은 무엇이라고 생각하십니까? 보건의료 개혁을 한다면 어떤 부 문을 우선적이고 중점적으로 고쳐야 한다고 보 십니까? 우리나라 보건의료의 패러다임의 특징 은 어떠하다고 생각하십니까? 외국과 비교하여 말씀해 주시면 좋겠습니다. 김남순: 우리나라 보건의료 패러다임에서의 강점 은 의료서비스의 질이 특히, 기술적 측면에서 우 수하고 건강보험제도에 의해 국민의 의료 접근 성이 매우 높다는 것입니다. 따라서 건강보험제 도를 기반으로 보건의료체계가 발전해 온 것이 우리나라 보건의료 패러다임의 큰 특징이라고 하겠습니다. 하지만 의료서비스 제공 체계가 유 형별로 정립되어 있지 않고 누구나 의료기관을 선택할 수 있기 때문에 대형병원이나 3차 의료기 관으로의 환자 쏠림 현상이 발생하고, 의료기관 이 비급여 행위 등 영리 추구 성향이 강하다는 것 이 약점입니다. 또한 보건의료체계 거버넌스에 서 보건당국의 이니셔티브가 약하고 메르스, 감 염병 등 여러 공중보건 분야에서 보건의료직의 전문성이 존중받지 못하고 있는 것도 약점이라 고 생각됩니다. 정형선: 대체로 비슷한 의견입니다. 통합 건강보 험이 전 국민을 대상으로 하는 체제이기 때문에 정책이 일관성 있게 수행될 수 있는 플랫폼으로 기능하고 있고, 어떤 정책이든지 집중해서 만들 어 내고 평가할 수 있는 기반이 마련되어 있다는 것이 강점이에요. 약점으로는 의료제공체계를 민간 영역에 과도하게 맡겨 두어 공공 영역과 조 화를 이루지 못하는 측면인데, 앞으로 이를 어떻 게 조절해 갈지가 관건일 것입니다. 아직 인구고 령 시대의 지역 포괄적 의료·복지를 구현할 플랫 폼이 형성되지 못하고 있는데 인구고령화를 선 험적으로 경험하는 일본이 있기 때문에 그들의 경험을 타산지석으로 해서 시행착오를 줄여 나 가면 될 것입니다. 이상일: 저의 생각도 앞에서 말씀하신 것과 크게 다르지 않습니다. 우리나라는 보건의료서비스 공급이 민간 위주로 되어 있다는 것이 외국과 다 른 특징이고, 그러한 특성이 가지는 장점과 단점 이 있을 수 있습니다. 전국민건강보험이 되면서 공공 부문의 지출이 급속하게 증가해 왔지만 보장성 관점에서 보면 전체 의료비 중 공공 부문의 비중이 여전히 낮다는 점이 하나의 중요한 문제 입니다. 또한 이용자의 자유로운 선택이라는 것 이 이용자 측면에서는 장점이 될 수 있지만 제도 의 효율성 측면에서 볼 때는 단점으로 작용할 수 있습니다. 앞으로 우리가 보건의료의 발전 방향 이나 보건의료 개혁에 대해 논의할 때 우리나라 제도가 가지고 있는 특성을 고려하고 이에 근거 해서 검토를 해야 한다고 생각합니다. 김진현: 경제협력개발기구(OECD) 보고서를 보 면 보건의료체계를 의료 공급 주체, 재원 조달 방 식, 지불제도의 유형에 따라 공공통합모형, 공공 계약모형, 민간모형으로 분류하고 있는데 이 분 류 기준에 의하면 우리나라는 민간모형과 공공 계약모형의 중간쯤에 위치하고 있습니다. 한마 디로 민간의료공급체계를 기반으로 하되 공보험 에 의해 의료비를 절반쯤 보장하는 제도라고 할 까요. 강점으로는 민간의료기관의 이윤 동기와 공보험에 의한 수요 확대, 정부의 정책이 맞물려 의료기관, 제약산업, 의료기기산업이 적어도 양 적으로는 급성장하였고 의료기술의 확산 속도가 아주 빠르다는 것입니다. 건강보험 관리운영체 계의 통합으로 소비자의 의료기관 선택이 자유 롭고, 의무병제 덕분에 의료취약지에 의사인력 을 안정적으로 공급할 수 있다는 것도 우리나라 의료체계가 가지는 큰 강점이라고 봅니다. 단점 으로는 민간자본에 대한 과도한 의존으로 인한 낭비적 요인, 비급여 진료비의 방치, 이익집단의 영향에 취약한 거버넌스를 지적할 수 있는데, 결 과적으로 소득보다 더 빠르게 증가하는 국민의 의료비 부담, 지역 간 의료자원 배분의 불균형, 계층 간 건강 불형평성 등 개선의 여지가 적지 않 습니다. 정형선: 개수 면에서 우리나라 병원의 절반인 개 인병원은 법적으로는 영리기관입니다. 이익이 남으면 병원장 개인에게 귀속되니까요. 다만 정 부가‘영리’라고 분류하기 싫어할 뿐입니다. 의 료 분야에서 영리성이 부정적인 면을 많이 노정 하지만 우리나라같이 정부가 돈을 직접 투입하 지 않는 의료제도하에서는 영리성이 투자 유인 에 일정한 역할을 한 것이 사실입니다. 의료에 투 자가 없어 고민하는 다른 나라들의 시각에서는 장점 중 하나라고 볼 수 있습니다. 하지만 여전히 부정적인 이유는 영리 추구 행위가 환자의 질, 의 사들의 행태에 있어서 안 좋은 측면을 많이 노정 하고 있기 때문이라고 할 수 있습니다. 최병호: 정리해 보면 민간자본이 중심이 되는 의 료공급시스템이 영리적인 행태를 띠는 경향을 막기는 어려웠습니다. 소비자는 공급자를 자유 롭게 선택하고 공급자 역시 자율성을 갖추었습 니다. 의료시장에서 소비자 선택과 공급자 자율 이 보장되는 전통이 이어져 왔다고 볼 수 있습니 다. 사실 저는 민간 주도의 시장, 선택, 자율, 영 리 등이 한 세트로 연결되어 있다고 봐요. 비급여 증가 등 여기서 발생하는 폐단은 분명이 있습니 다. 한편, 신의료기술이 빠르게 도입되는 것도 장 점입니다. 우리는 좋은 점보다는 단점을 개선하 기 위해 많은 개혁안을 제안하게 됩니다. 그러다
보면 우리가 가지고 있는 고유한 강점이 훼손될 수도 있다고 생각해요. 패러다임 문제를 꺼낸 이 유가, 나라마다 패러다임이 다르고 우리도 나름 대로 패러다임이 있는데, 이 패러다임의 고유성 을 지켜 나갈 것인가, 완전히 전환할 것인가에 대 한 이야기를 하고 싶은 것입니다. 정형선: 패러다임 전환이라고 말들은 쉽게 하지 만 정책화하기는 어렵지요. 우리나라 보건의료 시스템은 민간 공급자 위주입니다. 참여정부 시 절에 공공 부문을 30%까지 늘린다고 했지만 실 제로는 그 비율이 줄었어요. 이미 민간의 투입에 의해 의료의 전체 규모가 커져 있는 상태에서는 이러한 공급 구조를 근본적으로 뒤집기는 어려 울 뿐만 아니라 비용적으로 가능하지 않아요. 우 리나라는 전 국민을 아우르면서 재원 조달을 공 적 재원으로 할 수 있는 기반을 갖고 있기 때문에 각종 인센티브를 통해 정책적으로 조절해 나가 면 적절히 보완해 나갈 가능성이 있다고 할 수 있 죠. 패러다임 시프트(paradigm shift)는 근본적 인 변화를 의미하니까 이 정도의 보완적 변화를 패러다임 시프트라고 할 수는 없을 겁니다. 정치 인들은 패러다임 시프트라고 침소봉대해서 이야 기하지만 최소한 학자나 실무 정책 담당자의 입 장에서는 패러다임 시프트란 말을 쉽게 쓰는 것 은 옳지 않은 것 같습니다. 이상일: 토머스 쿤은 『과학혁명의 구조』라는 책 에서 기존의 설명 틀로 현상을 도저히 설명할 수 없을 때 다른 설명 틀이 기존 설명 틀을 대체하 게 되는 변화를 패러다임 전환이라고 표현하였 습니다. 제가 보기에는 현 상태의 보건의료시스 템을 계속 유지할 수 있을 것 같지는 않습니다. 어떠한 형태로든 변화가 필요한 시점이라고 생 각합니다. 최병호: 어느 정도의 변화를 패러다임의 전환으 로 규정할지도 사실 모호할 수 있습니다. 크게 보 면 환경의 변화에 적응해 나가기 위해 스스로 수 정하고 변화하며 발전을 모색해 나가는 것은 당 연한 진화의 과정입니다. 이상일: 결국 변화 자체도 개념적으로 나누어 보 면 시장을 통하여 변화될 수 있는 부분이 일부 있 고, 외부에서의 개입을 통하여 인위적으로 변화 를 유도할 수 있는 부분이 있을 것 같습니다. 후 자에 있어서는 정부의 역할이 상당히 중요합니 다. 정부의 역할을 네 가지로 나누어 볼 수 있는 데 1) 규제자로서의 역할 2) 서비스 제공자로서 의 역할 3) 재원 조달 및 지불자로서의 역할 4) 정보 제공자로서의 역할이 있습니다. 현시점에 서 볼 때 우리나라 정부는 직접적인 서비스 제공 능력이 매우 제한되어 있으며 앞으로 이러한 능 력을 획기적으로 늘려 갈 계획도 없는 것으로 생 각됩니다. 그렇다면 이 네 가지 중 두 번째 역할 은 상대적으로 비중이 작고 규제자(규칙 정하기), 재원 조달 및 지불자(인센티브와 디스인센티브 제공), 정보 제공자의 역할을 적절히 활용하여 변 화하는 보건의료 환경에 적응하는 것이 중요하 다고 생각합니다. 보건의료제도에도 경로 의존 성(path dependency)이 있어서 제도를 한 번에 바꾸기는 현실적으로 어렵기 때문에 점진적인
방식으로 제도 변화의 실현 가능성을 검증하면 서 보건의료 개혁을 추진하여야 할 것 같습니다. 김남순: 점진적으로 변화하건 확 바뀌건 간에 상 당한 변화가 필요하고, 이를 패러다임 시프트라 고 부를 것인지에 대해서는 고민해 봐야겠습니 다. 앞서의 논의에서 우리나라 의료기관의 강한 영리성이 단점이라고 하면 그로 인한 폐단을 바 꿔 나가야 하는데, 그것이 현재의 시스템에서 인 센티브를 준다고 과연 바뀔 수 있는 것인가에 대 해 생각해 보아야 합니다. 최병호: 패러다임의 정의가 명확하지 않아요. 어 떤 규모, 어떤 범위, 어떤 깊이로 변화하는지 세 가지 차원으로 접근해 볼 수 있겠죠. 정치인 혹은 정부가 개혁의 치적을 강조하기 위해서 ‘패러다 임’이란 단어를 곧잘 쓰기도 합니다. 유럽의 여러 나라들이 많은 개혁이나 개선을 하지만 결국 근 본적인 바탕은 별로 바뀌지 않은 경우가 많아요. 예를 들면 영국의 일차의료 개혁이 수차례 크게 시도되었지만 기본적으로 바뀐 게 별로 없다는 비판을 받습니다. 네덜란드에서 민간보험회사에 의무 가입하는 전국민건강보험제도를 도입한 것 을 획기적인 패러다임 시프트로 볼 수 있습니다. 다만 많은 민간보험회사들이 이미 과거에도 공 공보험자 역할을 했었고, 정부 운영의 일부 공보 험 조합이 민영화되었다고 볼 수 있습니다. 정형선: 역사적으로 보면 영국과 이탈리아 등이 NHS 체제로 패러다임 시프트를 했고, 네덜란드 경우도 민간보험회사가 실제적인 역할을 이전부 터 하고 있었다고 해도 건강보험의 운영을 모두 민간보험회사가 하도록 한 것은 상당한 패러다 임 시프트라고 볼 수 있을 겁니다. 우리나라의 경 우도 2000년에 조합 단위의 자율적인 운영에서 통합 단일보험 체제로 바뀐 것은 패러다임 시프 트죠. 그 이후 한국의 보건의료제도에서의 변화 는 패러다임의 변화라기보다는 부분 조정이라고 할 수 있죠. 김진현: 쿤이 강조한 바와 같이 패러다임의 변화 를 가져오는 것은 결국 사람의 사고방식이 아닌 가 생각합니다. 전국민의료보험이 12년 만에 완 성되었고 409개의 다보험자로 출발하여 단일보 험자로 통합된 것이라든지 단번에 시행된 의약 분업 등은 외국에서 유사 사례를 찾아보기 힘든 변화인데, 당시에는 찬반양론이 분분하였지만 결과적으로 보면 역사를 발전시키는 것은 기존 의 고정관념이나 선입견을 넘어설 때 가능한 것 이 아닌가라는 생각이 듭니다. 우리가 지향해야 할 보건의료체계의 미래 청사진을 한번 그려보 고 정책 변화의 대상과 크기, 수단을 모색해야 하 지 않을까 합니다. 신자유주의 시대 영국과 스웨 덴의 보건의료정책 개혁 경험을 비교해 보면 성 공한 개혁도 있고 실패한 개혁도 있는데, 제도의 역사가 오래되고 노조의 조직 수준이 높으며 전 국민이 이해당사자인 영역은 개혁에 실패했던 공통점이 있습니다. 패러다임의 변화를 시도할 때 고려해 볼 만한 점이라고 생각합니다.
“우리나라의 건강 수준 관련 정책에 대한
진단과 향후 과제는”
최병호: 우리나라의 보건의료시스템에 대한 많은 비판에도 불구하고 우리나라의 건강 수준은 기 대 이상으로 빠르게 향상되고 있습니다. 보건의 료시스템은 국민 건강 수준의 향상과 계층 간 건 강 수준의 형평을 지향합니다. 이것이 보건의료 시스템의 궁극적인 목표죠. 건강 수준을 측정하 는 대표적인 지표를 중심으로 건강 수준을 논의 해 주시고, 건강을 결정하는 요인들을 중심으로 향후의 정책과제들을 제시해 주시기 바랍니다. 김남순: 건강 수준과 관련하여 OECD와 WHO 의 수치를 보면 우리나라의 2015년 기대수명은 82.3세(세계 11위)로 다른 국가에 비해 높은 수 준입니다. 표 1. 국가별 기대수명 (단위: 세) 순위 국가 전체 남성 여성 1 일본 83.7 80.5 86.8 2 스위스 83.4 81.3 85.3 3 싱가포르 83.1 80 86.1 4 호주 82.8 80.9 84.8 5 스페인 82.8 80.1 85.5 6 아이슬란드 82.7 81.2 84.1 6 이탈리아 82.7 80.5 84.8 8 이스라엘 82.5 80.6 84.3 9 스웨덴 82.4 80.7 84 9 프랑스 82.4 79.4 85.4 11 한국 82.3 78.8 85.5 12 캐나다 82.2 80.2 84.1 13 룩셈부르크 82 79.8 84 14 네덜란드 81.9 80 83.6 15 노르웨이 81.8 79.8 83.7그림 1. 국가별 주관적 건강 인식 수준
자료: OECD.Stat, Health Status–Perceived health status. http://stats.oecd.org/index.aspx?DataSetCode=HEALTH_STAT#에서 2016. 11. 24. 인출.
(단위: %) 100 80 60 40 20 0 한국 (’14) 일본 (’13) 라트비아 (’14) 포르투갈 (’14) 에스토니아 (’14) 헝가리 (’14) 폴란드 (’14) 체코 (’14) 칠레 (’09) 슬로바키아 (’14) 슬로베니아 (’14) 독일 (’14) 멕시코 (’16) 이탈리아 (’14) 터키 (’14) 프랑스 (’14) 핀란드 (’14) 오스트리아 (’14) 영국 (’14) 덴마크 (’14) 스페인 (’14) 룩셈부르크 (’14) 그리스 (’14) 벨기에 (’14) O E C D 아이스란드 (’14) 네덜란드 (’14) 노르웨이 (’14) 스위스 (’14) 스웨덴 (’14) 아일랜드 (’14) 이스라엘 (’14) 캐나다 (’14) 호주 (’14) 미국 (’14) 뉴질랜드 (’15) 68.4 32.5 88.9 그림 2. 국가별 자살률 (단위: 명, OECD 표준인구 10만 명당)
자료: OECD.Stat. Health Status(2016. 9. 29. 인출).
그림 3. 국가별 교통사고로 인한 사망률 (단위: 명, OECD 표준인구 10만 명당)
자료: OECD.Stat. Health Status–Causes of mortality. (2016. 11. 24. 인출). 30 20 25 15 10 5 0 한국 (’15) 일본 (’13) 벨기에 (’13) 폴란드 (’14) 프랑스 (’13) 핀란드 (’14) 체코 (’14) 미국 (’13) 뉴질랜드 (’12) 스위스 (’13) 스웨덴 (’14) 터키 (’13) 25.8 12 2.6 O E C D 18 12 15 9 6 3 0 멕시코 (’13) 칠레 (’13) 한국 (’13) 미국 (’13) 터키 (’13) 뉴질랜드 (’12) 체코 (’14) 폴란드 (’14) 일본 (’13) 벨기에 (’13) 핀란드 (’14) 프랑스 (’13) 스위스 (’13) 스웨덴 (’14) 15.9 12.6 6.9 3.2 O E C D 30 20 25 15 10 5 0 한국 (’15) 일본 (’13) 벨기에 (’13) 폴란드 (’14) 프랑스 (’13) 핀란드 (’14) 체코 (’14) 미국 (’13) 뉴질랜드 (’12) 스위스 (’13) 스웨덴 (’14) 터키 (’13) 25.8 12 2.6 O E C D 18 12 15 9 6 3 0 멕시코 (’13) 칠레 (’13) 한국 (’13) 미국 (’13) 터키 (’13) 뉴질랜드 (’12) 체코 (’14) 폴란드 (’14) 일본 (’13) 벨기에 (’13) 핀란드 (’14) 프랑스 (’13) 스위스 (’13) 스웨덴 (’14) 15.9 12.6 6.9 3.2 O E C D
하지만 삶의 질을 구성하는 요소 중 하나인 주관 적 건강 인식 수준은 OECD 국가 중 거의 바닥이 고 자살과 교통사고로 인한 사망 수준도 높습니 다. 이는 오래 살지만 행복하지는 않은 상황이라 고 할 수 있습니다. 그리고 건강불평등과 형평성에 관한 강영호 (2015)의 연구에 의하면 강원도 화천군의 소득 하위 20%의 출생 시 기대수명(0세의 출생자가 향후 생존할 것으로 기대되는 평균 생존 연수)은 71.0세로 전국적으로 가장 낮은 반면 서울시 서 초구 소득 상위 20%의 출생 시 기대수명은 86.2 세로 가장 높아 상위계층과 하위계층의 수명 차 이가 15년으로 보고된 바 있습니다. 또한 OECD는 학력 수준에 따른 수명 격차를 남 성 7.8년, 여성 3.8년으로 보고하고 있습니다. 두 연구가 동일한 기준을 적용한 것은 아니라 직접 비교는 어렵지만 수명에서의 건강 불평등이 없 다 내지는 적다고 말하기는 어렵습니다. 표 2. 소득 상위계층(상위 20%)과 하위계층(하위 20%)의 기대수명 차이 (단위: 세) 지역 평균 기대수명 소득 1분위 (소득 하위 20%) 소득 5분위 (소득 상위 20%) 소득 상위 20%와 하위 20%의 차이 서울시 서초구 84.69 82.93 86.19 3.26 강원도 화천군 79.60 71.01 83.00 11.99 5분위 최대치(서초구) - 1분위 최소치(화천군) 격차: 15.18년(=86.19-71.01) 자료: 강영호(2015). 우리나라 광역시·도와 시·군·구의 소득 수준별 기대여명 차이. 최병호: 외국과 정확하게 비교는 안 되는 것이지 요? OECD 지표에도 그런 것은 없지요? 정형선: OECD의 연구 보고에 따르면 한국 국민 은 교육받은 사람과 교육받지 않은 사람, 즉 높은 교육 수준과 낮은 교육 수준 간 비만도의 차이가 남녀 사이에 크게 다르다는 점이 특이한 점으로 제시되어 있습니다. 남자의 경우에는 교육의 차 이에 따른 비만도의 차이가 크지 않은데 여성의 경우는 OECD 국가 중 가장 큰 차이를 보이는 것 으로 나타납니다.
김남순: 현재 여성 노인은 빈곤율이 매우 높고 교 육도 잘 받지 못했으며 남성에 비해 낮은 돌봄을 받아 왔기 때문에 모든 사회경제적 측면에서 큰 격차를 보인다고 생각합니다. 우리가 양성평등 지수가 거의 꼴찌 수준이거든요. 그림 4. 성별에 따른 교육 수준별 기대수명 격차(2010년 또는 가장 최근 연도) 주: 본 통계는 30세 이상 성인 중 교육 수준이 높은(고등교육) 성인과 교육 수준이 낮은(후기 중등교육 이하) 성인의 기대수명 격차를 나타냄. 자료: OECD Korea Policy Centre(2013), 한눈에 보는 OECD 보건의료 2013.
16.8 13.5 13.1 12.0 10.4 7.8 5.8 5.7 5.7 5.4 5.2 5.0 4.4 3.9 2.9 20 남성 기대수명 격차 기대수명 격차 여성 15 10 5 0 4.8 8.5 5.4 4.8 4.4 3.8 3.3 3.2 3.8 2.6 4.1 2.8 2.2 2.9 1.0 0 2 4 6 8 10 체코 에스토니아 헝가리 폴란드 슬로베니아 OECD 14개국 노르웨이 핀란드 덴마크 오스트리아(2007) 네덜라드(2009) 이탈리아(2009) 스위스(2007) 포르투갈 스웨덴 표 3. 노인의 사회경제적 특성(제4차 국민노후보장패널조사) (단위: 명, %) 구분 전체 남성 여성 빈곤 여성 교육 수준 무학 1,000(25.0) 157(9.4) 843(36.1) 448(41.8) 초등학교 1,582(39.6) 554(33.3) 1,028(44.0) 467(43.5) 중학교 596(14.9) 345(20.7) 251(10.7) 92(8.6) 고등학교 548(13.7) 382(23.0) 166(7.1) 56(5.2) 대학교 229(5.8) 189(11.4) 40(1.7) 7(0.7) 대학원 36(0.9) 30(1.8) 6(0.3) 2(0.2) 교육 연수 5.8 7.8 4.5 4.0 1인당 연평균 가구 소득(만 원) 1,154.1 1,245.7 1,088.9 381.1 계 4,000 (100.0) 1,663 2,337 1,073 (45.9) 주: 빈곤-경상소득이 가구 규모별 최저생계비 미만인 경우, 자료: 장미혜 등(2013), 여성노인의 노후빈곤 현황 및 대응정책, p.81.
그림 5. 성별에 따른 노인 빈곤율의 OECD 국가 간 비교
자료: OECD, 2011, Pensions at a Glance, http://www.oecd-ilibrary.org/finance-and-investment/pensions-at-a-glance-2013/old-age-income-poverty_pension_glance-2013-26-en에서 2015.08.80. 인출. 출처: 김동진 등(2015), 한국의 건강불평등 지표와 정책과제-건강불평등 완화를 위한 전략, p.170. 50 40 30 20 10 0 KO R IRL AUS ESP G RC USA JPN CHE P RT OE CD ITA BEL FIN GBR DNK NOR FRA DEU AUT SWE SV K CAN POL HUN LU X CZE NLD NZL KO R IRL AUS G RC ESP USA JPN P RT CHE BEL OE CD ITA DNK GBR FRA FIN DEU SWE LU X AUT NOR CAN POL NZL SV K HUN NLD CZE 65+ All ages
A. Old-age versus total poverty rates 50
40 30 20 10 0
Old-age poverty rates in OECD countries, mid 2000s
Percentage with incomes less than 50% of median household disposable income
B. Old-age poverty rates, by sex
(단위: %) (단위: %) Men Women 표 4. 노인 빈곤 실태 (단위: %) 전체(N=4,000) 남성(N=1,663) 여성(N=2,337) 빈곤율 43.5 40.1 45.9 소득갭 비율 43.3 42.7 43.6 빈곤갭 비율 15.8 13.8 17.2 주: 소득갭. 자료: 장미혜 등(2013), 여성노인의 노후빈곤 현황 및 대응정책, p.84. 최병호: 사회적 요인이 더 크게 작용을 한다고 봐 야 되겠네요. 이상일: 소득 수준을 보정한 우리나라의 건강 수 준은 이전에 비해 향상된 것으로 보고되고 있습 니다. 다만, 인구집단의 수명이 늘어나면서 인구 고령화가 진행되어 고령 인구의 삶의 질이 상대 적으로 떨어지는 현상이 나타날 것으로 예상되 는데, 앞으로 이 문제가 중요한 과제로 대두될 것 입니다. 또한 건강 결정 요인으로 사회적 요인의 기여도가 크다는 점을 생각할 때 우리 사회의 양 극화가 점차 심해져 가고 있어 앞으로 건강 형평 성과 보건의료의 형평성도 우리 사회가 해결하 여야 할 중요한 과제라고 생각합니다.
최병호: 기대수명은 점차 늘어나는데, 격차가 벌 어지면서 늘어난다는 이야기잖아요. 우리나라의 높은 교육 수준의 영향은 어떤가요? 이상일: 과거에는 식자율(literacy rate)이나 대학 졸업자의 구성비가 사회경제적 위치를 나타내는 의미 있는 대리지표였지만 앞으로도 그러할 것 인지는 다시 생각해 봐야 합니다. 우리나라에서 대학 학력이 가지는 의미는 외국에서의 의미와 다르고, 요즘은 인구의 대부분이 대학 학력을 가 지게 되어 과거에 가졌던 대리지표로서의 의미 는 떨어질 것 같습니다. 정형선: 국가 단위 비교에는 OECD 자료가 많이 사용되는데, OECD 자료는 비교적 명확한 통계 가 산출되는 경우를 대상으로 하기 때문에 통계 로 잡아내기가 쉽지 않은 소득보다는 교육으로 비교하게 되었을 것입니다. 최병호: 앞으로는 상당히 달라질 것이라고 생각 해요. 우리나라는 대학 교육 자체가 보편화되어 있기 때문에 다른 나라에서 발견되지 않는 변화 가 있을 것 같습니다. 정형선: 건강의 생산함수에 관한 보건경제학 논 의에서는 의료서비스가 역사적으로 건강에 거의 기여하지 못했는데, 20세기에 들어오면서 약간 의 한계 효용 증가를 보이고 있다는 언급이 자주 보입니다. 교육과 기타 사회경제적 결정 요인들 을 함께 고려해야 할 것 같습니다. 김진현: 사회경제적 발전 단계를 고려하면 우리 나라의 건강 수준은 정신건강을 제외하면 그렇 게 나쁘지는 않은 것 같습니다. 기대수명의 증가 가 많은 요인을 설명하고 있습니다. 역사적으로 도 인간의 수명 증가에 가장 큰 기여를 한 요인은 식량 공급, 즉 영양 상태의 개선이고 전염병에 대 한 통제가 그다음으로 알려져 있는데, 우리나라 의 그간 상황을 여기에 대입해 보면 설명이 가능 하리라고 봅니다. 문제는 계층 간 건강 수준의 격 차, 정신건강의 악화에 대해 실효성 있는 정부 정 책이 거의 없다는 데 있습니다. 한국보건사회연 구원의 조사 연구 결과를 보면 아직까지는 교육 수준의 격차가 건강 수준의 격차, 건강 인식의 격 차를 가져오는 것으로 나타나고 있습니다. 최병호: 건강 수준이 빠르게 개선되지만 격차가 벌어지는 것이 문제네요. 보건의료정책 측면에 서 정책 개입의 한계가 있고, 보건의료 영역을 넘 어서는 문제네요. 이상일: 사회역학 연구를 통하여 건강에 영향을 미치는 요인들이 생애 과정의 초기에 결정된다 는 것이 알려지면서 그 시기에 초점을 맞추어 관 리를 하고 건강에 미치는 영향을 평가하는 중재 연구의 결과들이 발표되고 있습니다. 이러한 연 구는 지속적인 추적 관찰이 필요한데, 우리나라 에서도 일부 지역에서 이와 비슷한 시도를 하는 연구가 진행되고 있는 것으로 알고 있습니다. 김남순: 노령화 문제를 건강수명과 연결 지어 생 각해 볼 때 노인의 수명 말고 삶의 질이나 활동성 을 생각해 보면 오히려 보건의료시스템에서 공
중보건학적 접근이 굉장히 중요하다는 생각이 들어요. 영양도, 노인의 삶의 질을 결정하는 활동 성을 높이기 위해 사회적 개입이 필요하고 공중 보건 측면에서 접근할 수 있는 부분입니다. 정형선: 건강이라는 아웃컴(outcome)을 보건의 료시스템의 궁극적인 목적이라고 할 때 달성 수단 에 제약은 있지만 그래도 의료제도 내에서 할 수 있는 영역들을 찾을 수 있습니다. 각종 건강 증진 활동이나 건강증진기금의 활용이 하나의 사례가 될 거예요. 이상일: 그러한 측면에서 보면 소위 NCD(Non-Communicable Disease)의 관리가 중요합니 다. NCD에 대한 접근 방법으로는 크게 인구집단 접근법(population approach)과 개인적 접근 법(personal approach)이 있습니다. 일반적으 로 NCD 관리에 있어 인구집단 접근법이 더 효과 적인 것으로 알려져 있는데, 우리나라는 개인적 접근법에 무게 중심을 두고 있는 것 같습니다. 김진현: 건강 수준에 영향을 미치는 다양한 요인 을 정부 정책으로 모두 해결할 수는 없지만 인식 의 전환을 포함하여 할 수 있는 데까지 해 보아야 할 것입니다. 흥미 있는 사례를 하나 들자면 전남 곡성군 보건의료원에서 독거노인의 만성병 관리 가 제대로 되지 않자 지역 종교단체와 협력하여 매주 밑반찬을 무료로 배달해 주는 사업을 시행 하였는데 결과는 대성공이었습니다. 독거노인들 의 부실한 식사가 질병의 가장 큰 원인이었다는 것이지요. 최병호: 결론적으로 건강 증진이라는 최종의 시 스템 목적을 달성하기 위해 복지부가 시도하는 다양한 개입 정책들을 통합 조정하는 거버넌스 를 갖추도록 상당한 개편이 필요하겠습니다.
“의료의 질 관련 정책의 진단과 향후 과제는”
최병호: 우리의 보건의료정책은 그동안 의료의 접근성과 보장성을 강화하는 데 노력해 왔으나 근래에는 의료의 질에 대한 관심이 증가하고 있 습니다. 최근 환자안전법이 제정되었고, 감염 관 리의 중요성이 국가적 과제로 대두되었습니다. 의료의 질 혹은 성과에 따른 가치 기반의 지불보 상정책이 확대되고 있습니다. 의료의 질 향상을 위한 현실적인 방안에 대해서도 말씀 주십시오. 김남순: 우리나라 의사 수는 인구 1000명당 2.0 명인 반면 의사 1인당 진료 건수는 OECD 국가 중 가장 많고 재원 일수도 길고 고가 의료장비 보유 대수도 많게 나타나 과잉진료가 이루어지 고 있다고 할 수 있습니다. 저희 연구(김남순 등, 2015)에서 의료이용의 지역 간 변이를 보면 내 시경하 척추수술, 슬관절 치환술과 같은 수술에 서 지역 간 변이가 크게 나타났으며 의료인력 성 과급제 적용은 과잉진료를 더 부추기는 것이 아 닌가라는 생각을 해 보았습니다. 또한 영리를 우 선시하는 민간의료기관 중심 체계에서는 비용 과 인력 투입이 많으나 수익을 많이 창출하기 어 려운 분야는 간과되기 마련이며 병원 내 의료관련감염, 낙상, 의료사고 예방, 질 관리 등이 이 영 역에 포함됩니다. 향후 노령화로 인해 만성질환 은 급격히 증가할 것이고 이는 약제내성균 등으 로 인한 의료관련감염에 대한 위험 인자이기 때 문에 고령화 시대에 의료관련감염은 현재와 같 은 감염 관리 수준에서는 만성질환 못지않은 중 요한 문제로 부상할 가능성이 높다고 할 수 있습 니다. 정형선: 의료의 질은 어떤 레벨에서 논의하느냐 에 따라 굉장히 다른데, 의료 질을 전체 의료 성 과(performance), 결과(outcome)로 이야기할 수도 있고 개별 의료기관과 같은 미시적인 세팅 에서 말할 수도 있습니다. 의료의 질을 측정하기 위한 과정, 결과 지표를 다양하게 개발하고 의료 사고나 약화사고를 막기 위한 임상진료지침의 제정, 확산, 적용 및 사후 모니터링 체계 구축에 주력하며 각종 감염 질환과 항생제 내성균의 유 입 및 확산을 막기 위한 광범위한 대책을 마련해 야 합니다. 이를 위해서는 질(quality) 내지 가치 (value)에 근거한 지불의 비중을 확대해야 하고, 병실 환경의 개선과 간호·간병서비스의 정착을 통해 감염 예방의 여건을 마련해 갈 필요가 있습 니다. 이상일: 보건의료와 관련된 여러 이슈들이 있지 만 크게 접근성, 비용 부담, 의료서비스의 질에 그림 6. 수술별 시ㆍ도 환자 수 변이 (단위: 인구 십만 명당 명) 주: 질환별 시ㆍ군ㆍ구 입원율 간 편차가 커 log10(시·군·구별 입원율/평균 입원율)×10으로 계산함. 자료: 김남순 등(2015), 의료이용 합리화를 위한 실태분석과 개선방안, 한국보건사회연구원, p.144. 1.4 1.2 1 .8 6 백내장수술 치핵수술 자궁절제술 제왕절개수술 스텐트삽입술 관상동맥우회술 담낭절제술 담도수술 간색전술 유방보존술 유방절제술 고관절치환술 슬관절치환술 내시경하철추수술 일반척추수술 정맥류결찰및제거수술 내시경하부비동수술 일반부비동수술 갑상선수술 P T C A
관한 문제로 나눌 수 있습니다. 많은 나라들에서 초기에는 접근성 보장에 치중하고, 그 이후에는 비용 문제, 그다음에는 그 비용이 얼마나 쓸모 있 게 쓰이는가(가치)에 대한 부분을 논의하게 되면 서 질과 관련된 이슈가 대두되었습니다. Relman 은 이를 확장기(era of expansion), 비용절감기 (era of cost containment), 평가 및 책임의 시 기(era of assessment and accountability)로 명명한 바 있습니다. 우리나라는 확장기를 지나 비용절감기를 지나고 있다고 생각됩니다. 우리 나라의 보건의료정책을 보면 질 관리 정책이 미 약한 편이라고 생각합니다. 의료서비스를 이용 한 사람들을 대상으로 의료서비스에 대한 불만 이유를 조사한 사회조사 보고서(통계청, 2014) 에 따르면 불만 이유를 비싼 의료비라고 응답한 사람은 24.7%이고 나머지는 치료 결과 미흡, 긴 대기 시간, 불친절한 의료인력 등이었습니다. 즉 의료이용자의 불만 중 3분의 2~4분의 3이 질 에 관한 불만이었는데, 질에 관한 정책이 적극적 으로 추진되지 못하고 있습니다. 부분적으로 여 기저기서 조금씩 다루고 있지만 전체를 심도 있 게 다루지 못하고 있습니다. 예를 들면 건강보험 정책심의위원회에서도 건강보험의 비용 문제를 주로 심의하고 있으며, 의료서비스의 질에 관한 문제는 주된 관심에서 벗어나 있는 것 같습니다. 현재 의료 질과 관련된 여러 접근법 중 중요한 제 도로 의료기관인증제가 있습니다. 인증제도는 전 체 의료기관의 질적 수준을 향상시키기 위한 제 도인데, 상대적으로 서비스 제공에 대한 질적 수 표 5. 의료서비스 불만족 이유 (단위: %) 항목 응답자 비율 비싼 의료비 24.7 미흡한 치료 결과 20.7 긴 대기 시간(진료, 입원) 20.2 불친절 11.0 진료 불성실 9.5 과잉 진료 8.6 낙후된 의료시설 2.6 기타 2.7 계 100 주: 의료서비스 불만족자를 대상으로 함. 자료: 통계청(2014), 사회조사보고서, p.32.
준이 높다고 판단되는 기관들(예: 상급종합병원) 은 참여하여 인증을 받고 그렇지 않은 기관들은 참여하지 않아 애초에 의도하지 않았지만 오히려 의료기관들 사이에 의료 질의 양극화를 심화시키 고 있습니다. 또 다른 측면에서 의무적으로 인증 을 받도록 하는 요양병원과 정신의료기관의 경 우 인증 기준이 기본적인 수준으로 매우 낮게 설 정되어 있어 소비자들의 의료기관 선택에 도움이 되는 정보를 제공하지 못하고 있습니다. 현재 의 료법에 규정한 요양병원이나 정신의료기관의 허 가 기준이 너무 낮은 편입니다. 앞으로 요양병원 과 정신의료기관 허가 기준을 인증 기준 수준으 로 상향 조정하고, 인증은 질적 수준이 우수한 기 관에 부여하는 방식으로의 변화가 필요합니다. 의료의 질에 관련된 다른 한 축으로는 건강보험 심사평가원이 수행하고 있는 요양급여 적정성 평가가 있습니다. 요양급여 적정성 평가에 사용 하는 자료는 대부분 의료기관에서 청구한 진료 비 청구 자료에 의존하고 있으며 일부 추가 자료 를 받아서 평가지표값을 산출하여 이를 공개하 거나 가감 지급을 하고 있습니다. 앞으로 질 평가 결과를 가치기반구매(value-based purchasing) 나 성과연동지불제(pay-for-performance, P4P) 등에 확대 적용하려면 현재의 적정성 평가 인프라의 확충이 필요합니다. 기존 방식에서의 추가 자료 제출에 따른 행정 업무 부담 증가로 공 급자의 저항도 커지고 있습니다. 김진현: 환자안전과 의료의 질 개선을 위해 도입 된 의료기관인증평가제도가 유명무실하게 운영 되고 있는 것이 가장 큰 문제입니다. 처음 이 제 도가 도입되었을 때 일정 규모 이상의 병원은 의 무적으로 평가를 받도록 하였고, 그 결과 실제 의 료 현장에서는 의료시설, 직원 복지시설, 환자 편 의시설, 의료인력 충원 등 많은 개선이 이루어졌 습니다. 평가 결과에 대한 보상이 없어도 평가하 고, 공개하는 것만으로도 공급자는 반응하게 되 어 있습니다. 그런데 상급종합병원에만 인증 의무 규정을 둠으 로써 절대 다수를 차지하는 종합병원과 중소병원 은 다 빠져나가고, 요양병원과 정신의료기관에 대해서는 이상일 교수님께서 지적하신 바와 같이 의무 인증을 하고는 있지만 기준이 너무 낮아 모 두가 합격하는, 있으나 마나 한 평가가 되고 있습 니다. 환자안전에 대한 국민의 기대 수준이 점차 높아지고 있는 상황에서 의료의 질 개선을 위해 좀 더 적극적인 정책의 시행이 절실합니다. 이상일: 심지어는 공급자들이 담합하여 자료 제출을 거부하는 경우도 있었습니다. 기존의 업무 방식이 한계에 도달하여 나타난 현상으 로 해석할 수 있으며, 질 평가에 있어서 큰 틀 의 변화가 필요하다고 생각합니다. 앞으로 가 치기반구매, 책임의료기관(Accountable Care Organization) 등 다른 종류의 지불제도로 옮겨 가기 위해서는 질ㆍ성과 측정이 전제되어야 합니 다. 현재의 인프라로는 이러한 일을 감당할 수 없 습니다. 의료의 질ㆍ성과 평가를 확대하기 위해 서는 의료기관들이 환자의 임상 자료가 포함된 별도의 평가용 데이터 세트를 건강보험심사평가
원에 의무적으로 제출하도록 하여야 합니다. 최병호: 청구 자료 외에 따로 제출해야 자료는 어 떤 것인가요? 이상일: 현재 요양급여 적정성 평가는 진료비 심 사용 청구 자료와 의료기관들에 해당 환자들에 대한 자료를 추가 요청하여 후향적으로 수집하 는 방식에 기초해서 건강보험심사평가원이 자료 를 처리해 결과를 발표하고 있습니다. 지금 발표 되는 자료도 2년 전쯤의 진료 내역으로 진료 시 점과 결과 발표 시점 사이에 상당한 시간적 격차 가 있습니다. 그리고 의료기관들이 추가 요청 자 료를 수작업으로 수집하다 보니 해당 질환을 가 진 각 환자의 의무기록을 열람하여 자료를 수집 하여야 하기 때문에 일부 요양기관이나 학회에 서 단체로 자료 제출을 거부하는 경우도 발생하 고 있습니다. 의료기관의 질 향상을 유도하는 방법 중 하나는 질과 비용 지불을 연계하는 것입니다. 인센티브 측면에서는 P4P를 포함하여 질ㆍ가치 기반 지 불의 도입 및 확대가 있고, 디스인센티브 측면 에서는 ‘Centers for Medicare and Medicaid Services(CMS)’에서 도입하고 있는 ‘no pay for error’ 룰이 있습니다. 미국 CMS에서는 이를 도 입한 후 전체적인 의료비가 크게 줄어들지는 않 았지만 의료기관들이 전보다 의료 오류를 더 의 식하고 줄이고자 하는 노력을 많이 하고 있다고 합니다. 우리나라도 그런 측면의 노력이 필요하 다고 생각합니다. 또 하나는 환자안전 문제로, 행 위별수가제하에서는 주로 과다진료(overuse)가 문제로 논의되는데, 과소진료(underuse)가 나타 날 수도 있습니다. 효과가 있어도 별도의 지불 단 위로 보상하지 않으면 과소진료 문제를 초래할 수 있습니다. 현재 의료관련감염의 경우 이로 인 해 발생한 모든 비용을 건강보험에서 보상해 주 고 있기 때문에 의료기관이 적극적으로 의료관 련감염을 줄이기 위한 관리 활동을 할 필요를 느 끼지 못하고 있습니다. 의료관련감염을 줄이려 는 의료기관의 노력이 국가 수준에서 총의료비 용을 줄이는 데 기여할 수 있으나 이러한 활동에 수반되는 추가 비용을 보상받지 못하게 되어 있 는 구조가 문제입니다. 김진현: 한 가지 고민해야 할 부분은 의료의 질 개선을 위해서는 환자안전을 위협하는 다양한 요인에 대한 자료가 수집되고 공개되어야 하는 데, 이것이 경제적 인센티브와 강하게 연계되면 의료기관이 의료의 질 관련 지표를 외부에 더 철 저히 숨길 거라는 점입니다. 지금도 적지 않은 의 료 과오가 의료기관 내에서 은밀하게 처리되고, 환자나 그 가족이 알 수 없는 경우가 많은데 이것 에 대해 상벌을 가하게 되면 상황이 왜곡될 가능 성이 높습니다. 이러한 상황에 대한 대응 방안도 함께 모색해야 된다고 봅니다.
“의료 접근성 관련 정책의 진단과 향후 과제는”
최병호: 정부는 그동안 의료의 접근성을 강화하 는 데 노력하였고 큰 성과를 거두었습니다. 그럼 에도 불구하고 여전히 접근성의 사각지대와 취약한 보장성과 같은 구조적인 형평성의 문제에 봉착하고 있습니다. 건강보험의 보장성을 강화 하면서 재정을 통제하고 있지만 비급여 부문에 서 민영보험이 야기하는 왜곡의 문제가 심각하 게 대두되고 있습니다. 의료접근성과 관련한 현 안 과제에 대해 의견을 주십시오. 김남순: 건강보험제도의 도입, 저수가로 인해 국 민들의 의료 접근성은 굉장히 좋지만 취약 지역 의 의료기관 및 의사의 부재 등 공간적인 면에서 접근성 문제가 있다고 생각합니다. 정형선: 접근성에는 물리적인 접근성과 금전적 인 접근성이 있는데, 국가 단위로 비교할 때 우리 나라는 물리적 접근성은 큰 문제는 없는데 의사, 간호사 등의 의료인력이 부족한 점이 문제입니 다. 고령화 사회에 의사에 대한 수요도 크게 늘고 있는데, 어느 전문의가 모자란다고 그 분야의 수 가를 올리고 하는 것이 반복되고 있거든요. 하지 만 총량 자체가 부족하기 때문에 어느 분야나 지 역이든 부족은 생기게 되어 있고요. 건강보험에 서 보장성 확대를 했지만 비급여가 엄청나게 늘 어나면서 국민이 느끼는 부담은 경감되지 못하 고 있습니다. 민영보험이 잘못된 상품 개발로 불 필요한 의료를 부추기고 이를 통해 건강보험에 도 불필요한 지출을 초래하고 스스로도 높은 손 해율로 다시 보험료를 높여서 국민의 부담을 키 우고 있습니다. 이에 대한 정부의 역할은 금융위 원회와 보건복지부가 협력하여 제대로 된 상품 을 판매하게 하고 국민들에 대한 정보 제공을 통 해 국민들이 불필요한 가입을 억제하고 신중히 판단해서 민간보험 상품을 구매할 수 있도록 해 야 하지 않나 그런 생각이 들어요. 이상일: 지리적으로 문제가 있는 경우 공공 부문 의 역할이 강화되어야 하고, 응급이나 외상으로 시간을 다투는 경우에는 상대적 취약계층의 사 회안전망 확보가 필요하며, 민영보험에 관해서 는 말씀하신 것에 동의합니다. 저는 비급여 이야기를 하려고 하는데, 최근 비급 여가 문제되어 의료법에 비급여 관련 부분을 넣 고 비급여 항목별로 비용 공개를 하는 방식은 큰 의미가 없다고 생각합니다. 비급여는 환자가 선 택하는 것처럼 되어 있지만 대부분 공급자의 권 고를 환자들이 받아들이기 때문에 단위 항목별 로 접근하는 것에는 한계가 있습니다. 일반적으 로 건강보험 환자들이 의료기관을 방문해서 받 는 진료 내역 중 비급여는 급여 내용에 추가로 들 어가는 것이기 때문에 급여와 비급여 진료비를 포함한 진료비 총액을 관리해야 합니다. 현재는 건강보험에서 청구되는 진료비만 파악하고 있으 며 건강보험 환자에게 어떤 비급여가 얼마나 제 공되는지에 대한 정보는 수집되지 않고 있습니 다. 의료기관 간 급여·비급여 진료비를 환자 단 위로 하여 에피소드로 묶어서 에피소드별 진료 비 총액을 파악하여야 합니다. 건강보험 적용 대 상자에게 급여와 비급여 진료비가 발생한 경우 보험자가 지불하지 않더라도 비급여 진료비 정 보를 공급자가 보험자에게 제공하도록 제도를 바꿔야 한다고 생각합니다. 그리고 현재는 비급 여의 범위에 대해 전수 파악을 하지 못하고 있으
며 국민건강보험공단에서 표본을 뽑은 후 질병 별로 조사해서 추정하고 있습니다. 앞으로 건강 보험법을 개정하여 전체 진료 내용 중 급여와 비 급여가 혼재되어 있는 경우 비급여 부분까지 진 료비를 청구할 때 보험자에게 제출하도록 하여 전체 비급여 진료비 규모를 파악하고 기관 간 비 교도 가능하도록 해야 합니다. 김진현: 같은 생각입니다. 수요 측면에서 경제 적 접근성은 비급여 진료비에 대한 관리가 관건 이라고 봅니다. 그동안 정부가 보장성 확대를 위 해 막대한 재정을 투입했지만 보장률이 여전히 63% 내외에서 정체되고 있는 것은 비급여 진료 비의 급증을 방치하고 있기 때문입니다. 요양기 관이 심평원에 진료비를 청구할 때 건강보험 환 자에게 발생된 모든 진료비 자료를 제출하게 해 야 제대로 된 급여 적정성 평가가 가능하고 비급 여 진료비의 실태 파악도 가능합니다. 호주에서 는 공보험 환자에 대한 총진료비의 크기를 먼저 결정하고, 비급여 진료비도 정부가 가격을 결정 해 줍니다. 즉, (민간보험이 커버하는) 비급여 진 료비에 대해서도 공보험 환자에게 적용되는 부 분은 그 가격을 정부가 결정해서 홈페이지에 게 시하고 있습니다. 우리도 건강보험 환자의 비급 여 진료비에 대해서는 뭔가 이러한 제도적 개선 이 반드시 필요합니다. 공급 측면에서 의료자원의 지역적 불균형 분포 가 있지만 교통수단의 발달, 119응급지원체계 등으로 큰 문제는 없다고 봅니다. 다만, 상급종합 병원의 의료 수준에 대해서는 수도권과 지방 간 에 질적 격차가 있다고 인식하는 국민이 많고 그 때문에 서울의 대형병원에 집중되는 현상이 있 습니다. 이것이 단순한 쏠림 현상이 아니라면 상 급종합병원의 외래진료를 대폭 축소시키고 지역 간 의료 수준의 격차를 해소하려는 정책적 지원 이 필요합니다. 전남 화순의 암전문병원이 성공 사례라고 볼 수 있습니다. 의사인력의 부족 문제는 시급한 정책과제입니 다. 향후 고령화에 따른 의료 수요 증가, 공공의 료기관의 진료 공백, 의료 취약지의 의사 구인난, 의사 인건비의 급등, 해외 환자의 증가, 비임상 분야의 의사 수요 증가, 보건의료인력의 고용 수 요 확대 등 의사인력에 대한 수요는 급증하는 데 비해 공급이 부족하여 여러 가지 정책 문제를 야 기할 수 있습니다. 김남순: 의료인력 부족에 대해서는 시각에 따라 다른 의견이 있을 수 있습니다. 예를 들어 경쟁 증가를 체감하고 있는 젊은 의사들은 공급 과잉 을 주장할 수 있습니다. 이 문제에 대해서는 다각 적 관점에서 보다 면밀한 검토가 필요할 것 같습 니다. 정형선: 베스트는 지금 말씀하신 대로 비급여를 포함한 모든 진료비에 대해 신고하고 그중 급여 되는 것만 건강보험이 지불하는 시스템으로 가 는 것인데, 일단 법에서 이를 강제하고 공급자들 도 치료에 대한 모든 정보를 제출하는 것이 당 연하다는 분위기를 만들어야 할 것입니다. 일본 이 혼합진료 금지를 원칙으로 하고 예외를 인정 하는 방식을 취하고 있는 것을 참고할 수 있습니
다[참고로 일본에서 새로운 보건계정에 따른 추 계 결과 국내총생산(GDP) 대비 경상의료비는 11.4%로 미국(16.2%)과 스위스(11.4%)에 이어 3위로 나타나 난리가 났습니다. 일본 의사회에서 구체적으로 보건계정 산출에 대해 문제 제기를 했다고 합니다. OECD 회의에서 만난 일본 의료 경제연구기구의 한 전문가는 실제로 일본이 의 료에 많은 돈을 들이고 있다고 했습니다]. 김남순: 그러면 한국 상황이랑 비슷한가요? 정형선: 한국과는 달라요. 한국은 장기요양보험 도입 초기부터 보건계정에 이를 반영하기 시작 했는데 일본은 LTC 부분을 처음에는 보건계정에 서 빼고 있어서 독일 등 서구 국가들과 포함 범위 가 다르고 과소 추계되는 문제가 있었고, 이번에 이것을 바로잡으면서 크게 변화가 생긴 것입니 다. 일본은 혼합진료 금지 원칙을 유지하기 위해 우리의 비급여에 해당하는 부분을 상당 부분 급 여권으로 끌어들이고 의료보험에서 엄청난 돈을 들이고 있습니다. 우리나라에서 이런 방식이 가 능하려면 정치적으로 분위기가 형성되어야 합니 다. 우리나라는 아직까지 건강보험에서 급여해 주지 않는 것을 건강보험이 관여해서는 안 된다 는 논리가 지배적이에요. 제가 민영보험을 심평 원에서 심사를 해서 비급여도 관리의 대상으로 할 수 있는 기반을 만들자고 여러 번 주장했는데, 국회의원들은 민영보험이나 비급여 영역은 건강 보험에서 터치해서는 안 되는 영역으로 생각하 더라고요. 최병호: 접근성 문제는 뒤에 비급여 이슈를 다루 니까 토론을 많이 못 했는데 사각지대, 형평 문 제, 본인부담상한제와 깊이 관련되어 있습니다. 문제는 비급여와 관련된 민간보험의 왜곡 문제, 비급여의 실태를 어떻게 밝혀내느냐가 중요합니 다. 현재로서는 당장 강제적인 방법으로 규제하 기는 쉽지 않은 것 같습니다. 5%, 10% 본인 부담 을 하더라도 일단 한번 비급여를 폐지해 보자는 이야기가 많이 나오고 있습니다. 이상일: 공급자 반대에 부딪히면 빠른 시일 내에 이것저것 해 나가기가 어려운데, 그래서 건강보 험의 요양기관 당연지정제에서 원하는 의료기관 들만 요양기관으로 계약하는 계약제로 전환하는 것이 바람직하다고 생각합니다. 지금 방식으로 는 모든 공급자가 다 나서서 한꺼번에 반대하니 까 새로운 제도 도입 자체에 걸림돌이 된다고 생 각합니다. 지금 당연지정제의 이점이 별로 없다 고 생각합니다. 문제가 되는 의료기관을 배제할 필요가 있는데, 당연지정제에서는 이러한 정책 수단을 사용할 수 없습니다. 김진현: 저도 같은 생각입니다. 요양기관 당연지 정제가 건강보험제도 도입 초기에는 필수적이었 지만 이제는 불량 요양기관의 안전판 역할을 하 는 경우도 있어 긍정적인 효과보다는 부정적인 효과를 더 많이 가지고 있다고 봅니다. 계약제로 전환하여 건보공단이 구매자 기능을 갖게 되면 정책 수단의 실효성이 제고될 것입니다. 다른 나 라의 사례를 보면 당연지정제보다 계약제가 정 책 수단으로서 더 효과적인 것을 알 수 있습니다.
김남순: 문제는 당연지정제 폐지가 의료 민영화 등 다른 여러 가지 민감한 이슈들과 연결되어 있다는 것입니다. 제도 설계 당시의 취지와 순 효과가 퇴 색한 부분은 있겠지만 장기적 제도 발전의 틀하에 서 그 필요성이 논의되어야 할 것 같습니다.
“보건의료 활동 관련 정책의 진단과 향후
과제는”
최병호: 보건의료 자원의 투입이 보건의료의 성과 로 연결되는 과정에서 수많은 활동들이 이루어집 니다. 이러한 활동들은 그동안 거의 시장의 자율 에 맡겨져 왔습니다. 그 결과 세계 최고의 외래 이 용 빈도와 최장의 입원 일수, 지나친 진단검사의 남발로 나타났습니다. 일차의료는 거의 유명무실 화되었고, 환자 스스로 의료기관을 자유롭게 선 택하여 이용하는 행태가 관행화되었습니다. 우리 는 앞으로 어떤 선택을 해야 한다고 보십니까? 김남순: 인구고령화로 만성질환자가 늘어나면서 효율적으로 만성질환을 관리할 필요성이 높아지 고 있는데, 만성질환의 효율적 관리를 위해서는 일차의료기관 중심의 통합진료 강화와 의료제공 체계 확립이 필요하다고 생각합니다. 노인은 복 합적인 만성질환을 가지고 있고 신체 기능에 따 라 급성기 진료, 아급성 진료, 장기요양서비스, 호스피스 등의 다양한 진료 형태를 연계하여 제 공받아야 하기 때문에 의료기관 간 통합진료, 협 력진료가 중요합니다. 지금까지 정부가 추진한 정책 중 만성질환관리제 등 소비자를 중심으로 한 정책은 효과가 명확하지 않았다고 판단되며 현재의 분절적이고 급성기 진료 중심인 의료제 공체계가 변화하지 못한다면 노인의 삶의 질 측 면과 의료비용 측면에서 심각한 문제를 야기하 게 될 것입니다. 정형선: 우리나라는 외래 이용 횟수가 많고 재원 일수가 긴데, 이는 의원과 병원이 서로 경쟁 관계 에 있고 의료전달체계가 원활히 작동하지 않는 데에도 일부 기인합니다. 하지만 전체 평균 수치 로서의 외래 이용 횟수, 입원 일수보다 더 중요한 것은 개별 상황입니다. 고혈압, 당뇨, 고지혈증 등 기저질환을 중심으로 한 일차의료기관의 역 할을 살리는 것이 중요하며 최근 건강보험에서 시작한 만성질환관리제를 잘 다듬고 정착시킬 필요가 있습니다. 또한 급성기, 아급성기, 회복재 활기, 유지기별로 적절한 의료인력과 병상시설 의 기준을 병동 단위로 설정하고 이를 반영한 수 가를 병동 단위의 인센티브로 제공함으로써 케 어의 연속성을 확보하도록 해야 합니다. EMR 의 표준을 확립하고 이를 건강보험 청구와 연결 시키고 더 나아가 개인건강력(PHH: personal health history) 플랫폼을 구축하여 불필요한 고 가 영상진단이나 중복 진료를 줄이고 만성질환 에서부터 LTC에 이르기까지 건강을 관리하고 삶 의 질을 높일 수 있는 기반을 마련해야 합니다. 향후 이러한 플랫폼에 정보기술(IT)과 인공지능 을 활용한 스마트 헬스케어를 결합하면 시너지 를 볼 수 있을 것입니다.이상일: 일차의료 문제를 좀 더 이야기하면 일차 의료의 질적 수준에 대한 국민의 신뢰가 높지 않 고 이를 해결하기 위해 현재 시도하고 있는 접근 법들이 적절하지 않은 것 같습니다. 의료계에서 는 일차의료기관 살리기 위해 일차의료기관 수가 를 올려 달라고 하는데, 이는 오히려 경제적인 인 센티브가 대형 의료기관으로 작용할 것입니다. 또 하나는 의뢰-회송 시범 사업을 하면서 의뢰수 가와 회송수가를 지급하고 있습니다. 의료기관에 서 환자에게 의뢰서나 회송서를 발급하면 환자가 그대로 움직일 것이고, 그에 따라 대형 의료기관 의 환자 집중 현상이 완화될 것이라는 기대를 하 고 있는데, 저는 환자의 흐름이 그렇게 나타나지 않을 것으로 예상하고 있습니다. 일차의료기관에 서도 양질의 서비스를 받을 수 있다는 것을 보여 주어야 하고 양질의 서비스를 어떻게 제공할 수 있는지를 고민해야 합니다. 이와 관련된 한 예로 주민 참여형 의료생협이 있 는데, 의료생협은 가정의학 전문의 몇 명이 집단 개원을 한 일차의료기관으로, 회원으로 등록한 환자에게는 진료비를 할인해 주고 있습니다. 의 사, 간호사, 영양사 등으로 다학제적 팀을 구성하 여 등록된 사람들에게 기존의 통상적인 일차진료 를 넘어선 더 포괄적인 서비스(예: 상담, 교육, 가 정 방문 등)를 제공하고 있습니다. 주민들은 그곳 뿐만 아니라 다른 의료기관도 이용할 수 있고 공 급자도 회원 여부에 상관없이 일반 건강보험 환 자도 진료하고 있어 공급자와 환자 모두에게 선 택권을 준 상태에서 등록시스템이 작동하는 것입 니다. 이러한 곳에 근무하는 의사의 보수는 일반 다른 일차의료기관을 개원한 의사에 비하여 낮지 만 평균 이상의 생활은 되는 정도이고, 주민들의 만족도가 높아 회원 이탈률이 매우 낮습니다. 최병호: 지역은 어디를 의미하는가요? 이상일: 서울, 안성, 안산, 인천, 원주 등 전국 여 러 곳에 있습니다. 저는 주민 참여형 의료생협의 경험을 보면서 약간 느슨한 등록 시스템 운영에 대해 보험자가 적당한 인센티브를 주면 일반적 인 일차의료 담당 의사들도 비슷한 방식의 일차 의료기관 운영이 가능할 것이라는 생각을 하게 되었습니다. 지역 단위에서 의사들이 모여서 다 른 보건의료 인력들과 함께 포괄적 서비스를 제 공하여 이러한 의료 제공 방식이 기존의 일차진 료 방식보다 상대적으로 환자들을 더 많이 끌어 모을 수 있다면 주된 의료 제공 방식이 점차 바뀌 어 갈 수 있을 것이라고 생각합니다. 김진현: 제가 30년 전에 처음으로 유럽 배낭여행 을 가 보고 느낀 점은 대학원에서 배운 의료제공 체계라는 것이 유럽의 도시 분포 구조와 공공의 료체계에 최적화된 것이고, 우리나라의 도시 분 포 구조나 의료공급체계와는 전혀 맞지 않는다 는 것입니다. 인구의 90% 이상이 도시에 거주하 고, 자고 일어나면 신도시가 개발되고, 일생 동안 주소지를 수십번도 더 옮겨 다니고, 의료기관의 개설권이 완전히 자유로운 우리나라에서 과연 유럽식 의료공급체계가 작동하겠는가에 대해서 는 더 검토가 필요합니다. 실제 건강보험 자료를 분석해 보면 유명무실한 의료제공체계를 지키는
환자는 10%도 안 됩니다. 일차의료를 활성화하 되 의료제공체계의 모습에 대해서는 우리 상황 에 최적화된 설계를 모색할 필요가 있습니다. 예 컨대 의료제공체계에서 예외를 엄격하게 제한하 고, 중소도시 이하에서는 3단계, 대도시에서는 1 차와 3차의 2단계를 도입하는 방안도 있을 수 있 습니다. 의료생협은 포괄적 일차의료의 가능성 을 보여 주는 모범 사례라고 볼 수 있으나 공보험 에서 인센티브를 제공하기에는 아직 근거가 확 보되어 있지 않고 보편적 방식으로 발전할 가능 성이 있을 것인지에 대해서도 당분간 더 지켜볼 필요가 있습니다. 정형선: 만성질환관리제를 통해 어느 정도는 좋 은 콘텐츠를 담을 틀이 마련되기 시작했다고 생 각해요. 환자가 등록을 하면 초기 상태를 기록 하고 기본적인 케어플랜을 짜고, 혈압기나 측정 기를 이용하여 본인은 주기적으로 보고하고, 최 소한 한 달에 두 번은 전화통화를 하고, 만약 이 상이 있으면 치료를 받으러 가고 하는 틀입니다. 이게 이루어질 수 있는 것은 의사들도 받아들일 수 있는 비용을 주고 의협의 동의를 끌어낼 수 있었기 때문입니다. 건강보험에서 하니까 전 국 민을 대상으로 한 사업으로 확대할 수 있을 것이 고, 대상자는 고혈압 당뇨로 지속적인 치료를 받 아야 하는 만성질환이 확인된 사람들이 되는 것 입니다. 이상일: 우리나라에서 만성질환 관리제도의 문제 는 단독 개원한 의사가 일차진료를 제공한다는 것입니다. 혼자서 일하는 단독 개원의들로는 만 성질환 관리의 범위를 확장해 나가는 데 결정적 인 한계가 있다고 생각합니다. 김남순: 제가 생각하기에 의료비 절감 포인트는 만성질환 관리나 일차의료에서 그룹 진료를 하 는 것이라고 생각해요. 현재 만성질환 관리가 잘 이루어져야 할 부분은 거동이 약간 불편하지만 아직은 심각한 의료서비스를 이용하기 전 단계 인 노인과 쇠약해진 단계의 노인들에 대한 집중 적인 관리로, 이는 그룹으로, 다학제 간으로 움직 이지 않으면 잘하기 어려울 것 같아요. 그런 쪽으 로 발전해서 홈케어가 가능해야 돼요. 이상일: 제가 보기에 앞으로 전체적인 공급체계 를 바꾸는 데 핵심 중 하나는 등록제의 도입입니 다. 보험자와 공급자가 재정 측면에서 위험 공유 를 같이 하는 방식으로 가려면 대상 인구집단이 정해져야 하는데, 등록이 전제되지 않으면 그다 음 단계로 진행할 수 없습니다. 최병호: 의사 개인이 단독으로 하는 나라는 거의 없고 대부분 집단으로 개원을 합니다. 일차의료 기관 내에 평균 서너명의 지역보건의(GP)가 있고 많은 곳은 7명 정도까지 있습니다. 우리나라는 의사들끼리 동업하는 구조가 잘 안 되어 있어요. 정형선: 제게는 그것이 조금 추상적인 논의로 보 입니다. 돈의 배분 문제가 전제가 되어야 하는데 법적인 측면을 고려해야 할 것 같습니다. 그룹 진료를 하는 다른 나라들을 보면 그룹 진료의 상 당 부분이 공동 장비를 쓰는 것이지 진료는 개별 적으로 이루어지는 경우가 많고요. 그룹으로 하
는 것이라면 의사, 간호사, 물리치료사 등이 함 께하는 팀 어프로치(team approach)를 주로 생 각했는데, 독립적 자금 배분에 주력하는 의사들 이 동업으로 하는 것의 장점이 무엇인지 잘 모르 겠어요. 이상일: 여기서 매우 중요한 것은 정보 공유입니 다. 그룹 진료 내뿐만 아니라 기관 간 환자 정보가 공유되기 때문에 의미를 가지게 됩니다. 우리나 라는 진료 정보 공유가 원활하지 않은 편입니다. 정형선: 공단이 건강검진과 치료 정보를 공동으 로 가지면서 개인 단위로 히스토리를 구축하고 개인정보 보호를 염두에 두면서 실시간 의약품 안전사용서비스(DUR)처럼 그 정보를 공급자들 에게 제공할 수 있는 것이 중요합니다. 의료기관 들이 상호 간에 환자 정보를 교류하는 것은 개인 정보 보호의 면에서도 문제가 되고 현실성이 떨 어져 보입니다. 김진현: 공단에서 최근 추진한 적이 있는 전자건 강카드나 스마트폰 앱을 이용한 건강카드를 활 용하면 이러한 작업이 훨씬 효율적으로 이루어 질 수 있을 것입니다. 일부에서 우려하는 개인정 보 유출과 같은 부작용은 이미 이 제도를 시행하 고 있는 독일이나 대만에서 거의 나타나지 않았 습니다. 특히 스마트폰 앱을 이용한 개인건강관 리시스템을 구축하면 적은 행정비용으로 주치의 기능도 수행할 수 있는 장점이 있습니다.
