Related factor of delirium occurrence in the Intensive Care Unit patients

(1)

(2)

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2

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(5)

감사의

감사의 글

글

먼저 이 논문이 완성되기까지 많은 관심과 격려로 늘 변함없이 따뜻하게 지

도해 주신 박지원 교수님께 진심으로 감사드립니다.

대학원에 들어와서 직장생활과 학업을 병행하면서 논문을 완성하고 졸업을

할 수 있게 된 데에는 그 동안 저를 도와준 고마운 분들이 계셨다는 것을 다시

금 생각하게 합니다.

저의 미흡한 논문을 자상하게 심사해 주시고, 많은 도움을 주신 이영주 교수

님과 현명선 교수님께 감사의 말씀을 드리고, 자료를 수집할 수 있도록 배려해

주신 아주대학교 병원 관계자 분들과 각 중환자실 선생님들께도 감사의 말씀을

전하고 싶습니다.

끝으로 아낌없는 지원과 믿음으로 지켜봐주고 도와준 남편, 논문을 준비하는

동안 건강하게 태어나준 딸 정빈이 그리고 부모님들께도 사랑의 마음을 전하며,

오늘의 결과에 자만하지 않고 계속 발전하면서 살아가도록 하겠습니다.

2007년 1월 유미영 드림

(6)

국

국 문

문

문 요

요

요 약

요

약

섬망은 광범위한 인지기능의 장애와 정신병증, 수면 각성주기의 붕괴, 지각의 장애, 사고의 장애, 언어기능의 장애, 기분의 불안정성 등의 다양한 증상을 동반하는 신경정신과적 증후군으로 섬망을 경험하는 환자는 그렇지 않은 환자보다 높은 사망률과 재원기간을 연장하는 것으로 나타났다. 본 연구의 목적은 중환자실 환자의 섬망 발생을 CAM-ICU를 사용하여 확인하고, 섬망 발생군과 섬망 비발생군을 비교하여 나타나는 섬망 발생 관련요인을 분석하기 위함이다. 본 연구의 대상은 2006년 9월 1일부터 10월 31일까지 경기도 내 A 대학병원 중환자실에 입원한 환자 99명을 대상으로 하였으며, 연구도구는 Ely 등(2001)이 개발한 CAM-ICU를 사용하였고, 섬망 발생 관련요인을 확인하기 위해서 섬망 발생군과 섬망 비발생군 간의 특성을 t-test, χ²-test를 사용하였다. 본 연구를 통해 얻어진 연구 결과는 다음과 같다. 1. 대상자의 일반적 특성에서 성별은 남자 58명(58.6%), 여자 41명(41.4%) 였으며, 나이는 평균 58.24±16.40이며, 기혼이 90명(90.9%)였다. 중환자실에서의 섬망의 발생 양상은 대상자 99명 중에서 22명(22.2%)가 섬망을 보였다. 2. 섬망 발생군과 섬망 비발생군의 비교를 통해서 중환자실에서의 섬망 발생 관련요인 을 분석했을 때, 인구사회학적 특성에서는 섬망 발생과 관련하여 유의한 차이가 없었 으며, 질환관련 특성에서는 과거력이 있는 사람에서(x²²²²= = = 10.634, p = .001), 입원 =

(7)

기간이 길수록(t = 2.386, p = .025), 중환자실 입원 기간이 길수록(t = 4.280, p = .000), 치료관련 특성에서는 억제대를 경험한 사람에서(x²= 9.733, p = .002), 기관삽관이나 기관절개술을 한 사람에서(x²= 5.363, p = .021), 기계환기를 한 사 람에서(x²= 5.893, p = .015), 통증점수와 불안 점수가 높을수록(t = 2.246, p = .027; t = 4.746, p = .000) 섬망 발생율이 높았다. 이상의 결과에서 중환자실에 입원한 환자는 과거력이 있고, 입원기간과 중환자실 입원기간이 길수록, 억제대를 하고, 기관삽관이나 기관절개술을 한 사람이거나 기계환기를 하고 있고, 통증과 불안정도가 높을수록 섬망 발생가능성이 높음을 알 수 있다. 이에 중환자실 간호사는 간호실무에 있어서 이를 지각하여 환자의 섬망을 예측하고, 적절한 중재를 통해 섬망 발생을 예방할 수 있도록 준비해야 할 것이다.

(8)

목

차

국문요약

………

ⅴ

ІІІІ.

.

서

서 론

론

A. 연구의 필요성 ……… 1

B. 연구목적 ……… 3

C. 용어정의 ……… 3

Ⅱ

Ⅱ.

.

문헌고찰

A. 섬망 ……… 4

B. 중환자실에서의 섬망 발생율 ……… 7

C. _{섬망 발생 관련요인……… 8}

Ⅲ

Ⅲ....

연구방법

A. 연구설계 ……… 11

B. 연구대상 ……… 11

C. 연구도구 ……… 12

D. 자 료 수 집 방 법 … … … 1 4

E. 자료분석 방법 ……… 15

(9)

F. _{연구의 제한점 ……… 15}

G. 연구의 윤리적 측면 ……… 16

Ⅳ

Ⅳ.

.

연구

연구 결과

결과

A. 대상자의 일반적 특성 ……… 17

B. 대상자의 섬망 발생양상 ……… 22

C. 섬망 발생 관련요인 ……… 23

Ⅴ

Ⅴ....

논의

……… 26

Ⅵ

Ⅵ.

.

결론

결론 및

및

및 제언

제언

A. 결 론 ……… 30

B. 제 언 ……… 31

참고문헌

……… 32

부록

……… 40

영문초록

……… 49

(10)

표

목

차

표 1-1. 대상자의 일반적 특성 분포(인구사회학적 특성) ……… 19

표 1-2. 대상자의 일반적 특성 분포(질병적 특성) ……… 20

표 1-3. 대상자의 일반적 특성 분포(치료적 특성)……… 21

표 2-1. 섬망 발생율 ……… 22

표 2-2. 섬망 발생시기 ……… 22

표 3-1. 섬망 발생군과 섬망 비발생군의 특성비교(x²-test) … 25

표 3-2. 섬망 발생군과 섬망 비발생군의 특성비교(t-test) …… 26

그

림

림 목

목

차

그림 1.

CAM-ICU

흐름도 ……… 13

부

록

목

차

부록 1. 섬망측정도구(CAM-ICU) ……… 40

부록 2. 섬망측정도구 사용 및 해석 ……… 41

부 록 3 . 섬 망 관 련 요 인 작 업 조 사 표 … … … 4 8

(11)

I

II

I....

서

서 론

론

A.

A. 연구의

연구의

연구의 필요성

필요성

섬망은 광범위한 인지기능의 장애와 정신병증, 수면 각성주기의 붕괴, 지각의 장애, 사고의 장애, 언어기능의 장애, 기분의 불안정성 등의 다양한 증상을 동반하는 신경정 신과적 증후군이다(Brown & Boyle, 2002). 일반적으로 종합병원에 입원한 환자의 15~20%가 상당한 정도의 섬망을 경험하며, 노인, 심장 수술환자, 화상환자, 인지 기 능의 장애를 동반하는 경우, 물질의 금단, 후천성 면역 결핍증 환자 등에서는 유병률이 더욱 높다(Bourgeois, Seaman, & Servis, 2003; Trzepacz, 1996).

또한 중환자실 환자들은 복합 기관들의 질병, 정신에 영향을 주는 약의 사용, 이환율 그리고 나이 요인으로 인해 섬망이 잘 발생하며, 중환자 의학 관련 문헌에서는 섬망의 다양한 정의로“intensive care unit syndrome”,“ICU psychosis”라는 이름으로 공 통으로 사용 되어지고 있다(Granberg, Engberg, & Lunberg, 1996; Geary, 1994).

보통 섬망은 중환자실에 입원한지 2~3일 정도에 발생하여, 수 주일 동안 지속되며 1달을 넘기지 않는 것이 보통이며, 환자들은 자신의 이러한 상태에 대해 기억하지 못 하는 것이 대부분이다. 섬망을 겪는 환자에게서 나타나는 증상은 혼돈, 기억력 장애, 시간이나 장소와 관련된 지남력 장애, 불안, 공포, 인지 장애이며, 심한 경우에는 환각 까지 나타내며, 환각의 경우에는 환시를 경험하는 것이 대부분이다(Geary, 1994; Granberg, 1996; Griffin, 1992; Hafsteindottir, 1996; Johnson, 1990; Lipowski, 1990; Laitinen, 1996).

(12)

섬망을 경험하는 환자들은 그렇지 않은 환자들 보다 10~20%의 높은 사망률을 보이 며, 재원 기간이 평균 13일 정도 연장되는 것으로 나타났다(Liposki, 1990). 이러한 의미에서 섬망은 조기 발견하고 예방 되어져야 하며, 간호에서는 무엇보다 예방이 중 요시되고 환자의 변화되는 상태를 조기 발견하는 것이 최선의 방법이다(Inaba et al, 1992; Justic, 2000; Webb et al, 2000).

그러나 중환자실에서는 아직까지 섬망에 대해 막연히 인지하고는 있으나 정확하게 섬 망을 발견할 수 있는 도구가 부족하여, 실제로 도구를 사용하여 섬망을 발견하지는 않 고 있는 실정이며, 중환자실에서의 정확한 섬망 발생율 또한 보고가 미비한 상태이다. 또한 중환자실에 있는 환자들은 기계환기를 하고 있는 경우가 많아 의미있는 인지적 사정이 어렵다(Ely, Evans, & Haponik, 1999; Inouye, 1994). 하지만 중환자실에서 기계환기를 하고 있어 말하기가 힘든 환자들에게 사용할 수 있도록 Ely 등(2001)이 개발한 사정도구로 Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit(CAM-ICU)이 있다. 이에 본 연구에서는 CAM-ICU를 사용하여 중환자실에서 섬망의 발생을 인지하고, 섬망의 발생요인을 분석하여 섬망에 대한 이해를 높이고, 이것을 바탕으로 하여 섬망 에 대한 적절한 간호가 이루어지도록 기초자료를 제공하고자 한다.

(13)

B.

B. 연구목적

연구목적

본 연구의 목적은 중환자실 환자의 섬망 발생을 CAM-ICU 도구를 이용하여 확인하 고, 섬망 발생군과 섬망 비발생군을 비교하여 섬망 발생요인을 분석하기 위함이며, 구 체적 목적은 다음과 같다. 1. 중환자실에서의 섬망의 발생양상을 파악한다. 2. 중환자실에서의 섬망 발생 관련요인을 분석한다.

C.

C. 용어정의

용어정의

1. 섬망(delirium) 의학적 장애로 신체적 결과에 의해 야기되는 정신상태의 다양하고 혼돈된 급속한 변화를 특징으로 하는 현상(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4th, DSM-Ⅳ)으로 본 연구에서는 정신상태의 급성변화 및 변동과 주의력 결핍이 있으며, 조직화되지 않은 사고 또는 의식단계의 변화가 있을 때로 CAM-ICU 를 이용하여 섬망 유무를 판단한다.

(14)

II

II. .

.

_문헌고찰

A.

A. 섬망

섬망

섬망이라는 용어는 라틴어에서 파생된 것으로 deliria로서“도랑에 빠지다”라는 의미 로 혼돈된 환자를 묘사하는데 사용 되어졌다. Delirium는 로마어로서 격앙되고 혼돈된 사람을 언급하며, 그리스어로 lethargus는 조용하게 혼돈된 사람을 묘사하여 사용 되 어졌으며, 중환자실에서는 섬망을“Acute Confusional state”(Liposki, 1990),“ICU syndrome”(Granberg et al, 1998),“ICU psychosis”(Easton & Meckenzie, 1998; Justic, 2000)로 불리워진다.

섬망은 광범위한 인지기능의 장애, 수면 각성주기의 붕괴, 지각의 장애, 사고의 장애, 언어기능의 장애, 기분의 불안정성 등의 다양한 증상을 동반하는 신경정신과적 증후군이다(Brown & Boyle, 2002). 그리고 DSM-Ⅳ에서 섬망의 진단기준으로는 의식장애, 주의를 집중하고 유지하거나 이동시키는 능력이 감퇴되는 것이다. 그리고 인지변화가 있으며, 기존에 형성된 또는 발생하고 있는 치매로는 잘 설명되지 않는 것, 장애가 단기간(수시간에서 수일)에 걸쳐 나타나며, 하루의 경과 중에도 변화하는 경향이 있으며, 병력, 신체질환 또는 검사 소견상 장애와 원인으로 관련된다고 판단되는 것으로 섬망의 경우를 들고 있다. 섬망의 병태생리는 첫 번째로 뇌의 전두부 피질, 우측 뇌반구, 피질하 핵이 섬망 발생에 중요한 뇌 영역으로 이 영역에 병변이 있을 때 섬망이 생긴다고 하였다. 두 번째로 신경전달물질로 콜린계, 도파민계, 세로토닌계, GABA계의 결핍 또는 과다가

(15)

있을 때 섬망 발생이 있다고 하였다. 그 외에 사이토카인에 의해서 또는 세포 내 전령체계에 장애가 있을 시, 뇌 대사와 신경전달물질의 불균형으로 인해서 섬망이 발생한다고 하였다.

섬망의 중요한 원인으로는 감염, 물질 금단, 급성 대사성 장애, 외상, 중추 신경계 병변, 저산소증, 비타민 결핍증, 내분비계 장애, 급성 혈관성 뇌증, 독성 물질 및 약물 중독, 중금속 중독 등이 있다(Bourgeois, Seaman, & Servis, 2003; DSM-Ⅳ, 1994).

섬망의 발생빈도는 일반적으로 종합병원에 입원한 환자의 15~20%가 상당한 정도의 섬망을 경험하는데, 노인, 심장 수술환자, 화상환자, 인지 기능의 장애를 동반하는 경우, 물질의 금단, 후천성 면역 결핍증 환자 등에서는 유병률이 더욱 높다. 섬망 환자의 경우 비 섬망 환자에 비해 사망률이 상당히 높아서 입원기간 동안 섬망 환자의 사망률은 11~65%에 이르고, 재원 기간이 늘수록 사망률도 더욱 높아지게 된다(Bourgeois, Seaman, & Servis, 2003; Trzepacz, 1996; Trzepacz, Meagher, & Wise, 2002). 또한 섬망을 경험하는 환자들은 그렇지 않은 환자들보다 10~20%의 높은 사망률을 보이며, 재원기간을 평균 13일 정도 연장되는 것으로 나타났다(Liposki, 1990).

섬망의 증상은 혼돈, 기억력장애, 시간이나 장소와 관련된 지남력 장애, 불안, 공포, 인지장애와 심한 경우에는 환각까지도 나타내며, 환각의 경우에는 환시를 경험하는 것 이 대부분이다(Geary, 1994; Granberg et al, 1996; Griffin, 1984; Hafsteindottir, 1996; Johnson, 1990; Lipowski, 1990; Matthiesen et al, 1994; DSM-Ⅳ, 1994). 섬망에서는 상대방이나 자기 자신에서 사람을 인지하는 지남력 장애와 혼돈을 보이며, 사람 몸에 작은 벌레가 보이며, 그것을 잡아채려고 하며, 어떤 물체를 걷어차려고 하거

(16)

나 기괴한 몸짓을 하는 것을 볼 수 있다. Lipowski(1990), Levkoff 등(1992)은 섬망 의 하부 타입으로 hyperactive, hypoactive and mixed delirium으로 분류하였다. 수동 성, 무감동, 기면은 hypoactive delirium의 증상이지만 공격성, 불안정, 환각, 정신병적 행동, 기민은 hyperactive delirium의 증상이다. 환자들은 격앙되거나 불안하거나 또는 놀라는 증상을 보이지만 때때로 euphoric하게 나타나기도 한다(Adams et al, 1978; MacKellaig, 1986). 때로는 침대 밖으로 나가려고 시도하거나 ventilator tube, lines 등을 빼내려 시도한다(Kleck, 1984; DSM Ⅳ, 1994). Nicholi(1978)에 따르면 밤에 좀 더 증상이 심각해지고, 게다가 임상징후까지 변동이 생기며, Granberg 등(1999)은 환자들은 주의력이 부족해지고, 사고의 진행방향은 일관성과 방향성을 잃어버린다고 하였다. 섬망 증상이 경한 상태에서는 약간 느리거나 둔한 사고의 진행을 나타내지만 정도가 심하면 일관성 있는 사고 자체가 불가능하며, 언어 장애로서 사고의 흐름이 지 리멸렬하고 체계가 없으며, 말이 토막 나는 증상을 보인다. 또한 불면 또는 과수면, 악 몽, 가위눌림 등을 보인다. 각성상태가 심할 때는 홍조, 창백, 진땀, 심계항진, 동공상태, 오심, 구토, 고열 등 자율신경계 장애가 나타난다. 정신운동성 활동에 있어서는 안절부 절 하거나 과잉행동을 보이기도 하고 행동저하를 보이는 등 극단적인 변화가 많다. 보 통 중환자실 입원한지 2~3일 정도에 발생하여 수 주일 동안 지속되며 1달을 넘기지 않는 것이 보통이고, 환자들은 자신들의 이러한 상태에 대해 기억하지 못하는 것이 대 부분이지만 관상동맥 협착증 수술을 받은 환자들의 경우에서 자신들의 혼돈상태에 대 해 상세하게 기억하고 있는 것이 관찰되기도 하였다(Laitinen, 1996).

(17)

B

B. .

.

중환자실에서의

중환자실에서의 섬망

중환자실에서의

섬망

섬망 발생율

발생율

일반적으로 종합병원에 입원한 환자의 15~20%가 상당한 정도의 섬망을 경험하는데, 나이든 환자의 경우는 입원시 60% 이상에서 자주 나타난다고 한다(Inouye, 1994). 또한 중환자실에서는 복합 장기들의 질병, 정신에 영향을 주는 약의 사용, 이환율 그리고 나이 등의 요인으로 인해 섬망이 더 잘 발생한다고 하였다(Granberg, Engberg, & Lunberg, 1996; Geary, 1994).

CAM-ICU를 이용한 연구에서 섬망 발생율을 볼 때, Lawlor 등(2000)은 암환자 113명중에서 42%가 섬망 발생을 보였고, 마약, 정신 활성약, 탈수 등이 원인으로 나타났다. Roberts(2004)는 CAM-ICU를 이용한 중환자실의 섬망 선별연구에서 40%의 섬망 발생을 보고하였다. Thomason 등(2005)은 261명의 기계환기를 하지 않는 중환자실 환자를 대상으로 연구시 48%가 섬망을 경험하였고, 나이가 많을수록, 병이 심각할수록 섬망 발생이 높음을 나타냈다. Micek 등(2005)은 내과 성인환자로 기관삽관과 기계환기를 하고, 24시간 이상 중환자실에 있는 환자를 대상으로 연구시 47%가 섬망 발생을 보였고, midazolam이나 fentanyl등의 약이 지속적으로 들어가고, 억제대를 한 환자에서 섬망 발생이 높음을 나타냈다. 또한 McNicoll 등(2003)은 65세 이상의 노인환자 118명을 대상으로 한 연구에서 입원 시에는 31%의 섬망 발생을 보였고, 중환자실 입원 기간 동안에는 40%, 퇴원 전까지 입원해 있는 동안에는 총 70%가 섬망 발생을 보였다고 보고하였다.

(18)

C

C. .

.

섬망

섬망 발생

섬망

발생

발생 관련요인

III

III. .

.

_연구방법

A.

A. 연구

연구

연구 설계

설계

본 연구는 중환자실 입원환자를 대상으로 섬망 발생양상을 파악하고, 그 관련요인을 분석하고자 하는 전향적 연구이다.

B.

B. 연구대상

연구대상

본 연구의 대상은 2006년 9월 1일부터 10월 31일까지 경기도내 A 대학병원 중환자실에 입원한 환자 99명을 대상으로 하였으며, 연구대상의 선정기준과 제외기준은 다음과 같다. 선정기준 l 만 18세 이상인자 l 언어적 또는 비언어적 의사소통이 가능한 자 l 본 연구에 동의한 자 l 중증도 4군 이상인 자 제외기준 l 이전에 섬망 진단을 받은 자 l 치매 진단을 받은 자

(22)

l 정신과적 진단이나 신경과적 진단을 받은 자 l 두부 손상이 있는 자 치매를 진단 받은 자를 제외한 근거는 치매가 섬망에 있어 중요인자로 작용하고 있고, 두부손상이나 신경과적 진단, 정신과적 진단을 받은 경우는 중환자실 입실로 인한 섬망으로 보기보다는 질병 자체로 인해 의식손상으로 생기는 경우가 있을 수 있어 제외하였다.

C.

C. 연구도구

연구도구

1. 섬망 측정도구 연구도구는 Ely 등(2001)이 중환자실 환자들의 섬망 측정을 위해 개발한 CAM-ICU 를 번역하여 사용하였는데, 연구도구의 사용을 위해 외국의 저자에게 메일을 보냈으며, 번역을 거쳐 전문가에게 자문을 구하였다. Ely 등(2001)은 기계환기를 하는 환자들에게 CAM-ICU을 이용한 결과 중환자실에 서의 섬망 진단을 위해 빠르고, 타당성 있고, 신뢰성 있는 도구로 나타났으며, 임상적 이고 연구적인 목적 모두에서 유용한 것으로 보고하고 있다. McNicoll 등(2005)은 CAM(Confusion Assessment Method)과 CAM-ICU를 비교하여 분석한 연구에서 CAM-ICU가 중환자실 환자들에게 더 사용하기 쉽고, 간결하며, 기계환기를 하고 있는 환자에게도 사용할 수 있는 도구라고 하였다.

(23)

CAM-ICU에 의해 정의된 섬망은 4가지 단계로 각각의 사정을 거쳐 섬망 유무를 파악할 수 있다. 각각의 4가지 단계는 (1)정신상태의 갑작스런 변동 및 변화, (2) 주의력 부족, (3)조직화되지 않은 사고 그리고, (4)의식단계의 변화이다. CAM-ICU 도구에서는 (1)과 (2)단계의 조건을 만족하면서 (3)또는 (4)단계의 특징을 보이면 섬망으로 본다< 그림 1 >.

CAM-ICU에서의 1단계의 특징은 Glasgow Coma Scale을 가지고 매일 정신상태의 갑작스런 변동 및 변화를 사정하였고, 2단계에서는 주의력 부족 사정을 위해서 시각화 된 인지구성을 포함하는 ASE (Attension Screening Examination)를 사용하였다. 3단 계 조직화되지 않은 사고는 미리 정해진 4개의 질문과 3개의 요구를 사용하여 사정하 였다. 4단계에서는 의식단계의 변화를 GCS를 사용하여 사정하였다< 부록 1 >. 특징 특징특징 특징 1 1 1 1 정신상태의 갑작스런 변동 및 변화 특징 특징특징 특징 2 2 2 2 주의력 부족 그리고 특징 특징 특징 특징 3 3 3 3 조직화되지 않은 사고 특징 특징 특징 특징 4 4 4 4 의식 단계의 변화 섬 섬 섬 섬 망망망 망 또는 그림 1. CAM-ICU 흐름도

(24)

2. 섬망 관련요인 조사도구 섬망 관련요인은 본 연구자가 설계한 작업조사표를 이용하여 조사하였는데, 의무기록 열람과 측정, 관찰을 통해 기록하였다. 작업조사표의 내용은 일반적인 사항으로 인구사회학적 특성(성별, 나이, 결혼상태, 종교, 경제상태, 학력), 질환관련 특성(수술 경험, 진료과, 입원기간, 중환자실 입원기간, 수술 후 입원기간, 과거력, 진단명, 수술명), 치료관련 특성(통증과 불안의 측정, 기관삽관이나 기관절개술 여부, 기계환기 여부, 억제대 사용 유무, 약물 사용여부)이 있다. 통증과 불안의 측정에서는 시각적 상사 척도 Visual Analogue Scale(VAS)를 사용하였는데, 통증 및 불안의 정도를 일직선 상에서 통증 및 불안 없음 ‘0’에서 견딜 수 없는 통증 및 불안을‘10’으로 주어 사용하였다. 자료수집의 용이성을 위해 작업조사표에 섬망 여부를 측정하여 기입할 수 있게 하였다.

D.

D. 자료수집방법

자료수집방법

연구의 자료 수집기간은 2006년 9월 1일부터 10월 31일까지로 61일간 이었으며, 총 99명을 대상으로 하였다. 연구를 위한 현장 기초조사를 8월 한달 동안 하여, CAM-ICU도구 및 작업조사표를 수정, 보완하였고, 보완된 CAM-ICU도구 및 작업조사표를 이용하여, 기관의 윤리기준에 맞게 동의를 구하고, 승인을 받은 후, 선정기준과 제외기준에 맞는

(25)

중환자실 환자를 대상으로, 환자나 보호자에게 동의를 구한 후에 대상자가 중환자실에 입실한 후 최대 7일간 하루에 한번 연구자가 방문하여 섬망 유무를 측정하고, 의무기록열람을 통해서 작업조사표를 완성하였다.

E.

E. 자료분석

자료분석방법

자료분석

방법

수집된 자료는 부호화하여 SPSS 13.0 프로그램을 이용하여 전산 통계처리 하였다. 1. 대상자의 일반적 사항은 실수, 백분율, 평균, 표준편차를 구하였다. 2. 섬망 발생 관련요인을 확인하기 위해서 섬망 발생군과 섬망 비발생군 간의 일반적 특성 비교는 t-test, χ²-test로 분석하였다.

F

F. .

.

연구의

연구의 제한점

제한점

1. 연구 대상을 경기도내 1개 대학병원 중환자실에 입원한 환자들 중 일부를 편의 표집하였으므로 연구의 결과를 일반화하는데 제한이 있다. 2. 각 중환자실마다의 환경의 차이에 대한 통제가 불가피하여 섬망 발생 관련요인 중에서 신체적 요인만을 연구하였다

.

(26)

G

G. .

.

연구의

연구의 윤리적

윤리적

윤리적 측면

측면

본 연구에서 자료의 수집을 위해 대학병원의 IRB(Institutional Review Board; 의학연구윤리심의 위원회)의 심의 승인을 받았고(승인번호 IRB00002500), 이를 통해 대상자 또는 대상자의 보호자에게 동의를 구하였으며, 동의서에는 연구자의 소개 및 연구목적을 기술하고, 수집된 자료는 익명으로 처리되며 학문의 발전을 위한 연구 목적 이외에는 사용하지 않을 것임을 명시하였다.

(27)

IV

IV. .

.

_연구

_{연구 결과}

_결과

A.

A. 대상자의

대상자의

대상자의 일반적

일반적

일반적 특성

특성

대상자의 일반적 특성은 인구사회학적 특성, 질환관련 특성, 치료관련 특성으로 나누 어 조사하였다. 인구사회학적 특성에서는 대상자의 성별은 남자 58명(58.6%), 여자 41명(41.4%) 였으며, 나이는 평균 58.24±16.40으로, 60세 이상이 56명으로 56.6%를 보였다. 결 혼은 기혼이 90명(90.9%)로 대다수였고, 종교는 기독교 18명(18.2%), 불교 25명 (25.3%), 천주교 5명(5.1%), 무교 51명(51.5%)로 종교가 없는 사람이 과반수를 차 지했다. 학력은 무학 28명(28.3%), 초졸 23명(23.2%), 중졸 21명(21.2%), 고졸 21 명(21.2%), 대졸 이상이 6명(6.1%)를 보였다< 표1-1 >. 질환관련 특성에서는 진료과는 내과계가 34명(34.3%), 외과계가 65명(65.7%)를 차 지했으며, 수술을 경험 한 사람이 57명(57.6%), 경험하지 않은 사람이 42명(42.4%) 이었다. 입원기간은 평균 7.46±6.63으로 3~6일이 45명(48.5%)으로 제일 많았으며, 중환자실 입원기간은 평균 3.71±3.41으로 2일 이하가 54명(54.5%)으로 과반수를 차지했으며, 수술 후 중환자실 입원기간 또한 2일 이하가 54명(54.5%)으로 많았다. 과거력(당뇨, 고혈압, 간질환, 갑상선 질환 등)이 있는 사람이 42명(42.4%), 없는 사 람이 57명(57.6%)이었다< 표1-2 >. 치료관련 특성에서는 억제대를 경험한 사람이 46명(46.5%), 경험하지 않은 사람이 53명(53.5%)였고, 기관삽관이나 기관절개술을 한 사람이 46명(46.5%), 하지 않은 사

(28)

람이 53명(53.5%)였으며, 기계환기를 경험한 사람이 45명(45.5%), 하지 않은 사람이 54명(54.5%)였다. 약물사용은 통증완화제나 진정제를 사용한 사람으로 62명(62.6%), 사용하지 않은 사람이 37명(37.4%)이었고, VAS를 이용한 통증척도에서 평균은 3.33 ±2.78로 통증점수 0점은 24명(24.2%), 1~3점은 31명(31.3%), 4~6점은 32명 (32.3%), 7점 이상은 12명(12.1%)였고, VAS를 이용한 불안척도는 평균 3.70±3.08 로 0점은 21명(21.2%), 1~3점은 32명(32.3%), 4~6점은 28명(28.3%), 7점 이상은 18(18.2%)이었다< 표1-3 >.

(29)

표 1-1. 대상자의 일반적 특성분포(인구사회학적 특성) (N=99) 특성 특성 특성 특성 구분구분구분구분 실수실수 실수실수 백분율 백분율백분율백분율 평균평균평균평균±±±표준편차±표준편차표준편차표준편차 성별 남 여 58 41 58.6 41.4 연령 39세 이하 40 ~ 59세 60세 이상 16 27 56 16.2 27.3 56.6 58.24±16.40 결혼 기혼 미혼 90 9 90.9 9.1 종교 기독교 불교 천주교 무교 18 25 5 51 18.2 25.3 5.1 51.5 경제상태 상 중 하 5 59 35 5.1 59.6 35.4 학력 무학 초졸 중졸 고졸 대졸이상 28 23 21 21 6 28.3 23.2 21.2 21.2 6.1

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표 1-2. 대상자의 일반적 특성분포(질병관련 특성) (N=99) 특성 특성 특성 특성 구분구분구분구분 실수실수 실수실수 백분율 백분율백분율백분율 평균평균±평균평균±±±표준편차표준편차표준편차표준편차 진료과 내과 외과 34 65 34.3 65.7 과거력 유 무 42 57 42.4 57.6 입원기간 2일 이하 3 ~ 6일 7 ~ 10일 11일 이상 15 45 19 20 15.2 48.5 19.2 20.2 7.46±6.63 중환자실입원기간 2일 이하 3 ~ 6일 7 ~ 1 0일 11일 이상 54 33 4 8 54.5 33.3 4 8.1 3.71±3.41 수술후입원기간 2일 이하 3 ~ 6일 7 ~ 10일 11일 이상 85 8 3 3 85.9 8.1 3 3 1.70±3.87

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표 1-3. 대상자의 일반적 특성(치료관련 특성) (N=99) 특성 특성 특성 특성 구분구분구분구분 실수실수실수실수 백분율 백분율백분율백분율 평균평균평균평균±±±표준편차±표준편차표준편차표준편차 억제대경험 유 무 46 53 46.5 53.5 수술경험 유 무 57 42 57.6 42.4 기계환기 경험 유 무 45 54 45.5 54.5 약물사용 유 무 62 37 62.6 37.4 기관삽관 또는 기관절개술 유 무 46 53 46.5 53.5 통증척도 0점 1~3점 4~6점 7점 이상 24 31 32 12 24.2 31.3 32.3 12.1 3.33±2.78 불안척도 0점 1~3점 4~6점 7점 이상 21 32 28 18 21.2 32.3 28.3 18.2 3.70±3.08

(32)

B.

B. 대상자의

대상자의 섬망

대상자의

섬망

섬망 발생양상

섬망

발생양상

대상자 총 99명중 22명(22.2%)이 CAM-ICU를 이용한 섬망 측정에서 섬망을 나타 냈다< 표2-1>. 그리고 섬망을 나타낸 대상자들의 섬망 발생일은 평균 3.05±1.79일 이었으며, 중환자실 입원기간 3일째에 7명(31.8%)으로 가장 많이 섬망을 나타냈고, 중환자실 입실 1~3일 사이에서 15명(68.2%)이 섬망 발생을 보였다< 표2-2 >. 표 2-1. 섬망 발생율 (N=99) 특성 특성 특성 특성 구분구분구분 구분 실수실수실수실수((((명명)명명))) 백분율백분율백분율백분율(%)(%)(%) (%) 유 22 22.2 섬망 발생 무 77 77.8 표 2-2. 섬망 발생시기 (N=22) 섬망 섬망 섬망 섬망 발생일발생일발생일발생일 실수실수(실수실수(((명명명명)))) 백분율(%)백분율백분율백분율(%)(%)(%) 평균평균평균평균 ±±±± 표준편차표준편차표준편차표준편차 중환자실 입실 1일째 6 27.3 중환자실 입실 2일째 2 9.1 중환자실 입실 3일째 7 31.8 중환자실 입실 4일째 3 13.6 중환자실 입실 5일째 1 4.5 중환자실 입실 6일째 2 9.1 중환자실 입실 7일째 1 4.5 3.05 ± 1.79

(33)

C

C. .

.

섬망

섬망 발생

섬망

발생

발생 관련요인

V

V. .

.

논

논 의

논

의

본 연구는 중환자실 환자의 섬망 발생양상을 CAM-ICU를 이용해 파악하고, 섬망 발생군과 섬망 비발생군과의 일반적 특성을 비교하여 섬망 발생 관련요인을 분석하기 위해서 시행되었다. Justic(2000)은 대부분의 건강관리 전문가들이 환자가 격앙되고, 혼돈되고, 이성이 없는 상태가 되었을 때 또는 기면상태로 진단될 때 섬망으로 진단 내리기가 어려우며, 이들이 섬망 징후의 발견을 인지하는데 실패하는 경우가 많은데 이것은 장기적인 결과 의 효과에서 볼 때 불리하며, 간호사정을 통해 섬망 측정이 입원시에 시작되어야만 한 다고 하였다. 이에 본 연구에서는 CAM-ICU를 이용하여 중환자실 입실부터 최대 일 주일간 섬망을 관찰하여 측정하였다. 그 결과 대상자 99명 중 22명에서 섬망이 발생하여 22.2%의 섬망 발생율을 보였다. 이러한 결과는 Micek 등(2005)의 연구에서 48%, Roberts(2004)의 연구에서 40%, Lawlor 등(2000)의 연구에서 42%, Thomason 등(2005)의 연구에서 48%의 섬망 발생을 보인 데에 비해서 본 연구에서는 낮은 발생율이다. 그러나 본 연구가 최대 7일 로 날을 제한하고, 제외기준을 두었고, 위의 연구들에서는 치매나 의식상태의 변화가 있는 환자들도 포함하는 경우가 있었고, 내과계의 호흡기를 가진 장기환자들을 대상으 로 하거나 노인 환자들을 대상으로 하는 경우가 있어 본 연구 결과에 비해 섬망 발생 빈도가 높게 나타난 것으로 사료된다. 그리고 우리나라에서 시행한 고효진과 김재현 (1977)의 종합병원 내과에 입원한 65세 이상의 노인환자 238명을 대상으로 CAM과

(37)

Mini- Mental Status Examination(MMSE)를 이용한 치매와 섬망에 관한 연구에서 보면 치매가 7.98%, 섬망이 5.88%로 매우 낮은 섬망 발생율을 보이는 것에 비하면 본 연구의 대상자인 중환자실 환자의 섬망 발생율은 일반 병동에 있는 노인환자보다 섬망 발생이 높은 것으로 나타났다. 또한 섬망에 관한 거의 모든 연구에서 60세 이상의 고령환자에게서 섬망이 더 빈번 하게 발생한다고 보고하였는데, 본 연구에서는 60세 이상과 그 미만으로 섬망 발생군 과 섬망 비발생군을 비교하였을 때 유의하지 않은 결과를 나타내 차이를 보였다. 본 연구에서 억제대를 하고 있었던 환자에서 섬망 발생이 유의하게 높았던 결과는 Micek 등(2005)의 사지 억제를 하고 있는 경우에서 섬망이 발생했다는 보고와 일치 하였으며, Griffths와 Jones(1999)의 연구에서 중환자실 퇴원환자 100명중 44%가 기 관삽관에 대한 고통이 가장 컸다고 얘기하며 이렇게 중환자실에서 고통받던 기억이 섬 망과 환각으로 나타난다고 하였는데, 본 연구에서도 기관삽관 또는 기관절개술을 하고 있었던 경우, 기계환기를 사용한 경우에서 섬망이 더 많이 발생한 결과는 고경봉 (1994), Bross(1999), Geary(1994), Granberg(1996), Krachman(1995), Marcatonio(1994), Maureen(1991), Menzel(1998), Peterson(1992)의 연구와 일 치하는 결과를 보여주었다.

과거력에서는 전체 대상자에서 있는 경우가 42.4%, 없는 경우가 57.6%였는데, 섬망 발생군에서 과거력이 있는 경우는 72.7%로 섬망 비발생군과 비교하여 유의하게 높게 나타났다. 이는 섬망이 대사성 질환이나, 호흡기계, 심혈관계 질환, 심각한 통증 등이 관련되어 있는 것으로 보고한 Bross(1994), Geary(1994), Granberg 등(1996), Krachman 등(1995), Marcatonio(1994), Maureen(1991), Peterson(1992)의 연구

(38)

를 지지한 결과라고 할 수 있다. 그러나 본 연구에서 통증완화제, 진정제 등의 약물 1991보고 하였고, Ely 등(2004) 의 연구에서는 lorazepam을 사용했던 군이 섬망을 경험한 것으로 보고하고 있다. 이에 약물사용 여부 뿐만 아니라 약물 사용기간, 약물 종류에 따라서 섬망에 어떠한 영향을 끼치는지에 대한 연구가 필요하리라고 본다. 그리고 입원기간과 중환자실 입원기간이 길수록 섬망 발생이 많은 것으로 나타났으 데, 섬망을 나타낸 대상자들은 섬망 발생일이 평균 3.05±1.79일이었으며, 중환자실 입원기간 3일째에 7명(31.8%)으로 가장 많이 섬망이 발생하여 Laitinen(1996)의 연 구에서 보통 중환자실 입원한지 2~3일 정도에 발생한다는 결과와 일치함을 알 수 있 었다. 그러나 7일까지로 연구를 제한해서 섬망 지속기간 등을 알 수는 없었다. Francis 등(1990), Herbert 등(1993), Inouye 등(1999), Legault(1992), Liposki(1990), Levkoff(1992), Williams-Russo(1992)의 보고에서 섬망을 경험한 환자가 그렇지 않은 환자보다 높은 사망률과, 재원기간의 연장, 나쁜 예후, 기능적 쇠퇴와 관련있다고 한 것과 McNicoll 등(2003)의 연구에서 65세 환자 118명 중 입원시 35%, 중환자실 에서 40%, 퇴원 전까지 70%의 섬망 발생율을 보인 결과를 고려할 때, 단기적인 연구 보다는 장기적인 연구를 통해 섬망 발생군 환자에 대한 지속적인 관찰과 추후 관리가 필요하다고 하겠다. 통증점수와 불안점수가 섬망 발생군에서 유의한 차이를 보였는데, 본 연구에서는 중 환자실 환자를 대상으로 하여서 장시간 설문을 할 수 없는 상황이었기 때문에 통증과 불안점수를 VAS로 측정하는데 제한점이 있어 앞으로 중환자실 환자용 통증과 불안 측정도구를 개발할 필요가 있다.

(39)

Ely 등(2001), McNicoll 등(2005)은 CAM-ICU를 중환자실에서 섬망 진단을 위 해 빠르고, 타당성있고, 신뢰성있는 도구라 하였으며, 기계환기를 하고 있어 의사소통 이 힘든 환자에게도 사용할 수 있다고 하여 임상적, 연구적 목적 모두 유용한 도구라 고 하였는데, 이러한 도구를 이용한 국내 간호학 논문은 없는 실정에서 본 연구에서 처음 CAM-ICU도구를 사용하여 섬망을 측정함으로서 CAM-ICU도구의 임상타당성을 검증한 점에서 본 연구의 또 다른 의의가 있다. 그러나 이양현 등(2003)의 연구에서 CAM도구는 섬망의 증상을 평가하는 선별 검사도구 이긴 하나 증상의 중증도를 평가 하지 못한다고 하여 CAM-ICU도구를 이용한 연구 이외에도 증상의 심각성을 측정할 수 있는 도구 개발이 필요할 것으로 사료된다. 이상의 결과를 종합할 때, CAM-ICU를 사용해 중환자실 환자의 섬망 발생양상을 조사하고, 섬망 발생군과 섬망 비발생군과의 비교를 통해 섬망 관련요인을 규명한 본 연구는 섬망을 조기에 발견하고 관련요인을 중재하여 간호 실무에서 섬망 발생을 예방하는데 활용할 수 있을 것이다.

(40)

VI

VI. .

.

_결론

_{결론 및}

_및

_{및 제언}

_제언

A.

A. 결론

결론

본 연구는 중환자실 환자의 섬망 발생 양상과 섬망 발생 관련 요인을 조사한 전향적 연구로서 2006년 9월 1일부터 2006년 10월 31일까지 경기도 소재의 한 대학병원 중환자실에 입원한 환자 99명을 대상으로 CAM-ICU를 이용하여 수행하였다. 본 연구를 통해 얻어진 연구 결과는 다음과 같다. 1. 중환자실에서의 섬망의 발생 양상은 대상자 99명 중에서 22명(22.2%)이 섬망을 보였다. 2. 섬망 발생군과 섬망 비발생군의 비교를 통해서 중환자실에서의 섬망 발생 관련요 인을 분석했을 때, 인구사회학적 특성에서는 섬망 발생과 관련하여 유의한 차이가 없었으며, 질환관련 특성에서는 과거력이 있는 사람에서(x²²²= ²= = = 10.634, p = .001), 입원 기간이 길수록(t = 2.386, p = .025), 중환자실 입원 기간이 길수록(t = 4.280, p = .000), 치료관련 특성에서는 억제대를 경험한 사람에서(x²= 9.733, p = .002), 기관삽관이나 기관절개술을 한 사람에서(x²= 5.363, p = .021), 기계환 기를 한 사람에서(x²= 5.893, p = .015), 통증 점수와 불안 점수가 높을수록(t = 2.246, p = .027; t = 4.746, p = .000) 섬망 발생율이 높았다. 이상의 결과에서 중환자실에 입원한 환자는 과거력이 있고, 입원기간과 중환자실

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입원기간이 길수록, 억제대를 하고, 기관삽관이나 기관절개술을 한 사람이거나 기계환기를 하고 있는 사람, 통증과 불안정도가 높을수록 섬망 발생가능성이 높음을 알 수 있다. 이에 중환자실 간호사는 간호실무에 있어서 이를 지각하여 환자의 섬망을 예측하고, 적절한 중재를 통해 섬망 발생을 예방할 수 있도록 준비해야 할 것이다.

B.

B. 제언

제언

본 연구 결과를 바탕으로 다음과 같은 제언을 하고자 한다. 1. CAM-ICU를 이용한 중환자실 환자의 섬망 발생에 관한 반복 연구를 제언한다. 2. 섬망 측정 뿐만 아니라 섬망의 중증도에 대한 연구를 제언한다. 3. 섬망 발생 관련요인에 있어 정신적, 환경적 요인을 포함한 다양하고 정확한 분석 이 필요하다. 4. 섬망 발생환자의 입원 기간 내 추후 관찰을 통해 섬망 발생양상을 파악하는 연구 가 필요하다. 5. 본 연구에서 나타난 섬망 발생 관련요인을 통해 섬망을 예방 할 수 있는 간호 중재 프로그램의 개발이 필요하다.

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