A ss es sm ent S ervi ce
1. 서론
국가의 의료체계에 있어 가장 중요한 과제 중 하나는 지속가능한 의료보장체계 를 이루는 것이다. 건강보험 재정을 지속가능 하도록 하고 건강보험의 보장성을 확 대하기 위해서는 조달 측면에서 재원을 안정적으로 확보하는 것과 지출 측면에서 의료서비스에 대한 효율적이고 합리적인 지불이 필요하다. 지난 한해 갈등이 많았 던 7개 질병군 포괄수가제의 전면적 시행과 공공의료기관을 중심으로 한 신포괄수 가제 시범사업 등은 지불제도를 통해 지속가능한 의료보장체계에 기여하고자 하는 시도들이다. 4대 중증질환에 대한 보장성 강화도 여러 시각에서 볼 수 있겠지만 문 제의 핵심은 보장성의 범위(coverage), 즉 지불의 범위이다. 본고에서는 재원의 지출 측면에서 진료비 지불제도를, 원가정보의 활용 관점에서 살펴보고자 한다. 구체적으로 지불제도에 원가정보가 필요한 이유를 확인하고(2 절), 다른 나라에서 원가정보를 어떻게 수집하여 활용하는지(3절), 우리나라의 원 가자료 활용 현황은 어떠한지(4절)를 살펴본 후 지불제도 운영을 위한 원가정보 수 집과 활용 방안을 제시(5절)하고자 한다.2. 진료비 지불제도와 원가정보의 필요성
진료비 지불제도1)란 넓게는 진료비 지불방법을 포함하여 계약행위, 회계책임 성 등을 포괄한 시스템을 의미하며, 좁게는 의료서비스 대가 지불 방법을 의미한 다(TheWorld Bank, 2009). 의료서비스에 있어서 대가, 즉 가격은 일반적인 상품 이나 서비스의 거래처럼 시장(공급자와 구매자)에서 결정되지 않고 정부가 규제한 다. 의료시장은 독점은 아니지만 정보비대칭이 큰 시장실패 영역으로서, 규제기관1) Payment System, Reimbursement System, Funding System 등의 용어로 사용된다.
정성출 대표 갈렙ABC 컨설팅부문
이 가격결정(급여항목)에 관여한다. 가격이 시장에서 형성되지 않는 경우는 주로 원가정보를 이용하여 적정 대가를 산정하며2), 의료서비스의 경우 원가정보는 지불 제도의 세 가지 축(지불대상, 기준정보 및 가격)의 하나로서 가격결정을 위한 기초 정보의 역할을 담당한다. 진료비 지불제도는 지불대상에 따라 여러 가지로 분류될 수 있는데 원가정보는 이들 지불제도의 특성에 따라 수가결정에 다양하게 활용되고 있다. 우리나라와 미 국(의사서비스)의 주된 지불제도인 행위별수가제에 있어서 상대가치 산정에 원가 정보가 사용되고, 환산지수 산정에 참조정보로 활용된다. 유럽 각국(주로 입원서 비스) 및 미국(의사비용을 제외한 입원서비스)의 사례지불제3)에 있어서도 원가가 중치 산정에 원가정보가 사용되고 기준비율 산정에 참조정보로 활용될 뿐만 아니 라, 환자분류에도 자원의 동질성 검증차원에서 원가정보가 활용된다. 한편 일당제 하에서는 진료과별 일별원가가 필요하고 인두제하에서는 환자특성별로 위험조정 계수를 산정할 때 활용된다. 지불제도 종류별 원가정보 활용 정도는 아래 표와 같 이 요약될 수 있다. 의료서비스에 있어서 원가정보는 공정한 지불 대가 산정에 필수적이다. 의료서 2) 전기료, 수도료, 가스료, 버스요금 등 우리나라의 주요 공공요금은 대부분 원가주의 방식으로 가격이 결정된다.
3) 사례(case)를 지불단위로 한 지불제도로서, 여기서의 사례(case)는 DRG분류체계 하의 환례(episode)이다. 따라서 사례지불제(CBP)는 진단명 (DRG)기준포괄수가제와 유사한 개념이다.
지불제도 원가정보활용정도 지불대상분류 수가결정
상대 가중치 단위가격
행위별수가제
(Fee For Service ; 이하 FFS) 상 상대가치 산정 환산지수 산정
사례지불제
(Case-Based Payment ; 이하 CBP) 상 환자분류 타당성 검증 원가가중치 산정 기준비율 산정
일당제
(Per-diem) 중 진료과별 재원일별 원가 산정
인두제
(Capitation ; Per capita) 중
위험조정계수 산정 (인당 위험조정계수를 적용할 경우) 총액예산제 (Global Budget) 하 (진료과별 총액을 적용할 경우)진료과별 총액 산정 지불제도 종류별 원가정보 활용 정도 표 .
A ss es sm ent S ervi ce 비스제공에 대한 자원소비 정도가 객관적으로 반영되지 못하면 자원소비와 무관한 잘못된 보상(과다 지불 또는 과소 지불)을 하게 되고 궁극적으로 공정하지 못한 지 불을 초래하게 된다. 우리나라 병원의 소아청소년과, 산부인과, 응급실, 중환자실 이 적자를 벗어나지 못하고 있는 현실이 이러한 폐해를 예시한다. 지불대상(DRG 또는 행위)별 원가정보는 원가가중치(DRG) 및 상대가치(FFS) 산 정의 기초가 되는데, 제대로 반영되지 않을 경우4) 병원의 서비스 제공 행태를 왜곡 시키게 된다. 서비스에 대한 원가보상이 제대로 되지 않는 흉부외과에 전공의가 지 원하지 않는 일이 일어나며5), 고액의 수가를 받을 수 있는 고가장비 검사건수가 증 가하는 현상이 발생한다6). 왜곡된 원가정보는 비효율적 의료서비스를 초래하며 사회적인 비용을 증가시킨 다. 병원별로 지불대상별 원가정보가 공개되면 병원서비스에 대한 투명성이 높아 져 정보의 외부효과(externalities)가 증가한다. 또한 지불대상별 원가중심점과 원 가요소에 대한 비교가 가능하므로 병원효율성 개선에 기여한다. DRG 체계 하에서 원가는 자원 동질성(resource homogeneity)을 판단하는 정보 를 제공한다. 신뢰성이 없는 원가정보는 자원 동질성에 의한 DRG 분류를 왜곡한 다. 자원 동질성은 의학적 동질성(clinical coherence)과 함께 DRG 분류의 중요한 자료로 기능하여 지속적인 DRG 제도 개선을 지원한다.
3. 각국의 원가정보 수집 및 활용
의료서비스 가격을 결정하기 위해 많은 나라에서는 의료기관으로부터 원가정보 를 수집하고 있다. 아래에서는 EU(특히 영국과 독일), 미국(메디케어) 및 일본의 원 가자료 활용사례를 살펴본다.가. EU
유럽 대부분의 국가는 병원서비스(주로 입원)에 대해 DRG지불제도를 운영하고 4) 의료기관 원가의 상당 부분은 고정비이고, 단위당 고정비는 가동률의 높고 낮음에 따라 변동한다. 따라서 의료서비스에 대한 원가 반영은 적정 가동률의 산정과 관련이 있다. 5) 2009년 7월에 이러한 부작용을 완화하고자 흉부외과 가산료가 신설되었다. 6) 2012년 7월, 정부는 이러한 검사가 수익성이 높다고 판단하여 CT, MRI, PET 영상장비 수가를 인하하였다.있다. 원가계산이 DRG수가결정에 필수적인 역할을 수행함을 인식하고 있으며, 보 다 정확한 원가계산을 위해 상당한 노력을 기울이고 있다. 병원 지불목적에 활용 하기 위해 EuroDRG7)참가국 중 과반수는 국가에서 원가계산지침을 제정하고 있으
며, 영국, 네덜란드, 포르투갈은 모든 병원이 원가계산을 의무적으로 수행하고 있 다. 원가계산은 개략적인 방식인 하향식 원가계산(top-down costing)8)방식에서
점차 정교한 원가계산 방식인 환자별 원가계산(patient level costing)9)으로 발전하
고 있다. EU국가 중 비교적 원가정보 활용이 활발한 영국과 독일을 구체적으로 살 펴본다.
영국은 1998년부터 참조원가(reference cost)제도를 운영하고 있다. 참조원가는 영국의 보건부(Department of Health, 이하 DH) 주도로 시행되는 국가의료서비 스(National Health Service, 이하 NHS)의 주요 원가계산 도구로서 수가결정에 활 용되고 있다. 특히 2004년에 도입된 지불제도인 결과에 의한 지불(Payment by Results, 이하 PbR)은 원가계산의 역할을 더욱 심화시켰다. 보건부는 병원이 제출 한 평균원가에 기초하여 수가를 산출함으로써 수가는 원가를 적절히 반영하고 있 으며 이 과정에서 참조원가제도는 의료 제공자와 위탁자(정부)와의 가격 교섭에 있어 병원간의 차이를 해소하고 병원의 전체적인 효율성을 높이는 방향으로 운영 되고 있다. 모든 병원은 치료가 종료된 환례(Finished Consultant Episode, 이하 FCE)를 기준으로 활동, 단위 원가 및 조정 명세서(장부상의 계정과목 수치와의 조 정)를 제공해야 한다. 보건부는 병원들의 원가자료를 수집하여 평균원가를 산출하 고 이에 기초하여 수가를 산출한다. 보건부는 이를 위해 원가의 범위, 원가집계 방 법 및 원가배부 방법을 자세히 기술한 원가계산매뉴얼과 제출 자료에 대한 상세 한 설명을 담은 자료수집가이드라인을 사전에 제공하여 개별 병원이 일관된 기준 으로 원가계산을 하고 자료를 제출할 수 있도록 지원한다. 제출된 자료는 감사원 에 의해 감사 및 리뷰를 받은 후 3년 후의 수가를 결정하기 위한 기초자료로 활용 된다(DH,2009/10). 최근에는 원가계산의 수준을 정교하게 하기 위하여 병원에서 자발적으로 환자별 원가계산(Patient-Level Information and Costing System, 이하 PLICS) 및 진료과별 원가계산(Service Line Reporting, 이하 SLR)을 도입하도록 권
7) 유럽 내 개별 국가가 운영해 오던 DRG제도가 EU라는 단일 시장 하에서 국가간 경계를 넘나드는 의료서비스 제공과 의료비 보상이라는 새 로운 도전을 맞게 되었으며, EU는 이러한 도전에 직면하여 EuroDRG라는 프로젝트를 통하여 DRG지불제도를 구성하는 주요 요소를 연구 하고 DRG의 통합을 위한 대안을 모색하고 있다.
8) 상위 부서의 원가를 하위 부서로 배부하여 환자별로 최종 배부하는 방식이다.
A ss es sm ent S ervi ce 고하고 있다. 이러한 원가계산 과정에서 보다 신뢰할 수 있는 원가정보를 산출하고, 동시에 내부 효율성을 높일 수 있도록 활동기준원가계산(Activity-Based Costing, 이하 ABC) 방법을 도입할 필요성을 제기하고 있다(Chapman , 2010).
독일10)은 사회의료보험(Social Health Insurance, 이하 SHI)제도를 운영하는 국
가11)로서, 2000년에 입원환자 지불액 통제를 위해 기존 일당 정액제를 폐지하고
DRG를 도입하였다. G-DRG(German DRG)라고 불리는 이 제도는 영국보다 훨씬 정교한 수준의 원가계산제도에 의해 뒷받침되고 있다. G-DRG 지불을 위해 병원협 회와 보험자단체가 참여하는 InEK(Institute for the Payment system in Hospitals) 라는 병원지불기구를 신설하여 DRG시스템 운영(DRG, 코딩 개발 및 보완, 유관기 관 협력)과 원가계산(원가가중치, 가감 금액 및 부가지불액 산출)을 전담할 수 있도 록 하였다. 이 기관에서 발행되는 원가계산매뉴얼은 원가의 범위, 회계처리, 자료 수집 방법, 원가집계 및 배부에 이르기까지 상세한 내용을 담아 원가자료 제출 병원 이 일관된 방법으로 DRG별 원가계산을 수행하도록 한다. DRG별 단위 원가는 원 가요소별, 원가중심점별로 매트릭스 형태로 병원에 공개되며, 개별 병원은 평균 원 가와 비교하여 효율성 개선에 활용한다. 영국과 달리 모든 병원이 의무적으로 원가 계산 자료를 제공하지는 않지만 2010년 기준으로 약 12%(253개)의 병원이 원가자 료를 제공하고 있다. 모든 원가자료는 감사 받은 재무제표에서 출발한다. InEK은 각 병원들이 자발적으로 원가자료를 제출하도록 독려하고 있으며, 원가자료를 제 공한 병원들에게 자료의 양과 질에 따라 금전적 인센티브도 부여하고 있다. 수집된 원가자료는 1차적으로 기계적 오류 검증을 거치고 2차로 의학적, 경제적 오류 검증 절차를 거쳐 무결성을 확보한 후 2년 후의 수가결정을 위한 기초자료로 활용된다.
나. 호주
호주12)는 빅토리아주 등 각 주별로 사례믹스지불(casemix funding)13)제도 운영을 위해 오래전부터 원가자료를 수집하여 왔다. 2012년 7월부터는 연방정부가 공공병10) 독일 사례는 주로 다음의 자료를 참조하였다: Oliver Tiemann, Reinhard Busse, Jonas Schreyogg / The use of cost accounting methodologies to determine prices in German health care(Discussion Paper), 2005. ; 독일 G-DRG 벤치마킹방문 결과보고서, 갈렙ABC, 2011.
11) 우리나라와 독일은 모두 SHI방식의 의료시스템이지만, 우리나라는 보험자가 유일(국민건강보험공단)하다는 측면에서 보험자가 다수인 독일과 차이가 있다.
12) 호주 사례는 주로 다음의 자료를 참조하였다: Daniel Borovnicar, Mani Suleiman, Tyrone Paterson / Defining outlier payments under activity-based funding for acute inpatients: An overview of Victoria’s experience, 2011; The Pricing Framework for Australian Public Hospital Services, IHPA, 2012. 5;호주 Activity-Based Funding 벤치마킹방문 결과보고서, 갈렙ABC, 2012.
원의 서비스제공을 위해 부담해 오던 예산을 총액기준에서 활동기준지불(Activity-Based Funding, 이하 ABF)14)로 변경하였다. 이 과정에서 원가자료 수집과 수가 결
정을 위한 독립적 기구인 독립병원지불기구(Independent Hospital Payment Au-thority, 이하 IHPA)를 설립하였고 국가적으로 통일된 원가계산지침을 제정하여 원 가계산을 독려, 해당 자료를 활용하여 수가를 결정하고 있다.
호주의 병원환자원가계산기준(Australian Hospital Patient Costing Standards, 이 하 AHPCS)은 병원 실무전문가들이 많이 참여하여 만들었기 때문에 진료원가계산 기준에 대한 병원의 이해도와 수용성이 매우 높다. 이 지침은 원가자료수집을 위 한 분류체계를 표준화하고, 원가계산 방법에 대한 우선순위를 부여하여 가장 합리 적인 배부기준 사용을 권고했다는 것이 특징적이다. 호주의 원가자료 제공 유형은 두 가지로 구분되는데 하나는 원가모델링(cost-modeling)을 적용하여 원가자료를 제공하는 것이고 다른 하나는 환자별 원가계산(patient-costing)을 수행하여 원가 자료를 제공하는 것이다. 환자별 원가계산 수행 병원은 AHPCS 원가계산지침으로 가이드라인을 따르되, 세부 기준의 적용은 병원 자율적으로 판단하여 적용한다. 대 부분의 병원은 자체의 전문 원가계산 소프트웨어를 사용하여 원가계산을 수행하지 만 기간시스템 구비 수준 및 원가계산 역량이 떨어지는 병원들은 원가모델링을 적 용하는데 환자별 원가계산을 위한 배부기준으로 타 병원의 자료를 활용한 서비스 가중치(service weight)를 주로 사용한다. 주정부는 양질의 원가자료를 제공할 수 있도록 공공병원의 원가계산시스템 구축을 지원하고 있다. 원가가중치는 100% 원 가정보에 의존하여 산정되고 있으며 화폐전환을 위한 기준가격은 원가정보에 기 초하여 협상한다. 회피불가능한 원가 차이를 수가에 별도로 조정(adjustment)하고 있으며, 병원수준에서부터 환자수준의 변동까지 원가 차이와 연관된 변동에 대한 체계적인 탐색과 통계분석을 실시하여 예외적 가격에 반영한다. 이런 과정을 통하 여 2012년에 적용된 가격에 집중치료실(ICU), 소아환자, 벽오지 환자 등의 대한 가 격 조정율을 반영하였다15). 14) 여기서 활동(activity)는 진료량으로서 casemix와 같은 의미로 사용되었다. 15) 3차 병원, 교육 및 연구병원은 별도의 가격 조정이 이루어 지지 않았다. IHPA CEO는 그 이유를 주로 3차 의료기관에서 많이 수행되는 교 육, 연구에 대해서는 별도 구분 지불(block funding)이 되고 있으므로 이들 비용을 배제한 상태에서 원가는 수가의 조정률에 영향을 미치지 못한 것으로 설명하고 있다.
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다. 미국
미국16)은 메디케어 지불매뉴얼(Provider Reimbursement Manual, 이하 PRM)에
서 진료원가 지불을 위한 원칙(principles of reimbursement for provider costs)을 마련하여 의료서비스의 합리적 원가 결정을 위한 원칙을 설정하고 있다. 또한 이 매뉴얼은 국가적으로 통일된 원가보고 규정을 적용하여 연간 원가보고서 작성에 있어서 의료기관을 지원하기 위한 상세한 작성 방법을 설명하고 있으며 원가 결정 과 관련한 정보적, 절차적 내용을 수록하고 있다. 메디케어로부터 지불을 받는 의 료기관(의사 및 클리닉 제외)은 매년 메디케어 원가보고서(Medicare Cost Reports, 이하 MCR)를 작성하여 보고서일자 5개월 이내에 제출해야 한다. 수가산정을 위해 메디케어는 원가보고서와 청구자료를 활용한다. 원가를 그대로 지불액으로 보전하 는 경우(teaching 비용 등)도 있지만, 대부분 원가정보를 이용하여 수가산정에 활용 하고 있다. 제한적인 병원 회계자료를 담은 감사보고서와는 달리, MCR은 대부분의 병원으로부터 제공되기 때문에 각종 병원분석에 활용되고 있으다. 하지만 재무제 표와의 금액 차이, 대손상각, 자선진료, 의료외수익 등에 있어 적절한 세부 정보 부 족 등의 문제가 지적되기도 한다 (Nancy M. Kane 외, 2001).
라. 일본
일본17)은 정부 주도의 원가자료 수집은 하지 않고 있다. 후생노동성은 원가조사 가 너무 어렵고 진료과별 수가 통제를 정부에서 하기 어렵다고 판단하기 때문에 현 재 원가정보를 수가결정에 활용하지는 않는 상태이다. 다만 중앙사회보험의료협 의회 산하 cost분과위원회에서 “의료기관의 부문별 수지에 관한 조사”를 통해 원가 자료를 수집하고 있으며, 2012년 기준 125개 병원의 진료과별, 부문별 원가 정보를 산출하고 있다. 이는 DPC를 적용하는 1,500개 병원의 8.3% 수준으로 향후 표본수 가 계속 증가되어 원가 자료가 축적이 되면 지불정책에 활용될 것으로 기대하고 있 다. 의료기관의 부문별 수지에 관한 조사는 의료 기관의 의업 경영 실태 등을 진료 과별로 파악하고, 사회 보험 진료 보수에 관한 기초 자료를 정비하는 것을 목적으16) 미국 사례는 주로 다음의 자료를 참조하였다: www.medpac.gov, Hospital acute inpatient services payment system, revised 2011.10 17) 일본 사례는 주로 다음의 자료를 참조하였다: 의료기관의 부문별 수지에 관한 조사 초안 보고서, 2010; 일본 DPC 벤치마킹방문 결과보고
로 한다. 기능평가계수로 병원의 특성을 반영하고 기초계수로 병원군의 특성을 반 영한다. 조사는 두 종류로 이루어지는데 진료과, 시행부문별 기초자료(수익, 비용, 통계자료)를 수집하는 일반 원가 조사와 중앙진료부문에서 진료과 배부를 위한 배 부기준인 등가계수를 산정하기 위한 특수 원가 조사로 구성된다.
마. 시사점
영국은 국가보건서비스(National Health Service) 방식으로서 원가정보를 활발 히 사용하고 있다. 독일과 일본은 사회의료보험(Social Health Insurance) 방식으 로 의료제도를 운영하지만 민간차원의 원가자료 수집을 하고 있는 일본에 비해 독 일은 매우 활발하게 원가정보를 활용하고 있다. 미국은 민간보험에 많이 의존하는 방식이지만 메디케어는 여전히 원가정보를 필요로 한다. 상기의 제한적인 사례로 성급하게 결론을 내릴 수는 없겠지만 의료제도의 차이는 원가정보의 활용과는 뚜 렷한 상관관계가 없는 것으로 판단된다. 그 이유는 재원의 조달 방식(조세, 보험)에 차이가 있다고 하더라도 정보 비대칭이 큰 의료서비스 가격 결정을 위한 기초자료, 즉 원가정보는 공히 필수적인 정보이기 때문이다.
4. 우리나라의 원가정보 활용 현황
우리나라는 급성기 병원 서비스에 대해 행위별 수가제를 적용하고 있으며, 2012 년 7월부터는 백내장 수술 등 7개 질환에 대한 포괄수가제를 실시(종합병원과 상급 종합병원은 2013년 7월부터 실시)하고, 40개 지역거점 공공병원에 대해서는 신포 괄수가제를 실시하고 있다. 행위별 수가는 [상대가치점수 × 환산지수]의 산식으로 계산된다. 상대가치점 수는 미국의 자원기준상대가치체계(Resource-Based Relative Value Scale, 이하 RBRVS)방식을 도입하여 의사 업무량과 진료비용을 고려하여 산정, 2001년부터 적 용한 이후 2006년 신상대가치 연구를 통해 위험도를 추가로 반영하여 현재에 이르 고 있다. 또한 환산지수의 경우 원가를 기초로 산정한 결과를 참고로 한다18). 상대 18) 이러한 방식을 원가기준 환산지수라고 한다. 이 외에도 원가가 아닌 조정률을 적용하는 SGR(sustainable growth rate) 및 지수모형도 활용한A ss es sm ent S ervi ce 가치점수 산정의 경우 표본병원의 수가 적어 늘 비용자료의 대표성 문제를 내포하 고 있으며, 과목간 총점을 고정하여 진료과목별 불균형 문제는 여전히 해결되지 않 고 있다. 또한 의료행위 실행에 소요되는 시간이 제대로 반영되지 않는 경우가 있 으며19), 동일한 행위에 대해 진료과별 특성이 반영되지 못하고 있는 경우도 있다20). DRG별 수가는 대부분 원가정보에 기초하여 결정된다. 국가간 및 한 국가 내에 서 병원간 개별 DRG의 원가 차이를 발생시키는 요인은 크게 환자특성(진단명, 나 이, 성별, 신생아 몸무게, 중증도 등), 치료특성(입원유형, 처치유형, 퇴원유형, 재 원일수 등) 및 병원의 구조적 특성의 세 가지로 분류되는데 환자특성과 치료특성은 DRG의 원가가중치에 반영하고, 병원의 구조적 특성은 기준비율(base rate)에 반 영하는 것이 DRG 지불제도의 기본 모형이다 (Andrew Street 외, 2010). 즉 DRG별 수가는 [원가가중치(cost weight) x 기준비율(base rate)]로 계산되는 것이다. 하지 만, 우리나라의 경우 DRG 수가 개발을 위한 원가자료를 확보하지 못하여 7개 질환 에 대한 포괄수가와 신포괄수가 모두 원가가중치로 DRG수가가 산정되지 않았고 행위별 진료비를 기초로 산정되었다. 따라서 행위별 수가의 상대가치점수 문제, 즉 상대가치점수가 병원간, 진료과간 의료서비스에 대한 자원의 소비 정도를 합리적 으로 반영하지 못하고 있다는 문제를 그대로 안게 되었다. 우리나라 병원의 경우 1990년대 몇몇 대형 병원을 중심으로 진료과와 부문별 원 가계산이 시행되고 있었으며, 2000년대에 접어들면서 ABC방식이 적용, 확산되어 원가정보의 적정성 및 활용도가 높아지게 되었다. 50여개의 병원(주로 종합병원 및 상급종합병원)이 ABC방법에 기초한 원가계산을 수행하여 진료과별 원가, 시행과 별 원가 및 의사별 원가정보를 산출하고 있다. 이들 병원은 주로 내부 경영 활용 목 적으로 원가계산시스템을 자발적으로 구축하여 운영하고 있다. 이중 20여개의 병 원은 수가별 원가계산을 수행하는 등 심화된 원가계산시스템을 운영하고 있다. EU 국가 및 호주 등이 외부 목적(수가결정을 위한 원가정보 제공)을 위해 원가계산을 시행하는 것과는 달리 우리나라 병원의 원가계산 관행은 철저하게 내부 경영 목적 이다. 따라서 정보의 폭(원가정보의 다양성)과 깊이(상세한 원가정보)에서 훨씬 우 수한 정보를 산출하고 있다고 볼 수 있다. 문제는 이러한 정보를 수가결정에 활용 하지 못하고 있다는 것이다. 19) 예를 들면, 주사수기료, 복약지도료 등이 이에 해당된다. 20) 예를 들면, 진료과간 동일한 수가를 적용하는 진찰료의 경우 일반적으로 초진은 10분, 재진은 5분으로 조사되나 신경과나 정신과 등 특정 진료과는 30분 이상 소요되는 것이 현실이다.
원가자료 활용의 관점에서 현행 지불제도의 문제점을 정리해 본다. 첫째, 일부 병원의 자료를 표본으로 하여 원가계산을 하여 대표성에 문제가 있다. 둘째, 산정 된 원가정보를 수가결정에 그대로 적용하지 않고 있다(과간 상대가치점수 총점 고 정이 대표적이다). 셋째, 원가의 출발이 되는 회계결산 자료에 대한 신뢰성이 검 증되지 않고 있다(감사를 감사받지 않은 회계자료가 있으며, 외부 공개가 되지 않 아 제대로 검증이 되지 않고 있다). 넷째, 동일한 기준의 원가정보를 활용할 수 있 도록 통일된 원가자료수집지침과 원가계산지침이 없다. 다섯째, 병원의 종류와 규 모에 따라 원가계산을 할 수 있는 역량에 큰 차이가 있다(의원의 경우는 원가계산 은 고사하고 회계자료 수집도 쉽지 않은 문제다). 여섯째, 병원이 원가자료를 흔쾌 히 제공할 수 있는 신뢰 환경이 구축되어 있지 않다. 일곱째, 원가자료 산출에 많은 노력이 듦에도 불구하고 자료제공 병원에 대해 적절히 동기부여하지 못하고 있다.
5. 지불제도를 위한 원가정보 활용 방안
이상의 논의를 바탕으로 우리나라 지불제도 운영을 위한 원가정보 활용방안을 제안해 본다. 첫째, 원가에 대한 인식 전환이 있어야 한다. 지불제도는 의료시스템의 성패를 좌우하는 중요한 기전이다. 시장에 의해 가격이 결정되기 어려운 의료서비스는 원 가가 가격결정에 결정적인 역할을 한다. 따라서 의료서비스 대가에 자원소비가 반 영되어야 한다는 인식 전환이 무엇보다 중요하다. 원가는 우선 지불단위가 되는 의 료서비스의 상대적 가중치 결정을 위해 반드시 필요하다21). 의료서비스간 자원소 비 정도의 상대적 수준을 결정하는 정보로 필수적인 자료이다. 그럼에도 불구하 고 수가 결정에 원가정보가 필요 없다는 인식을 갖고 있는 사람들은 현재의 상대 가치점수가 자원소비를 제대로 반영하고 있다고 믿고 있거나, 거시지표로 수가수 준을 결정하면 된다고 믿는(따라서 각 항목간의 불균형문제는 지엽적 문제로 여기 는) 경우다. 둘째, 원가정보의 체계적 수집을 위한 지침을 제정해야 한다. 원가정보를 수가결 정에 활용하는 대부분의 국가는 국가적인 “원가자료수집” 및 “원가계산”을 위한 지 21) 물론 화폐환산단위(환산지수, 기준비율 등) 산정을 위해서도 활용될 수 있다.A ss es sm ent S ervi ce 침을 제정하여 운영하고 있다. 우리나라도 원가자료수집지침, 의료기관원가계산 지침 및 수가산정지침을 개발하고 지속적으로 발전시킬 필요가 있다. 또한 원가계 산을 위한 재무수치는 원가중심점 별로 정확히 집계될 수 있도록 명시하여 기초자 료가 적절히 산출될 수 있도록 해야 한다. 가장 기본적인 정보가 되는 회계수치는 감사를 받도록 하여 신뢰성과 투명성을 높여야 한다. 셋째, 원가계산과 수가산정을 위한 독립기구가 필요하다. 독일, 프랑스, 호주 등 이 원가자료수집 및 수가산정을 위해 별도의 독립기구를 운영하듯이 우리나라도 이런 기능을 수행할 독립기구를 설치할 필요가 있다. 독일의 경우는 InEK이 산출 한 원가가중치에 대해서는 이의를 제기하지 않는다. 그 이유는 이해관계자가 이사 회 멤버로 활동하는 독립적이고 공신력 있는 기관에서 표준화된 지침에 의거하여 계산된 병원 원가정보에 기초하여 원가가중치가 산출되어 신뢰가 높기 때문이다. 특히 우리나라는 의료수가를 둘러싸고 이해관계자간 갈등이 어떤 나라보다도 심각 한 수준이다. 독립기구를 설립하지 않고 기존 조직에서 원가자료수집과 수가산정 을 담당할 경우 병원으로부터 적극적인 참여를 이끌어내기가 쉽지 않을 것이다. 독 립성 유지 방법은 예산을 별도로 충당하거나(독일), 예산은 정부 재정으로 충당하 되 법적으로 활동을 독립적으로 수행하도록 규정하는 방안(호주)이 있다. 넷째, 충분한 표본 확보를 위해 자료 수집을 독려하도록 제도적으로 뒷받침해야 한다. 우리나라의 경우 원가자료를 참조하기 위한 병원 표본이 너무 제한적이어서 항상 대표성이 취약하다는 지적을 받는다. 의미 있는 표본 자료를 통해 원가계산 결 과를 효과적으로 수가결정에 활용할 수 있도록 자료 제출을 의무화하거나, 참가하 는 병원을 독려할 필요가 있다. 독려하는 방법으로는 자료수집 과정에서 원가계산 시스템 구축을 희망하는 병원에 대해 시스템 구축비용의 일부를 지원하는 방안과 자료제공 대가를 지급하는 방안이 있다. 자료제공에 대한 대가 지급은 특히 우리나 라처럼 민간병원의 비중이 큰 경우에 효과가 있을 것으로 판단된다. 금전적 인센티 브 외에도 병원간 벤치마킹 체계를 구축하여 원가계산의 최종 결과인 단위원가 뿐 만 아니라, 원가중심점별, 원가요소별 원가수치와 통계정보를 제공하고, 타 병원과 비교를 통해 해당 병원의 효율성 개선을 지원하면 병원에 많은 도움이 될 것이다. 다섯째, 원가계산시스템 운영은 병원의 역량이 수반되어야 한다. 호주의 사례처 럼 병원의 규모와 특성에 따라 자료수집 방법을 달리해야 한다. 원가계산시스템 운 영 병원(현재 약 50개)은 원가계산 결과 자료를 수집하도록 하고, 원가계산시스템
미보유 병원, 소규모 병원 및 의원의 경우는 기초자료를 수집하여 원가계산을 수행 하도록 한다. 또한 병원 실무자에 대해 체계적 교육을 수행하여 원가분석 역량을 높이고 전문인력을 양성하는 일도 중요하다. 우리나라는 병원의 자발적인 원가계산 실무관행이 상당한 수준에 올라와 있다. 이제 이러한 원가계산 및 활용 역량과 축적된 정보를 바탕으로 과학적이고 객관적 인 의사결정이 이루어져 이해관계자간 분쟁으로 인한 사회적 비용이 획기적으로 줄어들기를 기대한다. 참고문헌
1. The World Bank. Designing and Implementing Health Care Provider Payment Systems How To Manuals, The International Bank for Reconstruction and Development, 2009
2. 2009/10 NHS Costing Manual; Reference costs and collection guidance, Department of Health
3. Chapman and Anja Kern. Costing in the National Health Service: from reporting to managing, Christopher S, 2010.
4. Nancy M. Kane, Stephen A. Magnus. The Medicare Cost Report and the Limits of Hospital Accountability: Im-proving Financial Accounting Data, 2001.
5. Andrew Street, David Scheller, Alexander Geissler and Reinhard Busse. Determinants of hospital costs and performance variation nethods, models and variables for the EuroDRG project(Working Paper) 2010. 5
