의료장비에 관한 적정 공급체계 연구

의료장비에 관한 적정 공급체계 연구

연 구 진

연구책임자

이 근 찬 부연구위원

공동연구자

남 혜 진 주임연구원

디지털화, 소형화, 융합(hybridization) 기술이 적용되면서 의료기술이 급

속하게 발전하고 있으며, 이에 따라 진단과 치료 과정에서 의료장비 의존도

가 높아지고 있다.

영상진단장비를 포함한 첨단 의료장비의 양적 분포를 적정화시키고 질적

수준을 개선하는 것은 지속가능한 건강보험체계 구축과 국민들의 적절한 의

료 이용을 위한 중요한 과업이다.

본 연구는 의료장비 수가 연구, 영상진단 진료비 추계, 양적 분포 모니터

링 등의 세부 과제 중심에서 탈피하여, 외국의 의료장비 관리 정책을 조사하

고, 우리나라 의료장비 보유 및 이용 현황을 분석한 이후에 전반적인 의료자

원 관리 정책 방안을 제시하였다.

미국, 일본, 유럽 국가 등은 의료장비의 도입 규제에서부터 이용도 사전검

토, 수가 정책, 모니터링 및 프로파일링 등 다양한 의료장비 관리 정책을 실

시하고 있다. 외국의 의료장비 관리 정책은 상이한 의료환경을 가진 우리나

라에서 바로 도입될 수는 없다. 본 연구 내용은 우리나라 실정에 적합한 의

료자원 관리정책을 수립하고자 할 때 참고로 이용될 수 있을 것이다.

끝으로 본 연구보고서의 내용은 연구자의 개인적 의견이며, 본원의 공식

적인 견해가 아님을 밝혀둔다.

2013년 3월

건강보험심사평가원 원장 강 윤 구

심사평가연구소 소장 김 윤

목 차

요 약

··· ix

제1장 서 론

··· 1 1. 연구의 배경 ··· 1 2. 연구의 목적 ··· 2 3. 연구 내용 및 연구 방법 ··· 3

제2장 외국의 의료장비 수급 정책

··· 5 1. 의료장비 보유와 이용의 관계에 관한 연구 ··· 5 2. 외국의 의료장비에 관한 정책 유형 ··· 8 3. 의료 계획 ··· 11 4. 필요증명제도 ··· 22 5. 필요증명제도 외 의료장비 도입 관련 정책 ··· 35 6. 외국의 의료장비 수급관련 정책의 시사점 ··· 40

제3장 우리나라 의료장비 수급 현황 분석

··· 43 1. 의료장비 보유현황 분석 ··· 43 2. 의료장비 청구현황 분석 ··· 57 3. 지역별 수급현황 분석 ··· 94

제4장 의료장비에 관한 적정 공급체계 정책 제언

··· 135 1. 정책 대안의 모색 ··· 135 2. 의료자원 모니터링 강화 ··· 138 3. 도입 규제 정책 ··· 140 4. 행위 규제 정책 ··· 147 5. 의료장비 수가 정책 ··· 155 6. 지원 정책 ··· 158

참고문헌

··· 160

표 목 차

<요약표 1> 연도별 주요 장비의 청구횟수 및 진료비 추이 ··· xiv <요약표 2> 종별 의료장비 1대당 평균 청구횟수(2011년) ··· xiv <표 1> 국가별 의료계획의 지역화 단계 유형 ··· 12 <표 2> 일본의 CT 진료보수 개정 현황(2000-2012) ··· 17 <표 3> 일본의 MRI 진료보수 개정 현황(2000-2012) ··· 18 <표 4> CON 적용 주요 의료자원 현황 ··· 23 <표 5> CON 신청 심의 결과 ··· 23 <표 6> 주요 PET 설치 병원별 이용률 ··· 30 <표 7> 노스캐롤라이나 주의 진료권 수준별 기준 가동건수 ··· 32 <표 8> MRI에 대한 노스캐롤라이나 주의 니드 추계 예시 ··· 32

<표 9> entry level Standards and the full suite of Standards ··· 39

<표 10> 분석대상 자료(2011년 말 기준) ··· 44 <표 11> 분석내용 및 자료원 ··· 44 <표 12> 10대 항목별 요양급여비용 구성비 ··· 45 <표 13> 연도별 CT, MRI, PET 장비대수 현황(연도말 기준) ··· 46 <표 14> 의료기관 종별 CT, MRI, PET 현황(2011년) ··· 47 <표 15> 의료기관 종별 기관수 및 장비대수(2011년) ··· 48 <표 16> 의료기관 종별 CT, MRI, PET 평균 보유 대수 현황 ··· 48 <표 17> 의료기관 종별 CT, MRI, PET 도입당시 구입상태 현황 (2011년) ··· 50 <표 18> 의료기관 종별 CT, MRI, PET 평균 제조연한(2011년) ··· 50 <표 19> 의료기관 종별 고가의료장비 제조연한(2011년) ··· 51

<표 20> 의료기관 종별 CT 장비가격 현황(2011년) ··· 52 <표 21> 도입유형에 따른 CT 장비가격 ··· 52 <표 22> 의료기관 종별 MRI 장비가격 현황(2011년) ··· 53 <표 23> 도입유형에 따른 MRI 장비가격 ··· 53 <표 24> 의료기관 종별 PET 장비가격 현황(2011년) ··· 54 <표 25> 도입유형에 따른 PET 장비가격 ··· 54 <표 26> 지역별 CT, MRI, PET 현황(2011년) ··· 54 <표 27> 연도별 CT 청구현황 ··· 59 <표 28> 의료기관 종별 CT 청구현황(2011년) ··· 60 <표 29> 연도별 의료기관 종별 CT 청구현황 ··· 61 <표 30> 진료형태별 CT 청구 현황 ··· 62 <표 31> 종별 CT 1대당 평균 청구횟수(2011년) ··· 62 <표 32> 의료기관 및 수진자 단위 평균 CT 청구횟수 및 금액 ··· 63 <표 33> 의료기관 종별 평균 CT 청구횟수 및 금액 ··· 64 <표 34> 진료형태별 평균 CT 청구횟수 및 금액 ··· 65 <표 35> 촬영부위별 청구횟수 및 금액(2011년) ··· 66 <표 36> 진료과목별 청구횟수 및 금액(2011년) ··· 66 <표 37> 상위 30순위 상병별 청구횟수 및 금액(2011년) ··· 68 <표 38> 지역별 CT 청구횟수 및 금액(2011년) ··· 69 <표 39> 연도별 MRI 청구현황 ··· 70 <표 40> 의료기관 종별 MRI 청구현황(2011년) ··· 71 <표 41> 연도별 의료기관 종별 MRI 청구현황 ··· 72 <표 42> 진료형태별 MRI 청구 현황 ··· 73 <표 43> 종별 장비 1대당 MRI 평균 청구횟수(2011년) ··· 73 <표 44> 의료기관 및 수진자 단위 평균 MRI 청구횟수 및 금액 ··· 74 <표 45> 의료기관 종별 MRI 평균 청구횟수 및 금액 ··· 75

<표 46> 진료형태별 평균 MRI 청구횟수 및 금액 ··· 76 <표 47> 촬영부위별 청구횟수 및 금액(2011년) ··· 77 <표 48> 진료과목별 청구횟수 및 금액(2011년) ··· 77 <표 49> 상위 30순위 상병별 청구횟수 및 금액(2011년) ··· 79 <표 50> 지역별 MRI 청구횟수 및 금액(2011년) ··· 80 <표 51> 연도별 PET 청구현황 ··· 81 <표 52> 의료기관 종별 PET 청구현황(2011년) ··· 82 <표 53> 연도별 의료기관 종별 PET 청구현황 ··· 83 <표 54> 진료형태별 PET 청구 현황 ··· 84 <표 55> 종별 PET 1대당 평균 청구횟수(2011년) ··· 85 <표 56> 의료기관 및 수진자 단위 평균 PET 청구현황 및 금액 ··· 85 <표 57> 의료기관 종별 평균 PET 청구횟수 및 금액 ··· 86 <표 58> 진료형태별별 평균 PET 청구횟수 및 금액 ··· 87 <표 59> 촬영부위별 청구횟수 및 금액(2011년) ··· 88 <표 60> 진료과목별 청구횟수 및 금액(2011년) ··· 88 <표 61> PET 상위 30순위 상병별 청구횟수 및 금액(2011년) ··· 90 <표 62> 지역별 PET 청구횟수 및 금액(2011년) ··· 91 <표 63> 질환별 입원환자수와 의료장비 이용 입원환자 수(2011년) ··· 103 <표 64> 시도별 의료장비 설치 대수 ··· 104 <표 65> 중진료권별 의료장비 설치 대수 ··· 105 <표 66> 서울시 입원 환자수 및 CT 촬영환자수 추계 예시 ··· 108 <표 67> 시도별 CT 수급 분석 ··· 109 <표 68> 중진료권별 CT 수급 분석 ··· 111 <표 69> 시도별 MRI 수급 분석 ··· 115 <표 70> 중진료권별 MRI 수급 분석 ··· 116 <표 71> 시도별 PET 수급 분석 ··· 121

<표 72> 시도별 의료기관 종별 CT당 촬영건수 (2011년) ··· 122 <표 73> 의료기관 CT 활용도 기준 CT 수급 조절 대수 추계 ··· 125 <표 74> 진료권별 CT 장비 수급 추계 (2011년, 전체 CT 보유 의료기관) ·· 126 <표 75> 진료권별 CT 장비 수급 추계 (2011년, 상급종합병원 제외 CT 보유 의료기관) ··· 129 <표 76> 우리나라 의료장비 정책 연혁 ··· 141 <표 77> 의료영상장비 품질관리 관련법령 및 품질관리체계 ··· 145 <표 78> 현행 특수의료장비 품질관리 체계 ··· 147 <표 79> 의료장비 이용 점검 체계 유형 ··· 153

그 림 목 차

[요약그림 1] CT의 시도 기준 수요공급비율(OE ratio)과 인구당 보유대수 ··· xv [요약그림 2] 중진료권별 CT 1대당 촬영건수 (상급종합병원 제외, 2011년) ··· xvi [요약그림 3] 요양기관 종별 시도별 CT 대당 촬영건수 지도 (2011년) ·· xvii [요약그림 4] 의료장비 관리 체계 효율화 정책 방향 ··· xix [그림 1] 미국의 CT, MRI 설치대수의 촬영건수와의 연도별 관계 ··· 6 [그림 2] 외국의 의료장비 관련 정책 유형 ··· 8 [그림 3] 일본 병원･진료소별 의료장비 설치 대수(2008년) ··· 19 [그림 4] 일본 고성능 의료장비 보유기관 현황 ··· 19 [그림 5] 필요증명제도 심의 프로세스 ··· 24 [그림 6] 연도별 CT, MRI, PET 장비대수 ··· 46 [그림 7] 의료기관 종별 CT, MRI, PET 현황(2011년) ··· 47 [그림 8] CT, MRI, PET 제조연한 현황(2011년) ··· 51 [그림 9] 연도별 CT 실시현황 ··· 59 [그림 10] 의료기관 종별 CT 청구현황 ··· 60 [그림 11] 연도별 종별 의료기관 단위 평균 CT 청구횟수 ··· 64 [그림 12] 연도별 MRI 청구현황 ··· 70 [그림 13] 의료기관 종별 MRI 청구현황 ··· 71 [그림 14] 연도별 종별 의료기관 단위 평균 MRI 청구횟수 ··· 75 [그림 15] 연도별 PET 청구현황 ··· 81 [그림 16] 의료기관 종별 PET 청구현황 ··· 82 [그림 17] 연도별 종별 의료기관 단위 평균 PET 청구횟수 ··· 86 [그림 18] CT의 시도 기준 수요공급비율(OE ratio)과 인구당 보유대수 110 [그림 19] CT 수급 수준 지표에 대한 Bland-Altman plot (시도기준) ···· 110 [그림 20] CT의 중진료권 기준 수요공급비율(OE ratio)과 인구당 보유대수··· 113

[그림 21] CT 수급 수준 지표에 대한 Bland-Altman plot (중진료권 기준) ·· 114 [그림 22] MRI의 시도 기준 수요공급비율(OE ratio)과 인구당 보유대수 ·· 115 [그림 23] MRI 수급 수준 지표에 대한 Bland-Altman plot (시도 기준) ·· 116 [그림 24] MRI의 중진료권 기준 수요공급비율(OE ratio)과 인구당

보유대수··· 119 [그림 25] MRI 수급 수준 지표에 대한 Bland-Altman plot (중진료권 기준) ·· 120 [그림 26] PET의 시도 기준 수요공급비율(OE ratio)과 인구당 보유대수 ·· 121 [그림 27] 의료기관 종별 시도별 CT 대당 촬영건수(2011년) ··· 123 [그림 28] 의료기관 종별 시도별 CT 대당 촬영건수 지도 (2011년) ··· 124 [그림 29] 진료권별 CT 1대당 촬영건수 (전체 병원, 2011년) ··· 132 [그림 30] 진료권별 CT 1대당 촬영건수 (상급종합병원 제외, 2011년) ·· 132 [그림 31] 의료장비 관리 체계 효율화 정책 방향 ··· 137 [그림 32] 대만의 전국의료영상 교환센터 홈페이지 ··· 150 [그림 33] 대만의 특수 방사선 촬영 검사 복사본 신청 및 보고서 처리 과정··· 151

요 약

1. 연구의 배경 및 목적

가. 연구의 배경

󰏅 의료장비의 양적 확산, 의료장비 관련 급여비 증가, 중고 및 노후장비 보유비중 상당, 장비에 대한 품질 관리 미비 등은 우리나라 의료제공체 계가 해결해야 할 당면한 문제임. 󰏅 의료장비 관련 수가 재평가, 의료장비 품질관리 등 기존의 수행했던 연 구 이외에 의료장비의 효율적 활용을 가능케 하는 의료장비 공급체계 에 관한 연구 필요성이 존재함. ○ 의료장비 등 의료자원은 공급량에 따라 이용량이 민감하게 반응하는 공 급 민감적 (supply-sensitive) 특성을 지님.

나. 연구의 목적

󰏅 주요 의료장비의 분포 및 이용 현황 분석을 통해 추세와 경향을 분석하고, 외국의 의료장비 관련 정책 및 제도 사례 검토를 통해 고가 의료장비의 분포 및 이용도를 관리할 수 있는 새로운 정책관리방안을 제시하는 것을 목적으로 삼음.

2. 연구의 내용 및 방법

가. 연구 내용

󰏅 외국의 의료장비 관리 정책 조사 ○ 의료장비에 관한 필요증명제도 현황 조사 ○ 필요증명제도 외 의료장비 도입과 이용에 영향을 미치는 정책 조사

□ 우리나라 의료장비 수급 현황 분석 ○ 주요 고가 의료장비의 보유 및 이용 분석 - 의료장비 보유 현황, 이용현황 자료를 이용하여 이용 및 보유 수준 분석 - 지역별 고가 의료장비 보유 수준 분석 □ 의료장비의 효율성 활용을 위한 적정 공급체계 정책 제언 ○ 의료기관의 합리적인 의료장비 도입을 가능하게 하는 정책

나. 연구 방법

󰏅 국내 외 사례 및 선행 연구 고찰 및 의료기관 자원 현황 자료 및 건강보 험 청구 자료를 이용한 자료 분석

3. 외국의 의료장비 수급 관련 정책

󰏅 의료장비와 관련된 의료이용과 의료비용의 문제는 공급 민감적 성격 (supply-sensitive)을 띈다는 점과, 영상촬영을 통한 치료 연쇄효과 (imaging driven treatment cascade)를 뛴다는 점에서 발생함.

○ 의료장비가 공급 민감적 특성을 가진다는 점은 의료장비의 이용이 공 급량에 영향을 받기 때문에 과잉 이용(over-use)의 가능성이 존재하며, 영상촬영을 통한 치료 연쇄효과로 과잉 이용된 영상진단 서비스는 영 상진료 비용 외에 추가적인 진료 서비스를 발생시키게 됨을 의미함. 󰏅 고가 의료장비에 관한 관리 정책은 규제 정책과 지불 제도 정책으로 구분할 수 있음. ○ 규제 정책은 의료기관이 의료장비 도입과 운영할 수 있는 여부에 대한 도입 규제 영역과, 의료장비를 이용한 의료행위를 규율하는 행위 규제가 있음. ○ 지불 제도 정책은 수가 적정화, 지불 정확성, 포괄 지불 방식으로 변화 등 가격 수준을 규율하는 것임.

󰏅 도입 규제 정책으로는,

○ 필요 증명 제도 (CON, Certificate of Need) 하에서는 의료장비를 설 치를 위해서는 정부기관의 사전 승인이 필요하며 미국 일부 주, 프랑 스가 이 제도를 실시하고 있음.

○ 수익성 지향 의료장비 도입 금지 정책으로 2009년부터 Stark Ⅲ law에 따라 미국에서는 의사가 영상진단 공간과 시설에 대한 촬영건당 또는 단위당 지불 계약(per-click/per unit payment) 등을 하는 것을 금지시킴. ○ 미국 CMS는 2012년부터 영상 진단장비(MRI, CT, PET)의 의사수가

청구(Physician Billing) 인증 제도를 실시하고 있으며 호주의 경우도 진단영상 인증제도(Diagnostic Imaging Accreditation Scheme, DIAS) 에 따른 의료기관 인증제도를 실시하고 있음. 󰏅 행위 규제 정책으로, ○ 사전 승인제도(Prior authorization)는 의사가 영상 검사 오더를 내리기 전에 보험자가 영상진단 이용 기준에 부합한 검사 오더인 지에 대해 임상적 적절성을 판단하는 절차를 거치는 것을 말함. ○ 자격 인증(Privileging)은 특정 진단 장비에 대한 오더를 내릴 수 있는 전 문의를 정해 놓는 제도를 말함. 대만은 전문의만 MRI, CT 오더가 가능하 며, 레지던트는 오더를 못하게 되어 있음. ○ 프로파일링(Profiling)은 영상진단 청구 내역에 대한 통계적 분석 및 분석 결과를 의료제공자에게 제공하여 영상 촬영 행태 변화를 도모하 는 방식을 말함. 󰏅 외국의 의료장비 수급 정책의 시사점은 ○ 의료체계의 재정(financing)과 계획(planning)이 통합적으로 관리되지 않 거나, 의료전문직이 의료체계 내 강한 주도권이 있을 경우, 의료자원 에 대한 규제가 어려울 수 있음. ○ 의료자원를 통제하고 관리하기 위한 정책을 실행하기 위해서는 제반 여건이 조성되어야 하는 데 의료자원에 대한 지속적인 모니터링, 재정 과 규제(의료계획)의 통합적 접근 등이 필요함.

4. 우리나라 의료장비 수급 현황 분석

□ CT, MRI, PET의 최근 5년간 보유 현황 자료를 분석한 결과, 장비대수가 매년 증가하고 있고 CT에 비해 최근에 급여화가 이루어진 MRI와 PET의 최근 5년간 증가율이 높게 나타나고 있어 지속적으로 증가하는 고가의료 장비에 대한 관리의 필요성이 제기됨. ○ 최근 5년간(’08～’12.6) CT 1,786대에서 1,825대로 2.2% 증가하였고 MRI 853대에서 1,113대로 30.5%, PET 113대에서 182대 61.1% 증가함. ○ CT, MRI, PET 합계 장비대수의 전년대비 증가율은 2009년 4.1%, 2010년 0.8%, 2011년 4.6%, 2012년 6월 3.2%임. 󰏅 의료장비 현황 분석을 요약하면, 병･의원급 의료기관의 CT, MRI 보유 비중이 높으며 중고 및 노후 장비의 비율도 높음. 신/중고 장비의 평균 구입가격 차이는 1.5배～3.7배 수준으로 크게 나고 있어 병･의원에서 가 격이 비교적 저렴한 중고장비의 도입이 이루어지고 도입 장비의 활용도 제대로 안 되는 비효율성이 문제점으로 지적됨. ○ CT와 MRI는 중고장비 구입율 및 10년 이상(연도미상 포함)된 장비 비 중이 높고, 노후화된 장비가 병･의원급에 집중되어 있음. - CT의 구입당시 중고장비 비중은 34.2%, 10년 이상 된 장비 23.6%이고, MRI는 중고장비 비중이 20.6%, 10년 이상 된 장비 16.1%이며, PET 중 고장비 비중은 8.3%이고 10년 이상 된 장비는 1.8% 임. ○ CT와 MRI는 상급 기관일수록 장비구입 가격이 높은 경향을 보임. □ 노후화된 중고 장비의 도입은 화질문제 등의 질적 문제를 초래하여 의료 기관간 중복촬영 등 과잉 이용과 의료비 상승을 유발할 가능성이 있음. ○ 따라서, 의료기관의 경제적 동기로 인한 고가장비의 무분별한 설치 및 이 용을 관리하기 위한 제도적 기반 마련이 필요하고, 영상진단장비 이용 에 따른 오진, 재촬영 등의 불필요한 의료비 지출을 방지하기 위해 의 료기관 단위로 의료장비 이용의 효율성을 평가하고 그 결과를 품질관

리에 적용하는 기전을 마련함으로써 의료장비의 기계적 측면에서 의료 의 질적 측면으로 품질관리 확대하는 노력이 필요함. □ 민간의료기관을 중심으로 의료공급이 이루어지는 우리나라에서는 의료장비 등 의료자원의 과잉공급을 자율적으로 해소하기는 어려우므로 도입규제 영 역에서 공급 조절기전 마련이 필요함. 또한 행위별 수가제하에서 의료제공 자는 장비의 가동시간과 촬영횟수를 늘리고 장비의 구입가격 및 유지관리 비용을 낮출수록 더 많은 이익을 가져가는 구조임. 따라서, 의료장비의 증 가, 장비의 성능, 노후화 수준 등 장비 특성요인을 반영한 종합적인 분석을 통해 모니터링이 강화되어야 단순한 실태 중심에서 정책적 의사결정에 활 용 가능한 자료 산출이 가능할 것임. 󰏅 의료장비 이용 추세는 청구횟수와 진료비 수준이 연평균 10% 이상 증가하 고 있음. 2011년의 진료비 증감율이 둔화된 것은 특수고가의료장비 수가 일 괄 인하 조치1)_{에 따른 가격 요인이 반영된 것임.} ○ CT 청구횟수와 금액은 2007년 3,299천회, 4,598억원에서 2011년 6,263천회, 8,027억원으로 최근 5년간 약 189%, 175% 증가하였고, 같은 기간 동안 MRI는 526천회, 1,776억원에서 882천회, 2,668억원으로 약 168%, 150%, PET은 167천회, 670억원에서 315천회, 1,252억원으로 약 189%, 187%의 높은 증가율을 보임. ○ 연도별 증가율 분석에서 2011년에 진료비 증감율이 둔화된 것은 특수 고가의료장비 수가 일괄 인하 조치에 따른 가격 요인이 반영된 것임. 2011년 수가 인하에도 불구하고 청구횟수의 감소 추세는 드러나지 않는 데, 이는 고가의료장비에 대한 수가 정책 이외의 수량 조절에 영향을 미치는 정책의 필요성을 제기하고 있음. 1) ｢보건복지부 고시 제2011-43호(2011.5.1 시행)｣ - CT 약 14.7%, MRI 29.7%, PET 16.2%의 수가 인하되었다가 원상복귀(2011.10.21)됨.

<요약표 1> 연도별 주요 장비의 청구횟수 및 진료비 추이 (단위 : 천회, 억원, %) 구분 2007 2008　 2009　 2010　 2011　 연평균 증가율 N N 전년대비 N 전년대비 N 전년대비 N 전년대비 CT 총구횟수 3,299 4,287 30.0 4,987 16.3 5,580 11.9 6,263 12.2 17.4 금액 4,598 5,987 30.2 7,060 17.9 7,940 12.5 8,027 1.1 14.9 MRI 청구횟수 526 566 7.6 624 10.2 708 13.4 882 24.6 13.8 금액 1,776 1,946 9.6 2,191 12.6 2,513 14.7 2,668 6.2 10.7 PET 청구횟수 167 227 35.7 278 22.9 296 6.2 315 6.6 17.2 금액 670 931 38.9 1,171 25.8 1,275 8.9 1,252 -1.8 16.9 󰏅 의료기관 종별로 의료장비 가동률의 변이가 큼. ○ 의료장비 1대당 연간 청구횟수는 상급종합병원과 종합병원은 병원과 의원에 비해 상대적으로 매우 높은 수준임. ○ 병원과 의원은 보유한 의료장비를 비효율적으로 활용하고 있으며, 이에 따라 장비성능과 화질 등의 문제가 발생할 가능성이 큼. 향후 의료장비 에 관한 적정 촬영 건수에 대한 사회적 공감대 마련이 필요함. <요약표 2> 종별 의료장비 1대당 평균 청구횟수(2011년) 상급종합　 종합병원　 병원　 의원　 계 CT 12,630 6,430 1,256 942 3,501 MRI 3,136 1,105 218 250 827 PET 3,009 1,354 483 259 1,880 주 : 급여 진료분에 한함 ○ 이상의 분석은 급여 청구건만 대상으로 하였으며 비급여로 촬영되는 이용건수는 제외되어 있음. 향후 비급여 진료가 많은 고가 의료장비의 이용실적 파악을 통해 전체 이용형태 자료 구축 및 모니터링이 필요함.

󰏅 지역별 의료장비 수급 분석은 지역별 의료장비 이용 수요를 고려한 수 요공급비율(OE ratio)을 분석함. 또한 의료기관의 장비 이용도 분석을 실시함 ○ 수요공급비율(OE ratio) 결과, CT는 서울, 부산, 대구, 광주, 대전, 강원, 충북, 전북 등은 의료 수요에 비해 상대적으로 많이 보급되어 있으며, 중진료권 수준에서는 93개 중진료권 중 34개 진료권이 상대적 과잉 상 태인 것으로 분석됨. [요약그림 1] CT의 시도 기준 수요공급비율(OE ratio)과 인구당 보유대수 ○ MRI는 서울, 대구, 광주, 대전, 강원 등이 의료수요에 비해 상대적으로 MRI가 많이 보유하고 있으며, 93개 중진료권 중 24개 진료권이 수요공 급비율(OE ratio)이 100이상으로 상대적으로 과잉 보유 되어 있는 것으 로 추계됨. PET은 서울, 부산, 대구, 광주, 대전, 제주 등이 상대적으로 많이 보급되어 있는 것으로 분석됨.

○ 의료기관 장비 이용도 분석 결과, CT 1대당 촬영건수의 지역간, 의료기 관 종별 변이가 매우 큼. 미시건 주의 CT 필요증명제도(CON)의 촬영건수 기준의 70% 수준(연평균 4,270건)으로 가동할 수 있을 경우, 239대 ～ 610대 정도 감축시킬 수 있으며, 이는 현 보유수량의 13.6%～39.0% 수 준임. [요약그림 2] 중진료권별 CT 1대당 촬영건수 (상급종합병원 제외, 2011년)

<전체> <상급종합병원>

<상급종합병원 제외 : 종합병원+병원+의원> <종합병원>

<병원> <의원>

󰏅 입원 이용 자료만을 이용하여 수급 추계하였고(외래 이용이 입원 이용과 비 례한다고 가정), 환자의 거주지 이외 의료기관 이용(역외 이용)을 고려하지 않았고, 현재 장비 이용수준을 기준으로 분석함. 현재 이용 수준이 과잉 이 용이라고 한다면, CT 추가 설치 필요성이 없는 지역이 과소 추계될 가능성 이 있음. ○ 이러한 한계점에도 불구하고 본 수급분석 결과는 의료기관별, 지역별 의료장비의 보유와 이용의 변이가 상당히 큼을 수치적으로 제시하고 있다는 점에서 의의가 있으며 향후 고가 의료장비에 대한 보유 수준 과 이용 수준을 사회적으로 적절한 수준으로 관리할 수 있는 제도적인 지원책 마련이 필요함을 시사하고 있음.

5. 의료장비에 관한 적정 공급체계 정책 제언

󰏅 각 나라의 의료관련 제도의 경험에 의하면, 통합적 접근(integrated approach) 을 취해야만 기대한 정책의 효과를 실현할 수 있음(Chinitz, 2002). ○ 2000년대 중반이후 미국은 MRI, CT 등 영상진단 이용건수 증가추세가 둔화되었음. 둔화의 주요인은 촬영의 비의료적 인센티브는 줄이는 다양 한 정책을 구사했기 때문임. - 2000년대 중반 미국의 영상진단장비 도입 정책 : 사전허가제도, 영상진단 수가 인하, 비용 분담 등 ○ 우리나라의 의료장비와 관련되어 규제 및 관리 기전을 마련할 필요성 이 있으며, 구체적으로 도입 규제와 행위 규제 영역에서 신규 정책 마 련 및 정책 내용을 강화할 필요가 있음. 󰏅 우리나라에서 도입 검토가 필요한 의료장비 관련 과제는 5개 분야에서 이루어 질 수 있음. ○ 관리효율화 정책 실행을 위한 인프라 측면에서 의료자원 모니터링 강화, 지원 정책이 있으며, 직접적 정책으로 도입 규제 정책, 행위 규제 정책, 수가 관련 정책 등이 있음.

제1장 서 론

1. 연구의 배경

󰏅 고가 의료장비의 보유와 활용의 적절성 도모는 우리나라 의료제공체계 의 해결 과제 중 하나임. 자원의 분포 및 보유, 이용 및 품질 등 여러 차원에서 의료장비와 관련된 과제가 존재함 ○ 의료장비의 양적 확산, 의료장비 관련 급여비 증가 ○ 중고 및 노후장비 보유비중 상당, 장비에 대한 품질 관리 미비 󰏅 최근 보건복지부는 의료자원에 대한 관리체계 합리화 정책을 수립하여 추 진하고 있음. ○ 보건의료미래위원회의 의료자원 관리 선진화 방안(2011. 8. 3.)의 의료장 비 관련 3대 과제인 (1) 주요 장비별 도입 및 사용 이력 관리 구축, (2) 특수의료장비 대상 확대 및 품질관리 강화, (3)의료장비 수가 합리화 방 안 등은 기 추진됨. ○ 주요 장비별 도입 및 사용이력 관리를 위한 관리 인프라는 2011년도 이후 법제화되어 추진되고 있음. - 의료장비 관리를 위한 관련법령 개정 등으로 의료장비현황 신고대상 및 식별부호화에 관한 기준 고시(2011. 10. 1.)가 제정되고, 의료장비 바 코드 우선 부착대상 장비 15종과 방사선 치료장비 8종 등 총 23종이 바코드 부착되었으며, 우선관리 대상 장비를 전국적으로 조사하여 현 황이 재정비되었음. - 보건의료 시책상 필요한 특수의료장비 고시 개정(2011. 11.)을 통해, 기 존 3종(CT, MRI, 맘모그래피)에 PET, 혈관조영장치, 체외충격파쇄석기 등 8종이 추가됨 - CT, MRI, PET에 대한 수가 재평가를 통해 각각 15.5%, 24.0%, 10.7% 수준의 수가 인하가 이루어짐(2012. 7.)

○ 보건의료미래위원회의 의료자원관리 선진화 방안에 따르면 3대 의료장 비 추진과제 외 ｢고가 의료장비에 대한 총량 관리 시스템｣을 도입할 필요성 검토를 제언하고 있음. ※ 고가 의료장비에 대한 총량 관리 시스템 검토 ․ 로봇수술 등 비급여 진료에 사용되는 초고가 의료장비의 경쟁적 도입으로 국민 의료비 부담요인으로 작용 ․ 비용효과적인 진료가 이루어지도록 고가 의료장비 사전 관리 시스템 도입 필요성 검토

2. 연구의 목적

󰏅 의료장비 적정 공급체계 연구의 필요성 ○ 시설, 인력, 병상 등 의료자원을 민간의료기관이 주로 공급하는 현행 의료제공체계 에서는 의료자원의 적절한 분포와 이용을 유도하는 혁신 적인 방법은 실행하기는 쉽지 않음. 그럼에도 불구하고 의료자원 그 중 에서 고가 의료장비의 보유와 이용을 관리하는 방안을 찾는 것은 의료비 수준을 적정화시키고 환자의 안전을 확보하기 위해서 중요한 과제임. ○ 우리나라의 의료장비 연구는 주로 의료장비의 분포수준에 관한 연구, 의료장비와 관련된 수가 연구가 많았음. 본 연구는 의료장비에 관한 전 반적인 외국 정책을 유형화하고자 하였음. 이를 통해 새로운 의료자원 정책을 수립하고자 할 때 정책 근거로 참고할 수 있도록 함. ○ 또한 의료장비 분포와 보유 및 이용 현황에 관한 최근 자료를 다양한 시각에서 분석하고자 함. 󰏅 연구의 목적 ○ 본 연구는 주요 의료장비의 분포 및 이용 현황 분석을 통해 추세와 경 향을 분석하고, 외국의 의료장비 관련 정책 및 제도 사례 검토를 통해 ○ 고가 의료장비의 분포 및 이용도를 관리할 수 있는 새로운 정책관리방 안을 제시하는 것을 목적으로 삼음.

3. 연구 내용 및 연구 방법

가. 연구 내용

󰏅 외국의 의료장비 관리 정책 조사 ○ 의료장비에 관한 필요증명제도 현황 조사 ○ 필요증명제도 외 의료장비 도입과 이용에 영향을 미치는 정책 조사 □ 우리나라 의료장비 수급 현황 분석 ○ 주요 고가 의료장비의 보유 및 이용 분석 - 의료장비 보유 현황, 이용현황 자료를 이용하여 이용 및 보유 수준 분석 - 지역별 고가 의료장비 보유 수준 분석 □ 의료장비의 효율성 활용을 위한 적정 공급체계 정책 제언 ○ 합리적인 의료기관의 의료장비 도입을 가능하게 하는 정책

나. 연구 방법

○ 국내 외 사례 및 선행 연구 고찰 ○ 요양기관 자원 현황 자료 및 건강보험 청구 자료를 이용한 자료 분석

제2장 외국의 의료장비 수급 정책

1. 의료장비 보유와 이용의 관계에 관한 연구

가. 의료장비 보유와 이용간의 관계

□ 고가 의료장비와 관련된 의료이용의 특성은 공급 민감적(supply-sensitive) 의료이용 경향을 띤다는 점과 일단 영상진단이 이루어질 경우 추가적인 치료가 발생할 수 있는 치료의 연쇄효과(imaging driven treatment cascade)가 나타난다는 점임. ○ 의료장비의 공급 민감적 특성은 의료장비의 이용이 공급량에 영향을 받 기 때문에 과잉 이용(over-use)의 가능성이 발생한다는 것임(Wennberg, 2011). ○ 영상촬영을 통한 치료 연쇄효과는 과잉 이용된 영상진단 서비스는 영 상진료 비용 외에 추가적인 진료 서비스를 발생시키게 됨을 의미함 (Shreibati and Baker, 2011.)

□ 미국, 일본 등 선진국이 영상진단장비의 인구당 보유수준이 높은 것은 다양한 이유로 설명되어 오고 있음. 주로 거론되는 것은 환자 진료에 도 움(clinical benefits)이 되기 때문이지만, 경제적 요인과 조직화되는 제조 판매업체의 상품 개발 및 마케팅 활동도 또한 영향을 주고 있음(Hillman and Goldsmith, 2011).

□ 다트머스 아틀라스 연구 그룹(Dartmouth atlas of healthcare)은 지역 간 의료 이용 변이 분석에서 의료자원 보유 수준이 높은 지역은 낮은 지역 에 비해 해당 의료자원을 이용도가 더 높으며, 의료지 지출도 더 높다는 점을 분석함(Wennberg 등, 2008).

□ 미국의 장비 설치대수와 장비 이용간의 상관관계를 연도별로 분석에서 상관관계가 거의 1.0에 근접하고 있음(Farrell 등, 2008). 이 상관관계 분석 결과는 인과관계를 의미하는 것이 아니기 때문에, 장비 보유 확대가 그 확대수준만큼 바로 이용도 증가로 이어지고 있다고 생각하기 보다는 경제적 요인과 의료 문화적 요인이 복합적으로 영향을 미쳐서 거의 완전한 상관관 계를 가지게 된다고 해석하는 것이 적절함(Hillman and Goldsmith, 2011).

[그림 1] 미국의 CT, MRI 설치대수의 촬영건수와의 연도별 관계

자료: Farrell D, Jensen E, Kocher B, Lovegrove N, Melhem F, Mendonca L, et al. Accounting for the cost of US health care : A new look at why Americans spend more: McKinsey Global Institute; 2008.

나. 실증 연구 결과

□ 의료장비에 관한 보유와 사용간 관계에 관한 연구로 Song 등(2010)의 연 구가 있음. 그들은 1999년～2006년 미국 메디케어 청구자료를 이용하여, 유사한 건강 상태를 가진 메디케어 수급자가 진료 강도가 다른 타 지역 으로 이사하였을 때 진단검사와 영상검사 이용건수의 변화를 분석하였음. 이사하기 전에는 수급자 상태(진단 이용건수, 환자 리스크 점수)가 유사한 수준인 분석 대상자들이 진료 강도가 높은 지역으로 이사 간 후 진단검 사와 영상검사 이용건수가 증가하였으며 환자의 리스크 수준(Hierarchical Condition Score로 측정)도 증가하는 것을 분석되었음. ○ 이 연구는 환자의 기준 건강상태가 유사한 수준이더라도 거주지역의 의료서비스의 의료강도에 영향을 받아서 진료의 변이가 발생함을 보 여주고 있음. 또한 이 결과에 추가하여 진단검사 이용의 증가에 따라 부가적으로 의료제공자가 메디케어 청구 자료의 환자의 중증도(리스 크 스코어)를 높게 기재한 개연성이 있음을 지적하고 있음. 이러한 환 자 중증도 기재 현상은 중증도가 높아짐에 따라 보상수준이 비례적으 로 높아지는 메디케어 지불체계 하에서 진료비를 증가시키게 하는 요 인이 되고 됨을 보여주고 있음.

□ Baras and Baker(2009)는 메디케어 청구 자료를 이용하여 MRI 설치대수 와 Low-back MRI 촬영건수와의 관계를 분석하였는데 1999년부터 2004 년간 MRI 설치 대수가 1대 증가하면 40회의 Low-back MRI 촬영이 이루 어지고 있다는 결과를 제시하였음.

□ 치료 연쇄효과(Treatment cascade)에 관한 연구로 Shreibati and Baker(2011) 는 비영상의학과 의사가 MRI 구입에 따른 요통(Low-back pain) 환자에 대한 MRI 촬영과 요통 수술(Low-back surgery)간의 관계를 분석하였음. 1999년-2005년간 메디케어 청구 자료 분석 결과, 정형외과 의사(Orthopedist) 에게 MRI 촬영을 받은 환자는 요통 수술을 할 확률이 34% 정도 증가하 였음에 비해, 일차 진료의사에게 MRI를 촬영한 환자의 경우는 요통 수술 실시와 통계적으로 유의한 관계가 나타나지 않았음.

○ 이 연구의 시사점은 영상진단이 추가적인 진료서비스 발생시킨다는 “영상진단을 통한 치료 연쇄효과(diagnostic driven treatment cascade)” 를 실제로 증명하였으며, 치료 연쇄효과의 발생으로 인해 MRI 촬영 은 영상진단관련 진료비뿐만 아니라 추가적인 치료 및 진단 서비스 관련 의료비가 발생함을 보여줌.

2. 외국의 의료장비에 관한 정책 유형

󰏅 고가 의료장비에 관한 관리 정책은 규제 정책과 지불 제도 정책으로 구분할 수 있음. ○ 규제 정책은 의료기관이 의료장비 도입과 운영할 수 있는 여부에 대한 도입 규제 영역과, 의료장비를 이용한 의료행위를 규율하는 행위 규제 의 영역이 있음. ○ 지불 제도 정책은 수가 적정화, 지불 정확성, 포괄 지불 방식으로 변화 등 가격 수준을 규율하는 것임. [그림 2] 외국의 의료장비 관련 정책 유형

가. 도입 규제

󰏅 필요 증명 제도 (CON, Certificate of Need)

○ 의료기관이 의료장비를 설치하기 위해서는 설치하고자 하는 의료기관 의 필요를 직접 증명해야 하며, 정부 기관은 이를 근거로 심사를 통해 사전 승인이 이루어지는 제도를 말함. ○ 현재 필요 증명제도는 미국의 일부 주와 프랑스가 실시하고 있음. 󰏅 수익성 지향의 의료장비 도입 금지 ○ 미국의 Stark Ⅱ law(의사 자신이 투자한 병원 또는 영상 센터에 영 상진단 환자를 의뢰하는 것을 금지)에 의한 법률 적용 예외 조항으로 의사가 자신의 진료소에 의료장비 설치하여 이용하는 것을 허용했음. 이를 소위 IOAS exception (In-Office Ancillary Service Exception)이라고 말함. ○ 또한 의사 자신이 직접 소유하지 않은 영상센터와 촬영건수별 비용 지불 계약을 통해 영상 촬영이 이루어지기도 했음. 이러한 유형의 비용 지불 계약 하에서는 환자의 영상 촬영 결정에 경제적 동기가 크게 작 용할 수 있는 가능성이 높아진다는 비판을 받았음. 이에 따라 개정된 Stark Ⅲ law에서는 2009년부터 영상진단 공간과 시설에 대한 촬영건당 또는 단위당 지불 계약(per-click/per unit payment) 등을 금지하게 함. 이는 경제적 목적에 의한 영상 진단 활용을 제어하기 위한 목적임.

󰏅 의료기관 인증 및 장비 품질 평가

○ 미국 CMS는 2012년부터 영상 진단장비(MRI, CT, PET)의 의사수가 청구(Physician Billing) 인증 제도를 실시하고 있으며 호주의 경우도 진단영상 인증제도(Diagnostic Imaging Accreditation Scheme, DIAS) 에 따른 의료기관 인증제도를 실시하고 있음.

나. 행위 규제

󰏅 사전적 행위 규제는 의료인이 의료장비를 사용하기 이전에 그러한 진료 행위의 실시 필요성과 자격을 관리하는 제도를 말하며, 사전 승 인제도와 자격 인증제도가 있음. ○ 사전 승인제도(Prior authorization) - 의사가 영상 검사 오더를 내리기 전에 보험자가 영상진단 이용 기준에 부합한 검사 오더(order)인 지에 대한 임상적 적절성을 판단하는 절차를 거치는 것을 말함. - 2000년대 이후 미국 민간보험자는 민간 의료보험 가입자의 영상진단 검사에 대해 RBM(Radiology Benefit Management)을 활용하고 있음. ○ 자격 인증(Privileging) - 특정 진단 장비에 대한 오더를 내릴 수 있는 전문의를 정해 놓는 제도를 말함. 미국 민간보험사에서 이러한 제도를 도입하고 있는 것으로 알 려져 있음. - 대만은 전문의만 MRI, CT 촬영 오더를 내릴 수 있으며, 레지던트는 오더를 못하게 되어 있음(Chen 등, 2012). 󰏅 사후적 행위 규제는 의료인의 진단장비 사용 이후에 영상진단과 관련된 의료행위를 관리하는 것을 말하며, 대표적인 제도로 프로파일링(Profiling) 이 있음. ○ 프로파일링은 영상진단 청구 내역을 통계적으로 분석하여 그 분석 결 과를 의료제공자에게 제공하는 것임. ○ 미국 민간보험은 개별 의사의 영상진단 오더 내역에 대한 정보를 수집 하며, 동일 전문의 평균이나 기준(benchmark)에 대비한 진단 패턴을 비교 분석함. 그리고 분석된 비교 자료를 해당 의사에게 제공하기도 함.

다. 지불 제도

󰏅 의료장비의 과도한 활용을 줄이도록 설계한 수가 체계 개발하며, 지불 정확성을 높이기 위해 수가 수준을 조정 하는 것을 말함. ○ 기준 장비 활용률(utilization rate) 상향, 기술항목 비용 항목 인하 : 미국 ○ 사용기간 초과 장비의 수가 감액 : 프랑스, 호주 ○ 장비 성능별 수가 차등 : CT(일본), MRI(일본, 프랑스), PET(프랑스)

3. 의료 계획

가. 의료 계획(Health planning)

1) 의료 계획의 의의 및 필요성 □ 대부분의 국가들은 의료제공체계의 구성 요소인 의료자원을 계획하고 활용을 규율하는 제도를 가지고 있음. 이러한 의료자원 계획은 의료자 원이 통제되지 않는 상태에서는 공급자가 과잉 공급 하게끔 유도하고, 이에 따라 의료 자원의 낭비를 가져올 수 있다는 논거 하에서 추진되었 음(Madden, 1999; Chinitz, 2002). 2) 의료 계획의 유형 □ 의료 계획은 기능 측면에서 전략적 계획(strategic planning)과 운영적 계획(operational planning)으로 구분됨(Ettelt 등, 2008).

□ 전략적 계획은 ‘의료체계의 기본원리와 일반적 방향에 대해 틀을 짜고 정의하는 것(framework setting and definition)’을 말함.

○ 따라서 전략적 계획은 국가 보건의료 체계 거버넌스의 최고 수준의 정부조직에 의해 수행됨.

□ 운영적 계획은 ‘전략적 계획의 실행 계획’을 말하며, 의료서비스 제공의 모든 영역에서 이루어질 수 있음. ○ 예산과 자원의 할당, 서비스 조직화, 인력․시설․장비의 공급 등이 포함됨. ○ 운영적 계획은 주로 광역지역(Regional) 또는 지역(Local) 정부기관에서 수행됨. □ 국가별로 의료계획의 유형은 지역별로 상이한 형태로 운영되고 있으며, 계획 수준간의 관계 양상은 상이함. 주요 유럽국가에서 운영되는 의료 계획의 단계적 유형의 특징은 다음 표와 같음. <표 1> 국가별 의료계획의 지역화 단계 유형 국가 국가 수준 계획 광역지역 수준 계획 지역 수준 계획 계획 수준 간 관계 캐나다 - 전략적 전략적/운영적 수직적 통합 덴마크 - 운영적 운영적 조정역할 있으나 독자적 운영 영국 전략적 전략적/운영적 지역 전략하의 운영적 수직적 통합 핀란드 - 운영적 운영적 통합되지 않음 프랑스 전략적 전략적/운영적 - 수직적 통합 독일 - 전략적/운영적 - 통합되지 않음 이탈리아 전략적 전략적/운영적 - 수직적 통합 네덜란드 - - - -뉴질랜드 전략적 전략적/운영적 - 수직적 통합

자료: Rechel B, Wright S, Edwards N, Dowdeswell B, McKee M. Investing in hospitals of the future: WHO Regional Office Europe; 2009.

3) 의료 계획 대상 의료제공자 □ 민간 소유 의료기관의 국가 의료계획 적용 ○ 민간병원이 의료계획 대상에 포함되는 지 여부는 주로 공적 의료보험 체계에서 민간병원이 급여 청구(reimbursement)를 할 수 있는 지에 따라 결정됨. 이러한 원리가 적용되어 캐나다, 프랑스, 독일, 이탈리아 등의 국가는 공공병원과 민간병원이 포함된 전체 병원이 의료계획의 적용 대상이 되는데 비해, 덴마크, 영국, 핀란드, 뉴질랜드 등은 공공병원만을 대상으로 의료계획을 실시하고 있음(Ettelt 등, 2008). □ 의료계획이 적용되는 의료기관 유형 ○ 유럽 국가의 의료 계획은 주로 병원을 대상으로 운영됨. 외래 부문을 대상으로 한 체계적 의료 계획은 덴마크, 영국, 뉴질랜드, 핀란드에서 시행되고 있음. 4) 의료 계획의 대상 □ 기존 시설과 신규로 개발되는 시설에 대한 자본 투자가 모두 포함됨. ○ 고가 의료장비와 의료기술(expensive equipment and technology) ○ 의료서비스 제공(service delivery)

○ 인적 자원과 재무 자원의 할당(allocation of human and financial resources) □ 의료계획의 범위와 구체성(scope and detail)은 국가별로 상당한 편차가 존재함.

○ 불가리아 국가 보건계획(Bulgarian national health map)의 경우 계획을 실행하기 위한 투자 재원이 한정되어 있으며 계획 실행이 본질적으로 임시 방편적인 면이 있기 때문에 계획의 수립은 일회성 제도 수립에 그치 는 한계가 있었음.

○ 세부 지역단위의 특정 서비스 분야의 수와 지리적 분포를 구체적으로 정하는 국가도 있음. 이 경우 계획 단위는 주로 병상 자원(bed capacity)이

활용되고 있음. 핀란드, 이탈리아, 뉴질랜드, 캐나다, 독일 등은 병원 자 원 계획의 세부 단위로 병상 자원 기준을 활용하고 있음. 영국과 프랑 스의 경우, 최근 의료계획의 접근방향을 병상자원에서 특정 분야의 서 비스량과 활동(service volumes and activities)로 전환하였음.

□ 지금까지 시행되는 의료계획의 접근법은 임상 프로세스보다는 구조(structures) 중심으로 이루어지고 있다는 특징이 있음.

○ 대표적인 구조 중심 지표는 입원 병상수, 특정 의료장비 수 등임. ○ 임상 프로세스, 즉 의료전달 체계 접근의 예로는 아일랜드의 the Integrated

Clinical Assessment and Treatment Services(ICATS), 에스토니아의 Hospital Network Development Plan이 있음.

나. 주요 국가의 의료계획

1) 일본 가) 의료계획 □ 의료계획의 취지 ○ 각 도도부현이 지역의 실정에 따라 해당 도도부현의 의료 제공 체제의 확보를 도모하기 위해 개발 ○ 의료 서비스의 양(병상수)을 관리하고, 질(의료 제휴, 의료 안전)을 평가 ○ 의료 기능의 분화 및 연계 (“의료 연계")를 추진함으로써 급성에서 회복기, 재택 요양에 이르기까지 지역 전체가 틈 없이 필요 의료를 제공하는 지역 완결형 의료를 추진 □ 일본 의료법 제30조에 따라 도도부현에게 의료계획을 작성 의무가 부 여되어 있으며, 2013년 의료계획 작성을 위한 지침의 기재 사항은 다 음과 같음.

의료계획 기재 사항 다음 사항은 의료계획에 반드시 기재해야 한다. (1) 도도부현이 달성해야 할, 5개 질병, 5개 사업* 및 재택 의료의 목표에 관한 사항 (2) 5개 질병･5개 사업 및 재택의료에 관한 의료연계체계에 관한 사항 (3) 의료연계체계의 의료기능에 관한 정보 제공 추진에 관한 사항 (4) 의사, 치과 의사, 약사, 간호사 기타 의료 종사자의 확보에 관한 사항 (5) 의료안전 확보에 관한 사항 (6) 병상 정비를 도모하기 위한 지역 설정에 관한 사항 (7) 기준 병상수에 관한 사항 (8) 지역의료지원병원 정비 목표의 타 의료기능을 고려한 의료제공시설 정비 목표에 관한 사항 (9) 기타 의료제공체계 확보에 관해서 필요한 사항 자료 : 厚生労働省医政局長通知. 醫療計劃について. 平成24年 (2012년) 3月 30日 (http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/dl/tsuuchi_iryou_kei kaku.pdf) * 5개 질병: 암, 뇌졸증, 급성 심근 경색, 당뇨병, 정신질환; 5개 사업: 응급 처치, 재해 의료, 벽지 의료, 주산기 의료, 소아 의료(소아 응급 포함) □ 2013년도 의료계획 기재사항의 특징2) ○ 정신질환을 추가하여 5개 질병 사업 및 재택 의료에 관한 목표, 의 료연계체계 및 주민 정보 제공 방법 ○ 지역의료지원센터에서 실시하는 사업 등에 의한 의사, 간호사 등 의료 종사자의 확보 ○ 의료안전의 확보 ○ 2차 진료권, 3차 진료권 설정 - 국가 지침에 따라 일정 인구규모, 환자 유입 및 유출 비율에 따라 보조 의료권 설정의 개념을 명시하고 재검토 ○ 기준 병상수의 산정 등 2) http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000002b8lt-att/2r9852000002b8q4.pdf

□ 의료연계 체계 구축 및 명시 ○ 5개 질병 사업별 필수 의료기능(목표, 의료기관에 요구되는 사항 등)과 각 의료기능을 담당하는 의료기관의 명칭을 의료계획에 기재하고, 지역 의료연계체계를 구축 ○ 지역의 의료연계체계를 알기 쉽게 표시하여 주민과 환자가 지역 의료 기능을 이해할 수 있게 유도 ○ 지표는 의료자원, 의료연계 등에 관한 현황 파악, 과제 추출, 수치 목표 설정, 대책 수립하고 이에 대한 진척 상황을 평가하고 검토하게끔 운영되어야 함(질병, 사업마다 PDCA 사이클 추진) □ 기준 병상 및 특정 병상 등에 관한 특례 ○ 의료법 제30조4 제2항 제11호 기준 병상 수 산정은 병원의 병상 및 진료소의 병상(이하 “병원 병상 등”) 기준으로 실시함. 또한 기준 병상 수 및 의료법 제30조4 제2항 제9호 및 10호 지역(“이차 의료권” 및 “삼차 의료권”) 설정 내용은 후생노동성 부령이 정하는 표준에 따라 실시함. 후생노동성 지침에 따른 진료권을 설정하도록 하는 것은 병원 병상 등을 적정 배치를 도모하기 위해서는 모든 도도부현이 통일적 으로 실시해야 효과를 기할 수 있기 때문임. □ 일본 의료법에서는 이러한 의료계획에 따른 지역별 기준 병상수를 의 료기관 개설 허가 시에 고려하여 병상수 과잉 지역에는 개설 허가를 하지 않을 법적 근거를 두고 있음. ○ 즉 필요 병상수를 산정한 후 기존 병상수가 필요 병상수보다 많거나 병원의 신설로 병상수가 기준 병상수를 초과할 경우에 도도부현 지 사가 삭감을 권고할 수 있음. 다만 공적 병원(도도부현, 시정촌, 후생 노동성장관이 정한 자가 개설한 병원)의 경우에는 병원 개설 및 병상 증가 허가를 주지 않을 수 있도록 규정함(이신호 등, 2011).

□ 일본의 의료계획에는 의료장비의 지역적 분포에 관한 내용은 없음. ○ 일본의 고가 의료장비에 관한 보험급여 제도 변화에서 살펴볼 수 있는 기조는 새로운 기기 개발, 촬영법의 등장 등 기술의 진보가 급속하게 진행되어 진단 및 치료의 질 향상을 위한 이노베이션(innovation)을 적절하게 평가하는 관점에서 이루어지고 있다는 점임. 즉 영상진단 촬영 평가체계는 질 높은 진료 추진을 도모하기 위해 검토되어 지고 있음(厚生勞動省, 2012). ○ 진료보수 점수는 촬영부위별 수가가 구분되던 2004년 이전과 기기 성능별 수가구분을 하던 2006년 이후로 나누어 볼 수 있음. 2006년 이후에는 기기 성능별 진료 보수가 변화되었는데, Premium급 장비 (CT의 경우 슬라이스가 높은 것, MRI이 경우 1.5, 3 테슬라 등)는 진료보수 점수를 인상하고, Low-tier 급 장비는 진료보수 점수를 인 하하는 수가 정책을 펼치고 있음. ○ 2012년도 진료보수 개정에서 64 슬라이스 CT와 3T MRI의 가산이 신설됨. <표 2> 일본의 CT 진료보수 개정 현황(2000-2012) (단위 : 점) 구분 2000년 2002년 2004년 구분 2006년 2008년 2010년 2012년 단순 CT촬영 두부 665 655 620 단순 CT 촬영 멀티 슬라이스형 기기 64채널 이상 850 850 900 950 구간 890 880 830 16채널 이상 900 (16-64슬라 이스 미만) 16채널 미만 820 780 사지 620 610 570 기타 660 660 600 600 특수 CT촬영 두부 - 715 710 특수 CT촬영 950 950 - - -구간 - 960 950 사지 - 670 660 뇌조 CT촬영 - - 2,300 뇌조 CT촬영 2,300 2,300 2,300 2,300 2,300 주: 2010년까지 자료는 이한주･남혜진(2011), 2012년 자료는 厚生勞動省(2012) 참고

<표 3> 일본의 MRI 진료보수 개정 현황(2000-2012) (단위 : 점) 구분 2000년 2002년 2004년 구분 2006년 2008년 2010년 2012년 단순 MRI촬영 두부 1,680 1,660 1,140 단순 MRI 촬영 3테슬리 이상 1,230 1,300 1,330 1,400 구간 1,800 1,780 1,220 1.5테슬라 이상 1,330 사지 1,710 1,690 1,160 기타 1,080 1,080 1,000 950 특수 MRI촬영 두부 - 1,760 1,500 특수 MRI촬영 1.530 - - -구간 - 1,880 1,600 사지 - 1,790 1,520 뇌조 MRI촬영 - 2,750 2,750 2,750 주: 2010년까지 자료는 이한주･남혜진(2011), 2012년 자료는 厚生勞動省(2012) 참고 □ 고급 성능의 장비 수가 신설, 낮은 성능 장비 수가 인하 등 일본의 의료장비 수가 정책에서 알 수 있는 점은 일본은 고가 의료장비가 의 료비 증가의 주된 요인으로 생각하고 있지는 않다는 것임. ○ 그 이유는 의료기관에 도입된 장비 중 상당수가 일본 자국 내 생산 하는 장비로 내수 시장 활성화에 기여하고 있다는 의료장비 공급 측 면이 고려되었을 것으로 생각됨. ○ 1996년 일본 의료기관에 설치는 MRI의 제조업체 비율은 Hitachi (26%), Toshiba (23%), GE-Yokogawa(22%), Shimadzu(13%), Siemens(10%), Philips (4%) 순으로 일본 자국 생산 MRI 비율이 84% 수준이였음 (Korogi and Takahashi, 1997).

○ 수가 제도 측면에서 일본은 미국 등 선진국에 비해 등 낮은 영상진단 수가와 낮은 장비 이용 수준이기 때문에 장비 보유대수 증가는 의료비 증가로 이어지지 않았다는 평가를 하고 있기도 함. 1990년 하이테크 의료에 대한 일본 의료정책(낮은 수준으로 수가를 유지하고, 도입은 자유롭게 하도록 하는 정책)은 비용 절감과 고가 의료장비의 확산이 공존(coexistence)할 수 있는 가능성을 보여주고 있다고 평가하는 연 구자가 있기도 함(Korogi and Takahashi, 1997).

□ 일본 의료기관의 고가 의료장비 설치 현황 조사 결과, 병원은 고성능 장비(PET의 경우 PET/CT, CT의 경우 16 슬라이스 이상, MRI의 경우 1.5 테슬라 이상)의 비중이 상대적으로 높음. ○ 이에 비해 진료소(의원)은 보유대수 중 저성능 장비의 비율이 더 높음. [그림 3] 일본 병원･진료소별 의료장비 설치 대수(2008년) 자료: 후생노동성. 평성 20년 의료시설조사 □ 일본의 고성능 의료장비의 보유 기관수와 해당 규모 병원 중 비율은 다음 그림과 같음. [그림 4] 일본 고성능 의료장비 보유기관 현황 자료: 2008년 의료시설조사

2) 프랑스

□ Regional Strategic Health Plan (Schéma Régional d’Organisation Sanitaire, SROS)

○ 의료계획 활동이 프랑스 중앙정부의 보건부에서 지역 기관(regional authorities) 으로 이관되었음. 이에 따라 지방의 22개 RHAs (agences régionales d''hospitalisation, ARHs)가 병원의 자본투자에 관한 책임을 지고 있음. 의료계획의 수립과 집행이 지역 단위로 분권화됨에 따라 지역별 의료 불평등의 가능성이 커지기 때문에 중앙의 보건부는 특정 보건의료 영역 (예를 들어 암 검진과 치료, C형 간염 검진 등)의 통제력을 유지하고 있으며, 지역에서 계획을 실행해야 할 명확한 서비스 집합을 정의하고 있음. ○ 전략적 계획의 실행은 주로 SROS를 통해 이루어지며, SROS는 지역의 관련 기구인 ARH가 개발한 것임. SROS는 보건의료 전달체계의 전 략적 목적 구체화, 우선순위/목적 정의, 지역내 의료시설의 분포에 관한 계량적 목표를 정함.

□ National Medical Map (Carte Sanitaire)

○ Medical Map은 보건부에서 시행한 계량적인 의료계획 도구임. 의료부문 과 정신과 부문으로 지역별 인구당 병상수 비율(bed/population ratio), 고가장비수 비율(expensive equipment, diagnostic and treatment/population ratio)을 기준으로 설정함. 기준은 전국 평균(national average)을 기준 으로 함(Ettelt 등, 2008).

○ CT나 MRI는 의료장비(heavy equipment list)에 등록되며, 이 리스트의 등록은 구입과 설치 전에 승인을 필요로 하고 공공이나 민간기관 모 두에 적용됨. 필요증명제도(CON, Certificate of Need)는 National Medical Map(Carte Sanitaire)에 기초를 두고 있는데 어떤 지역에 어떤 종류의 의료장비가 얼마나 필요한지가 미리 결정되어 있음. 결정수준은

장비의 구매가격에 따라 달라지는데, MRI는 전국적으로 분포정도를 파악하여 결정되고, CT, PET은 지방수준에서 결정됨(이한주와 남혜진, 2011). ○ CON 과정에서 특기할 점은 승인절차가 1년에 2회 2개월 정도만 오픈 된다는 것임. 장비를 구입하고자 하는 기관이나 개인은 National Medical Map에 의해 신청기간이 공지되었을 때만 구매 및 승인요청 서류를 제출함. 이렇게 하기 때문에 행정기관이 수행하는 서류작업 부담을 줄여 주고, 의료기관의 구매 및 설치 의사(意思)를 둔화시키는 결과가 나타났음. ○ 일단 특정 의료장비의 구매 및 설치 승인이 주어지면, 이 승인은 7년간 유효하고, 7년이 지난 후 계속 사용하고자 할 때에는 동일한 절차를 다시 거쳐야 함. 이런 절차에 따라 프랑스는 공공이든 민간이든 모든 의료기관에서 사용되는 의료장비가 정부 수준에서 항상 통제가 되고 있어서 지나친 증가는 억제할 수 있지만, 종종 국민의 의료요구에 맞 지 않거나, 장비의 분포가 편중되고(일반적으로 공공기관이 신청한 서 류가 주로 승인이 되는 경향이 있음), 최신 장비의 적절한 시점에서의 구입이 제한을 받고 있다는 문제점이 지적되고 있음(이한주와 남혜진, 2011). ○ 이 제도는 2002년까지 적용되었으며 2003년 이후에는 폐지되어 전략적 지역의료계획(Regional Strategic Health Plan)으로 통합되어 운영되고 있음.

□ Regional Strategic Health Plan (Schéma Régional d’Organisation Sanitaire, SROS) ○ SROS는 지역주민의 니드(Needs)에 맞춤화된 의료서비스를 제공하는 것을 목적으로 두고 있다. SROS는 5년 주기로 작성되고 있는데 3기 지역의료계획(“SROS 3”)은 2006 - 2010년을 대상 기간으로 함. ○ ARH는 지역 의료이용자료 및 인구 자료를 기반으로 의료 니즈를 평 가함. 주로 사망률과 이환률 자료를 활용함. 지역 의료 자료는 다른

지역과 비교 분석하여 수요와 과소 공급, 과다 공급을 정함. 전문가들 은 수요와 기술 변화의 미래 추세를 분석하는 역할을 함. 이러한 전 문가의 미래 추세 분석은 외국(주로 미국)에서 관찰되고 조사된 역학 자료와 추세를 기본으로 하여 이루어짐. 전문가는 주로 각 지역(ARH)에 의해 선정되며 분야별 전문가로 구성되지만, 일반적으로 전문가는 병 원을 대표하는 자로 구성되기 때문에, 전문가의 영향력 행사가 기득권 을 유지하는 측면이 있다고 비판받고 있기도 함.

다. 주요 국가의 의료계획의 시사점

□ 의료계획은 의료자원 필요증명제도 실시에 앞서 실행되어야 하는 제도임. ○ 의료계획을 운영하는 국가라고 해서 반드시 의료자원을 엄격하게 관리 한다고 볼 수 없지만, 의료자원 관리를 위해서는 지역 의료계획을 수 립하고 운영하는 것이 필수적임. □ 의료계획의 큰 틀을 짜는 ‘전략적 계획’과 이를 집행을 위한 실행 계획인 ‘운영적 계획’이 유기적으로 연결되고, 계획에 따른 예산과 자원 할당, 인력/시설/장비의 공급이 이루어지는 국가는 의료 자원 관리가 더욱 효과 적으로 이루어질 수 있음을 알 수 있음.

4. 필요증명제도

가. 개요

□ 미국의 의료계획은 제2차 세계대전 후 힐버턴 프로그램(Hill-Burton Program) 으로부터 시작됨. 힐버턴 법 시행 후 20년간 미국 병원의 절반이 이 법에 의해 재정 지원을 받았음. 1960년대에 연방정부 수준의 합리적 의료자원을 도모하기 위해 1965년 지역 의료계획(Regional Health Program, RMP), 1966년 포괄적 의료계획(Comprehensive Health Planning, CHP)가 제정되었음. □ 미국의 필요증명제도(이하 “CON”)는 1974년 전국보건계획자원개발법(National

Health Planning and Resources Development Act of 1974: PL 93-641)에 포함됨으로써 전국적으로 적용되는 연방 프로그램으로 작동하게 되었으며 이 법 의 주요 목적은 진료권(Health service area) 내에서 불필요한 의료시설과 서비스 로 인한 지출을 줄이는 것이었음. 1987년 연방 법은 폐지되었지만, 2011년 현재 36개 주와 Washington DC 등 37개 지역이 필요증명제도를 유지하고 있음. □ 각 지역마다 필요증명제도에 적용되는 의료서비스와 장비 대상이 다름. 주로

적용되는 의료장비는 CT, MRI, PET, 초음파(Ultrasound) 등임.

<표 4> CON 적용 주요 의료자원 현황 CT MRI PET 초음파 감마 나이프 체외 충격파 쇄석기 방사선 치료 신장투석 급성기 병원 병상 장기요양 병상 CON 실시 주 13 19 20 4 15 15 23 12 28 37 구성비 35.1 51.4 54.1 10.8 40.5 40.5 62.2 32.4 75.7 100.0 자료: AHPA. Certificate of Need Coverage Summary By State. 2011

(accessed http://www.ahpanet.org/files/CON_Matrix_all_states_2011.pdf)

□ 의료기관의 CON 신청은 대부분 승인되며, 거부(Denial), 철회(Withdrawal) 건은 소수임.

○ 조지아주의 경우 1979년부터 2006년까지 영상장비에 관한 심의 중 CT 는 187건 승인 15건 거부 및 철회, MRI는 220건 승인, 거부 및 철회 18건, PET은 28건 승인, 거부 및 철회 13건 이였음.

<표 5> CON 신청 심의 결과

Imaging CON Applications, 1979 to present

Approval Denial Withdrawal Appeals

CT 187 5 10 57

MRI 220 7 11 28

PET 282 4 9 9

자료: Commission on the Efficacy of the Certificate of Need Program. An Analysis and Evaluation of Certificate of Need Regulation in Georgia; 2006.

□ 주(州)별로 CON 제도의 구체적 내용은 변이가 심함.

○ CON 제도 존재 여부 보다는 CON 제도의 엄격성(Stringency) 정도가 고가 의료장비의 도입에 부의 영향을 미침(Teplensky 등, 1995).

○ CON 제도의 엄격성은 capital expenditure, medical equipment, new institutional services threshold levels, planning agency budget size, and the percentage of hospital applications approved 등의 기준으로 측정되고 있음.

[그림 5] 필요증명제도 심의 프로세스

□ CON 제도를 운영하고 있는 미국 주 중에서 North Carolina와 Michigan 주가 가장 효과적으로 운영하고 있는 것으로 알려져 있음(Simmons, 2006). ○ North Carolina CON 프로세스는 운영 인력이 잘 구성된 주 위원회 (State council), 명확한 필요의 법적 기준, 상당한 정도의 공중의 관심을 받으며 마련된 연간계획 등의 특징을 가지고 있음. ○ Michigan CON 프로세스도 지역 병원협회와 산업계의 협력과 지원과 함께 지역과 주 정부 수준에서 잘 조직화되어 있음.

나. 노스 캐롤라이나 주의 필요증명제도

1) 개요 ○ 노스 캐롤라이나 주의 필요증명제도는 의료 서비스와 시설을 대상으로 함. ○ 특정 시설을 신･증축 하고자 하는 의료기관은 공사 실시 이전에 CON 신청을 하여 주(state)의 승인을 받아야 함. 의료비 증가를 의료 시설의 중복을 정부가 제한함으로써 통제할 수 있다는 믿음을 전제로 노스 캐롤라이나 주의 CON 법이 운영되고 있음. 2) 주의 심의 기관(State agencies)

□ North Carolina Division of Health Service Regulation (DHSR)

○ DHSR은 CON 프로그램을 총괄하여 관리함. 의료기관이 제출한 CON 신청서를 검토하며 CON 지원신청에 대한 주 정부의 결정을 공지함. 초기 결정 결과가 경합적일 경우 DHSR의 책임자가 최종적으로 결정 함(www.ncdhhs.gov/dhsr).

3) 의료계획

□ 주정부는 매년 초 주(州) 의료시설계획(the State Medical Facilities Plan, SMFP)을 발표함.

○ 주의 의료시설계획(SMFP)에는 CON을 통해 승인받을 수 있는 병상 유형별 최대 병상수가 포함되어 있음.

○ 주(州) 의료시설계획(SMFP) 보고서는 현재 8개 CON 프로젝트 범주가 있으며, 해당 연도의 일괄 신청주기(batching cycle) 정보가 포함되어 있음. 일괄 신청주기는 일회에 동시에 동일한 특정 서비스에 대한 모든 CON 지원 건을 검토할 수 있도록 함.

4) CON 프로세스

□ 의향서(Letter of Intent, LOI) 제출

○ CON 검토가 필요한 의료자원 증설을 계획하는 의료기관은 신청기한내 제출해야 함. 의료기관이 증설 의향서를 제출하였을 경우에 CON 부 서는 CON의 공식 검토(review)가 필요한 지에 대해 검토하여 통보함. CON 검토가 필요한 사안으로 결정되었을 경우 CON 부서는 신청 의료 기관에 심의 일시, 필요 신청서류 등 신청관련 정보를 통보함. □ 신청 서류 제출 ○ 신청 서류는 심의 월(月)이 시작되기 15일 전에 제출해야 함. 심의 서 류가 불충분할 경우에 CON 심의 기관은 보완을 요청하기도 함. □ 공개 의견 제출 단계 (Public Comment Period)

○ CON 심의 초기 30일 동안 서면으로 누구나 의견 진술, 탄원(letter of support)을 할 수 있음. □ 공청회 (Public Hearing) ○ 모든 심의건에 공청회가 항상 필요한 것은 아님. ○ 경쟁심의(동일 CON 프로젝트 건에 대해 2개 기관 이상이 신청)의 경우는 반드시 공청회를 실시해야 하며, $5,000,000 이상 투자 신청의 경우에 는 이해관계자가 공청회 개최를 요청할 수 있음. 공청회는 심의 결정 20일 전에 실시해야 함.