경희대학교 의과대학·의학전문대학원

III. 법적 규제를 받는 약물

주요 흥분제: 코카인과 암페타민

의학전문대학원

학습 목표

• 코카인의 상업적 이용을 통한 남용과 규제의 역사를 이해한다. • 코카인의 작용기전을 알고, 급성, 만성 효과를 안다. • 코카인 남용 실태를 이해하고 • 암페타민류, 메스암페타민등 암페타민류의 종류를 이해한다. • 암페타민류의 의학적 용도와 남용 역사를 이해한다. • 우리나라에서 메스암페타민의 남용 역사와 실태를 설명한다. • 암페타민류의 작용기전을 코카인과 비교하여 설명한다. • 암페타민류의 일반적인 효과와 급,만성 효과를 안다. • 암페타민류의 남용 실태를 이해한다.

코카인

(cocaine)의 역사

• 코카인: 코카나무 (Erythroxylon coca)의 잎에서 추출된 알칼로 이드 • 코카나무: 남미가 원산지 이고 특히 콜롬비아 에서 페루와 볼리 비아로 이어지는 북부와 중부 안데스 산맥에서 주로 재배됨.  기원 • 수세기 동안 (고대부터 지금까지도) 남아메리카 (주로 안데스 고원 지대) 문화권에서는 코카잎 (약 2% cocaine 함유)을 씹는 것이 일상생활 이었음. • 행복감을 유발하고 배고픔을 감소시키며 척박한 환경에서 인내 심도 키워주는 역할을 해왔음. • 코카잎을 씹는 것은 천천히 그리고 연속적으로 코카인을 방출 하며, 씹는 동안 비교적 적은 양의 코카인이 섭취됨. • 코카인 함량이 적고 몸에서 흡수되어 사용되는 총량이 적어 남 용문제가 일어나지 않았음.

코카인

(cocaine)의 역사

 19세기 • 잉카제국이 정복되고 스페인 식민지가 되면서 코카잎이 유 럽으로 건너옴. • 1850년대 말: 코카나무의 활성 성분이 화학적으로 분리됨. • 혀를 마비시키는 효과가 있고 쓴 맛이 난다는 것을 확인함.  19세기 코카인의 상업적 이용 • 빈 마리아니 (Vin Mariani) - 코카와 포도주의 혼합물인 빈 마리아니 (Vin Mariani) 라는 음료가 생산되고 인기를 얻음. - 코카와 알코올을 혼합하면 코카에틸렌이라는 대사물질이 생겨 코카인 단독 투여에 비해 제거 반감기가 3-5배 증가됨. • 코카콜라 (Coca-cola) - 소다수와 카페인을 함유한 아프리카산 콜라 열매 (African kola nut)의 시럽을 코카와 혼합한 음료 - 두뇌 강장제, 국소 마취제, 두통과 멜랑콜리 같은 신경질환 치료제로 판매됨. - 대중의 반코카 정서로 1903년부터 정상적 코카잎 대신 코 카인을 제거한 코카잎을 사용하여 코카콜라를 만듦

코카인

(cocaine)의 역사

 20세기

• 각국에서 코카인이 법적 규제를 받게 됨.

• 1914년: 미국에서 코카인 함유 약물의 OTC 금지 및 코카인의 수입과 판매를 제한하는 법이 (Harrison Narcotic Act) 국회를 통과함. – 코카인 사용이 감소함.

• 1970년대: 크랙 (crack, 가열할 때 나는 소리에 기인한 명칭) 코카인의 등장으로 손쉽게 코카인을 사용할 수 있게 되며 다시 코카인이 확산됨.

 최근

• 2011년 미국의 약물사용과 보건에 대한 국가 조사 (National Survey on Drug Use and Health-Substance abuse and mental health services administration)에서 이루어진 평 가에 따르면 조사시점에 12세 이상 인구 중 1,400,000명 (전체 인구의 0.5%)이 코카인 사용자였음 (최소 1회 이상 사용).

음주후의 코카인 복용: 코카에틸렌 독성으로

인한 위험도의 증가

코카인의 작용기전

 기전 • 대뇌 변연계의 시냅스에서 도파민(정도는 약하지만 노르에피네프린, 세로토닌도)의 재흡수를 차단하여 중추신경 흥분효과를 일으킴. - 코카인 복용 초기: 도파민의 농도 증가로 시냅스 후 수용체가 오랫동안, 더 많이 활성화되어 강렬한 도취 감을 느낌. - 코카인 만성 남용: 보상기전 (compensatory mechanism)에 의해 도파민 수용체가 상실, 도파민 분비 감 소  시냅스의 도파민 농도가 감소되어 강렬한 도취감이 감소됨.  우울증, 의욕상실을 느끼며, 약물에 대한 갈망을 일으킴. • 보상 회로(reward pathway)의 작용(측핵에서 도파민 농도 증가)으로 다행감, 뇌의 쾌감을 느낌.

코카인의 효과

 중추신경계 • 정신적 각성을 증가시키고, 다행감을 나타냄. • 환각, 착각, 편집증을 일으킬 수 있음. • 운동성을 증가시키고 고용량에서는 진전과 경련을 일으키며 이어서 호흡 억제 및 혈관 운동 중추를 억제함.  교감신경계 • 노르에피네프린의 작용을 증가시켜 교감신경을 흥분시킴. • 빈맥, 고혈압, 동공확장  고체온증 • 발한 (sweating)과 피부혈관 확장을 억제하고 열에대한 불쾌감 인식이 감소함. • 더운 계절에 코카인 과량에 의한 사망률이 증가함.

코카인의 효과

 불쏘시개 효과 (kindling effect, 고조효과) • 코카인은 다행감 유발에서는 약물 내성 패턴이 발생하나, 운동행동과 뇌 흥분에서는 민 감화 (sensitization)가 발생함. • 코카인 반복 투여로 변연계 뉴런이 민감화 되어 뇌 발작을 촉발할 수 있고, 발작의 역치 가 낮아질 수 있음. • 비교적 낮은 용량에서도 코카인 과용으로 이한 사망이 생길 수 있음.  코카인의 의료적 용도 • Na+ _{channel을 차단하는 효과가 있어 국소마취제로 사용함.} • 눈,귀,코,목의 수술, 치과 치료에 국소적으로 적용함. • 코카인은 작용시간이 짧고 남용가능성이 있어 코카인의 구조에 기초하여 개발된 합성 국소 마취제인 리도카인 (lidocaine), 프로카인 (procaine)등을 사용함.  금단증상 • 명백한 금단증상이 없음.

코카인의 급성효과

 효과 • 신체활력을 증가시키며 각성사태를 고양시켜 단시간의 행복감을 나타냄. • 피로를 풀어주고 흥분, 불안정 및 말이 많아지는 상태를 유발. 도취감, 자신감 고조, 우 울증의 일시적 완화, 식욕 억제. • 성적각성효과: 남성의 경우 지속적 발기, 여성의 경우 여러 차례의 오르가슴을 경험함. 그러나 코카인이 섹스를 대체하므로 만성적 코카인 복용은 성욕 및 성 기능을 감소시킴.  부작용 • 교감신경 흥분으로 뇌출혈이나 울혈성 심부전, 심부정맥을 유발할 수 있음. • 급성중독: 극도의 중추신경 흥분을 일으켜 경련을 유발하며 호흡 또는 심박동이 정지될 수 있음. • 체내 코카인 수준이 떨어지면 기분이 극적으로 변하고 신경질적이고 의기소침하며, 우 울해짐 (자살로 이어질 수 있음)

코카인의 만성효과

 효과 • 신경질적이고 우울에 빠져 있으며 편집증을 나타냄. • 환각: 의주감 (formication)을 느낌 - 작은 곤충이 피부 위를 기어가는 것 같은 감각 - 벌레가 기어 다니는 느낌이 강해져 남용자가 피부가 상처가 날 때까지 긁거나 벌레를 빼내기 위해 자기 피부를 칼로 가르기도 함. • 코흡입으로 복용할 경우 코의 격막이 손상 또는 천공이 발생. • 식욕억제 경향이 있어 심각한 체중감소와 영양실조 유발.

영화

“사생결단” 중 - 의주감

코카인의 남용 실태

– 추출과 복용 방법

코카잎 0.6-1.8% 코카인 함유 화학적 추출 잎을 으깨어 여과, 세척과정을 거쳐 등유로 처리 코카 반죽 (순도 60%, coca paste) 산화제, 산으로 처리 염산코카인 순도99% (정맥주사, 코흡입) 크랙 코카인 순도 약 75% (흡연) 탄산수소나트륨으로 처리 후 가열하고 건조함. 폐 흡입은 거의 즉각적으로 약물이 뇌에 도달함. (주사로 복용 할 때의 효과를 능가함.) 1회분에 2,30불 밖에 되지 않아 사용 계층이 넓어짐. 물에 쉽게 녹아 정맥주 사, 경구, 비강 투여가 가 능함. 열에 약하여 흡연이 불 가함.

코카인의 남용 실태

- 추출과 복용 방법

 코흡입 • 가장 일반적인 방법 • 황홀감이 3분 이내 나타나, 15-20분 후에 최고조 에 달하고60-90분 후에 사라짐. • 코의 격막이 손상되거나 천공이 발생할 수 있음.  정맥주사 • 발현시간이 빠르며 작용 강도를 증가시켜 줌. • 황홀감이1분 이내 나타나, 3-5분에 최고조에 달하 고30-40분 안에 사라짐.  흡연 • 황홀감이10초 이내에 나타남. • 폐를 빠르게 손상시키며, 남용자는 코카인의 국소 마취 효과로 인해 폐의 손상을 알 지 못함. 코카인의 코흡입 크랙 코카인

코카인 남용 및 의존성의 치료

 약물요법

• 임상적으로 코카인 중독 치료제로 승인된 의약품이 없음.

• Modafinil

- 기면증과 폐쇄수면무호흡증 치료제

- Dopamine, NE, glutamate, GABA등 다양한 신경에 작용함.

- 알코올 의존이 없는 환자들에게서 코카인 사용이 감소됨.

• Disulpiram

- 알코올 의존증 치료제 [aldehyde dehydrogenase (알코올 분해 효소)를 억제하여 acetaldehyde가 축적되어 알코올 섭취에 의한 불쾌한 효과를 나타나게 함].

-dopamine, NE 합성에 필요한 dopamine β-hydroxylase 억제  코카인의 보상, 재발과 관련된 항코카인 활성에 효과적임. -알코올 남용이 있는 코카인 환자뿐 아니라 알코올 남용이 없는 코카인 환자에게도 유효 함.  행동학적 정신사회적 요법 • 정신사회적 치료 프로그램 (약물 재사용 예방 요법) • 상황관리프로그램

암페타민류의 종류

 에페드린 (ephedrine) • 마황의 활성 성분  암페타민 (amphetamine) • 에페드린의 유사 합성 약물. • 흥분, 각성 효과가 있는 감기약 성분.  덱스트로암페타민 (덱세드린, dextroamphetamine) • 암페타민의 오른손형 거울상 구조 (= d-amphetamine) – l-형보다 효과가 강력함. • 신경각성 효과가 있고 주의력결핍 과다행동장애(ADHD), 우울증, 기면증, 비만 치료제로 사용. Amphetamine (d-형과 l-형)

암페타민류의 종류

 메스암페타민 (methamphetamine) • 히로뽕 또는 필로폰의 주 성분.

• 강력한 중추신경 흥분작용

• 크리스탈(crystal), 스피디 (speedy), 아이스 (ice, 미 국), 샤브 (shabu, 필리핀)으로 불림.  수도에페드린 (sudoephedrine) • 에페드린과 효과는 유사하지만 다른 성분. 메스암 페타민으로 변환이 어려움. 코감기약으로 널리 쓰 임. • 2013년 12월 18일 부터 수도에페드린이 120mg 이 상이 들어간 약물은 전문의약품으로 분류됨.

메스암페타민의 남용

미국 버지니아주 타즈웰군에 거주 40대 여성으로 2명의 자녀를 키우는 평범한 주부였으 나 1999년 다이어트에 효과가 있다는 말을 믿고 메스암페타민(히로뽕)을 처음 사용하 기 시작한 이래 불과 4년 만에 갈색머리는 하얗게 세어 버렸고 얼굴은 70대 노인처럼 쭈글쭈글해졌다.

암페타민의 역사

– 세계적 역사

 1887년

• 독일의 화학가 마황(Ephedra vulgaris)의 활성성분을 분리하여 에페드린 (ephedrine)이라고 명명 함. • 교감신경계 전반을 자극하는 효과를 확인함.  1927년 • 정제된 에페드린이 강력한 기관지확장 작용으로 인해 천식 치료제로 유용함이 밝혀짐. • 에페드린 수요가 공급을 초과할 것을 염려하여 합성 대체제를 만듦– 암페타민 (amphetamine)으로 명명함  1932년: 천식환자를 위한 흡입제로 벤제드린 (Benzedrine)이라는 이름의 일반의약품으로 출시함.  1935년: 기면증을 치료할 목적으로 암페타민 정제가 처음으로 판매됨.  이후1940년대 까지: 중추신경계 흥분성 식욕억제제 및 기관지 확장제, 비충혈제거제로 판매되었 음. – 하지만 불면을 일으켜 의학적 용도가 점차 감소됨.  제2차 세계대전: 조종사와 군인들에게 각성 및 원기를 북돋는데 사용함 – 암페타민계 약물의 불법 적, 비의학적 사용의 시작이 됨.  전쟁이후: 수험생들의 밤샘공부, 트럭운전사들의 장시간 운전을 위해 복용

암페타민의 역사

– 세계적 역사

 1960년대: 다행감을 일으키는 효과를 알게 되고 향락적 목적으로 사용되기 시작하고 남용자가 급 증함.  1970년대: 1970년대 초 암페타민의 사용이 정점을 찍은 후 코카인의 인기로 사용량이 서서히 감소함.  최근: 다시 사용량이 늘고 있음. 또한 클럽약물인 엑스터시의 남용이 서서히 늘고 있음.

암페타민의 역사

- 우리나라

 1970년 • 제2차 세계대전 중 일본 군인, 조종사, 군수공장 노동자들이 메스암페타민을 사용하다가 • 전쟁 후 가난의 고통으로 과거에 맞본 경험에 따라 메스암페타민을 다시 찾게 되고 중독자가 늘어 남. • 일본정부가 사용자 및 제조를 금지시 킴. • 일본 마약업자들이 한국 업자와 손을 잡고 메스암페타민을 불법 제조하여 일본으로 밀수출 함.  1976년 : 국내에서도 사용되기 시작  1980년대를 전후하여 10년 동안 메스암페타민 남용자가 매년 200-300%씩 급증하여 심각한 사회 문제가 됨.  최근: 주춤하다가 최근 또다시 급증하는 추세를 보이고 있음 우리나라 마약밀수 적발현황

암페타민의 작용기전

 기전 • 신경 말단에서 도파민과 노르에피네프린 의 분비를 증가시키고 재흡수를 억제하여 중추신 경 흥분효과를 일으킴 . • 암페타민 복용 초기: 도파민과 노르에피네프린의 분비를 증가로 시냅스 후 수용체가 오랫 동안, 더 많이 활성화되어 강렬한 도취감을 느낌. • 암페타민 만성 남용: 소포체 안의 도파민과 노르에피네프린이 고갈되어 약물의 효과가 감 소됨, 약물에 대한 갈망을 일으킴. • 보상회로(reward pathway)의 작용 (측핵에서 도파민 농도 증가)으로 다행감, 뇌의 쾌감을 느낌

암페타민의 효과

 중추신경계 • 주로 도파민의 유리작용에 기인함. • 모든 뇌의 영역을 자극함. • 각성을 증가시키고 피로를 감소시키며 식욕저하, 불면을 일으킴.  교감신경계 • 노르에피네프린의 작용을 증가시켜 교감신경을 흥분시킴.  암페타민계 약물의 의료적 용도

• 집중력 결핍성 과활동 질환 (Attention deficit hyperactivity disorder, ADHD), 수면발 작증 (기면증), 우울증의 치료

암페타민의 급성효과

 효과 • 중추신경 흥분작용이 가장 강한 약물 중 하나임. • 연수의 호흡중추를 흥분시켜 호흡 횟수와 길이를 증가시키고 호흡량을 증가시킴. • 각성, 불면, 피로감의 감퇴, 기분상승, 자신감과 주의력 집중이 상승. • 언어, 행동의 흥분과 육체적 작업능력의 상승  부작용 • 중추신경계: 불면증, 과민성, 무력, 과활동 반사, 혼돈, 섬망, 공황상태, 자살경향 • 심혈관계: 심계항진, 심부정맥, 고혈압, 협심통, 뇌졸중 • 위장관계: 식욕감퇴, 오심, 구토, 복부경련, 설사 • 약물 복용을 멈춘 1-4 시간 내에 심한 우울증, 배고픔, 불안감등 “곤두박질 치기”가 나타 남

암페타민의 만성효과

 효과 • 암페타민 정신병(amphetamine psychosis)이 나타남. : 편집증, 기이한 망상, 환각, 폭력적 경향성, 기분의 심한 변동 등 정신분열증과 유사한 증상이 나타남. • 강박적 반복적인 행동에 몰두함 (시리얼 상자 안의 시리얼 개수를 셈.) • 식욕억제 작용이 있어 비타민 결핍, 영양실조 유발. • 암페타민의 원치 않는 효과 (불면 등)에 대처하기 위해 바르비튜레이트 (barbiturate), 알코올, 아편과 같은 중추신경 억제약을 함께 복용하여 이들 약물에 의한 또 다른 중독 을 일으킴. • 정맥주사 할 경우 암페타민 중의 불순물에 의해 모세혈관이 막히거나 혈관벽 장애를 일 으킬 수 있음. • 지용성이 커서 반복 사용시 뇌와 지방조직에 축척 됨. • 조기 노화를 일으킴.

암페타민의 내성, 의존성, 금단증상

 내성과 의존성 • 내성과 정신적, 육체적 의존성을 유발함. • 소량이라도 3개월 정도 지속적으로 남용하면 만성적인 정신병 증세가 나타남. • 메스암페타민은 역내성이 나타나는 특징이 있어 약물 복용 중단 수 개월 후 다시 약물 을 복용하면 만성 중독시 나타나던 정신 증상을 경험함.  금단증상 • 피로감, 장기간의 수면장애, 초조, 우울, 허기, 발작적 폭력행위 등이 나타남 • 2-4일째 가장 심하며 우울, 과민증, 약물에 대한 갈망이 수개월간 지속됨.

암페타민의 남용 실태

• 작용시간이 길어(10시간이상 지속, 반감기는 12시간) 2-4시간 마다 한번씩 복용하는 패턴을 보임. • 일부 암페타민/메스암페타민 사용자들은 (“스피드광”이라 함) 거듭 황홀을 경험하기 위해 반복적 인 정맥주사를 탐닉함(“달린다”) • 약물을 하는 동안(“달리는 동안”), 3-6일 사이에 거의 2시간 간격으로 약물을 주사하고, 이때는 잠 을 거의 자지 못하고 먹지도 않음. • 약물 사용자가 결국 기력이 쇠진하여 약물 복용을 멈추고 몇 시간이고 잠이 듦. • 암페타민/메스암페타민의 극도의 흥분 효과를 조절하기 위해 헤로인과 병용하기도 함 – “스피드 볼”이라 함.  정맥주사 • 황홀감이5-10초 이내에 나타남. • 우리나라 사람들이 가장 선호함.  흡연 • 황홀감이5-10초 이내에 나타남. • 최근 클럽약물로 확산되고 있음.  코흡입 • 황홀감이3-5분 이내 나타남.  경구투여 • 위장관에서 흡수가 상대적으로 느려 황홀감이 나타나는데15-30분 정도 걸림.