Attention deficit hyperactivity disordor(ADHD) in children with strabismus

(1)

(2)

의학 박사학위 논문

사시 아동에서의 주의력 결핍 과잉행

동 장애

아 주 대 학 교 대 학 원

의 학 과

유 영 주

(3)

사시 아동에서의 주의력 결핍 과잉행

동 장애

지도교수 장 윤 희

이 논문을 의학 박사학위 논문으로 제출함.

2008년 8월

아 주 대 학 교 대 학 원

의 학 과

유 영 주

(4)

유영주의 의학 박사학위 논문을 인준함.

심사위원장 문 창 현 인

심사위원 김 영 수 인

심사위원 라 상 훈 인

심사위원 안 재 홍 인

심사위원 장 윤 희 인

아주대학교 대학원

2008년 6월 23일

(5)

- 국문요약 -

사시 아동에서의 주의력결핍 과잉행동장애

사시로 진단받은 아동 81명을 대상으로 주의력결핍 과잉행동장애의 양상과 안과적 특성 및 기타 요인과의 연관성을 알고자 하였다. 외래 방문 시 시력, 사

시각 및 굴절 검사를 시행하고 보호자를 통해 주의력결핍 과잉행동장애 평가척

도 설문지 (Attention Deficit Hyperactivity Disorder rating scale)를 작성하게 하였다. 아동을 위한 한국 웩슬러 지능검사 (Korean Wechsler Intelligence Scale for Children) 의 기호쓰기, 토막짜기 및 숫자 소검사를 시행하고 고든진단검사 (Gordon diagnostic system)를 이용하여 주의력결핍 과잉행동장애 진단검사를 시행하였다. 주의력결핍 과잉행동장애의 빈도는 주의력결핍 과잉행동장애 평가척도에 의 하면 12명 (14.8%)에서, 한국 웩슬러 지능검사에서는 26명 (32.1%), 고든진단검사 에서 8명 (9.9%)으로 나타났다. 사시의 종류에 따른 주의력결핍 과잉행동장애의 빈도에는 유의한 차이가 없었다. 시력, 사시각, 굴절 이상의 정도 등 안과적인 변 수는 유의한 영향을 주지 않았다. 일반적으로 사시 환자에서 주의력결핍 과잉행동장애의 빈도가 높을 것이라고 생각되지만 주관적 및 객관적 검사를 시행한 결과 일반 유병률과 크게 다르지 않음을 알 수 있었고, 사시와 연관된 안과적 요인보다는 주로 정서 사회적인 면 과 관련된 요인이 주의력결핍 과잉행동장애와 관련이 있었다. 핵심어: 사시, 주의력결핍 과잉행동장애, 주의력결핍 과잉행동장애 척도검사, 한 국 웩슬러 지능검사, 고든진단검사

(6)

차 례

국문요약 ··· ⅰ 차례 ··· ⅱ 그림차례 ··· ⅴ 표차례 ··· ⅵ 약어 ··· ⅷ . Ⅰ 서론 ··· 1 . Ⅱ 연구대상 및 방법 ··· 3 A. 연구대상의 일반적 특징 ··· 3 B. 연구방법 ··· 6 C. 분석방법 ··· 9 . Ⅲ 결과 ··· 11

A. 주의력결핍 과잉행동장애 평가척도검사 (ADHD rating scale) ··· 11

B. 한국 웩슬러 지능검사 (K-WISC- )Ⅲ 중 기호쓰기 검사와 숫자 소검사 결과

··· 16

C. 고든진단검사 (Gordon Diagnostic System record form model Ⅲ) ··· 21

D. 주의력결핍 과잉행동장애 검사들 간의 관련성 ··· 29 . Ⅳ 고찰 ··· 34 . Ⅴ 결론 ··· 39 참고문헌 ··· 40

(7)

APPENDIX I ··· 42 ABSTRACT ··· 47

(8)

그림 차례

(9)

표 차례

Table 1. Demographic features of subjects with strabismus ··· 5

Table 2. Distribution of ADHD rating scale according to strabismus type ··· 12

Table 3. Relationship between covariates and ADHD rating scale ··· 14

Table 4. Simple regression coefficient of covariates to ADHD rating scales ··· 16

Table 5. Results of sign test and number test in K-WISC-Ⅲ ··· 18

Table 6. Relationship between covariates and K-WISC-Ⅲ sign and number test ··· 20

Table 7. Distribution of Gordon diagnostic system according to strabismus ··· 22

Table 8. Relationship between selected GDS scale and covariates: Vigilance commision ··· 24

Table 9. Relationship between selected GDS scale and covariates: Distractibility commision ··· 25

(10)

Table 10. Relationship between selected GDS scale and covariates: Distractibility correction ··· 26

Table 11. Relationship between covariates and GDS composite scale ··· 28

Table 12. Intermethod comparison between ADHD rating scale and K-WISC-Ⅲ

··· 31

Table 13. Intermethod comparison between ADHD rating scale and selected subtest of Gordon diagnostic test ··· 32

Table 14. Intermethod comparison between ADHD rating scale and GDS composite scale ··· 33

(11)

약어

1. ADHD; 주의력결핍 과잉행동장애 (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) 2. ADHD rating scale; 주의력결핍 과잉행동장애 평가척도검사 (Attention Deficit

Hyperactivity Disorder rating scale)

3. K-WICS-Ⅲ; 한국 웩슬러 지능검사 (Korean Wechsler Intelligence Scale for Children)

4. GDS; 고든진단검사 (Gordon Diagnostic System)

5. GDS composite scale; 고든진단검사 구성점수 (Gordon Diagnostic System Composite scale)

(12)

I. 서 론

사시 아동에서 두 눈의 정위가 깨지고 편위안이 나타나면 자신뿐만 아니라 부모와 주변의 친구들이 쉽게 이를 발견할 수 있으며, 이는 가족과 사회관계에 많은 영향을 줄 수 있어 사시 아동에게 여러 정서문제를 일으킬 수 있다 (유혜린 등; 1999). 또한 아동의 편위안으로 인해 부모나 학교 선생님 등은 아동의 주의집 중력이 떨어진다는 생각을 가질 수 있게 된다. 그러나 실제 사시 아동에서 주의 집중장애가 있는 지에 대한 객관적 연구 결과는 없으며, 사시 아동에서 주의력결 핍 과잉행동장애의 유병률과 실제 사시와 관련된 안과적 변수와 주의력결핍 과 잉행동장애와의 연관성에 대해서도 알려진 바가 없다. 사시의 발생 원인으로는 지각 이상, 안구 주변의 해부학적 이상 및 신경 지 배의 이상 등과 함께 중추 신경 계통의 이상이 거론되고 있다 (Von Noorden, 2002; 한국사시·소아안과학회, 2004). 중추 신경 계통의 이상은 신경과 신경 전달 물질의 기능이상을 나타내고 이와 관련된 여러 신경기능의 저하와 정신질환을 일으킬 수 있다. 따라서 중추신경계의 이상으로 인한 사시는 여러 정신질환과 동 반되어 발현될 수 있다 (Duke, 1949; Eustis와 Smith, 1987). 또한 사시는 심리, 정신 적으로 미숙한 소아에게 여러 정서 및 사회적인 갈등을 일으킬 수 있고 이에 따

라 이미 손상 받거나 손상에 미약한 중추신경계에 부가적인 손상으로 작용하여

여러 정신병리 발생에 이차적인 역할을 할 수도 있다 (Menon등, 2002).

소아에서의 주의력결핍 과잉행동장애의 원인으로는 유전적 원인, 신경해부학

(13)

이 중 심리사회적 요인으로 부절절한 양육에 의한 각성수준 유지의 장애나 초기 경험의 중요성, 사회경제적 여건의 중요성이 논의되고 있다 (대한신경정신의학회, 1998). 아동에서 우울증, 적응 장애 등 정서 사회적인 문제와 사시의 관련성에 대해 서는 드물게 보고되고 있고 (Satterfield등, 1993; 유혜린 등, 1999; Archer등, 2005) 눈 모음 부족과 주의력결핍 과잉행동장애가 공존하는 경향에 대한 연구는 있지만 (Granet, 2005) 외사시, 내사시 등과 주의력결핍 과잉행동장애와의 관계에 대한 연 구는 아직 없다. 이에 본 연구는 사시가 있는 아동을 대상으로 보호자에 의한 주의력결핍 과

잉행동장애 평가척도설문지 (attention Deficit Hyperactivity Disorder rating scale)를 조

사하고 소아정신과 학습발달클리닉의 한국 웩슬러 지능검사 (Korean Wechsler

Intelligence Scale for Children)의 기호쓰기, 토막짜기, 숫자 소검사 그리고 고든진단 검사 (Gordon diagnostic system)를 이용한 주의력장애 진단검사를 시행하였다.

주의력결핍 과잉행동장애 평가척도설문, K-WISC-III 소검사 및 GDS에 의한

주의력장애 진단검사에 의한 주의력결핍 과잉행동의 빈도, 검사결과들과의 연관

성과 일치성, 사시의 여러 인자와의 연관성 및 주의력결핍 과잉행동장애 정도에 영향을 주는 사시 이외의 변수에 대해 알고자 하였다.

(14)

II. 연구대상 및 방법

2007년 10월부터 2008년 1월까지 4개월간 아주대학교 병원 안과 외래를 방문 하여 사시로 진단받은 101명의 아동을 대상으로 연구를 수행하였다. 수술적 치료 나 전신 질환, 발달장애, 정신신경 계통의 장애 및 사시 이외의 안과적 질환이 있는 경우는 연구대상에서 제외하였다. 모든 조사설문지와 조사방법은 아주대학교 병원의 의학윤리심위위원회 (Institutional Review Board)에서 심의하였으며, 연구대상 아동의 보호자에게 조사 전반에 대한 설명을 한 후 자발적인 동의를 취득하였다. 연구 참여자 중 사시각 등의 주요 검사를 완료하였고, 한국 웩슬러 지능검사 에서 토막규준점수 6점 이상으로 지능 수준에 문제가 없으며, 다른 설문조사 검 사를 완료한 총 81명의 대상자를 분석 대상으로 하여 연구하였다. A. 연구대상의 일반적 특징 연구 대상 81명의 일반적인 특징을 성별에 따라 제시하였다 (Table 1). 전체 아 동의 평균 연령은 7.3세였으며, 남아가 43명으로 53.1%를 차지하였다. 사시의 종류는 외사시와 내사시로 구분하였는데, 남아에서 내사시가 16명 (37.2%)이었고, 여아는 38명 중 7명 (18.4%)이 내사시로 나타나, 남아에서 내사시 의 분율이 높았으며 이는 경계역 수준의 통계적 유의성을 보였다 (p=0.06). 전체 조사 대상 아동의 46.9%가 제왕절개를 통해 태어났고, 이는 남녀별로 차이는 없

(15)

었다. 과거 질병 및 수술력은 남아에서 34.9%였고, 여아의 21.1%에 비해 높은 경 향을 보였으나 유의하지 않았다. 또한 사시 가족력도 남녀 간 차이를 보이지 않 았다. 아동의 발달 상태를 부모가 주관적으로 보고한 항목에서 남아의 발달이 늦 었다고 응답한 비율이 34.9%로 여아의 7.9%에 비해 통계적으로 유의하게 높았다 (p=0.003). 연구 대상 아동의 사회경제적 지위에 대해 아버지의 교육수준과 경제 적 상태를 조사하였으나 이는 남녀별로 차이를 보이지 않았다.

(16)

Table 1. Demographic features of subjects with strabismus

Male Female Total p

(n=43) (n=38) (n=81)

Age (years.) Mean ±SD 7.4 ± 1.2 7.2 ± 0.8 7.3 ± 1.0 0.46 Age at diagnosis

(years.)

Mean ±SD 4.9 ± 2.1 4.8 ± 2.2 4.9 ± 2.1 0.75

Angle (prism dioptor) Mean ±SD 27.3 ± 10.9 27.9 ± 8.1 27.6 ± 9.6 0.79

N % N % N %

Strabismus type Exotropia 27 (62.8) 31 (81.6) 58 (71.6) 0.06 Esotropia 16 (37.2) 7 (18.4) 23 (28.4)

Delivery method Natural 23 (53.5) 20 (52.6) 43 (53.1) 0.93

CS 20 (46.5) 18 (47.4) 38 (46.9) Disease or operation history No 28 (65.1) 30 (79.0) 58 (71.6) 0.16 Yes 15 (34.9) 8 (21.1) 23 (28.4) Subjective development fair 27 (62.8) 35 (92.1) 62 (77.5) 0.002 poor 15 (34.9) 3 (7.9) 18 (22.5) Strabismus family history No 36 (83.7) 32 (84.2) 68 (88.3) 0.88 Yes 5 (11.6) 4 (10.5) 9 (11.7) Father's education well

educated

20 (46.5) 17 (44.7) 37 (46.8) 0.88

High school

graduated

22 (51.2) 20 (52.6) 42 (53.2)

Economic status fair 28 (65.1) 25 (65.8) 53 (68.0) 0.94 poor 13 (30.2) 12 (31.6) 25 (32.1)

p by independent T test for age, age at diagnosis, p by Chi square test for others analytic population number could be different due to missing response

(17)

B. 연구방법 1. 안과검사 및 기본 인적사항 설문조사 대상 아동의 외래 방문일에 주의력결핍 과잉행동장애 평가척도가 포함된 설문 지를 부모가 직접 작성토록 하였으며 아동의 교정 시력, 사시각, 굴절 이상 정도 를 검사하고 전안부와 후극부의 검사는 세극등을 통해 시행하였다. 아동의 사시 각은 프리즘 교대 가림 검사를 통해 1명의 소아안과 전문의에 의해 측정하였으 며 그 외의 안과 검사도 숙련된 검사자에 의해 실시하였다. 모든 설문지에는 나이와 출생 시의 몸무게, 제태 연령, 출생 시 진단된 질환 및 출산 방법 (질식분만, 제왕절개식 분만) 등에 대한 내용이 포함되었다. 아동의 사시 진단 나이와 수술력 및 과거력에 대해 질문하였으며, 사시에 대한 가족력도 질문하였다. 또한 아동의 성장 발달에 대하여 부모의 주관적인 판단에 따라 평가 하였으며, 아동의 사시가 행동, 태도, 집중력에 미치는 영향을 리커드 척도를 이 용하여 평가하였다. 아동의 사회경제적 지위를 측정하기 위하여 아동 아버지의 교육수준과 설문 작성자가 주관적으로 판단하는 경제적 수준을 조사하였으며, 아 동의 사회적 관계를 현재 친구의 숫자를 통해 측정하고자 하였다.

2. 주의력결핍 과잉행동장애 평가척도검사 (ADHD rating scale)

주의력결핍 과잉행동의 양상에 대한 설문 조사는 이전의 연구에서 유의미한

(18)

애 평가척도를 이용하였다. 이 평가척도 (Appendix 1)는 1998년 George J. Dupaul 등에 의해 개발된 아동용 행동평가척도로서 아동의 부모나 학교 교사에 의해 작 성하게 되어있다. 각각의 문항은 DSM-IV의 진단 준거에 따라 부주의성과 과잉행 동-충동성 두 개의 차원에 속하는 총 18문항의 질문으로 이루어져 있으며 홀수 문항은 부주의성을, 짝수 문항은 과잉행동-충동성을 측정하는 것으로 되어 있다. 이 척도의 홀수와 짝수 문항의 점수가 19점이 넘을 경우 주의력결핍 과잉행동장 애가 의심된다고 판단하게 되며 본 연구에서도 총점이 19점이 넘을 경우, 대상 아동을 주의력결핍 과잉행동장애로 간주하였다. 설문지 각각의 문항에 대해서 결측치가 발생한 경우, 전체 평균값을 대체하여 대입하여 분석하였다. 3. 한국 웩슬러 지능검사 (K-WISC-Ⅲ) 주의력결핍 과잉행동장애 아동은 지적 능력이 정상임에도 수행능력은 저하를 보이므로 K-WISC-Ⅲ을 이용해 지능검사를 하였다. K-WISC-Ⅲ 지능검사의 항목은 주로 언어적 이해, 지각적 조직화, 주의집중력 등을 평가하는 문항으로 구성되어 있다. 본 연구에서는 K-WISC-Ⅲ의 소검사 중 전반적 지능검사에 해당되는 토막 짜기와 주의집중력을 평가하는 기호쓰기와 숫자 소검사를 시행하였다. 검사자는 먼저 K-WISC-Ⅲ의 기호쓰기 소검사를 실시하였다. 검사를 시작하기 전에 과제에 대해 충분히 설명하고, 시범 문항과 연습 문항을 통해 아동이 과제 에 대해 충분히 이해했다고 판단되면 본 검사를 시작하였다. 6~7세의 아동에게는 A형 검사를, 8세 이상의 아동에게는 B형 검사를 2분의 제한 시간 동안 실시하였

(19)

다. K-WISC-Ⅲ의 토막짜기 소검사는 K-WISC-Ⅲ의 기호쓰기 소검사와 마찬가지로 검사를 시작하기 전에 과제에 대해 충분히 설명하였다. 6~7세의 아동은 1번 문항 부터 시작하고, 8세 이상의 아동은 3번 문항부터 시작하였다. 1~3번 문항까지는 첫 번째 시행에서 실패했을 경우 두 번째 시행을 실시하였다. 아동은 1~2번 문항 까지는 검사자가 시범을 보이는 모형을 보고, 3번 문항부터는 책자의 그림을 보 고 각 문항의 제한시간까지 과제를 시행하였다. 검사자는 아동이 각 모형을 완성 하는데 걸린 시간을 정확히 기록하며, 두 문항 연속 실패했을 때 검사를 중지하 였다. K-WISC-Ⅲ의 숫자 소검사는 앞의 검사와 마찬가지로 검사를 시작하기 전 에 어떤 과제를 하게 될 것인지를 아동에게 충분히 설명하였다. 숫자 소검사는 바로 따라 하기와 거꾸로 따라 하기의 두 부분으로 이루어져 있으며, 이는 별개 로 시행하였다. 검사는 연습문항을 실시한 다음, 아동이 검사에 대해 충분히 이 해했다고 판단되면 시작하였다. 각 문항은 두 시행으로 이루어져있으며, 아동이 시행 1을 통과했어도 각 문항에 대해 시행 2를 실시하였다. 모든 문항의 시행1과 시행 2를 모두 실패하면 검사를 중지하였다.

4. 고든 진단 검사 (Gordon diagnostic system)

사시 아동에게 시행된 주의력장애 진단검사인 고든진단검사 (GDS)는 시각자극

에 의한 행동관찰을 정량적으로 측정하는 검사법이다. GDS는 컴퓨터 프로그램화

된 검사로서 임상목적으로 개발되어 상용화된 최초의 연속수행검사 (continuous performance test, CPT)이며 delay task, vigilance task와 distractibility task로 구성되어 있다. 8분 간의 delay task는 과제에 대한 반응 저하를, 9분 간의 vigilance task는 집

(20)

중력 유지를, 9분 간의 distractibility task는 선택적인 집중도에 대해 검사하였다. 점수는 나이에 따른 표준화된 점수와 비교하여 얻어지는데, 26 percentile 이상이면 정상, 5~25 percentile 이면 경계, 5 percentile 이하이면 비정상으로 표시하였다. 경계 와 비정상일 때 주의력결핍 과잉행동장애로 의심하였다. 각각의 구성 요소를 조합하여 조작적으로 구성변수 (composite variable)를 정의 하였다. 구성변수의 10 퍼센트에 해당하는 값을 주의력결핍 과잉행동장애 양성 으로 간주하였다. 각 과제가 시작될 때마다 검사자는 아동에게 검사에 대해 충분히 설명하고 연 습시행을 실시한 다음, “여기서 점수를 받으려면 어떻게 해야 합니까?”와 같은 질문을 해서 아동이 지시를 이해했는지 확인하였다. 아동이 지시사항을 잘 이해 한 것으로 보이면 본 검사를 시행하였다. C. 분석방법

주의력결핍 과잉행동장애 평가척도검사 (ADHD rating scale), 한국 웩슬러 지능 검사 (K-WISC-Ⅲ)와 고든진단검사 (GDS) 각각의 진단 검사에 대해 평균과 진단

율의 분포를 보았다. 주의력결핍 과잉행동장애 평가척도검사의 부주의성 항목과

충동성 항목의 비교를 위해 짝지은 T 검정 (paired T test)을 수행하였다. 각각 진 단검사 간의 관련성을 살펴보기 위하여 상관분석 (Pearson correlation coefficient), 짝지은 T 검정과 일치도 분석 (agreement test: Kappa coefficient)을 수행하였으며,

비교적 객관적 검사로 볼 수 있는 고든진단검사를 이용하여 다른 검사의 타당도

(21)

아동의 안과적 특성, 사회인구학적 변수, 사회경제적 지위와 부모의 발달 평가 등과 같은 특성이 주의력 결핍 과다행동 장애와 가지는 관련성을 보기 위하여, 각각의 진단 도구에 따른 단변량 분석을 수행하였고, 변수 특성에 따라 카이제곱 검정 (Chi square test), Fisher의 정확도 검정 (Fisher’s exact test), 독립 T 검정 (independent T test), 회귀분석 (regression coefficient) 등을 시행하였다.

(22)

III. 결과

A. 주의력결핍 과잉행동장애 평가척도검사 (ADHD rating scale)

1. 주의력결핍 과잉행동장애 평가척도검사의 분포 연구 대상의 주의력결핍 과잉행동장애 평가척도검사의 결과, 전체 점수의 평균 은 8.72 ± 7.4 점이었다. 부주의성을 측정하는 홀수 문항의 점수가 5.26 ± 4.4 점, 충동성을 보는 짝수 문항의 점수가 3.50 ± 3.6 점으로 나타나, 부주의성 척 도가 더 높았다. 이를 짝지은 T 검정으로 평가한 결과 p 값은 0.001보다 적어 유 의하게 부주의성 척도가 높은 것으로 나타났다. 척도 검사의 결과 19점 이상을 주의력결핍 과잉행동장애로 진단한 경우 전체 아동 중 12명 (14.8%)이 양성으로 진단되었다 (Table 2).

외사시와 내사시의 종류에 따른 ADHD rating scale의 점수를 살펴보았다. 내사 시의 경우 ADHD rating scale의 평균이 9.52 ± 6.0 점, 외사시의 경우 8.4 ± 7.9 점으로 조사되어 내사시의 경우 척도점수가 더 높았으나 통계적으로 유의한 수 준은 아니었다. 한편 19점 이상을 보이는 진단 양성 아동은 내사시에서 8.7%를 차지하였고, 외사시에서 17.2%를 나타내어 외사시에서 더 빈번하게 관찰되었으나

통계적으로 유의하지 않았다.

ADHD rating scale의 내적신뢰도는 Cronbach의 알파값으로 구하였으며 알파 값 은 홀수 문항간에서 0.87, 짝수 문항 간에서 0.85이었다.

(23)

Table 2. Distribution of ADHD rating scale according to strabismus type

Strabismus type Total p

Extropia Esotropia

Mean SD Mean SD Mean SD

ODD sum 5.03 ± 4.6 5.83 ± 3.7 5.26 ± 4.4 0.46 EVEN sum 3.36 ± 3.8 3.86 ± 3.3 3.50 ± 3.6 0.58 Total sum 8.4 ± 7.9 9.52 ± 6.0 8.72 ± 7.4 0.53 N % N % N % ADHD <19 48 (82.8) 21 (91.3) 69 (85.2) 0.49 19 ≤ 10 (17.2) 2 (8.7) 12 (14.8) p by independent T test for mean comparison, for ADHD diagnosis, p by Fisher's exact test

2. 주의력결핍 과잉행동장애 평가척도검사에서 주의력결핍 과잉행동장애 진 단과 관련 요인의 단변량 분석

ADHD rating scale에서 19점 이상인 경우를 주의력결핍 과잉행동장애로 진단하 였을 때, 이러한 진단에 다른 공변수가 어떤 관련을 갖는지 단변량 분석을 한 결 과를 표 3에 제시하였다 (Table 3). 연령, 사시 진단 시 연령, 사시각, 출산 방법, 과거력 등은 평가척도검사상 주 의력결핍 과잉행동장애와 관련이 없었다. 남아 중 23.3%가 주의력결핍 과잉행동 장애를 보였으며, 이는 여아의 5.3%가 진단된 데 비해 통계적으로 유의하게 높았 다 (p=0.02). 부모가 주관적으로 판단하여 발달상태가 늦다고 응답한 아동의 27.8%가 양성으로 진단되어, 발달상태가 좋은 아동보다 높은 진단율을 보였으나 유의한 차이를 나타내지 않았다.

(24)

통계적으로 유의하지는 않았으나, 아버지의 학력이 높은 경우가 낮은 경우에 비해 진단율이 높았고, 경제적 수준이 높은 경우가 낮은 경우보다 양성률이 높았 다.

연구대상 아동의 사회적인 관계로서 현재 친구가 한 명도 없다고 응답한 아동 의 경우 4명 중 4명이 모두, ADHD rating scale상 주의력결핍 과잉행동장애를 나타 내었고 친구가 한 명 이상이라고 응답한 아동에 비해 유의하게 높았다 (p < 0.001).

부모가 주관적으로 판단하여 아동의 행동, 태도에 사시가 영향을 준다고 판단 하는 경우의 양성은 33.3%로서, 그렇지 않다고 응답한 경우의 8.6% 진단율에 비 해 높았고 이는 통계적으로 유의한 수준이었다 (p=0.01).

(25)

Table 3. Relationship between covariates and ADHD rating scale

ADHD using ADHD questionnaire p

No Yes

Age (Yrs.) M±SD 7.26 ± 1.1 7.33 ± 0.9 0.82 Age at diagnosis (Yrs.) M±SD 4.78 ± 2.1 5.25 ± 2.2 0.48 Angle (Prism) M±SD 27.14 ± 8.8 30 ± 13.6 0.49

N % N %

Gender Male 33 (76.7) 10 (23.3) 0.02 Female 36 (94.7) 2 (5.3)

Delivery method Natural 37 (86.1) 6 (14.0) 0.81

CS 32 (84.2) 6 (15.8)

Disease or operation

history No 50 (86.2) 8 (13.8) 0.73 Yes 19 (82.6) 4 (17.4)

Subjective development Fair 55 (88.7) 7 (11.3) 0.12

Poor 13 (72.2) 5 (27.8)

Strabismus family history No 56 (82.4) 12 (17.7) 0.33 Yes 9 (100.0) . .

Father's education Well

educated 34 (91.9) 3 (8.1) 0.12 High school

graduated 33 (78.6) 9 (21.4) Economic status Fair 47 (88.7) 6 (11.3) 0.18

Poor 19 (76.0) 6 (24.0)

Friends number 1+ 67 (89.3) 8 (10.7) <0.001

0 . . 4 (100.0)

Parent’s judgment Positive 53 (91.4) 5 (8.6) 0.01 Negative 12 (66.7) 6 (33.3)

p by independent T test for age, age at diagnosis, angle

p by Chi square test for others , if expect cell number under 5, p by Fisher's exact test CS ; Cesarean Section

(26)

3. 주의력결핍 과잉행동장애 평가척도검사의 증감에 영향을 미치는 요인

ADHD rating scale의 점수 증감에 영향을 미치는 요인에 대하여 알아보기 위하 여, 단순회귀분석을 통한 회귀계수를 각 변수에 대해 산출하였다 (Table 4). 전체 합산 점수에서 남자가 여자에 비해 4.92 점 점수가 높았으며 (p < 0.001), 발달 상태가 좋지 못한 경우 4.65 점 높았고 (p=0.02), 친구의 숫자가 한 명도 없 는 경우 있는 경우에 비해 17.91 점 높았으며 (p <0.001), 부모가 사시와 주의력결 핍이 연관을 갖는다는 주관적 판단을 하는 경우 5.64 점이 높았다 (p <0.001). 부주의성 항목과 충동성 항목으로 나누어 보았을 때, 부주의성 항목의 증감에 영향을 주는 변수는 성별, 주관적 발달상태, 친구의 숫자와 부모가 판단한 사시 의 행동영향이었고, 충동성 항목에 유의한 영향을 미친 변수는 성별, 친구의 숫 자와 부모가 판단한 사시의 행동영향이었다. 주관적 발달상태가 나쁜 경우는 부 주의성 항목의 점수에 3.27점 증가를 미치는 것으로 나타났지만 (p<0.001), 충동 성 항목에는 영향을 미치지 않았다.

(27)

Table 4. Simple regression coefficient of covariates to ADHD rating scales

Total sum Odd sum Even sum

p p p

Age (Yrs.) -0.60 0.46 -0.56 0.91 -0.56 0.16 Age at diagnosis (yrs.) -0.11 0.78 -0.04 0.88 -0.08 0.71 Angle (Prism) 0.06 0.51 0.02 0.69 0.03 0.46 Esotropia 1.13 0.54 0.79 0.47 0.50 0.58 Female -4.92 0.00 -2.47 0.01 -2.39 0.00 CS delivery method 0.53 0.75 0.26 0.80 0.38 0.65 Disease or operation history 0.82 0.65 0.97 0.37 -0.21 0.81 Poor subjective development 4.65 0.02 3.27 0.00 1.33 0.18 Strabismus family history -3.13 0.24 -2.06 0.19 -1.07 0.41 Well educated father 1.55 0.36 1.39 0.16 0.16 0.85 Poor economic status 1.77 0.33 1.21 0.26 0.72 0.43 No friends 17.91 0.00 11.06 0.00 6.85 0.00 Negative parent’s jugdment 5.64 0.00 3.58 0.00 2.06 0.04 CS ; Cesarean Section

; coeffients of linear regression

B. 한국 웩슬러 지능검사 (K-WISC-Ⅲ) 중 기호쓰기 검사와 숫자 소검사 결과 1. 한국 웩슬러 지능검사 (K-WISC-Ⅲ) 중 기호쓰기 검사와 숫자 소검 사 점수 분포와 사시 종류에 따른 평균 비교 이 연구에서는 한국 웩슬러 지능검사의 소검사 중 전반적 지능검사에 해당되 는 토막짜기와 주의집중력을 평가하는 기호쓰기, 숫자 소검사를 시행하였다. 토 막짜기 검사의 결과는 전체 지능의 평가로서 연구대상 아동의 선택에 이용하였

(28)

다 (Table 5). 전체 아동의 기호 쓰기 검사의 총점 (원점수)은 47.7 ±8.3점 이었고, 표준화된 점수 (규준점수) 결과는 9.84 ±2.0점 이었으며, 사시의 종류에 따른 기호쓰기 점 수의 원점수와 규준점수의 차이는 없었다. 기호쓰기 검사에서 규준점수가 8점 이 하를 받아 ADHD로 판정된 경우는 19명 (23.5%)이었고, 내사시에서 외사시에 비 해 진단 양성률이 높았으나 통계적으로 유의하지 않았다 (내사시: 30.4%, 외사시: 20.7%, p=0.35). 숫자 소검사의 원점수 총점은 13.74 ±3.4점이었으며, 표준화된 규준점수는 11.42 ±0.7점이었고, 사시의 종류에 따라 점수 차이는 관찰되지 않았다. 숫자 소 점수 8점 이하를 주의력결핍 과잉행동장애로 보았을 때 전체 연구 대상 중 14명 (17.3%)이 양성 소견을 보였고, 사시의 종류에 따라 차이를 보이지 않았다. 기호쓰기 검사와 숫자 소검사 결과 상 어느 한 검사에서 ADHD 양성을 보인 경우를 다시 묶어 분석한 결과, 26명 (32.1%)이 양성을 나타내었으며, 이러한 분 포는 사시의 종류에 따라 차이가 없었다.

(29)

Table 5. Results of sign test and number test in K-WISC-Ⅲ

Strabismus type Total p

Exotropia Esotrpia

Mean SD Mean SD Mean SD

Sign test score 48.43 ± 8.2 45.78 ± 8.2 47.68 ± 8.3 0.19 Sign test standardized score 9.95 ± 2.1 9.57 ± 1.8 9.84 ± 2.0 0.44 Number test score 13.88 ± 3.4 13.39 ± 3.3 13.74 ± 3.4 0.55 Number test standardized score 11.43 ± 2.8 11.39 ± 2.7 11.42 ± 2.7 0.95 Sign test standardized score 9 ≤ 46 (79.3) 16 (69.6) 62 (76.5) 0.35 < 8 12 (20.7) 7 (30.4) 19 (23.5) Number test standardized score 9 ≤ 48 (82.8) 19 (82.6) 67 (82.7) 0.98 < 8 10 (17.2) 4 (17.4) 14 (17.3) ADHD NO 41 (70.7) 14 (60.9) 55 (67.9) 0.39 by K-WICS-Ⅲ YES 17 (29.3) 9 (39.1) 26 (32.1)

p by independent T test for mean comparison, for ADHD diagnosis, p by Fisher's exact test

(30)

2. 한국 웩슬러 지능검사 상 주의력결핍 과잉행동장애 진단에 영향을 미치는 변수

한국 웩슬러 지능검사의 기호쓰기와 숫자 소검사에서 주의력결핍 과잉행동 장 애로 진단된 26명 (32.1%)의 환아에 대해 주요 위험요인과 관련성을 단변량 분석 을 통해 살펴보았다 (Table 6).

한국 웩슬러 지능검사에서는 ADHD rating scale과는 달리 보인 부모의 주관적인 발달 상태에 대한 평가는 유의한 관련을 보이지 않았고, 반면 아동의 사회경제적 지위가 유의한 관련을 나타내었다. 아버지의 학력이 고졸 이하인 아동은 한국 웩슬러 지능검사에서 주의력결핍 과잉행동장애는 18명 (42.9%)을 나타내어, 대졸 이상 학력군의 7명 (18.9%)보다 높았으며, 경제적 상태가 좋지 않다고 응답한 경우의 주의력결핍 과잉행동장애 진단 양성률도 44%로서 경제적 상태가 보통 이상으로 응답한 24%에 비해 높았 다.

친구의 수와 부모의 주관적인 판단은 ADHD rating scale와 마찬가지로, 한국 웩 슬러 지능검사 에서 주의력결핍 과잉행동장애 진단에서도 유의성을 나타내었다.

(31)

Table 6. Relationship between covariates and K-WISC-Ⅲ sign and number test

ADHD using K-WISC p

No Yes

Age (Yrs.) M±SD 7.35 ± 1.1 7.12 ± 1.0 0.34 Age at diagnosis (Yrs.) M±SD 4.67 ± 2.2 5.25 ± 2.0 0.27 Angle (Prism) M±SD 26.82 ± 8.2 29.15 ± 12.1 0.37

N % N % Gender Male 26 (60.5) 17 (39.5) 0.12

Female 29 (76.3) 9 (23.7)

Delivery method Natural 29 (67.4) 14 (32.6) 0.92 CS 26 (68.4) 12 (31.6)

Disease or operation history No 40 (69.0) 18 (31.0) 0.74 Yes 15 (65.2) 8 (34.8)

Poor 11 (61.1) 7 (38.9)

Strabismus family history No 45 (66.2) 23 (33.8) 0.48 Yes 7 (77.8) 2 (22.2)

Father's education Well educated 30 (81.1) 7 (18.9) 0.02 High school

Poor 14 (56.0) 11 (44.0)

Friends number 1+ 54 (72.0) 21 (28.0) 0.008

0 . . 4 (100.0)

Parent's judgment Positive 43 (74.1) 15 (25.9) 0.01 Negative 8 (44.4) 10 (55.6)

p by Chi square test for others , if expect cell number under 5, p by Fisher's exact test CS ;Cesarean Section

(32)

C. 고든진단검사 (Gordon Diagnostic System record form model Ⅲ)

1. 고든진단검사의 결과 분포

GDS는 세 가지 항목에 대해 측정하였고, 1) 반응성 저하 (delayed task), 2) 집중 력 (vigilance task), 3) 선택적 집중유지 (distractibility task)로 검사하였다 (Table 7). 반응성 저하의 경우 error ratio 항목에 있어서 전체 대상 아동 중 1명이, response 항목에 있어서는 2명이 양성을 나타내어 매우 작은 양성률을 나타내었 다. 집중력 항목의 경우 commission 항목의 이상 응답은 총 7명에게서 나타났으며 내사시의 경우 17.4%로 외사시의 5.2%에 비해 경계역 수준의 유의성으로 높게 조사되었다. correct 항목의 경우 4명이 이상을 보였는데, 이는 모두 외사시의 경 우에 나타났다. 선택적 집중유지는 commission 항목에서 10명 (12.4%)의 아동이 이상을 보였고, correct 항목의 경우 17명 (21 %)이 이상을 보였으나, 둘 다 사시의 종류에 따른 유의한 차이는 없었다.

(33)

Table 7. Distribution of Gordon diagnostic system according to strabismus Strabismus type p Exotropia Esotropia N % N % Delay Tasks

Error ratio Normal 57 (98.3) 23 (100.0) - Abnormal 1 (1.7) Response Normal 56 (96.6) 23 (100.0) - Abnormal 2 (3.5) Correct Normal 58 (100.0) 23 (100.0) - Vigilance Tasks Commission Normal 55 (94.8) 19 (82.6) 0.09 Abnormal 3 (5.2) 4 (17.4) Correct Normal 54 (93.1) 23 (100.0) Abnormal 4 (6.9) . . Distractibility Tasks Commission Normal 50 (86.2) 21 (91.3) 0.71 Abnormal 8 (13.8) 2 (8.7) Correct Normal 48 (82.8) 16 (69.6) 0.23 Abnormal 10 (17.2) 7 (30.4) 2. 고든진단검사의 항목별 관련 요인 분석 GDS의 항목별로 이상을 나타내는 것을 주의력결핍 과잉행동장애의 양성으로 간주할 때, 이에 영향을 미치는 요인을 분석하고자 하였다. GDS의 결과 상 이 상을 나타내는 아동의 수가 너무 작은 경우 통계적 처리의 어려움이 있어, 이중 1) 집중력 항목의 commission, 2) 선택적 집중유지 commission, 3) 선택적 집중유지 correct에 대해 단변량 분석을 시행하였다 (Table 8-10). 집중력 항목의 commission 항목에 대한 분석 결과 유의한 관련을 보이는 요인 은 관찰되지 않았다 (Table 8)

(34)

선택적 집중유지의 commission 항목에서는 주의력결핍 과잉행동장애로 진단받 은 경우 유의하게 사시각이 컸다 (p=0.02). 또한 아동 아버지의 학력이 고졸 이하 인 경우의 주의력결핍 과잉행동장애의 양성률이 경계역 수준으로 높은 경향을 보였으며, 경제적 상태가 나쁘다고 응답한 경우의 양성률은 높았으나 통계적으로 유의하지 않았다. 이 외에 부모가 사시와 주의력결핍 과잉행동 장애가 연관이 있 다고 믿은 경우에도 선택적 집중력 유지 commission 항목에서 주의력 결핍 과잉 행동장애로 진단 되었다 (Table 9). GDS의 하위 검사 요소 중 선택적 집중유지 correction 항목의 경우는 아동의 나이와 유의한 관련성을 보여 주었다 (p=0.00) (Table 10). 종합해 볼 때 GDS를 이용한 주의력결핍 과잉행동장애의 진단에서는 사시각, 환 아 부모의 사시와 주의력결핍 과잉행동장애가 연관성이 있다는 주관적 판단과 아동의 나이 등이 주의력결핍 과잉행동장애에 영향을 주는 변수이었다.

(35)

Table 8. Relationship between selected GDS scale and covariates: Vigilance commision

Vigilance commision p

Negative Positive

Age (Yrs.) Mean ±SD 7.31 ± 1.0 6.86 ± 1.1 0.27 Age at diagnosis (Yrs.) Mean ±SD 4.91 ± 2.1 4.29 ± 2.6 0.46 Angle (Prism) Mean ±SD 27.2 ± 9.0 31.43 ± 15.1 0.49

N % N %

CS 35 (92.1) 3 (7.9)

history No 54 (93.1) 4 (6.9) 0.40 Yes 20 (87.0) 3 (13.0)

Poor 16 (88.9) 2 (11.1)

Strabismus family

history No 61 (89.7) 7 (10.3) 0.59 Yes 9 (100.0) . .

Poor 23 (92.0) 2 (8.0)

Friends number 1+ 70 (93.3) 5 (6.7) 0.28

0 3 (75.0) 1 (25.0)

p by Chi square test for others , if expect cell number under 5, p by Fisher's exact test CS ; Cesarean Section

(36)

Table 9. Relationship between selected GDS scale and covariates: Distractibility commision

Distractibility commision p

No Yes

Age (Yrs.) M±SD 7.34 ± 1.0 6.8 ± 0.8 0.12 Age at diagnosis (Yrs.) M±SD 4.71 ± 2.1 5.8 ± 1.8 0.13 Angle (Prism) M±SD 26.62 ± 9.6 34.3 ± 7.2 0.02

N % N %

CS 32 (84.2) 6 (15.8)

history No 53 (91.4) 5 (8.6) 0.14 Yes 18 (78.3) 5 (21.7)

Poor 14 (77.8) 4 (22.2)

Poor 20 (80.0) 5 (20.0)

Friends number 1+ 68 (90.7) 7 (9.3) 0.06

0 2 (50.0) 2 (50.0)

(37)

Table 10. Relationship between selected GDS scale and covariates: Distractibility correction

Distractibility correct p

No Yes

N % N %

CS 27 (71.1) 11 (29.0)

history No 44 (75.9) 14 (24.1) 0.37 Yes 20 (87.0) 3 (13.0)

Poor 13 (72.2) 5 (27.8)

Poor 20 (80.0) 5 (20.0)

Friends number 1+ 61 (81.3) 14 (18.7) 0.18

0 2 (50.0) 2 (50.0)

(38)

3. 고든진단검사의 구성 변수 (GDS composite scale)의 단변량 분석 GDS의 결과를 하나의 구성 변수로 요약하여, 10 퍼센트 이상을 진단으로 간주 하였을 때, 주의력결핍 과잉행동장애는 8명 (9.9%)이 진단되었으며 GDS composite scale과 관련 요인을 단변량 분석하였다 (Table 11). GDS의 결과에 영향을 미치는 요인은 성별, 주관적 발달상태, 친구의 수와 사 시와 주의력결핍 과잉행동 장애에 대한 부모의 주관적 판단으로 나타났다.

(39)

Table 11. Relationship between covariates and GDS composite scale

ADHD using GDS composite scale p

No Yes

N % N %

Gender Male 36 (83.7

) 7 (16.3) 0.03

Female 37 (97.4

) 1 (2.6)

Delivery method Natural 39 (90.7

) 4 (9.3) 0.85

CS 34 (89.5

) 4 (10.5)

Disease or operation history No 54 (93.1

) 4 (6.9) 0.15

Yes 19 (82.6

) 4 (17.4)

Subjective development fair 58 (93.6

) 4 (6.5) 0.04

poor 14 (77.8

) 4 (22.2)

Strabismus family history No 61 (89.7

) 7 (10.3) 0.93

Yes 8 (88.9

) 1 (11.1)

Father's education Well educated 33 (89.2

) 4 (10.8) 0.84 High school

graduated 38

(90.5

) 4 (9.5)

(40)

) Poor 23 (92.0 ) 2 (8.0) Friends number 1+ 71 (94.7 ) 4 (5.3) <0.001 0 1 (25.0 ) 3 (75.0)

Parent's judgment Positive 55 (94.8

) 3 (5.2) 0.006

Negative 13 (72.2

) 5 (27.8) p by independent T test for age, age at diagnosis, angle

D. 주의력결핍 과잉행동장애 검사들 간의 관련성

1. 주의력결핍 과잉행동장애 평가척도검사, 한국 웩슬러 지능검사 및 고 든진단검사의 양성 진단율 비교

Figure 1은 세 가지 진단 도구의 관련성을 요약한 표이다. ADHD rating scale 상 주의력결핍 과잉행동장애로 진단된 경우는 총 81명 중 12명 (14.2%)이었으며, 한 국 웩슬러 지능검사 상 진단된 경우는 26명 (32.1%)이였고 GDS composite scale로 진단한 경우는 8명 (9.9%)으로서 한국 웩슬러 지능검사 상 진단율이 가장 높았다. 세 가지 검사 상 모두 양성으로 진단된 경우는 3명 (3.7%)이었고, 세 가지 검사

(41)

중 어느 하나라도 양성이었던 아동은 35명 (43.3%)이었다.

Figure 1. Comparison among 3 different diagnositic tests

2. 주의력결핍 과잉행동장애 평가척도검사와 한국 웩슬러 지능검사에서

기호쓰기와 숫자 소검사를 이용한 주의력결핍 과잉행동장애 진단의

비교

이중 ADHD rating scale에서양성 소견인 12명 중 50%인 6명이 한국 웩슬러 지 능검사에 의해 양성으로 진단되었으며, ADHD rating scale에서 음성 소견인 69명 중 20명이 양성으로 진단되었다. 두 검사 도구 간의 카파계수는 0.14로 나타나

(42)

일치도가 낮았다. 또한 두 검사 간의 진단의 차이를 멕네마 검정한 결과 p 값이 0.006이었고, 이는 두 검사가 통계적으로 유의하게 진단율이 차이가 난다는 것을 의미한다 (Table 12).

Table 12. Intermethod comparison between ADHD rating scale and K-WISC-Ⅲ

K-WIC-Ⅲ Total Negative Positive ADHD Negative 49 20 69 rating (60.5) (24.7) (85.2) scale Positive 6 6 12 (7.4) (7.4) (14.8) Total 55 26 81 (67.9) (32.1) (100.0) Kappa coefficient = 0.1418 McNemar p = 0.0060

(43)

3. 주의력결핍 과잉행동장애 평가척도검사와 고든진단검사를 이용한 주 의력결핍 과잉행동 장애 진단의 비교

Table 13. Intermethod comparison between ADHD rating scale and selected subtest of GDS test

ADHD rating scale Kappa

coefficient p by McNemar

Negative Positive

N % N %

Vigilance commision Negative 64 (92.8) 10 (83.3) 0.11 0.20 Positive 5 (7.3) 2 (16.7)

Distractibility commision Negative 62 (89.9) 9 (75.0) 0.16 0.62

Positive 7 (10.1) 3 (25.0)

Distractibility correct Negative 54 (78.3) 10 (83.3) -0.04 0.32 Positive 15 (21.7) 2 (16.7)

GDS의 하부 검사 영역과 ADHD rating scal 간 일치도는 0.11에서 -0.04의 분포

로서 매우 낮은 수준이었으며, 멕네마 검사의 진단율도 각 하부 영역에서 모두

차이가 없었다 (Table 13).

GDS composite scale을 이용하였을 때 총 8명 (9.9%)이 양성으로 진단되었는데, ADHD rating scale을 이용한 경우 이중 3명을 양성으로 판정하여 민감도는 37.5% 이었으며, 73명의 음성 중 ADHD rating scale의 음성은 64명으로서 특이도는 87.7% 로 조사되었다. GDS composite scale의 양성과 ADHD rating scale 간의 일치도는 카 파 계수 0.21의 수준이었으며, 각 진단 검사 간 분포의 차이는 관찰되지 않았다

(44)

(멕네마 p=0.285)(Table 14).

Table 14. Intermethod comparison between ADHD rating scale and GDS composite scale

GDS composite scale Total Negative Positive

ADHD rating scale

Negative 64 5 69 (79.0) (6.2) (85.2) Positive 9 3 12 (11.1) (3.7) (14.8) Total 73 8 81 (90.1) (9.9) (100.0) Kappa coefficient= 0.2059 McNemar p=0.2850

(45)

IV. 고찰

사시가 있는 아동의 보호자들은 아이들이 보호자를 주시할 때 양안의 안구가 정렬되지 않고 사시가 외관상 나타남으로 인해 아동의 주의력에 대해 부정적인 편견을 가질 수 있다. 실제 취학연령 초반의 남자 아동 중 활동량이 많은 경우 주의력결핍뿐만 아니라 과잉행동까지 염려하는 보호자들을 종종 보게 된다. 때로 는 아동의 사시가 주의력에 어떠한 영향을 주지는 않을까 염려하는 보호자도 있 다. 주의력결핍 과잉행동장애는 낮은 집중력으로 인해 짧은 주의집중 기간, 충동성 및 과다 활동을 특징으로 하는 질환이다. 이 장애의 빈도는 미국의 경우 일반 아 동에서 2.0-6.3%로 나타나며, 많게는 20%까지 보고 되고 있다. 3-9배 정도로 남자 에게 흔하며 발병시기는 보통 3세이다 (대한신경정신의학회편, 1998; 민성길, 1999). 본 연구에서 주의력결핍 과잉행동장애 평가척도의 점수가 19점 이상으로 주 의력결핍 과잉행동장애로 진단한 경우, 전체 아동 중 12명 (14.8%)이 해당되었다. 부주의성을 측정하는 홀수 문항의 점수가 충동성을 보는 짝수 문항의 점수보다 높아 부주의성 척도가 더 높았다 (p<0.001). 주의력결핍 과잉행동장애 평가척도의 점수가 19점 이상으로 주의력결핍 과잉행 동장애가 의심되는 빈도는 사시 종류와는 유의한 관계가 없는 것으로 관찰되었 지만 내사시보다 외사시에서 빈도는 높았다. 이 외에 주의력결핍 과잉행동 장애 척도검사에서 양성은 남아인 경우가 여야인 경우에 비해 유의하게 많았으며, 이

(46)

것은 이 장애가 남아에서 발생률이 높다는 기존의 연구와 일치하였고 (Kaplan 과 Sadock, 1998; 민성길, 1999), 아동의 발달 정도나 아동의 친구의 유무, 사시가 주 의력결핍 과잉행동장애에 영향을 줄 수 있다는 부모의 믿음도 척도 검사에 의한 양성에 유의한 연관성을 보였다. 한국 웩슬러 지능검사에서 기호쓰기 검사와 숫자 소검사 결과 상 어느 한 검 사에서 주의력결핍 과잉행동장애 진단 양성을 보인 경우는, 26명 (32.1%)이 양성 을 나타내었으며, 이러한 분포는 사시의 종류에 따라 큰 차이가 없었다. 한국 웩 슬러 지능검사에서 진단 양성을 받은 경우와 유의하게 관련된 인자로는 아버지 의 학력이 있었으며, 이외에 ADHD rating scale 과 마찬가지로 사시와 주의력결핍 과잉행동장애가 관련이 있을 것이라는 부모의 믿음과 친구의 유무도 유의한 연 관성을 나타냈다. 고든진단검사는 세 가지 항목에 대해 측정하였고 주로 과다행동의 측면을 보 는 반응성 저하 항목은 매우 작은 양성률을 나타내었다. 집중력 항목의 경우 양 성률은 높았으나 사시의 종류에 따라 유의한 분포의 차이를 보이지 않았다. 종합적으로 볼 때 GDS를 이용한 주의력결핍 과잉행동장애의 진단에서는 사 시각, 아동 부모의 주관적인 믿음, 아동의 친구 수 및 아동의 나이 등이 주의력 결핍 과잉행동장애에 영향을 주는 변수 임을 알 수 있었다. GDS의 결과를 하나의 구성 변수로 요약하여, 10 퍼센트 이상을 주의력결핍 과 잉행동장애 진단으로 간주하였을 때, 총 8명 (9.8%)이 주의력결핍 과잉행동장애 로 진단 받았으며, GDS composite scale의 결과에 영향을 미치는 요인은 성별, 주관 적 발달상태, 친구의 수, 사시와 ADHD와의 관련성에 대한 부모의 판단으로 나 타났으며 이것은 ADHD rating scale과 유의한 결과를 나타내었다.

(47)

이상의 결과를 볼 때 세가지 진단도구를 통한 사시 아동에서 주의력결핍 과잉 행동장애의 빈도는 그 범위가 9.9~32.1%로 진단되었으며, 이 중 한국 웩슬러 지 능검사 단독에 의한 32.1 %는 일반 유병률보다 더 높은 빈도를 보여 주었다. 그 러나 주의력결핍 과잉행동장애는 여러 진단 도구의 도움을 얻어 정신과 전문의 의 판단으로 진단을 하는 것이며, 각 진단 도구가 주의력결핍 과잉행동장애진단 의 표준 진단검사가 아니므로, 주의력결핍 과잉행동장애의 빈도는 대상연령과 보 고자 마다 다른 실정이다. 사시환아에서 눈의 편위된 정도나 사시 종류와는 주의력 결핍 과잉행동장애와 는 진단도구간의 일치된 연관성이 없는 것으로 나타났다. 주관적 검사인 ADHD rating scale에 의하면 외사시에서 많이 주의력결핍 과잉행동장애로 나타났었던 것 은 외관상 많이 주변에 의해 드러날 수 있는 외사시의 경우가 부모로 하여금 아 동의 주의력이 떨어진다는 생각을 갖게 하는 경향이 있다고 볼 수 있다. 그러나 객관적 검사인 한국 웩슬러 지능검사나 GDS에 의하면 역시 통계적으로 의미 있 는 차이는 없었지만 주로 내사시에서 주의력 결핍 과잉행동장애로 진단되었다. 이것은 주의력결핍 과잉행동장애의 발생이 단순히 사시의 종류나 정도의 크고 적음에 따라 좌우되는 것이 아니라는 것을 나타낸다. 사시 이외의 변수에서는 비교적 세가지 진단 도구 간에 일치된 연관성이 있었 는데 이중 아동 친구의 수와 사시가 주의력결핍 과잉행동장애에 영향을 미칠 것 이라는 부모의 주관적 판단은 세가지 진단도구에서 공통적으로 관련 인자로 나

타났다. 이 외에 아동의 성별도 ADHD rating scale과 GDS composite scale에서 일치

된 연관성을 보여주었다. 따라서 주의력결핍 과잉행동장애는 시력 이상, 사시각

(48)

로 인해 부수적으로 영향을 미칠 수 있는 정서, 사회적인 변수 등이 동반하여 작 용할 것이라고 생각해 볼 수 있다. 또한 주의력결핍 과잉행동장애가 진단된 사시 아동에서도 주로 과잉행동 측면 보다는 주의력 결핍 측면에 의한 진단이 많았다. 이것은 사시 아동에서 나타내어 지는 주의력결핍 과잉행동장애의 양상이 사시로 인한 융합력, 입체시 및 조절력 등의 저하로 지속적인 근거리 작업의 어려움으로 인해 주의력이 떨어지는 측면 으로 나타날 수 있다는 점을 보여주고 있다. 본 연구 이전에 사시와 인지와 학습 능력의 관계에 대한 보고는 세계적으로 연구된 바 없으며 (Tonge 등, 1984) 발표되어 있는 연구도 사시와 인지능력장애의 직접적인 관계를 본 연구가 아닌 시기능 장애 등과 관련하여 저하된 학습 능력 에 대한 것이었다. 또한 눈모음 부족 (convergence insufficiency)과 주의력결핍 과 잉행동장애의 공존 관계에 대한 연구에서는 눈모음 부족 환자에서는 지속적인 근거리 주시의 어려움으로 독서나 근거리 작업에서의 어려움이 있다고 하였으며 이런 점으로 눈모음 부족과 주의력결핍 과잉행동장애가 동일한 증상을 가질 수 있다고 하였다. 또한 주의력결핍으로 인해 외사위가 눈모음 부족으로 발현될 수 있고 주의력결핍 과잉행동장애의 치료약이 눈모음 부족에 영향을 줄 수 있어 주 의력결핍 과잉행동장애가 눈모음 부족 환자에서 높은 빈도 (9.8%)로 나타난다고 하였다 (Granet, 2005). 이 연구의 제한점으로는 설문지 조사가 3차병원에서 진료를 대기하는 동안 이 루어졌으며 이런 특수한 때와 장소가 사시 아동의 보호자에게 주의력결핍이나 과잉행동에 대한 평가를 좀 더 심각한 쪽으로 판단하게끔 심리적인 효과를 주었 을 가능성이 있다. 또한 각 진단 도구가 주의력결핍 과잉행동장애진단의 표준 진

(49)

단 검사가 아니므로 각 개별 진단에 의한 일반 아동에서의 유병율을 알기 어려 웠으며, 각각의 진단 검사에서 검사간의 신뢰도 및 연관성이 낮은 문제점이 있었 다. 이 연구가 좀 더 신뢰성을 얻기 위해서는 주의력결핍 과잉행동의 평가가 주관 적인 판단에 의해 평가될 수 있는 부모뿐만 아니라 학습, 인지 상태를 객관적으 로 관찰할 수 있는 대상 아동의 교사에 의해서도 이루어져야 한다. 또한 한번이 아닌 반복적인 검사, 객관적인 검사와 이 질환에 전문적인 정신과 의사에 의한 확인이 진단의 정확성에 도움을 줄 것이다. 그리고 정확한 유병률을 알기 위해 무작위로 추출된 대조군의 설정이 필요하며 다양한 지역에서의 연구와 사시 수 술 전후의 비교 등이 추가 연구를 통해 이루어 진다면 이 연구와의 비교분석에 도움을 줄 수 있을 것이라고 생각된다.

(50)

V. 결론

일반적으로 사시아동에서 눈융합 운동장애와 함께 주의력결핍 과잉행동장애 의 빈도가 높을 것으로 생각 된다. 하지만 이 연구에서 시행한 주관적 및 객관적 인 방법의 주의력결핍 과잉행동의 진단에서는 같은 연령대의 정상 아동의 유병 률과 비교하여 유의한 차이를 보이지 않았다. 또한 주의력결핍 과잉행동의 정도 에는 사시의 종류, 정도나 시력 등 안과적인 변수와는 유의한 관련이 없는 것으 로 판단되었다. 그러나 정서, 사회적인 원인 등 여러 가지 요인이 작용하는 것을 알 수 있었으며, 사시와 주의력결핍 과잉행동장애가 관련이 있다는 부모의 주관 적 판단도 관련이 있는 것으로 나타나 사시가 아동의 정서 사회적인 면에 영향 을 미치는 점이 있다는 것을 알 수 있었다.

(51)

참고문헌 1. 민성길: 최신정신의학. 제4개정판. 일조각, pp.559-563, 1999 2. 소유경, 노주선, 김영신, 고선규, 고윤주: 한국어판 부모ᅳ 교사 ADHD 평가 척도의 신뢰도와 타당도 연구. 신경정신의학 41:283-289, 2002 3. 유혜린, 이종복, 한승한, 김상균, 김희선, 신의진, 김선희: 사시환아의 정서 및 행동장애에 관한 임상적 고찰. 대한안과학회지 40:2611-2617, 1999 4. 장봉린: 사시의 원인과 종류 대한안과학회지 15:399-401, 1974 5. 한국사시·소아안과학회: 최신사시학. 도서출판 내외학술, pp.131,143-145,163

6. Akay AP, Cakaloz B, Berk AT, Pasa E: Psychosocial aspects of mothers of children with strabismus. JAAPOS 9:268-73, 2005

7. Archer SM, Murch DC, Wren PA: Social and emotional impact of strabismus surgery on quality of life in children. JAAPOS 9: 148-151, 2005

8. Granet DB, Gomi CF, Ventura R, Miller-Scholte A: The Relationship between Convergence Insufficiency and ADHD. Strabismus 13: 163-168, 2005

9. Hill P: Attention deficit hyperactivity disorder. Arch Dis Child 79: 381-384, 1998

10. Spencer TJ, Biederman J, Mick E: Attention deficit hyperactivity disorder: Diagnosis, Lifespan, Comorbidities, and Neurobiology. Journal of Pediatric Psychology 32:631-642,

(52)

2007

11. Tonge BJ, Lipton GL, Crawford G: Psychological and educational correlates of strabismus in school children. Aust N Z J Psychiatry 18:71-77, 1984

12. Wright KW, Spiegel PH: Pediatric Ophthalmology and strabismus, 2nd ed. New York,

Springer pp.204-205, 2003

13. Duke-Elder S: Text Book of Ophthalmology: The neurology of Vison, Motor and Optical Anomalies. St Louis, Mosby-Year Book pp.541-553, 1949

14. Eustis S, Smith DR: Parental understanding of strabismus. J Pediatr Ophthalmol

Strabismus 24:232-236, 1987

15. Kaplan HI, Sadock BJ: Synopsis of psychiatry. 8th ed. New York, Lippincott pp.

1193-1200, 1998

16. Menon V, Saha J, Tandon R: Study of the psychosocial aspects of strabismus. J Pediatr

Ophthalmol Strabismus 39:203-208, 2002

17. Satterfield D, Keltner JL, Morrison TL: Psychosocial aspects of strabismus study. Arch

Ophthalmol 111:1100-1105, 1993

18. Uretmen O, Egrilmez S, Kose S, Pamukçu K, Akkin C, Palamar M: Negative social bias against children with strabismus. Acta Ophthalmol Scand 81: 138-142, 2003

19. Von Noorden GK: Binocular vision and ocular motility, 6th ed. St. Louis, Mosby

(53)

-APPENDIX - 설문지 – 환아 부모 작성 일련 번호_______________________ 어린이 성명_ o __ 생년월 일__ . . . 학년_____성별___ 작성자 (부, 모) 설문 I 1. 어린이는 안과 질환 외에 다른 질병을 가지고 있거나, 혹은 질병으로 입원한 적이 있거나 수술을 받은 적이 있습니까?( O,X ) 있다면 질환명은? 2. 어린이는 (자연분만, 제왕절개)로 출산했으며 출산 시 몸무게는( g)이 었고 임신( 주)째에 출산 했습니다. 3. 출산 시 발견된 질병이나 출산에 문제가 있었다면 그 내용을 기입해주세요.

(54)

4. 어린이가 미숙아였다면 치료를 위해 입원한 기간과 산소치료, 인큐베이터 치 료를 받은 적이 있나요? 5. (사시에 관한 질문) A. 발견 당시 어린이 나이? B. 친척이나 가족 중 사시가 있는 분이 있나요? C. 사시가 항상 있는지 간헐적으로 발생하는지? D. 사시가 수술이나 외상 후 생긴 것인가요 아니면 출생 시나 성장하면 서 생긴 사시인가요? 6. 과거 안과 수술을 받거나 눈 주위의 외상을 입은 적이 있나요? 있다면 그 당시 시간과 내용을 기입해주세요 년도: 내용 7. 어린이의 사시가 환자의 현재 행동이나 태도, 성격에 얼마나 영향을 준다고 생각하십니까?

(55)

8. 어린이가 발달 장애나 지연을 진단받은 적이 있나요? 9. 어린이가 성장 중 심리적이나 행동의 변화를 일으킬만한 사건이나 생활환경 이 있었나요? 있다면 그 내용은? 년도: 내용: 전혀 관계가 없다Å---Æ 아주 큰 관계가 있다. 1 2 3 4 5

(56)

설문II 전혀 그렇지 않다 (매우 드물다) 약간 혹은 가끔 그렇다 상당히 혹은 자주 그렇다 매우 자주 그렇다 1. 학교 수업이나 일, 혹은 다른 활동을 할 때, 주의집중을 하지 않고 부주의해서 실수를 많이 한다. 0 1 2 3 2. 가만히 앉아 있지를 못하고 손발을 계속 움직이거나 몸을 꿈틀거린다. 0 1 2 3 3. 과제나 놀이를 할 때 지속적으로 주의집중 하는데 어려움이 있다. 0 1 2 3 4. 수업시간이나 가만히 앉아 있어야 하는 상 황에서 자리에서 일어나 돌아다닌다. 0 1 2 3 5. 다른 사람이 직접 이야기하는 데에도 잘 귀 기울여 듣지 않는 것처럼 보인다. 0 1 2 3 6. 상황에 맞지 않게 과도하게 뛰어다니거나 기어오른다. 0 1 2 3 7. 지시에 따라서 학업이나 집안일이나 자신 이 해야 할 일을 끝마치지 못한다. 0 1 2 3 8. 조용히 하는 놀이나 오락활동에 참여하는 데 어려움이 있다. 0 1 2 3 다음 질문들은 당신의 자녀에 관한 것입니다. 당신의 자녀가 지난 1주일 동안 집안에서 보인 행동을 가장 잘 기술한 번호에 동그라미 치십시오.

(57)

9. 과제나 활동을 체계적으로 하는데 어려움 이 있다. 0 1 2 3 10. 항상 ‘끊임없이 움직이거나’ 마치 ‘모터가 달려서 움직이는 것처럼’ 행동한다. 0 1 2 3 11. 공부나 숙제 등, 지속적으로 정신적 노력 이 필요한 일이나 활동을 피하거나 싫어하거 나 또는 하기를 꺼려한다. 0 1 2 3 12. 말을 너무 많이 한다. 0 1 2 3 13. 과제나 활동을 하는 데 필요한 것들(장난 감, 숙제, 연필 등)을 잃어버린다. 0 1 2 3 14. 질문을 끝까지 듣지 않고 대답한다. 0 1 2 3 15. 외부자극에 의해 쉽게 산만해 진다. 0 1 2 3 16. 자기 순서를 기다리지 못한다. 0 1 2 3 17. 일상적인 활동을 잊어버린다.(예:숙제를 잊어버리거나 도시락을 두고 학교에 간다) 0 1 2 3 18. 다른 사람을 방해하고 간섭한다. 0 1 2 3 설문에 응해주셔서 감사합니다. 총 : _______________________________ 홀수문항의 합 :__________ 짝수문항의 합 : __________ 측정날짜 : __________________________ 평가자 이름 : ___________________

(58)

- ABSTRACT -

Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD)

in Children with Strabismus

Young Ju Lew

Department of medical Sciences The Graduate School, Ajou University

(Supervised by Professor Yoon Hee Chang)

Purpose: To report the prevalence of attention deficit hyperactivity disorder in strabismus children by subjective and objective assessment for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD).

Methods: We recruited 101 children, aged from 6 to 9, who visited our hospital for their strabismus from Dec 2007 to Jan 2008. After informed consent, parents completed ADHD rating scale-IV by Dupaul et al. We assessed each child with Korean Wechsler Intelligence Scale for Children (K-WICS- ) and Ⅲ Gordon Diagnostic System (GDS) for ADHD.

Results: Eighty- one strabismus children were investigated. 12 children (14.8%) by ADHD scale, 26 children (32.1%) by K-WICS- , 8 children (9.9%) showed positive result. Ⅲ Ophthalmologic parameters are not significantly associated with diagnosis of ADHD.

(59)

comparison to general population. The psychosocial effects of strabismus could affect the diagnosis of ADHD.

Key words: Strabismus, Attention deficit hyperactivity disorder, Attention deficit hyperactivity disorder rating scale, Korean Wechsler Intelligence Scale for Children, Gordon diagnostic system