국가건강검진 내 영유아건강검진의 개선 소개
질병관리청 만성질환관리국 만성질환예방과 김은영, 이예지, 서자영, 하 진* 인제대학교 부산백병원 소아청소년과 신손문 *교신저자 : [email protected], 043-719-7430 만 6세 미만 영유아의 성장 및 발달 사항을 추적관리하고 영유아의 건강증진을 도모하기 위해 2007년부터 시행된 영유아건강검진은 현재 4개월부터 총 7회 시행되고 있다. 이번 개정을 통하여 영아기 초기 검진을 생후 14~35일에 1회 추가하고, 이 시기 필요한 모유수유 교육, 수면 교육과 카시트 사용 교육을 신설하였다. 영아기 초기 검진 추가에 따라 각 검진 주기별 건강교육을 재편성하고 최신의 근거로 문진 및 교육내용을 개정하였다. 신체 진찰은 연령에 따라 중점적으로 확인할 신체 진찰 소견의 유무로 표기하도록 체계를 변경하여 검진의사가 보다 더 집중하여 진찰을 할 수 있도록 하였다. 이번 영유아건강검진 개선을 통해 영유아건강검진의 수용성 및 효과성, 수요자 만족도를 증가시킬 수 있을 것으로 보인다. 주요 검색어 : 영유아건강검진, 영아기 초기 검진, 문진, 교육내용, 신체 진찰초 록
들어가는 말
영유아의 성장 및 발달 사항을 추적관리하고 보호자에게 영유아의 시기별 필요한 교육 프로그램을 제공하여 영유아의 건강증진을 도모하기 위해 2007년 11월 15일 만 6세 미만 영유아에 대해 생후 4개월부터 총 5차에 걸쳐 시행하는 프로그램으로 영유아건강검진이 시작되었다. 이후 2010년 42~48개월 검진, 2012년 66~71개월 검진이 추가되어 현재와 같이 총 7차에 걸친 검진을 실시하고 있다. 영유아건강검진 실시 이후 두 차례에 걸친 검진 주기 추가로 인해 보호자 대상 건강교육 시기 및 내용 조정이 필요했고, 우리나라 영유아들을 위한 한국 영유아발달선별검사(Korean Developmental Screening Test for Infants & Children, K-DST) 개발로 인한 검사 도구 변경 등을 반영하기 위해 2014년 영유아건강검진 서식 개선 및 검진의사 매뉴얼 통합 개정이 이루어졌다[1]. 그러나 영유아건강검진 시작 연령이 4개월로 신생아기에 확인해야 할 신체 진찰이나 수유 교육이나 안전한 수면 환경 등에 대한 교육의 시행이 늦어지거나 시행되지 못하는 문제점이 있고, 스마트폰 사용 확대 등 사회환경의 변화를 반영한 교육 시기 조정 등에 대한 개정 요구가 일선 현장에서 지속적으로 제기되었다. 이에 이번 영유아건강검진 제도개선 연구를 통해 영아기 초기 검진 추가에 대한 근거와 영유아건강검진 시기별 건강 교육 내용 및 배치를 검토하게 되었다.그림 1. 검진 주기별 검진 시행 국가의 빈도-OECD 회원국 중 21개국에서 회신(보건복지부, 현행 영유아건강검진의 문제점 분석 및 개선 방안 연구, 2017)
몸 말
1. 영아기 초기 검진의 신설
영아기 초기 검진이 추가된 것이 이번 개정의 가장 중요한 변화이다. 영아기 초기검진의 검진 시기 결정을 위해 외국의 영유아 대상 건강검진 프로그램을 조사한 결과 영아기 초기에는 생후 4주 전후에 주로 편성되어 있었다(그림 1)[2]. 그리고 영아기 초기 검진을 생후 4주에 실시 할 경우 모유수유 교육과 수면 교육이 늦어지는 점과 국가 예방접종 시기 등을 함께 고려하여 생후 14~35일로 결정하였다. 영아기 초기 검진에서는 선천성 대사 이상 선별검사와 신생아 청각선별검사 시행 여부를 확인하고, 문진을 통하여 담도폐쇄증, 발달성 고관절 이형성증 위험인자를 확인하게 된다. 건강교육은 영아기 초기 시기에 필요한 모유수유 교육, 수면 교육(영아돌연사증후군 예방교육 포함), 안전사고 예방은 카시트 사용 교육으로 편성하였다. 모유수유 교육은 현재 4개월 영양교육 내에 편성되어 있어 교육 시기가 늦다는 문제가 있었는데, 이번 영아기 초기 검진에 모유수유 교육을 편성하게 됨으로 모유수유를 더욱 권장할 수 있는 계기가 되었다. 우리나라의 모유수유율을 다른 나라와 비교해보면 영아기 초기는 비슷하나 월령이 증가하면서 현저하게 감소하는 것을 볼 수 있는데[3], 영아기 초기 검진에서 모유수유 교육의 시행되면 모유수유율 향상에 많은 도움을 줄 것으로 판단된다. 현재 4~6개월에 편성되어 있는 수면교육(영아돌연사증후군 예방교육)은 교육 시기가 맞지 않아 영아기 초기 검진에 편성시켰다. 아울러 영아기 초기부터 수면 양상에 대한 부모들의 이해를 증진시키고, 수면 습관이 잘 형성될 수 있도록 수면교육 내용을 구성하였다. 카시트 사용 교육은 영유아건강검진의 응답 분석을 한 결과 4개월 영아의 카시트 사용 빈도가 46.6%에 불과하여 영아기 초기부터 카시트를 올바로 사용할 수 있도록 교육 내용을 구성하게 되었다. 신체진찰은 고관절에 대한 진찰을 강화하였다. 1차로 문진 상 발달성 고관절 이형성증의 위험인자를 선별하도록 문항을 추가하였고, 2차로 진찰 소견 상 발달성 고관절 이형성증이 의심되는 영아들은 관련 진료과로 의뢰하게 함으로써 조기 발견 및 치료를 유도하고 조금 더 나은 치료 경과를 기대할 수 있게 되었다.2. 건강교육의 추가 및 재배치
영아기 초기 검진을 추가함으로 모유수유 교육, 수면 교육, 안전사고 예방 교육으로서 카시트 사용 교육이 영아기 초기에 새로 편성되었고, 이로 인해 각 검진 시기별 건강교육의 재배치가 필요하게 되었다. 현행 영유아건강검진에서의 건강교육은 각 검진 시기별로 보호자에게 필요한 교육을 일률적으로 3가지 시행하고 있어 건강교육 시기 결정에 어려움이 있었으며, 이는 결과적으로 건강교육을 실시하는 시기가 다소 늦거나 이르게 편성되는 문제의 원인이기도 하였다. 따라서 이번 개정 시에는 건강교육이 필요한 적절한 시기에 편성하여 각 검진 시기별로는 1~2개의 교육을 추가하거나 삭제하는 등 유동적으로 편성하였다. 기존 건강교육은 영양 교육과 안전사고 예방교육만 주기별로 반복 교육하도록 편성하였으나 이번 개정에서는 연령의 변화에 따라 다른 내용으로 다시 교육할 필요가 있는 수면 교육, 대소변 가리기 교육, 전자미디어 노출 교육과 정서 사회성 교육은 한 검진 시기에만 국한하지 않고 반복 편성하였다. 수면 교육은 영아기 초기(14~35일)와 4~6개월, 대소변 가리기 교육은 18~24개월과 30~36개월, 전자미디어 노출 교육은 기존에 30~36개월에 편성되어 있었으나 스마트 전자 기기에 대한 노출이 조기에 일어나는 사회환경을 고려하여 4~6개월, 18~24개월과 54~60개월에 편성하였다. 정서 및 사회성 교육은 42~48개월에 있었으나 부모와의 애착 형성으로 안정된 신뢰감을 구축하여 양육자와 건강한 분리가 가능하도록 하여야 하는 점을 고려하여 분리 개별화를 준비하는 시기인 9~12개월과 또래들과의 관계 형성 등을 고려하여 개별화 완성 단계인 30~36개월로 두 차례 편성하였다. 취학 전 준비 교육은 누리과정이 시행되고 있는 점을 고려하여 30~36개월에 한 차례 추가하였다. 그리고 건강교육으로 편성하지는 않았지만 특정 연령에 확인해야 할 사항들은 추가적으로 문진으로 담아 그에 대한 확인 및 상담이 가능하도록 하였다. 개인위생 교육의 경우 단체 생활에 대한 노출이 일찍 시작되므로 18~24개월로 편성하였으나, 영아기 초기부터 개인위생에 대한 안내가 필요한 사항들을 문진으로 4~6개월, 9~12개월, 30~36개월 및 66~71개월에 배치하였다(표 1).3. 문진 및 신체 진찰의 개정
건강교육의 재편성에 따라 관련 문진 문항을 개정하였으며, 신설되는 건강교육은 문진 문항을 개발하였다. 영아기 초기에는 그림 2. 국가별 모유수유율 비교(한국보건사회연구원, 국내 모유수유 실태조사, 2016)모유수유 및 카시트 사용에 대한 건강교육을 위한 교육용 문진 문항을, 발달성 고관절 이형성증은 위험인자를 선별하기 위한 문진 문항을 배치하였다. 청각 문진은 한국영유아발달선별검사(K-DST)의 언어 발달 영역과 중복되는 문항은 삭제하고 난청의 위험 요인을 확인하는 방향으로 문진 문항을 구성하였다. 특히 청각 이상 선별을 위해 42~48개월에 귓속말 검사를 도입하여 검진기관을 방문하기 전 보호자가 가정에서 검사를 시행하고 오도록 하여 객관적 청력검사가 시행되기 이전 단계에 선별검사로서 활용하도록 하였다. 영유아건강검진의 항목 중 개선 요구가 많았던 부분이 신체 진찰에 대한 부분이었다. 제한된 검진 시간 내에 신체 모든 부위에 대해 신체 진찰을 시행하도록 되어 있는 현행 진찰 항목을 각 검진 시기별로 중요 진찰 항목을 선정하여 검진의사들이 꼭 확인해야 할 사항들에 집중하여 진찰을 시행 할 수 있도록 하였다. 또한, 신체 진찰 결과 표기 방식이 현재는 신체 기관에 대해 ‘양호’ 또는 ‘이상’으로만 표기하도록 하고 있기 때문에 신체 진찰만으로 모든 신체 기관의 정상 여부를 판정하는 것으로 오인할 수 있다는 문제점이 있어 특정 신체진찰 소견의 유무를 표기하도록 변경하였다. 외안부에 대한 진찰은 영아기에 선천 이상이나 안구 운동 등을 관찰하는 것이 필요하나 시력 검사가 시행되는 연령부터는 시력검사만을 하도록 하였으며, 청각 이상과 연관되어 귀나 안면 기형의 유무를 확인하는 항목을 구체화하였다. 생식기에 대한 진찰은 현재 전체 영유아건강검진 시기에서 시행하도록 되어 있으나 영유아의 보호자들로부터 성희롱으로 오해를 받는 경우가 발생하는 등 문제점이 제기되어 생식기에 대한 진찰은 생후 12개월까지만 실시하도록 변경하였으며, 연령 제한에도 불구하고 검진 전 문진표 작성 시 생식기 진찰에 대한 보호자의 동의 여부를 확인하는 것을 추가하여 생식기 진찰로 인한 문제 발생을 예방하도록 하였다. 이번 신체 진찰 개정에서 가장 큰 변화는 현재 4~6개월에야 실시되고 있는 발달성 고관절 이형성증에 대한 선별이 영아기 초기 검진의 추가로 시기가 당겨진 것이다. 영유아건강검진 상 발달성 고관절 이형성증이 의심되어 의뢰되는 영아들의 경우 현재는 검진 시작 시기 자체가 4~6개월로 늦기 때문에 치료 시기가 늦어진다는 문제에 대한 의견이 지속적으로 제기되어 왔다. 이에 영아기 초기 검진 시 고관절 외전 제한, 고관절 불안정, 사타구니 피부 주름 비대칭 소견을 확인하는 고관절에 대한 신체 진찰을 시행하도록 추가하였으며, 문진 항목에서도 발달성 고관절 이형성증의 위험인자인 고관절 이상의 가 족력, 둔위 분만, 양수과소증 여부를 확인하도록 하여 이상 여부를 조기에 발견할 수 있도록 개정하였다(표 2). 표 1. 신규 건강교육 및 기존 교육 재배치 편성(안) 영아기 초기 (14일~35일) 4~6개월 9~12개월 18~24개월 30~36개월 42~48개월 54~60개월 66~71개월 영양 ● (모유수유) ● ● ● ● ● ● ● 안전사고 예방 ● (카시트) ● ● ● Ⅹ ● ● ● 수면 ● (+SIDS, 간접흡연) ● 구강 관리 ● 대소변 가리기 ● ● 전자 미디어 노출 ● ● Ⅹ ● 정서 및 사회성 ● ● Ⅹ 개인 위생 ● Ⅹ 취학 전 준비 ● (누리과정) ●
표 2. 검진 차수별 신체진찰 결과 통보서 개정(안) 14~35일 신체 진찰 소견 눈 과 외안부 특이 소견 있음 없음 협조 안 됨 고환이 음낭에서 안 만져짐 있음 없음 협조 안 됨 소이증, 외이도 폐쇄증 있음 없음 협조 안 됨 음낭 수종 있음 없음 협조 안 됨 육안으로 보이는 구순·구개열 있음 없음 협조 안 됨 고관절 불안정 있음 없음 협조 안 됨 흉쇄유돌근에 만져지는 종괴 있음 없음 협조 안 됨 사타구니 피부 주름 비대칭 있음 없음 협조 안 됨 청진 상 심잡음 있음 없음 협조 안 됨 고관절 외전 제한 소견 있음 없음 협조 안 됨 기타 소견: 4~6개월, 9~12개월 신체 진찰 소견 눈 과 외안부 특이 소견 있음 없음 협조 안 됨 사타구니 피부 주름 비대칭 있음 없음 협조 안 됨 소이증, 외이도 폐쇄증 있음 없음 협조 안 됨 고관절 외전 제한 소견 있음 없음 협조 안 됨 육안으로 보이는 구순·구개열 있음 없음 협조 안 됨 고환이 음낭에서 안 만져짐 있음 없음 협조 안 됨 청진 상 심잡음 있음 없음 협조 안 됨 음낭 수종 있음 없음 협조 안 됨 기타 소견: 18~24, 30~36, 42~48, 54~60. 66~71개월 신체 진찰 소견 눈 특이 소견 있음 특이 소견 없음 협조 안 됨 귀 특이 소견 있음 특이 소견 없음 협조 안 됨 구강 특이 소견 있음 특이 소견 없음 협조 안 됨 흉부 특이 소견 있음 특이 소견 없음 협조 안 됨 복부 특이 소견 있음 특이 소견 없음 협조 안 됨 기타 소견:
맺는 말
영아기 초기 검진의 신설, 건강교육의 추가 및 재배치, 문진 및 신체 진찰의 개정 등 영유아건강검진 개선을 위해 학술적 근거자료의 변화가 있는 부분을 반영하고자 국내외 문헌을 고찰하였고, 검토 과정에서 관련 분야별 전문가들의 자문 및 일선 검진의사들의 의견 수렴을 진행하였다. 영유아건강검진 개선 사항의 적용을 통해 영아기 초기부터 영유아의 성장 및 발달을 추적 관리할 수 있게 되었을 뿐만 아니라, 영유아건강검진의 효과성을 증가시키고 검진 의사들의 활용도 및 영유아 보호자들의 만족도를 향상시킬 수 있을 것으로 기대된다. ① 이전에 알려진 내용은? 6세 미만 영유아의 정상적인 성장과 발달을 지켜주고 건강을 증진시키기 위한 영유아건강검진은 생후 4개월에 시작하여 7회 검진을 실시하고 있고, 문진, 신체 계측 및 진찰, 발달선별검사, 결과 판정과 건강교육으로 구성되어 있다. 영아기 초기 검진이 누락되어 발달성고관절 이형성증에 대한 선별이 늦게 시행되고 있고, 모유수유 교육과 영아돌연사증후군 예방 교육 등의 건강교육이 너무 늦게 시행되는 등의 문제가 제기되었다. 그리고 신체진찰을 신체 모든 부위에 대해 시행함으로써 모든 신체 부위의 정상 여부를 판정하는 것으로 오인 할 가능성이 있었다. ② 새로이 알게 된 내용은? 생후 14~35일에 영아기 초기 검진이 추가되어 모유수유 교육, 수면교육 및 카시트 사용에 대한 건강교육이 적절하게 시행될 수 있게 되었으며, 신체 진찰을 주기별로 중요한 부위에 대해 진찰 소견의 유무로 기록하게 하여 집중적으로 진찰을 할 수 있게 하였다. 건강교육을 기존의 검진 주기별 3개 교육 항목보다 1~2개 증가 또는 삭제하여 필요한 시기에 유동적으로 편성된 교육이 이루어지도록 하였다. ③ 시사점은? 영유아의 건강을 지켜주기에 더욱 적절하도록 영유아 건강검진 프로그램을 개정하여 검진의사가 검진 주기에 맞추어 적절하게 검진을 실시할 수 있게 되었고, 영유아 보호자의 만족도를 향상시킬 수 있을 것으로 보인다.참고문헌
1. 질병관리본부(2014). 영유아건강검진 매뉴얼 통합 개정 및 의사 교육 자료 개발 2. 신손문, 최병민, 최지은(2017). 현행 영유아건강검진의 문제점 분석 및 개선 방안 연구. 3. 최은진, 박은자, 김혜련, 오미애, 이난희, 최지애(2016). 국내 모유수유 실태조사. 4. 질병관리본부(2019). 국가건강검진 내 영유아건강검진 개선 연구Improvement of the Screening Program for Infants and Children in the National
Health Screening System
Kim Eunyoung, Lee Yeji, Seo Jayoung, Ha Jin
Division of Chronic Disease Prevention, Bureau of Chronic Disease Prevention and Control, Korea Disease Control and Prevention Agency (KDCA)
Inje University Busan Paik Hospital Shin Son Moon
In order to monitor the growth and development of infants and children under the age of six and to promote their health, the National Health Screening Program for Infants and Children was launched in 2007, and has been conducted seven times from four months of age. With this revision, a screening schedule was added at 14 to 35 days after birth, when health education topics, such as, breastfeeding, sleep and car seat safety was needed. In accordance with the addition of one screening cycle in early infancy, health education topics were rearranged for each screening cycle, and the questionnaires and health education contents were revised based on the latest scientific evidence. Furthermore, the reporting system of the physical examination was changed to indicate the presence of specific physical findings in stead of marking health status of every organ system in order that physicians could focus on specific physical findings.
This proposed improvements to the National Health Screening Program for Infants and Children are expected to increase the receptivity and effectiveness of the program and parents’ satisfaction.
Keywords: National Health Screening Program for Infants and Children, Early infancy, Questionnaire, Health education contents, Physical examination
Figure 1. The frequency of conducting health screening for infants and children based on age in month in 21 OECD countries Source: A study of the improvement plan of current version of the National Health Screening Program for Infant and Children (Korean Ministry of Health and Welfare, 2017)
Norway Sweden Australia The US Korea
At birth 6 months
Figure 2. Breastfeeding rates across five countries (Korea Institute for Health and Social Affairs, the National survey on Breastfeeding, 2016)
Table 1. Rearrangement of new and existing health education contents (Proposal)
14-35 days months4-6 months9-12 months18-24 months30-36 months42-48 months54-60 months66-71
Nutrition ● (Breastfeeding) ● ● ● ● ● ● ● Prevention of accidents ● (Car seat) ● ● ● Ⅹ ● ● ● Sleep ● (+SIDS, Secondhand smoking) ● Dental care ● Toilet training ● ●
Electronic media exposure ● ● Ⅹ ●
Emotion and Sociality ● ● Ⅹ
Personal hygiene ● Ⅹ
Preparation for entering (pre)school
● (Pre-school
program)
●
SIDS: Sudden Infant Death Syndrome
Table 2. Revised report forms of the physical examination (Proposal)
14-35 Days
Physical examination
Unusual findings of the external eyes
YES NO
Uncooperative Palpable testicles in the scrotum
YES NO Uncooperative
Microtia or aural atresia YES NO
Uncooperative Hydrocele
YES NO Uncooperative
Visible cleft lip or palate YES NO
Uncooperative Instability of the hip joints
YES NO Uncooperative Palpable mass on the sterno-
cleidomastoid muscle
YES NO
Uncooperative Asymmetric gluteal folds
YES NO Uncooperative
Heart murmurs YES NO
Uncooperative Limitation of hip abduction
YES NO Uncooperative Others: 4-6, 9-12 Months Physical examination
Unusual findings of the external eyes
YES NO
Uncooperative Asymmetric gluteal folds
YES NO Uncooperative
Microtia or aural atresia YES NO
Uncooperative Limitation of hip abduction
YES NO Uncooperative
Visible cleft lip or palate YES NO
Uncooperative Palpable testicles in the scrotum
YES NO Uncooperative
Heart murmurs YES NO
Uncooperative Hydrocele YES NO Uncooperative Others: 18-24, 30-36, 42-48, 54-60, 66-71 Months Physical examination
Eyes Unusual findings No Unusual findings Uncooperative
Ears Unusual findings No Unusual findings Uncooperative
Mouth Unusual findings No Unusual findings Uncooperative
Chest Unusual findings No Unusual findings Uncooperative
Abdomen Unusual findings No Unusual findings Uncooperative
